ACTUALIZACIN

Cncer gstrico
A. Cebrina, G. de la Conchab e I. Fernndez-Urina,*
a
Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra Espaa. bMedicina de Familia y Comunitaria.
Servicio de Urgencias de Atencin Primaria (S.U.A.P.). Servicio Cntabro de Salud. Santander. Cantabria. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cncer gstrico

Epidemiologa: El cncer gstrico sigue siendo un problema sanitario grave ya que, a pesar de que su incidencia global est disminuyendo, sigue siendo la segunda causa de muerte por cncer ms frecuente
en el mundo.

- Helicobacter pylori
- Endoscopia digestiva alta

Clasificacin: Existen diferentes tipos de cncer gstrico, de los cuales el ms frecuente es el adenocarcinoma.
Etiopatogenia: Se han identificado diferentes factores ambientales relacionados con el desarrollo del
adenocarcinoma entre los que destaca Helicobacter pylori.
Manifestaciones clnicas: El cncer gstrico no suele producir sntomas y cuando los produce la enfermedad suele estar localmente avanzada.
Diagnstico: El principal mtodo diagnstico es la endoscopia con toma de biopsias, pudiendo usar
otras tcnicas para la estadificacin, entre las que destacan la ultrasonografa endoscpica y la tomografa computadorizada.
Tratamiento: La reseccin endoscpica y la ciruga son las primeras opciones teraputicas para tumores
en estadios iniciales. El tipo de reseccin y la extensin de la linfadenectoma sigue siendo motivo de
controversia.
Otros tumores gstricos: Adems del adenocarcinoma, existen otros tipos histolgicos de neoplasias
gstricas como el linfoma gstrico, los tumores carcinoides y los tumores del estroma gastrointestinal
que sern tratados en esta actualizacin.

Keywords:

Abstract

- Gastric cancer

Gastric cancer

- Helicobacter pylori
- Upper endoscopy

Epidemiology: Gastric cancer remains being a serious sanitary problem although its global incidence is
progressively declining. In fact, it is the second leading cancer worldwide.
Classification: There are different histological types of gastric cancer but the most frequent type is the
adenocarcinoma.
Aetiopathogenesis: Several environmental factors have been identified to play an important role in
gastric carcinogenesis, including Helicobacter pylori infection.
Clinical manifestations: Gastric cancer is usually asymptomatic and when symptoms appear it usually
reflects an advanced disease.
Diagnosis: Upper endoscopy with biopsy sampling is considered the gold standard in gastric cancer
diagnosis and can be complemented with additional imaging techniques such as endoscopic ultrasound
or CT scan for tumor staging.
Treatment: Surgery and endoscopic mucosal resection are the gold standard treatment for early stage
gastric cancer. The best surgical technique and lymphadenectomy extension are in controversy.

*Correspondencia
Correo electrnico: ifurien@yahoo.es

118

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Other gastric tumors: There are other histological types in gastric cancer that include lymphoma,
carcinoid tumors and gastrointestinal stromal tumors that will be also reviewed in the present article.

CNCER GSTRICO

Introduccin
El cncer gstrico sigue siendo un problema sociosanitario
grave, ya que, a pesar de que su incidencia global est disminuyendo, sigue siendo el quinto cncer ms frecuente y la
segunda causa de muerte por cncer ms comn en el mundo1. En los pases occidentales, la incidencia de cncer gstrico ha disminuido considerablemente en las ltimas dcadas.
Se considera que, en parte, este descenso en la incidencia se
debe al conocimiento de ciertos factores que actan en la
patogenia del cncer gstrico, tales como Helicobacter pylori
(HP) y ciertos factores dietticos y ambientales2. Desde el
punto de vista anatomopatolgico, existen diferentes tipos de
cncer gstrico, de los cuales el ms frecuente (90% del total)
y al que va dedicada esta actualizacin es el adenocarcinoma
gstrico (ACG). Este tiene dos tipos histolgicos diferenciados, el intestinal y el difuso, los cuales se han visto relacionados con factores ambientales y genticos, respectivamente2.
El resto de los tumores gstricos son fundamentalmente linfomas no Hodgkin, tumores carcinoides y tumores del estroma gastrointestinal (GIST)2.

Epidemiologa
El ACG es la segunda causa de muerte por cncer en el
mundo1, precedido del cncer de pulmn. Supone un grave
problema sanitario tanto por su incidencia como por el mal
pronstico que presentan, en general, los pacientes que lo
padecen. Durante las ltimas dcadas se ha observado un
descenso global en la incidencia, aunque contina siendo el
quinto tumor ms frecuente del mundo, con una incidencia
global de 952.000 casos nuevos al ao. Se cree que este descenso en la incidencia se debe en parte al reconocimiento de
ciertos factores de riesgo que se sabe que actan en la patogenia del cncer gstrico, tales como el HP y ciertos factores
dietticos y ambientales2. En relacin con la distribucin
geogrfica de la incidencia del ACG, se observan grandes
diferencias, alcanzndose los ndices ms altos en el Extremo Oriente. Concretamente, Japn es el pas con mayor
incidencia de cncer de estmago de todo el mundo, seguido por Corea, Costa Rica, Ecuador, Bielorrusia y Rusia. Las
regiones de menor incidencia son Norteamrica, el norte de
frica, el sur de Asia y Australia3. Por ltimo, hay un grupo
de pases de incidencia intermedia en el que se encuentra
Espaa.
En nuestro pas y segn las referencias publicadas en la
literatura, el cncer gstrico afecta aproximadamente a 18
casos por 100.000 habitantes en varones y 8,4 casos por
100.000 habitantes en mujeres con una edad media al diagnstico de 70 aos en los varones y 74 en las mujeres. Aunque
el cncer de estmago era frecuente en los pases industrializados en otros tiempos, los ltimos datos epidemiolgicos
indican que el 60% de los nuevos casos de cncer gstrico se
diagnostican en pases menos desarrollados, lo que refleja un
declive ms rpido en los pases desarrollados. La incidencia
estandarizada por edad es 2 veces ms alta en hombres que
en mujeres, variando de 3,3 en frica Occidental a 35,4 en

Asia Oriental en hombres y de 2,6 en frica Occidental a

13,8 en Asia Oriental para mujeres4. En relacin con la localizacin de las lesiones, el declive de los ndices del cncer
gstrico refleja un descenso en el nmero de tumores gstricos distales. La incidencia del cncer de cardias se ha mantenido estable, y la de los tumores de la unin gastroesofgica
ha ido aumentando desde los aos setenta del siglo XX4.

Etiologa y patogenia
El cncer de estmago se puede subdividir en dos entidades
histopatolgicamente bien diferenciadas segn la clasificacin de Lauren: el tipo intestinal y el tipo difuso2. El tipo
intestinal se caracteriza por la formacin de estructuras tubulares que imitan las glndulas intestinales. Este tipo de
cncer gstrico se asocia ms a factores de riesgo ambientales y dietticos, suele ser la forma predominante en las regiones con una incidencia elevada de cncer de estmago
(de ah que tambin se le conozca como tipo epidmico),
es ms frecuente en varones y tiene mejor pronstico. Su
incidencia est disminuyendo actualmente en todo el mundo. El tipo difuso es menos diferenciado, careciendo de estructura glandular, invade con ms frecuencia la pared gstrica (siendo su mxima expresin la linitis plstica), se
observa con la misma frecuencia en todo el mundo, aparece
a una edad ms temprana y conlleva un pronstico menos
favorable (tabla 1).
Actualmente se considera que el desarrollo del cncer
gstrico de tipo intestinal corresponde a un modelo multifsico introducido en su mayor parte por Correa et al.5. Una
caracterstica comn en el inicio y la progresin del cncer
gstrico de tipo intestinal es la inflamacin. La infeccin por
HP constituye la principal causa de inflamacin gstrica y el
principal agente etiolgico de este tipo de cncer de estmago. Otros factores que pueden inducir o favorecer la inflamacin son la dieta (ingesta elevada de sal y consumo de alimentos en conserva) y los efectos de las sales biliares. En un
subgrupo de pacientes, el proceso inflamatorio conduce al
desarrollo de una gastritis atrfica (con prdida de tejido
glandular) seguida de metaplasia intestinal, displasia, cncer
gstrico precoz y, finalmente, cncer gstrico avanzado (fig. 1).
Se cree que todos los estadios previos al desarrollo de una
displasia de grado alto son potencialmente reversibles y, aunque esta hiptesis sigue siendo algo controvertida, ha sido
respaldada por varios estudios en animales6. A diferencia de
lo que se observa en el cncer de colon, en el ACG todava

TABLA 1

Principales caractersticas de los diferentes tipos de adenocarcinoma

gstrico (segn Lauren)
Tipo intestinal
Estructura glandular

Tipo difuso
Carece de estructura glandular

Factores ambientales y dietticos

Factores genticos

Zonas con alto riesgo

Distribucin homognea

Varones

Mujeres

Mejor pronstico

Peor pronstico

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

Mucosa gstrica no infectada

H. pylori

Polimorfismos de citocinas

Gastritis activa crnica

Presencia de islas CAG

Polimorfismos de citocinas

Gastritis atrfica
Inestabilidad y microclulas

Metaplasia intestinal
p53
Metaplasia intestinal con displasia de bajo grado
p53

Metaplasia intestinal con displasia de alto grado

APC, E-catanina

depende de diferentes factores, como la cepa bacteriana, la

duracin de la infeccin y la presencia o ausencia de otros
factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad.
Dieta
Se ha observado una posible correlacin entre numerosos
factores dietticos y el riesgo de cncer gstrico: dieta con
alto contenido de sal, ahumados, nitratos y una alimentacin
con un bajo contenido en frutas y verduras frescas. Se ha
observado una correlacin entre el uso de la refrigeracin
durante ms de 10-20 aos y un descenso del riesgo de cncer de estmago5. Esto es debido a que el descenso de las
temperaturas reduce la presencia de bacterias, hongos y otros
contaminantes en los alimentos frescos, as como la sntesis
bacteriana de nitritos. Otros alimentos o factores dietticos
que podran aumentar el riesgo de padecer un cncer gstrico son la elevada ingesta de grasas, los alimentos fritos, las
aflatoxinas y las carnes rojas.
Tabaco y alcohol
De algunos estudios epidemiolgicos importantes se traduce
que el tabaco es un factor de riesgo para el desarrollo del
cncer gstrico7. De hecho, el riesgo relativo de padecer un
ACG para los fumadores es de 1,6 y de 1,2 para los exfumadores. Sin embargo, se ha comprobado que el alcohol no
constituye un factor de riesgo independiente en la patognesis del cncer gstrico.

Cncer gstrico de tipo intestinal

Fig. 1. Secuencia de acontecimientos en la patogenia del cncer gstrico.

no se conocen con precisin los genes implicados en cada

una de las fases de esta progresin. Por otro lado, actualmente se ignora si el cncer gstrico de tipo difuso sigue una
progresin histopatolgica similar a la del cncer de tipo intestinal.

Factores ambientales
Helicobacter pylori
El HP es una bacteria gramnegativa, microaerfila que coloniza selectivamente el epitelio cido gstrico, infectando a
casi el 50% de la poblacin mundial. A nivel de la mucosa
gstrica provoca una inflamacin crnica; sin embargo, la
mayora de los pacientes permanecen asintomticos a lo largo de su vida y solo una pequea proporcin (15%) llega a
manifestar entidades clnicas que varan desde la lcera pptica y la gastritis atrfica hasta el cncer gstrico. Se ha observado la infeccin por este microorganismo en todas las
poblaciones de pacientes estudiadas, aunque su prevalencia
es mayor en los pases en vas de desarrollo.
Aunque la infeccin por HP se asocia tanto a los adenocarcinomas de tipo difuso como a los de tipo intestinal, se
han estudiado mejor los mecanismos responsables de la formacin del adenocarcinoma de tipo intestinal. El riesgo de
desarrollar ACG como consecuencia de la infeccin por HP
120

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cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroideos

El consumo de cido acetilsaliclico (AAS) se ha correlacionado con una disminucin de la mortalidad por cncer de
estmago. Este hecho se ha atribuido al efecto de inhibicin
de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) que posee el AAS ya que, al
parecer, la sobreexpresin de COX-2 estimula el crecimiento
tumoral. En concordancia con esta teora, en el 70% de las
neoplasias gstricas se observa una sobreexpresin de esta
enzima. Curiosamente, este efecto protector no se observaba
en cualquier momento tras la administracin de AAS sino
cuando se consideraba el intervalo de seguimiento de 10-20
aos8. No obstante, de forma general no se recomienda el
uso de AAS en la prevencin primaria del cncer gstrico por
los efectos secundarios que poseera su administracin a largo plazo.
Nivel socioeconmico
Tradicionalmente se ha correlacionado el nivel socioeconmico bajo con una mayor incidencia de ACG. No obstante,
son muchos los factores que pueden influir en esta observacin, tales como: la falta de higiene, la infeccin por HP, la
falta de refrigeradores y la mayor exposicin a carcingenos
ambientales en los trabajos desempeados actualmente.
Obesidad
La obesidad se ha reconocido como factor de riesgo para
numerosas enfermedades del tracto gastrointestinal. Resultados del NIH-AARP (National Institutes of Health-American
Association of Retired Persons) demostraron que la obesidad
mrbida se asociaba a un riesgo relativo 2-3 veces ms alto
de cncer de cardias pero no de cncer no cardial9. Esta aso-

CNCER GSTRICO

ciacin entre obesidad y cncer de cardias parece estar mediada por citocinas proinflamatorias producidas por la grasa
intraabdominal.

Metaplasia completa o tipo intestino delgado

Se caracteriza por la presencia de clulas caliciformes de vacuola nica junto con enterocitos que muestran un borde en
cepillo bien definido.

Factores genticos

Metaplasia incompleta o tipo colnico

Se caracteriza por una mayor distorsin de la arquitectura
glandular y por la presencia de clulas columnares mucosecretoras que muestran grandes vacuolas de diferentes tamaos en sus citoplasmas. En estos casos, es posible encontrar
otras reas de metaplasia tipo intestino delgado coexistentes
en la gran mayora de los casos.

Tal y como ocurre en otros escenarios clnicos, en el desarrollo del ACG influyen determinados factores genticos2. As
una persona con un familiar de primer grado con ACG tiene
un riesgo relativo 2-3 veces mayor de desarrollar cncer gstrico que el de la poblacin general. Una pequea parte del
agrupamiento familiar de los casos de cncer de estmago
puede atribuirse a determinados sndromes, como son la poliposis adenomatosa familiar y el sndrome de Lynch, recomendndose en esos casos un cribado endoscpico muy estricto.
Por ltimo, existe una forma de cncer gstrico hereditario,
autosmico dominante y que aparece como consecuencia de
mutaciones en el gen que codifica la E-cadherina. Los pacientes con mutaciones en este gen desarrollan ACG de tipo difuso y constituyen un 0,5-1% de los casos de cncer gstrico. Sin
embargo, la mayora de las agrupaciones familiares de ACG
no corresponden con los sndromes neoplsicos familiares citados, sino que se asocian a la infeccin por HP. La infeccin
por HP induce en las clulas del infiltrado inflamatorio y en
las clulas epiteliales gstricas la sntesis de citocinas proinflamatorias: interleucina 1, factor de necrosis tumoral alfa (TNFalfa), COX-2 y especies reactivas de oxgeno y xido ntrico
con capacidad para inducir la transformacin a neoplasia mediante el estmulo de expresin de oncogenes que aumentan la
proliferacin celular y alteran la estructura del ADN y la capacidad de reparacin del mismo. As, la accin conjunta de la
infeccin por HP en un paciente con otros factores de riesgo
ambientales y genticamente susceptibles facilitara la aparicin de lesiones precancerosas y la progresin a ACG.

Procesos premalignos
Gastritis crnica atrfica
La gastritis crnica atrfica (GCA) es la prdida de tejido
glandular especializado en la zona correspondiente del estmago. Existen dos formas de gastritis atrfica: la multifocal y
la corporal. La ms corriente es la GCA multifocal, que se
asocia a la infeccin por HP y tiene ms probabilidades de
producir metaplasia. La segunda forma es la gastritis atrfica
corporal, que es de origen autoinmune, se asocia a anemia
perniciosa y se encuentra limitada al cuerpo y fundus gstrico. La GCA multifocal es la que ms se asocia a un incremento del riesgo de ACG.

Metaplasia intestinal
En funcin de ciertas caractersticas histolgicas, la metaplasia intestinal puede subdividirse en dos o tres categoras:
completa o tipo intestino delgado e incompleta o tipo colnica y tipo I, tipo II o tipo III.

Tipo I
Representa la forma completa de metaplasia intestinal. Se
caracteriza por una escasa distorsin de la arquitectura de las
criptas, y contiene clulas de Paneth, clulas caliciformes que
secretan sialomucinas y epitelio de absorcin.
Tipo II
Contiene pocas clulas de absorcin, pocas clulas cilndricas
intermedias y clulas caliciformes que secretan sialomucinas
y/o sulfomucinas.
Tipo III
Presenta menor diferenciacin que la tipo II. Las clulas columnares secretan sulfomucinas, las clulas caliciformes sialo
y/o sulfomucinas y las clulas de Paneth estn habitualmente
ausentes.
El cncer gstrico se acompaa en un 80% de metaplasia
intestinal en el epitelio circundante. Sin embargo, la presencia de metaplasia tipo I no implica un aumento del riesgo de
cncer de estmago, pero las del tipo II y III se consideran
un proceso premaligno con un riesgo relativo de cncer gstrico hasta 20 veces mayor. El cribado de los pacientes con
metaplasia intestinal plantea muchos problemas, ya que es
difcil localizar endoscpicamente las zonas de metaplasia, y
se necesitaran varias biopsias obtenidas al azar. No se recomienda el cribado de estos pacientes debido a su escasa sensibilidad y elevado coste.

Displasia
Se puede decir que la displasia es el paso previo al desarrollo
en un cncer gstrico. En la mayora de los cnceres gstricos
precoces se encuentra una displasia de alto grado. Sin embargo, existen diferentes estadios en la displasia gstrica que se
describen en la clasificacin de Padova (tabla 2). En base a
esta clasificacin, se recomienda que los pacientes con displasia de bajo grado de categora III se sometan a controles
endoscpicos, y que los pacientes con displasia de alto grado
de categora III y displasia de categora IV y V se sometan a
reseccin endoscpica o quirrgica.

Plipos gstricos
Hasta un 90% de los plipos gstricos son de origen hiperplsico, que tienen un potencial de malignizacin inferior al 1% y
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121

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

TABLA 2

Clasificacin de Padova para la displasia gstrica

1.0 Normal

da esta relacin se explica ms bien por la infeccin por HP.

Por otro lado, la lcera duodenal no es un factor predisponente para el desarrollo de cncer gstrico.

1.1 Hiperplasia foveolar reactiva

I

1.2 Metaplasia intestinal

1.2.1 Completa

Manifestaciones clnicas

1.2.2 Incompleta
2.0 Indefinido para displasia
II

2.1 Hiperproliferacin foveolar

2.2 Metaplasia intestinal hiperproliferativa
3.0 Neoplasia no invasiva
3.1 Bajo grado

III

3.2 Alto grado

3.2.1 Sospecha de carcinoma sin invasin
3.2.2 Carcinoma sin invasin

IV

4.0 Sospecha de carcinoma invasivo

5.0 Adenocarcinoma invasivo

limitado adems a los plipos de ms de 1 cm. Por otra parte,

los adenomas gstricos son mucho menos frecuentes pero con
mayor potencial de malignizacin, por lo que se recomienda su
reseccin y seguimiento endoscpico posterior. Actualmente
no disponemos de datos suficientes que nos permitan recomendar una determinada periodicidad entre revisiones; la decisin depender de las circunstancias de cada caso.

Gastrectoma previa
La gastrectoma previa parece ser un factor de riesgo para
el desarrollo de ACG alrededor de 20 aos despus de la
misma. Los tumores suelen aparecer en la vertiente gstrica de la anastomosis quirrgica, o cerca de la misma. El
origen parece ser multifactorial y se relaciona con el reflujo biliar, la hipoclorhidria y la atrofia de la mucosa del mun gstrico por la disminucin de las concentraciones de
hormonas antrales, como la gastrina. Es por ello que es
recomendable una revisin endoscpica con una cierta periodicidad en aquellos pacientes con una gastrectoma parcial o subtotal.

Enfermedad de Mntrier
La enfermedad de Mntrier se caracteriza por la formacin
de pliegues gstricos gigantes e hiperplasia epitelial. En una
revisin de informes de casos, el 15% de los pacientes con
enfermedad de Mntrier tenan tumores gstricos asociados. Debido a su baja frecuencia no se ha podido establecer
una clara correlacin con el cncer gstrico, no pudindose
realizar ninguna recomendacin concreta respecto al cribado
endoscpico en estos pacientes.

lcera gastroduodenal
Anteriormente se crea que haba un aumento de incidencia
de ACG en los pacientes con lcera gstrica, aunque hoy en
122

Medicine. 2016;12(3):118-27

El ACG, cuando es superficial y potencialmente curable, no

suele producir sntomas. Sin embargo, cuando los produce la
enfermedad suele estar localmente avanzada. Los sntomas
ms frecuentes en el momento del diagnstico son prdida
de peso (aproximadamente el 60% de los pacientes) y dolor
abdominal (50% de los pacientes). Otros sntomas menos
frecuentes son: nuseas, vmitos (frecuentemente en tumores de antro por cierto componente obstructivo), disfagia (en
tumores de cardias), anorexia, hemorragia digestiva, saciedad
precoz o sntomas de enfermedad ulcerosa. En ocasiones
pueden aparecer sndromes paraneoplsicos que, en general,
son poco frecuentes e incluyen, por ejemplo, tromboflebitis,
acantosis nigricans, dermatosis seborreica repentina o prurito. El examen fsico es, usualmente, normal. En el momento
del diagnstico, el ACG avanzado suele haber ocasionado
metstasis en el 33% de los casos10, siendo los principales rganos diana el hgado (40%), peritoneo y ganglios linfticos.
Tambin se han publicado casos de metstasis gstricas en
pulmn, mdula sea, rin, vejiga, cerebro, corazn, tiroides, glndulas suprarrenales y piel11.

Diagnstico
La prueba diagnstica de eleccin ante la sospecha de cncer
gstrico es la endoscopia digestiva alta (EDA) combinada con
la biopsia. Por otro lado, y una vez diagnosticada la enfermedad, existen otras tcnicas que se utilizan fundamentalmente
en la estadificacin.

Endoscopia digestiva alta

La EDA es hoy en da la prueba de eleccin para el diagnstico del ACG, con una sensibilidad superior al 95% para
la deteccin de ACG avanzados (fig. 2). La sensibilidad de la
prueba para la deteccin de tumores gstricos precoces es
muy operador dependiente y puede no sobrepasar el 50-60%,
cifra que podra elevarse si se utilizan colorantes vitales.
Cuando se identifica una lcera gstrica que no cicatriza, se
recomienda obtener como mnimo 6-8 biopsias del borde y
la base de la misma para descartar un cncer gstrico. El
diagnstico endoscpico de la linitis plstica puede resultar
dificultoso, dado que estos tumores tienden a infiltrar la submucosa y la muscular propia. De hecho, cuando se sospechan
se deben tomar biopsias profundas de la pared gstrica (biopsia sobre biopsia). La American Gastroenterological Association
(AGA) recomienda realizar una EDA a los pacientes mayores
de 55 aos con dispepsia de reciente aparicin y a los menores de 55 aos que presentan sntomas de alarma (prdida
de peso, vmitos repetidos, disfagia, indicios de hemorragia
y anemia)12. Aquellos pacientes disppticos en los que fracasa

CNCER GSTRICO

Fig. 2. Cncer gstrico detectado en una endoscopia digestiva alta.

el tratamiento emprico deben someterse tambin a un estudio endoscpico precoz. Estas recomendaciones de la AGA
se basan en el bajo ndice de cncer de estmago observado
en los pacientes menores de 55 aos.

Fig. 3. Ecoendoscopia que revela un cncer gstrico en estadio T2N0.

(metstasis ganglionares) con la misma sensibilidad que la

tomografa computadorizada (TC).

Tomografa computadorizada
Pruebas de laboratorio
Generalmente, la analtica sangunea suele ser normal hasta
que el tumor est muy avanzado. Cuando esto ocurre, puede
aparecer anemia ferropnica y/o deteccin de sangre oculta
en heces por sangrado crnico de la lesin. Actualmente, no
existen marcadores tumorales sricos que detecten de forma
especfica el cncer gstrico. En casos de enfermedad metastsica, no es infrecuente encontrar alterada la analtica heptica.

Ecografa abdominal
La ecografa abdominal no suele tener utilidad en el diagnstico del ACG, ya que la visualizacin gstrica se ve dificultada por la interposicin de gas. Sin embargo, en determinadas
circunstancias y ocupando el estmago con agua, puede llegar a hacerse el diagnstico de una forma sencilla, cmoda y
barata. Por otro lado, en caso de sospecha de enfermedad
metastsica, por ejemplo a nivel del hgado, la ecografa abdominal debe ser la tcnica de eleccin como primer abordaje diagnstico.

Ecografa endoscpica
La ultrasonografa endoscpica (USE) permite distinguir las
cinco capas que conforman la pared gstrica, lo que posibilita
estadificar la profundidad de la invasin tumoral (estadio T)
en un 80% de los casos (fig. 3). Especialmente distingue el
estadio T1 del T2, criterio fundamental para el diagnstico
del cncer gstrico precoz y con importantes implicaciones
teraputicas. Tambin es til para estadificar el estadio N

Los estudios que existen sobre la utilidad de la TC en el

diagnstico de ACG son dispares, debido en gran medida
a las diferentes tcnicas utilizadas. Actualmente, la modalidad ms utilizada es la TC helicoidal. La TC tiene una
sensibilidad del 65-90% para los tumores gstricos avanzados y del 50% para los precoces. Su exactitud oscila entre
el 60 y el 70% para la estadificacin T y entre el 40 y el
70% para la estadificacin N. Como todas las dems tcnicas de imagen, la TC tiene problemas para distinguir las
metstasis de menos de 5 mm. Actualmente se utiliza sobre
todo para la deteccin de metstasis a distancia y como
complemento a la USE en la evaluacin de los ganglios linfticos regionales.

Resonancia magntica
Para la estadificacin del cncer gstrico se puede utilizar
tambin la resonancia magntica (RM) con gadolinio. La
RM permite clasificar el estadio T de forma ligeramente superior a la TC, pero es peor para el estadio N. De esta forma,
dado que la RM es ms cara, la USE es mejor para la estadificacin T y la TC es mejor para la estadificacin N, las
pruebas disponibles no bastan para recomendar el uso ordinario de la RM en el diagnstico y la estadificacin del cncer de estmago.

Trnsito gastroduodenal
Los estudios baritados presentan una menor sensibilidad
para el diagnstico del ACG que la gastroscopia, no recomendando su realizacin de forma rutinaria en estos momentos salvo en aquellos centros donde no dispongan de las
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123

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

tcnicas anteriormente mencionadas, y donde los pacientes

no puedan ser trasladados a un centro de referencia.

Clasificacin y pronstico
La supervivencia global del ACG a los 5 aos es del 27%. Sin
tratamiento, la esperanza de vida para pacientes con metstasis hepticas es de 4-6 meses y de 4-6 semanas para aquellos con afectacin peritoneal. Actualmente se utiliza la clasificacin TNM (tabla 3), as como la clasificacin de la AJCC
(American Joint Committee on Cancer) (tabla 4) para diferenciar la enfermedad en estadios clnicos que permiten predecir el pronstico de los pacientes con una adecuada exactitud
y homogeneidad, as como planificar el tratamiento ms adecuado13,14. Los datos de supervivencia registrados en estudios
japoneses son mejores que los obtenidos en pases occidentales, debido quiz a que en Japn suelen optar por una lin-

fadenectoma extendida o tienden a infraestadificar los

tumores menos que en los pases occidentales. Hay datos que
sugieren que los tumores grandes (mayores de 5 cm) estn
asociados de forma independiente a una menor supervivencia, independientemente de la extensin linftica o del estadio del tumor15.

Tratamiento
El manejo del cncer gstrico requiere la participacin de
mltiples especialistas, por ello es muy recomendable la formacin de grupos multidisciplinares que aborden a cada paciente de forma individualizada. El tratamiento depende
tanto de la situacin clnica del paciente como del estadio,
tipo histolgico y localizacin del tumor.

Ciruga
TABLA 3

Estadificacin del cncer gstrico basada en el modelo TNM

N0

N1

N2

N3

M1
(cualquier T)

Tis

T1

IA

IB

II

IV

IV

T2

IB

II

IIIA

IV

IV

T3

II

IIIA

IIIB

IV

IV

T4

IIIA

IIIB

IV

IV

M1 (cualquier N)

IV

IV

IV

IV

IV

TABLA 4

Estadificacin segn el American Joint Committee on Cancer

Estadio

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T1

N3

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4a

N0

M0

T2

N3

M0
M0

IB

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IIIC
IV

124

T3

N2

T4a

N1

M0

T3

N3

M0

T4a

N2

M0

T4b

N1

M0

T4b

N0

M0

T4a

N3

M0

T4b

N3

M0

T4b

N2

M0

Cualquier T

Cualquier N

M1

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La reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento de eleccin en pacientes de bajo riesgo quirrgico con lesiones potencialmente resecables. Adems proporciona la paliacin
ms efectiva de los sntomas, especialmente los derivados de
la obstruccin. Se considera que un cncer gstrico es irresecable si hay evidencia de afectacin peritoneal, metstasis a
distancia o evidencia de enfermedad avanzada localmente, en
particular invasin de grandes vasos.
Si el tumor es resecable se intenta conseguir la reseccin
completa con adecuados mrgenes libres de tumor (4 cm o
ms) considerado el patrn oro en el tratamiento. El tipo de
reseccin (gastrectoma total o subtotal) y la extensin de
la linfadenectoma sigue siendo motivo de controversia en la
actualidad. Por normal general, se recomienda realizar una
gastrectoma subtotal en aquellos cnceres de localizacin
distal, ya que presenta menos complicaciones y los resultados
clnicos son similares. La gastrectoma proximal y total est
indicada en los cnceres gstricos proximales y en el cncer
gstrico difuso.
La reseccin gstrica puede ser clasificada de acuerdo
con la extensin de la linfadenectoma. Anatmicamente, las
estaciones ganglionares que determinan la clasificacin N
son: N1 (ganglios perigstricos a lo largo de la curvadura
mayor y menor); N2 (ndulos de la arteria gstrica izquierda,
arteria heptica, tronco celaco y arteria esplnica) y N3-N4
(ndulos distales incluidos paraarticos).
As la reseccin linftica se clasifica en D0, si hay una
reseccin incompleta de ganglios N1, D1 si hay reseccin de
ganglios N1 y D2 si hay ampliacin de reseccin ganglionar.
Sin embargo, no existe una opinin unnime acerca del alcance de la linfadenectoma; los japoneses abogan por una
diseccin ganglionar ms amplia (reseccin D2) que la que
se practica en Occidente (reseccin D1). En un ensayo clnico multicntrico y aleatorizado llevado a cabo en los Pases
Bajos no se apreciaron diferencias significativas en la supervivencia a los 5 aos, y se obtuvieron unos ndices de mortalidad y complicaciones posoperatorias con la linfadenectoma D2 superiores a los logrados con la reseccin D116.
Actualmente no disponemos de suficientes datos que permi-

CNCER GSTRICO

tan aconsejar una reseccin ganglionar ampliada fuera de

Japn. Para evitar la infraestadificacin del cncer de estmago, el American Joint Committee on Cncer recomienda actualmente obtener biopsias de 15 ganglios linfticos, como
mnimo17. La reseccin laparoscpica ofrece ventajas importantes a los pacientes cuando se compara con la ciruga tradicional: menor nmero de complicaciones por sangrado,
mejor y ms rpida recuperacin posoperatoria. Un metaanlisis que inclua 7 estudios y un total de 453 pacientes
conclua que, aunque la ciruga laparoscpica conlleva un
mayor tiempo quirrgico, se asocia con una menor prdida
sangunea y un posoperatorio ms corto con resultados similares en cuanto a xito tcnico (diseccin ganglionar) y de
supervivencia. Los resultados son por tanto prometedores,
aunque se necesitan ms estudios en este sentido que permitan definir el papel de la laparoscopia en el ACG.

Reseccin endoscpica mucosa

y diseccin submucosa
Los avances en las tcnicas endoscpicas han permitido que
la reseccin endoscpica mucosa (REM) y la diseccin endoscpica submucosa (DSE) se hayan convertido en alternativas teraputicas en pacientes con cncer gstrico precoz
(tumores Tis o T1). Los criterios para llevar a cabo una
REM en cncer gstrico son: a) el tumor se localiza en la
mucosa y no ha invadido los ganglios linfticos, segn la USE;
b) el dimetro mximo del tumor no supera los 2 cm cuando la lesin sobresale ligeramente, o 1 cm cuando el tumor
es plano o ligeramente deprimido; c) no hay indicios de la
existencia de varios tumores gstricos o de tumores abdominales concomitantes y d) la neoplasia es de tipo intestinal18. La REM plantea problemas en algunas localizaciones,
como la curvatura menor y la pared posterior del cuerpo
del estmago, el cardias y la curvatura menor del antro. Se
estn investigando nuevas tcnicas, como el uso de endoscopios de mltiples puntos de flexin, que parecen dar buenos resultados en estas zonas ms difciles, lo que permitira
ampliar el nmero de tumores tratables con este tipo de
intervencin. Por otro lado, la DSE es una tcnica desarrollada en Japn que permite la reseccin en bloque de tumores gstricos precoces y determinados tumores con invasin
submucosa. Hoy en da se consideran subsidiarios de DSE:
los adenocarcinomas mucosos bien diferenciados de cualquier tamao sin ulceracin, los menores de 3 cm con ulceracin y aquellos con infiltracin submucosa menor de
500Pm siempre y cuando sean menores de 3 cm y sin infiltracin linfovascular19.

Radioterapia
El estmago es relativamente resistente a la radioterapia y
esta no ha demostrado que reduzca la mortalidad como tratamiento nico o asociado a la ciruga. Sin embargo, en la
mayora de los ensayos aleatorizados el tratamiento combinado con quimioterapia como tratamiento adyuvante a la
ciruga est obteniendo mejores resultados20.

Quimioterapia
Desgraciadamente, parece que el cncer de estmago es bastante resistente a la quimioterapia convencional. Todava no
se ha establecido el mejor rgimen de primera lnea de tratamiento quimioterpico, ya que mientras que el rgimen con
tres frmacos parece ser ms efectivo, conlleva muchos ms
efectos txicos no siempre asumibles. Mltiples estudios han
demostrado la eficacia de los regmenes quimioterpicos basados en cisplatino; sin embargo, en un reciente ensayo clnico se ha demostrado la no inferioridad del esquema EOX
(epirrubicina, oxaliplatino y capecitabina) respecto a los regmenes con cisplatino21. La aplicacin ms prometedora de la
quimioterapia combinada parece ser su uso como coadyuvante de la reseccin quirrgica, habindose conseguido un
aumento significativo de la supervivencia al cabo de 1 ao
tras la ciruga en pacientes con ganglios positivos. En un estudio prospectivo, aleatorizado, multicntrico, de dos brazos
y de mbito nacional sobre la quimiorradioterapia posoperatoria adyuvante se ha podido observar un efecto beneficioso
significativo del tratamiento combinado20. El receptor 2 del
factor de crecimiento epidrmico humano (HER2) es uno de
los principales biomarcadores en pacientes con cncer gstrico (se expresa en 7-34% de los ACG). En el ToGA trial, un
estudio multicntrico y aleatorizado, se demostr un beneficio significativo en pacientes con cncer gstrico avanzado,
HER2 positivos, a los que se administraba trastuzumab y
quimioterapia en lugar de quimioterapia sola22. Por ello, se
debera investigar la sobreexpresin de HER2 en todo paciente con cncer gstrico para considerar aadir trastuzumab a la quimioterapia paliativa.

Otros tumores gstricos

Linfoma gstrico
Son tumores que se originan del tejido linfoide de la mucosa
y submucosa gstrica. Ms del 95% son linfomas no Hodgkin y representan el 3-6% de todos los tumores gstricos. En
el examen endoscpico, pueden presentar diferentes aspectos, desde engrosamiento difuso de pliegues a lesiones polipoideas o fungoides y lceras, siendo en ocasiones difcil de
distinguir del ACG. La endoscopia con biopsia alcanza una
sensibilidad cercana al 95%. Normalmente, debido a la invasin de la submucosa, hay que obtener muestras de biopsia
profundas para establecer el diagnstico histopatolgico. Resultan muy tiles en la estadificacin otras tcnicas como la
TC y la USE.

Tumores carcinoides gstricos

Derivan de clulas neuroendocrinas del tubo digestivo. Representan el 2% de todos los carcinoides digestivos y el 0,3%
de todas las neoplasias gstricas. Los factores de riesgo son la
anemia perniciosa y la GCA. Esto puede deberse a la hipergastrinemia y a la falta de una secrecin cida significativa,
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125

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)

que dan lugar a una hiperplasia de las clulas de tipo enterocromafn. El hallazgo endoscpico clsico es una pequea
depresin eritematosa e irregular en el centro de una masa
submucosa, similar a un pncreas ectpico. Los casos que midan 1-2 cm pueden beneficiarse de una REM, y cuando son
de mayor tamao se puede optar por la reseccin quirrgica,
especialmente si existe invasin de la muscular propia. Tienen, en general, un pronstico favorable, con una supervivencia del 95% a 5 aos en pacientes con enfermedad localizada.

Tumores del estroma gastrointestinal

Los GIST son neoplasias mesenquimatosas que derivan de las
clulas intersticiales de Cajal. Se pueden desarrollar a lo largo
de todo el tubo digestivo, pero el estmago es la localizacin
ms frecuente (70% del total). La mayora de estos tumores
expresan la protena KIT (receptor de tirosincinasa) o tienen
una mutacin activadora en un gen del receptor tirosincinasa
de clase III. La mayora suelen crecer de forma lenta e indolente, y normalmente no dan sntomas hasta que alcanzan bastante tamao. El diagnstico se basa en la gastroscopia y la
toma de biopsias, pudindose realizar un estudio de extensin
mediante USE. El tratamiento actual se centra en la ciruga y
los inhibidores de la tirosincinasa (Imatinib)23.

Cribado y prevencin del cncer gstrico

El cribado para el cncer de estmago ha sido muy utilizado
en Japn, un pas con una prevalencia muy alta de cncer
gstrico y con una proporcin elevada de tumores gstricos
precoces con un ndice de curacin del 95%. En pases occidentales, sin embargo, la prevalencia de ACG es mucho menor, as como el ndice de deteccin de tumores gstricos
precoces, lo que hace cuestionar la utilidad del cribado rutinario. Solamente se recomienda cribado endoscpico en
aquellos pacientes con riesgo elevado de cncer gstrico (pacientes de edad avanzada con gastritis atrfica o anemia perniciosa, antecedente de adenoma gstrico o de poliposis adenomatosa fmiliar, antecedente de gastrectoma parcial previa,
historia familiar de cncer gstrico o de cncer colorrectal
hereditario no polipsico), aunque todava no est claro el
balance riesgo-beneficio de dicho seguimiento. En cuanto a
la erradicacin de HP como prevencin del cncer gstrico,
existen dudas sobre su efectividad. La ausencia de estudios
que demuestren una reduccin de la mortalidad por cncer
gstrico tras la erradicacin y la posibilidad de que existan
cambios preneoplsicos en la mucosa gstrica no reversibles
a pesar de la eliminacin de HP, hacen que actualmente no
se acepte la erradicacin poblacional de HP como prevencin del cncer gstrico. No obstante, se considera beneficiosa la erradicacin en ciertos grupos de riesgo: sujetos asintomticos con familiares de primer grado afectados de cncer
gstrico, antecedente de gastrectoma parcial por lcera o
neoplasia gstrica, antecedente de reseccin endoscpica de
neoplasia gstrica precoz, presencia de GCA, y la existencia
de hipo/aclorhidria o inmunodeficiencia24.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
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