›Praktische Aspekte der ambulanten Behandlung von Sexualstraftätern‹
Dr. Kobbé Professionelle Prämisse: Behandlungsplanungsschritte (Fallkonzeptualisierung) Professionelle Prämisse: Klärung des – ambulanten – Settings
Ambulante Arbeit in Settings der
l primären Prävention (Prophylaxe)
l sekundären Prävention
î anstelle Freiheitsentzug (Therapieauflage)
î während des Freiheitsentzugs (als externe/r Therapeut/in) l ambulanten Nachsorge
î nach dem Freiheitsentzug (Therapieauflage)
Professionelle Prämisse: Klärung des Therapieverständnisses
Programmatisch fordert Vanhoeck (1999, 170) ebenso dezidiert wie
selbstkritisch, l ›harm reduction‹, Schadensbeschränkung sei »zwar eine wichtige und vielleicht die wichtigste Zielsetzung, doch wir müssen unseren Klienten mehr zu bieten haben, als sie nur zu lehren, wie sie sich zu benehmen haben«. Denn: l Therapie wird »Missbrauch nicht aus der Welt bannen und auch nicht allen Rückfällen vorbeugen können«, sodass Therapieeffekte und - erfolge »nicht nur an Rückfallprozenten« ermessen werden sollten.
Ü Wann und wie kann ambulante Arbeit
mehr sein, als ›relapse prevention‹? Professionelle Prämisse: diagnostische Klärungsperspektive Professionelle Prämisse: Indikationsstellung (Therapieperspektive) l Was in dem vorangehenden Schema als ›Gruppentherapie‹ aufgeführt wurde, gibt die Standards und Praxis täterbezogener Gruppentherapien nicht hinreichend wieder. Unterschieden werden müsste vielmehr zwischen î Gruppentherapien i. S. von Modulen eines Behandlungsprogramm, z. B. Sex Offender Treatment Program (SOTP), Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT) etc. und î klassischen Gruppenpsychotherapien. Professionalität: Klärungskriterien Prinzipien – Standards – Empfehlungen •
l Intensität des therapeutischen Angebots entspricht der Höhe
des Rückfallrisikos. l Behandlung fokussiert auf die tatsächlich kriminogenen Faktoren, ohne dabei einseitig oder reduktionistisch zu sein. l Behandlung ist den individuellen Fähigkeiten und dem Lernstil angemessen. l Behandlung erfolgt nach einem Therapieplan mit definierten Behandlungszielen und einem strukturierten Behandlungskonzept. l Behandlungsplanung impliziert auch die Erstellung eines konkreten Interventionsplans für eventuelle Krisensituationen. Prinzipien – Standards – Empfehlungen ‚
l Im Vordergrund der Behandlung steht zunächst der Aufbau einer
sog. tragfähigen therapeutischen Beziehung = einer Beziehung, die ein ›Nein‹ ohne Beziehungsabbruch erträgt. î Erfordernis einer prinzipiell zugewandten, respektvollen, hilfsbereiten Grundhaltung = Problem bei dissozial geprägten Tätern mit impulsiven und/oder manipulativen Handlungsmustern. Prinzipien – Standards – Empfehlungen ƒ
l Behandlung in der ambulanten Nachsorge setzt eine frühzeitige, schritt-
weise und umfassende Einbeziehung sämtlicher Beteiligter voraus: î StVK, StA, Bewährungshilfe, gesetzlicher Betreuer, Arzt / Ambulanz, komplementäre Einrichtung … î Erfordernis eindeutiger und transparenter Klärung der jeweiligen Zuständigkeiten. î Erfordernis umfassender Information über psychiatrische und forensische Vorgeschichte. î Verbindliche Vereinbarung eines regelmäßigen Informations- austauschs (sog. Helferrunden) aller Beteiligter zur o Reflektion des Wiedereingliederungsprozesses,
o Abstimmung des weiteren Vorgehens,
o Einschätzung eventueller Gefahrenmomente.
Interdisziplinärer Zugang: integrative Theorie?
Gerade die allgemein vertretene
Denkfigur des so genannten ›bio-psycho-sozialen‹ Störungsmodells wird allzu oft im Sinne eines zwar ›politisch korrekten‹, dafür aber undifferenzierten »Plastikworts« dazu verwendet, î strittige Konzepte und »vorhandene Gegensätze zu über decken, î notwendige Auseinandersetzungen zu verhindern und î fruchtbare Spannungsverhältnisse vorschnell aufzulösen«. (Finzen 1998) Interdisziplinärer Zugang: Ü integrative multiprofessionelle Praxis
Das ›bio-psycho-soziale‹ Störungsmodell enthält Möglichkeiten der
mehrdimensionalen Behandlung, der interdisziplinären Kooperation, der Vernetzung von medizinischem, psychologisch-psychotherapeutischem, milieutherapeutischen, sozialpädagogischen, juristischen Ansätzen.
Ü Interdisziplinärer Zugang: Ü bifokale Strategie
Die auf einem ›bio-psycho-sozialen‹ Störungsmodell basierende Ableitung
mehrdimensionaler Behandlung folgt einer generellen Modellvorstellung. der interdisziplinären Kooperation, der Vernetzung von medizinischem, psychologisch-psychotherapeutischem, milieutherapeutischen, sozialpädagogischen, juristischen Ansätzen. Interdisziplinärer Zugang: Ü bifokale Strategie
l Die auf einem ›bio-psycho-sozialen‹ Störungsmodell basierende
Ableitung mehrdimensionaler Behandlung folgt zunächst lediglich einer generellen Modellvorstellung. l Für dissozial strukturierte Persönlichkeiten konstatiert Rauchfleisch dann aber sehr konkret: »Viele Probleme, in der wir einen solchen [Klienten] verstrickt sehen, sind nicht ›nur innerpsychischer‹ oder ›nur sozialer‹ Art, sondern Resultat einer komplizierten Wechselwirkung beider Faktoren und aus diesem Grunde letztlich nur bifokal bearbeitbar.« Prinzipien – Standards – Empfehlungen „
l Ambulante Nachsorge versorgt Klienten in Umbruchsituationen, neuen
Anforderungen und Herausforderungen, mithin Krisenzeiten: î Dies erfordert ein ggf. niedrigschwelliges Angebot und ein zwar regelhaftes sowie eindeutiges, zugleich aber flexibles Vorgehen (Gefahr des ›Verhakens‹ rigide-defensiver Überzeugungen des Betroffenen mit – zu – starren institutionellen Regeln). l Ambulante Nachsorge erfüllt Funktionen der individuellen (psycho-)the- rapeutischen Hilfe, psychologischen Beratung, sozialen Betreuung wie der (Ab-)Sicherung und Kontrolle. î Abwägung zwischen Persönlichkeitsrechten, angemessener Behandlung und Sicherheitsansprüchen o Therapeuten als ›social cops‹?
o (Selbst-)Kontrollfrage: ›Was ist daran therapeutisch?‹
Empirische Qualitätsmerkmale einer ambulanten Täterbehandlung
Ü therapeutische (fallbezogene) Kriterien
Ü institutionelle Kriterien Qualitätsmerkmale: Ü therapeutische (fallbezogene) Kriterien
l geregelter und unbeschönigter Informationstransfer
= realistische Informationsübergabe stationär > ambulant l Sicherstellung einer aktuellen, umfassenden Diagnostik l geregelter Informationstransfer v. a. zu Entwicklungen des Klienten l Passung von Behandlungssetting und -ansatz = Kombinationstherapie (psycho-, pharmako-, sozialtherapeutisch) l adäquat ausgestaltete Weisung oder Auflage = passende Strukturvorgaben l adäquate (Kontra-)Indikationsstellung = passende Vorabselektion l geregelte Risikoeinschätzung l belastbare therapeutische Beziehung = tragfähiger therapeutischer Kontrakt Qualitätsmerkmale: Ü institutionelle Kriterien
l Transparenz, Klarheit und Struktur der ambulanten Arbeit
l Haltung einer bedingten Fürsorge der Therapeuten l persönliche Anbindung = personelle Kontinuität l Kriseninterventionsmöglichkeiten l Zusicherung, Verfügbarkeit, Bereitstellung an forensischem Fachwissen l Informationstransfer, Beratung, Supervision l wenig Reibungsverluste durch Interessen- und Rollenkonflikte l geregelte Risikoeinschätzung l passende Strukturvorgaben (Terminvorgaben, Wohnortnähe …) l Sicherstellen qualitätssichernder Maßnahmen, l Supervisionen, Teamsitzungen, Netzwerkarbeit Therapeutische Aspekte der Problemstellungen ambulanter Täterbehandlung
Stichworte: Ü Agieren – ›enactment‹ Ü Grenzfragen – Grenzsetzungen Ü Symptomatik – Resilienzfaktoren Ü Beziehungsverhalten – Bindungsformen Ü reflexive Funktionen Interaktion & Aktion u
l Ambulante Nachsorge wird – anders als die stationäre Täterbehandlung
– mit Gefährdungen durch konkretes (Re-)Agieren des Betreffenden konfrontiert, dies î als Gefährdung der Therapie, î als Gefährdung Dritter, î als Selbstgefährdung (Suizid, Deliktrückfall) . l Hierzu merkt Rauchfleisch an, »das handlungsmäßige Inszenieren, die Externalisierung innerer Konflikte in der Aussenwelt« stelle »eines der charakteristischsten und therapeutisch am schwersten angehbaren Merkmale der dissozialen Persönlichkeiten« dar. l Anstelle des psychoanalytischen Begriffs ›Agieren‹ schlägt er den von Sandler gewählten Begriff ›enactment‹ (Aufführung, Darstellung, Inszenierung) vor. l Dieses Handeln erfolgt impulsiv, ist mehrfach determiniert, erfüllt vielfältige Schutz-, Ausdrucks- und Kompensationsfunktionen. Interaktion & Aktion v
l In diesem ›enactment‹ manifestiere sich »nicht nur eine Unfähigkeit zu
verbalisieren«, sondern Handeln auch als eine »Sonderform der Kommunikations- und Äußerungsweise«. l D. h. es enthalte u. U. wichtige Informationen für den Therapeuten î über das Ausmaß der intrapsychischen Konflikte, î bzgl. der habituierten Konfliktlösungsmuster im extramuralen Alltag, î bzgl. der Wiederholungs- / Reinszenierungstendenz und –dynamik î Hinsichtlich der Unfähigkeit zur Antizipation und des einhergehenden ›punktiformen‹ (= ganz auf den Augeblick ausgerichteten) Erlebens. l Eine ›Agieren‹ innerhalb der Therapie kann mitunter aber auch kein Abwehrphänomen, sondern – i. S. eines ambivalenten Versuchs – einen Versuch darstellen, etwas Neues zu erproben. l Das Entwickeln somatischer Symptome deutet hingegen auf einer Konfliktverarbeitung auf der körperlichen Ebene hin und wäre damit eher ein Indikator für die psychische Gesamtbelastung. Interaktion & Aktion w
l Ambulante Nachsorge impliziert daher nicht nur Grenzsetzungen durch
juristische Auflagen und deliktpräventive Ge- und Verbote. l Es besteht zugleich eine therapeutische Indikation zur protektiven Setzung, realitätsbezogenen Verdeutlichung, einübenden Antizipation von Grenzen. î Dies dient nicht nur der Bearbeitung oder Verhinderung von Grenzüberschreitungen inner- und außerhalb der Therapie, sondern eben auch einer Strukturierung des Klienten i. S. einer Vorbeugung vor grandioser Illusionsbildung, Absturz in Strukturlosigkeit etc.. Interaktion & Aktion x Ü Deliktinszenierung / Deliktrückfall
Wenn es um Wiederholung geht, um die irrationale Reinszenierung eines
handlungsleitenden imaginären Skripts, so stellt sich die Frage nach den Gründen für dessen Realisierung zu gerade diesem Zeitpunkt mit gerade diesem Opfer. Bezogen auf die therapeutische Interaktion hat die Deliktinszenierung mitunter eine durchaus dialektische Funktion, indem sie einerseits eine intersubjektive Kluft zwischen Täterklient und Psychotherapeut/in überbrückt und andererseits zugleich dafür sorgt, dass der intersubjektive Abstand gewahrt bleibt bzw. reguliert wird. Zu prüfen wäre also strukturdiagnostisch, • auf welche Weise der therapeutische Prozess im Tatvorfeld dazu beigetragen hat, den Einbruch dieser - die Distanz garantierenden - Abwehrstruktur zu triggern, bzw. • warum diese latente, deliktrelevante Dynamik während der Behandlung nicht erkannt wurde / werden konnte. Grenzfragen ambulanter Therapie
Interaktion = Aktion? Reden = Sprechen? …oder doch eher Sprachhandeln? Argumentation = Argumentaktion?
Was also, • wenn der Täter verbal nicht ›erreichbar‹ ist? • wenn ›Beziehung‹ nicht gelingt? • wenn Sprechen ohne Wirkung, ohne innere und/oder äußere Konsequenzen bleibt? • wenn der Täter nicht ›vertragsfähig‹ ist? • wenn kein ansatzweise (selbst-)reflexiver Dialog möglich wird? • wenn die Konfrontation mit best. Handlungen nicht ausgehalten wird? Grenzsetzung ambulanter Therapie
Mithin bedarf es • eines differenzierten Modells der Störung oder Verstörung, • einer Identifizierung und Untersuchung î der Determinanten, î der Dynamik, î der Struktur, î des ›Themas‹, î des Motivs, î des Beziehungsmusters der symptomatischen (Tat-)Handlungen. Grenzsetzungen
l Kernberg konstatiert, gerade durch erhebliches Agieren, aber auch durch
andere lebens- oder behandlungsbedrohende Situationen werde »die technische Neutralität ständig gestört, bedroht oder eingeschränkt, und ein erheblicher Teil des Therapeuten wird sich darauf konzentrieren müssen, immer wieder zu ihr zurückzukehren«. l In diesen Fällen müsse der Therapeut mithin »besonders darauf achten, dass er nur interveniert, wenn er wieder zu einer technisch neutralen Haltung zurückgefunden hat«. Das bedeutet: î Ein Setzen notwendiger Grenzen innerhalb einer Therapie – und erst recht innerhalb ambulanter Tätertherapien – ist unabdingbar. î Diese Grenzen müssen u. U. auch wiederholt mit dem Klienten besprochen werden. î Und diese Grenzen müssen ggf. wiederholt modifiziert werden, ohne dabei beliebig zu werden. î (Selbst-)Kontrollfrage: ›Was ist daran therapeutisch?‹ Zielsetzung ambulanter Therapie
Zielsetzung: • Aktivierung protektiver Ressourcen und Resilienzfaktoren • anstelle Focussierung von Problemfaktoren und Defiziten sog. nicht-perverse Bewältigungsmechanismen Schorsch et al. 1985, 66-67
1. Faktorpol 2. Faktorpol . 1 Vermeiden von Nähe / von Verbind- Suche nach Abhängigkeiten, lichkeit, Sich-Entziehen, Opponieren, kindliches Anlehnen, passives Verweigern von Gefühlen Anpassen, Unterwerfung 2 manipulative, indirekte Aggression, Projektion, Funktionalisieren, Ent- werten, Delegation von Verantwortung 3 Flucht in eine phantasierte Idealwelt / phantasierte totale Beziehung 4 offene Aggression und Abgrenzung, Harmonisieren, Bagatellisieren demonstrierte Unabhängigkeit, Stereotyp von Stärke, Opponieren, 5 Selbstaggression, Selbstsabotage, Sich-unbeliebt-Machen 6 Rückzug aus Beziehungen, soziale wahlloses Eingehen von Isolierung, narzisstischer Rückzug Beziehungen 7 Kompensation durch Leistung und Anpassung Merkmalskombinationen bei Sexualstraftätern Schorsch et al. 1973, 141-150
Faktor I progrediente Verlaufsform devianten Sexualverhaltens (vgl. Giese 1962)
Faktor II sozial definierbare Randständigkeit - soziale Instabilität i. S. unsteter Lebensführung - Zeichen allgemeiner Verwahrlosung - Zugehörigkeit zur unteren sozialen Unterschicht - allg. Neigung zur Aggressivität - vermehrter Alkoholkonsum - zur Tatzeit ohne feste Arbeit - nicht-sexuelle Kriminalität
Faktor III pädagogisch-ästhetisches Syndrom
Faktor IV psychologisch beschreibbare Randständigkeit - Spätentwickler mit retardierter Persönlichkeitsentfaltung - asthenische / kontaktgestörte / selbstunsichere Persönlichkeit - Neigung zu Ressentiments - Überschamhaftigkeit als Ausdruck eines konfliktreichen, unfreien Verhältnisses zur Sexualität Symptombedeutung und Grundproblematik
Ausdrucksgehalt des Symptoms Grundproblem
Demonstration von Männlichkeit Genderproblematik,
Ausweichen vor Genitalität männl. Identitätsproblematik
Bewältigung von Wut und Hass
Oppositioneller Ausbruch Aggressionsproblematik Erleben von Omnipotenz
Bestätigung von Selbstwirksamkeit Störung des Selbsterlebens,
der narzisstischen Balance Auffüllen innerer Leere
Verleugnung von Scham und Schuld Beziehungsproblematik
Identifikatorische Wunscherfüllung Charakteristika ambulanter Täterarbeit u
l potentiell drohende Gefahr sozialer Verelendung
î fundamentale existentielle Probleme materieller, finanzieller, sozialer und beruflicher Art l Erfordernis relativierter Veränderungserwartungen î charakteristische und erheblichen Defizite in den Problembereichen Sozialisation, Beziehungs- und Kontaktfähigkeit l aktive Lebenshilfe als therapeutisches Erfordernis l supportive Maßnahmen als therapeutisches Erfordernis î wesentlicher Schwerpunkt auf der Identifikation, Entwicklung und Einführung von Aktiva und identitätssupportiver Maßnahmen î sich antizipatorisch auf die aktuelle Lebenswelt des Patienten einlassen. Charakteristika ambulanter Täterarbeit v
l Notwendigkeit reifungsförderlicher Strukturen
î Einsatz therapeutischer Maßnahmen, die der psychischen Reifung und Weiterentwicklung des Patienten und dazu dem Ziel der Verselbständigung, Entwicklung von Autonomie, Selbstverant- wortung, Eigenverantwortung und Eigeninitiative des Klienten dienlich sind. î Vermeidung entwicklungshinderlicher Maßnahmen (unnötige Reglementierung, Entmündigung, Bevormundung, Passivierung) l Beachtung des Kränkungspotentials î Zusammentreffen der bei Tätern ggf. anzutreffenden mangelnden Frustrationstoleranz, Kontaktstörung, hohen Ambivalenz mit Angst vor Abhängigkeit bei gleichzeitig gewünschter (Autoritäts-)Bezie- hung î Erfordernis, diesem Double-bind adäquat zu begegnen Stichwort ›Beziehungsmuster‹
›Bindungstypen‹
l unsicher-vermeidend gebunden (unsicher-distanziert) l stark vermeidend l vermeidend durch neutrales Ignorieren
l unsicher ambivalent gebunden
(unsicher-verwickelt) l ambivalent-feindselig l ambivalent-passiv
l sicher-zuversichtlich gebunden l unsicher-kontrollierend gebunden
l sicher-reserviert (unverarbeitet) l sehr sicher (sicher-autonom) l kontrollierend-feindselig l sicher-abhängig, l kontrollierend-übertrieben unbekümmert dabei geringfügig desorganisiert l kontrollierend-übertrieben fürsorglich Bindung & Beziehung • Selbstmodell : Arbeitsmodell Bindung & Beziehung ‚ Bindung & Beziehung ƒ Typen des Bindungsverhaltens
l keine Anzeichen von Bindungsverhalten
l undifferenziertes Bindungsverhalten l übersteigertes Bindungsverhalten l gehemmtes Bindungsverhalten l aggressives Bindungsverhalten l Bindungsverhalten mit Rollenumkehr l psychosomatische Symptomatik im Bindungsverhalten Bindung & Beziehung „ Bindung : therapeutische Beziehung
l Der Therapeut als sichere Basis für die Selbstexploration des
Patienten l Reflektion der inneren Arbeitsmodelle hinsichtlich gegenwärtiger Beziehungen. l Prüfung der therapeutischen Beziehung: z. B. symmetrische, komplementäre, reziproke, einseitige, narzisstische, sadomasochistische, distanzierte, manipulative, sich unterwerfende, abhängige usw. Beziehungsformen l Bearbeitung bisheriger Bindungserfahrungen, Wiedererleben und Verarbeiten von Emotionen, Auflösen von einseitig-negativen Bewertungen l Realitätsorientierte Bearbeitung und Modifikation von inneren Arbeitsmodellen Bindung & Beziehung … Reflexivität : kognitive Motivationsmodelle
Banzer konstatiert: l Die komplexe Determinierung therapiebezogenen Verhaltens wird durch kognitive Motivationsmodelle zur Behandlung von Straftätern relativ gut erklärt. Über dieses Modell kann gut vorhergesagt werden, ob Patienten sich in der Haftsituation um Therapie bemühen oder nicht. Es verdeutlicht diverse Erwartungs- und Bewertungsaspekte mit darunter der persönlichen Situation des Gefangenen, dessen Perspektiven, Copingstrategien, Bewertung von Psychotherapie als Handlungsmöglichkeit etc. l Einschlägige Untersuchungen bestätigen die Annahme, dass Strukturvorgaben, Homogenität des Setting, Ausgestaltung und Führung der Behandlung für deren Akzeptanz und damit auch die Motivation des Betroffenen eine Rolle spielen.
Ü l Der andere Aspekt betrifft die Qualität der reflexiven Funktionen: Bindung & Beziehung † Reflexivität : Struktur reflexiver Funktionen
l fehlende bzw. vermeidende reflexive Funktion
î konkretistische, verallgemeinernde Erklärung von Verhalten î kein Bezug auf geistig-seelisches Befinden l fragliche bzw. niedrige reflexive Funktion î Bemühen um ›mentalisierende‹ Sprache î trotz detaillierter Ausführungen nur klischeehafte, zu viele – aber diffuse und unintegrierte – ›Einsichten‹ l eindeutige bzw. mittlere (durchschnittliche) reflexive Funktion î explizites Bezugnehmen auf mentale Zustände î konsistentes Modell geistig-seelischer Zustände î Erkenntnis, dass Verhalten durch innere Zustände bestimmt wird l deutliche bzw. hohe reflexive Funktion l hohe bzw. außergewöhnliche hohe reflexive Funktion Bindung & Beziehung ‡ Reflexivität : Beeinträchtigung reflexiver Funktionen
l Klassifikation der Beeinträchtigungen reflexiver Funktionen
