HISTORIA CLNICA NEUROLOGICA

ANAMNESIS:
A) FILIACIN
Apellido y Nombre: _______________________________________
Gnero: M ( ) F ( )
Edad: ________
D
A

ME
S

A
O

Fecha de nacimiento:
Ocupacin: _____________________

civil: __________
DNI: _____________

Estado

Celular: _____________
Familiar con quien vive:

A.PATERN
O
Si
Ms

A.PATERN
O

A.MATERN
O
A.MATERN
O

NOMBRE

NOMBRE

vive solo pariente

cercano:
Nacionalidad:

_________________________________
Residencia actual: ______________________________
Grado de instruccin: ___________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 70 aos de edad ingresa en la Residencia de
Ancianos el Salvador de Pedroche (Crdoba) en el ao 2010 por un cuadro
caracterizado por un episodio de DCV de escasa intensidad, horas previas a
la consulta refiere que estaba cuidando a su mujer en el hospital cuando
sinti que estaba mareado y le apareci una sensacin de hormigueo en el
brazo derecho. Pensando que no era importante se fue a su casa donde se
estuvo preparando la comida y posteriormente comiendo.
Al terminar se fue al campo, cogi el tractor y se puso a arar en un olivar
propio. Como segua estando mareado, decidi dejar el trabajo para otro da
que estuviera mejor.
Lleg al Hogar del Pensionista y se pidi una tnica para beber. All sinti
que se le nublaba la vista y tuvo que sentarse por la incapacidad de estar
de pie.
Desde el Hogar se fue al Centro de Salud de Pedroche donde fue derivado al
Hospital Comarcal del Valle de los Pedroche en Pozo blanco (localidad a 8
Km de Pedroche).
En el hospital le hicieron un reconocimiento pero no consideraron que
tuviera ninguna patologa de importancia. Despus Agustn se subi a la

planta donde estaba su seora para seguir cuidndola, tras tomarse un

yogur se qued dormido.
Al despertarse comprob que no poda hablar. Se baj de nuevo a Urgencias
del hospital y al poco tiempo ya sinti que no poda mover el brazo y la
pierna izquierdos.
Seguidamente pas a la unidad de observacin y posteriormente a planta
para su ingreso hospitalario. Se le diagnostic de Infarto del tronco cerebral
derecho. Durante la semana que estuvo ingresado, recibi tratamiento de
fisioterapia, segn Agustn, de escasa importancia, ya que l no notaba
cambios. La Asistente Social del hospital le aconsej que se trasladara una
residencia dada la situacin de invalidez y fue as como lleg a la Residencia
con Hemipleja derecha y afectacin de la marcha por lo que estaba en silla
de ruedas (vida silla-cama).
Previo al infarto cerebral Agustn era una persona activa; cuidaba de su
mujer enferma, segua haciendo las labores del campo, y era el Presidente
del Hogar del Pensionista de Pedroche gestionando los viajes y participando
en multitud de actividades que se proponan desde el centro. Como
antecedente de importancia el paciente refiere una DM tipo II.
En la evaluacin se observ en MMSS e MM.II de lado derecho que no
presentaba movilidad alguna, se apreciaba afectacin a otros niveles tales
como el habla, visin, rea cognitiva y acusaba importantes sntomas
depresivos ya que se emocionaba con facilidad al recordar su pasado y
quizs al verse incapacitado para poder volver a llevar una vida normal.
Sin embargo, mantena las ganas de recuperarse y colaborar activamente
con cualquier tratamiento que se le pusiera.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

Tuberculosis
Diabetes mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Nefropatas
Enfermedades mentales

Abuelo
Abuela
Abuelo
Abuela
Padre
Madre

paterno
paterna
materno
materno

ANTECEDENTES PERSONALES
1) HABITOS TXICOS:

Alcohol
Tabaco
Drogas
Infusiones

2) FISIOLGICOS:
Alimentacin
Diuresis
Catarsis
Somnia
3) PATOLGICOS:
Infancia: _____________________________
Adulto: _____________________________
HTA
TBC
DM
OTROS (especificar) SI ( ) NO ( )
________________________________________
Quirrgicos: ___________________________________
Traumatolgicos: _______________________________
Alrgicos: _____________________________________

II. EXAMEN FISICO:

1. FUNCIONES VITALES:
PA: ___________mmHg
FC: ___________lpm
FR: ___________Rpm
T: ____________C
ANTROPOMETRA:
Peso: __________Kg.
Talla: __________cm.
IMC: ___________Kg/m2
Desnutricin severa
Desnutricin
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad mrbida

IMC:
masa(kg)
(Altura)

RN
50 a
60 x` Lactantes
30-40 x` 1ao
25-30 x`
Preescolar 2025 x` De 10aos
20 x` Adulto
16-20 x`
Anciano
1216 x`
<15

<20
20-25
25,1-30
30.1-35
>35

2. INSPECCION GENERAL
Marcha: _______________________________________________________
Movimientos anormales: _________________________________________
Orientacin: ___________________________________________________

Conciencia: ____________________________________________________
Cooperacin: __________________________________________________

3 .NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: ______________________________________
Glasgow: ocular: ________________Motor: _______________Verbal:
____________
Conducta: _____________________________
Lenguaje: _______________________Pares Craneales:
________________________
Reflejos: __________________________
Motricidad: ___________________________Babinski:
_________________________
Sensibilidad: __________________________Temblor:
_________________________
Ataxia: ______________________________ Dismetra:
_________________________
Apraxias: __________________________

4. OSTEOMIOARTRICULAR:
Columna vertebral: ______________________________________
Articulaciones: __________________________________________
Miembros: _____________________________________________
Trofismo muscular: ______________________________________
Motilidad: ____________________________________

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Leucocitos_____________
Plaquetas _____________
Glucemia _____________
Urea_________________
Creatinina____________
Sodio ________________
Potasio _______________
Cloro ________________
Orina_________________
Heces ________________
ELECTROMIOGRAFIA:

Ritmo
Onda p
Conclusin

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

_________________________________________________________________
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

PLAN TERAPUTICO:

INTERVENCIN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO