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Efectos de la Terapia de la Voz: Revisin sistemtica

R. Speyer, Maastricht, Pases Bajos


Resumen. Mdico, as como tratamientos paramdicos deben ser evaluados por
mtodos cientficos. Esta revisin sistemtica se centra en los efectos de la terapia de la
voz, excluyendo farmacolgico o tratamientos quirrgicos. En general, estadsticamente
se encuentran importantes efectos positivos de la terapia, pero modestos y variables.
Muchos de estos estudios de efecto frente a diversa metodolgicos. Por otra parte, las
conclusiones de la mayora de los estudios no se pueden generalizar fcilmente o en
comparacin con uno del otro. Como consecuencia, muchos temas en el campo de los
efectos de la terapia de la voz todava han sido respondidas. Palabras clave: de resultado
sistemtica revisin Disfona Voz trastorno Voz terapia Terapia-efecto-terapia.
INTRODUCCIN
Como se hace tratamientos ms y ms aceptadas que mdicos deben ser evaluados por
mtodos cientficos, terapias paramdico as necesitar evaluacin objetiva de acuerdo a
las normas vigentes de la medicina basada en la evidencia. Evaluacin de la terapia de
la voz encaja en este creciente inters. El nmero de estudios sobre los efectos de la
terapia de voz siguen siendo bastante raro. En este artculo, una opinin de la literatura
sobre los efectos de la terapia de voz realizadas por el discurso terapeutas se presenta.
Los tratamientos farmacolgicos o quirrgicos no estn incluidos. Algunos aspectos
metodolgicos importantes y ser discutida eleccin de herramientas de evaluacin de
estos estudios.
Aspectos metodolgicos
El diseo de un estudio de evaluacin depende de su propsito. Los Las ms diseo
simple se refiere al estudio de una terapia especfica en pacientes con el mismo
diagnstico bajo un estricto control experimental condiciones. Ser muy poco probable
que los efectos de la terapia que se encuentra en un estudio de este tipo se pueden
generalizar a otros grupos de pacientes o terapias. Si la solicitud de un estudio de
evaluacin se origina de un seguro de salud o una organizacin responsable de
presupuestos de la salud, el enfoque principal ser el efectividad de la terapia de voz en
general. Un estudio de este tipo debe incluir todos foniatra posible diagnosticada con
una indicacin para voz terapia, as como considerar la diversidad de voz therapies.1-4
mayora de los estudios existentes no ser ni de stos extremos, pero representarn un
diseo mixto como un compromiso entre estas dos opciones.
Efectos de la terapia pueden ser determinadas mediante la aplicacin de exactamente el
mismas medidas tanto antes como despus de terminar la terapia.
Para obtener resultados objetivos, no hay conocimiento sobre el momento de recogida
de datos (antes o despus de la terapia), se debe dar a cualquier juzgar a la hora de
puntuar los datos perceptuales o visuoperceptivas (por ejemplo, la percepcin
Evaluacin de la voz o la evaluacin visuoperceptuales de videoestroboscopia).
Adems, los resultados tienen que ser comparados utilizando anlisis estadsticos. Otra
cuestin es la inclusin de un grupo de los pacientes que no reciben ningn tipo de
tratamiento (grupo placebo). Los resultados del grupo de placebo se deben comparar
con los resultados de los que tenan la terapia. A veces, por tica o prctica razones, se
incluye ningn grupo placebo. En este caso, otro terapia existente podra ser utilizado
como grupo de control. Qu metodologa se debe utilizar depende del objetivo
especfico del estudio.

Adems de los efectos de grupo, las actuaciones individuales por paciente puede ser de
particular inters. Especialmente, cuando la poblacin de pacientes es homognea, los
efectos de la terapia pueden ser estadsticamente apenas significativa para todo un grupo
de pacientes, mientras que la resultado puede ser muy diversa para los subgrupos de
pacientes.
Herramientas de evaluacin multidimensional
En la literatura, el xito o el fracaso de una terapia de la voz es evalu a travs de
diferentes aspectos de la produccin de la voz. Una de las aspectos de voz principales
descritos en la literatura es la calidad de voz. Voz la calidad se describe con trminos
tales como respiracin dificultosa, rugosidad, y la dureza. Mltiples sistemas de
clasificacin perceptual hayan sido formuladas por diversos autores: por ejemplo, el
Buffalo Perfil de voz, el perfil Vocal, el Grado, rugosidad,
Respiracin dificultosa, Elasticidad y deformacin (GRBAS), 7 el multidimensional
modelo para la produccin de voz por Perkins 8 de la clasificacin de las cualidades de
voz por Wendler, 9 y el SVEC.10 Sin embargo, de percepcin evaluacin implica
problemas tales como la interna inestable normas para la comparacin de los estmulos
del habla 11 y la falta de definiciones universalmente aceptadas para concepts.12
perceptual Otro forma de evaluar la calidad de voz de una manera ms objetiva es el
anlisis acstico. Algoritmos describen por muestra analizada, por ejemplo, la
variabilidad en el periodo de tono y en el pico-Topeak amplitud (jitter y el brillo) o la
relacin de la energa de inarmnica a los componentes armnicos (ruido). Este mtodo
muestra imperfecciones, as, por ejemplo, la posibilidad de errores en seguimiento de
tono, la insuficiencia de anlisis acstico en muy aperidica vibraciones vocales, y el
uso de muestras de voz no naturales tales como vocales sostenidas. El perfil de alcance
voz o fonetograma, describe las posibilidades de la laringe con respecto a la frecuencia
fundamental y el sonido intenso.13,14 La mxima y la intensidad mnima que el
paciente puede producir se traza en contra de la frecuencia fundamental. El perfil de
alcance voz es considerado para ser una herramienta til en la evaluacin de los efectos
de la terapia, porque representa las capacidades mximas vocales.
La tcnica de laringoestroboscopia proporciona informacin directa en la fuente de
produccin de sonido: las cuerdas vocales.
Las grabaciones de vdeo son de las estructuras de la laringe y la vocal vibracin de las
cuerdas utilizando telescopios rgidos o flexibles. Dos fuentes de la luz se utilizan: la luz
normal y luz estroboscpica. El uso de luz estroboscpica durante la vibracin de las
cuerdas vocales puede proporcionar la ilusin ptica de una imagen esttica, cuando las
frecuencias de los destellos de luz y la vibracin de las cuerdas vocales son iguales.
Cuando la luz parpadea en frecuencias que difieren ligeramente de la vibracin de las
cuerdas vocales, la vibracin de las cuerdas vocales se ve en cmara lenta. Por medio de
la evaluacin visuoperceptuales, la anomala morfolgica y funcional de las cuerdas
vocales y la forma de onda glotal puede ser descrito. Varios protocolos han sido
developed.15-17 Los recientes avances en la tcnica de de procesamiento digital de
imgenes larngeas han conducido hacia la desarrollo de mtodos para derivar medidas
objetivas de tal examinations.1 endoscpica
Parmetros aerodinmicos tales como el tiempo mximo de fonacin y el cociente de
fonacin (la relacin de la capacidad vital y el mximo tiempo de fonacin) es
ampliamente utilizado medidas clnicas. Estos medidas son mtodos econmicos y
simples para medir la eficiencia de la vibracin de las cuerdas vocales. Slo ms
recientemente, las mediciones de calidad de vida se han convertido en parte de los
procedimientos de evaluacin de la voz. Cuando los efectos de la terapia se evalan, el
bienestar del paciente no se puede descuidar.

Los efectos de la terapia demostrado, utilizando el arriba mencionado herramientas de


evaluacin objetiva, deben compararse con los cambios beneficiosos o negativos
experimentados por el paciente ella misma. En la literatura, un creciente inters se
encuentra en la autoevaluacin de discapacidad del paciente como resultado de la
enfermedad de la voz.
Muchos ms instrumentos estn disponibles como alternativas para la evaluacin de la
vibracin de las cuerdas vocales de un modo objetivo, tales como electroglotografa,
photoglottography, o kymography.
Mediciones aerodinmicas se pueden completar con un promedio la medicin del flujo
de aire durante la fonacin, y diversas mediciones se pueden combinar en ndices tales
como la disfona
Severidad Index.18 Por lo general, la evaluacin perceptual de la voz calidad se
considera el estndar de oro para la evaluacin de voz.
Sin embargo, puede esperarse que los pacientes no se mostrar una anomala en todos
los aspectos de voz, ni una mejora con respecto todos estos aspects.4 voz deben ser
considerados como una multidimensional phenomenon19,20 y, por lo tanto, los
principales aspectos de la voz debe tenerse en cuenta al evaluar los efectos de la terapia.
El Comit en Foniatra de la Sociedad Europea Laryngological hechas las siguientes
recomendaciones para un conjunto mnimo de multidimensional mediciones para la
evaluacin funcional de patologa de la voz: calificacin, videoestroboscopia, anlisis
acstico perceptual, medidas aerodinmicas y calificacin subjetiva por parte del
patient.21
Por supuesto, en un estudio de este tipo, el problema de aumentar la probabilidad de
importancia tiene que ser abordado.
En este artculo, una revisin sistemtica de la literatura sobre la efectos de la terapia de
la voz como aplicadas por fonoaudilogos voluntad llevar a cabo.
MTODOS
Una bsqueda bibliogrfica se realiz utilizando las bases de datos electrnicas
Pubmed y Embase. Toda inclusin disponible data hasta a febrero de 2006 se utilizaron.
La bsqueda se limit a Ingls, Publicaciones en alemn, francs, espaol y holands.
En Pubmed, los trastornos trminos Mesh voz, ronquera, y afona se combinaron con la
terapia. Entrenamiento de la voz y la se aadieron combinacin de voces y el resultado
del tratamiento. En Embase, el resultado trminos Mesh tratamiento se complet con
trastornos disfona y laringe vinculados a la terapia. Identificar las publicaciones ms
recientes, la bsqueda se implement por el uso de palabras de texto libre (para el
perodo posterior a enero de 2005): voz terapia (Pubmed) y la disfona o voz
combinaciones con la terapia o tratamiento y el resultado o efecto (Embase). Un total de
310 artculos fueron encontrados en Pubmed y 197 en Embase.
Algunos artculos se obtuvieron de las bases de datos.
Solamente los artculos sobre los efectos de la terapia de voz en caso de disfona llevada
a cabo por terapeutas del habla se incluyeron, por tanto, excluidos tratamientos
farmacolgicos o quirrgicos, as como la voz formacin en profesionales de la voz (por
ejemplo, Timmermans 22). La bsqueda se restringi a la terapia de la disfona
funcional en una u/ o base orgnica sin ningn origen neurolgico tales como
Enfermedad de Parkinson. Artculos de revisin, informes de casos y artculos limitado
a las poblaciones fueron excluidos menor que cinco sujetos.
Los estudios que describen slo la situacin despus de la terapia sin informacin
comparable sobre el estado de la voz antes de la aparicin de la terapia se consideraron
de menor importancia y, por lo tanto, excluidos tambin. Las referencias que figuran en
los documentos seleccionados

Se realizaron bsquedas de literatura adicional. Despus de una primera seleccin


basada en los resmenes, una inclusin definitiva se realiz utilizando los artculos
originales. Por ltimo, se incluyeron 47 estudios.
RESULTADOS: EFECTOS DE LA TERAPIA EN LA LITERATURA
Los estudios sobre los efectos del tratamiento se han vuelto ms frecuentes,
especialmente durante las ltimas dos dcadas. Tablas 1A-C representan un resumen de
los estudios cientficos pertinentes que describen aspectos de los efectos de la terapia de
la voz en los pacientes disfnicos. Slo los estudios que correspondan a la inclusin
mencionada se enumeran los criterios (Ver Mtodos). Los estudios se clasifican en tres
categoras principales basado en el diagnstico foniatra: disfona funcional, orgnica
disfona, y disfona funcional, ms orgnica
(Respectivamente, los cuadros 1A-C). La primera columna de la tabla representa el
llamado nivel de evidencia. Para evaluar la calidad de los estudios, la escala de
calificacin ABC segn Siwek et al23 se ha utilizado.
Nivel A se refiere a los ensayos controlados aleatorios de alta calidad, mientras que el
nivel B se refiere al bien diseado, no aleatorizado clnica ensayos. Nivel C, consenso o
pericial, se excluye.
Estas categoras se subdividen en dos grupos de acuerdo a los datos de forma se
manejaron. El primer grupo, ms grande utiliza estadstica anlisis para comparar frente
a los datos posteriores a la terapia previa. El segundo grupo utiliza la estadstica
descriptiva para evaluar la terapia resultado. Autores se enumeran en orden alfabtico.
Por cada estudio, los datos siguientes se resumen: el nmero de pacientes, el grupo de
diagnstico (s), las tcnicas de evaluacin, la tipo de terapia utilizada, y las principales
conclusiones del autor. El nmero de los sujetos se refiere al grupo de sujetos en los que
los resultados del estudio se basan, por lo tanto, con exclusin de los abandonos.
Algunos artculos contienen grupos de estudio adicionales que caen ms all del
propsito de este artculo.
Estos grupos no se mencionan en las Tablas 1A-C. A Veces
El propsito principal de un estudio no es objetivar los efectos de la terapia de voz. Sin
embargo, si los datos pre y post-tratamiento son Actualmente, se incluye el estudio. Se
describirn Todos los estudios brevemente.
Disfona funcional
Uno de los primeros estudios sobre los efectos de la terapia de voz en los pacientes con
disfona funcional hecho por la boda y O green.24
Su poblacin (N 6) incluye slo dos pacientes con Sntomas phonasthenic, dos
cantantes profesionales, y dos pacientes con voces sin entrenamiento normales. Despus
de un programa de entrenamiento de la voz, los autores concluyen que su formacin
parece ser eficaz en lo que el terreno de juego a su rango ptimo. No Obstante, el
cambio es mayor para el subgrupo profesional y normal que para los pacientes
phonasthenia. No se dispone de datos exactos.
Por otra parte, el grupo de pacientes disfnicos es demasiado pequeo para justificar
generalizaciones para otros pacientes con disfona. Una ms estudio reciente realizado
por Prathanee25 describe la terapia positiva efectos en siete pacientes con voces en
falsete de mutaciones despus de odo La prctica de actividad. Una vez ms, no se
mencionan los datos precisos y el nmero de pacientes es muy pequea. Enderby y
John26 estudiar un grupo de 99 pacientes con disfona no orgnica. Los Las pacientes
describen el cambio despus de la terapia del habla y el lenguaje utilizando 11 puntos
escalas de autoevaluacin que estn relacionados con los dominios de deficiencia,
discapacidad, minusvala, y el bienestar.

Resultado partituras, que representan el porcentaje de cambio despus terapia, estn


disponibles para cinco servicios de habla y lenguaje diferentes.
Sin embargo, un nmero desconocido de pacientes todava no haba terminado su
tratamiento durante el perodo de prueba de 9 meses. Es llegado a la conclusin de que
los diferentes servicios de logopedia tienen diferente impactos sobre el nmero y tipo de
dominios implicados y que los pacientes son dados de alta en las diferentes fases de su
la recuperacin.
Once estudios sobre la disfona funcional proporcionan estadstica anlisis de los datos
posteriores a la terapia previa frente para apoyar su conclusiones. Hammarberg27
incluye 12 pacientes varones con trastornos de mutaciones funcionales recibir terapia de
la voz (laringe ejercicios deprimentes) y orientacin psicolgica. La evaluacin
herramientas utilizadas son la evaluacin y el anlisis de la perceptual distribucin de la
frecuencia fundamental como se deriva de la seal acstica. Despus de la terapia, una
disminucin estadsticamente significativa de las cualidades de voz desviadas, como la
inestabilidad, respiracin, hipofuncin (laxitud) y diplofona, se demuestra acompaado
de pares usando un de Wilcoxon firmado prueba filas. Lo mas cualidades de voz
desviadas, como la inestabilidad, respiracin, y diplofona, han disminuido, mientras
que el terreno de juego y registrar tener estabilizado, que muestra una variabilidad
reducida. Estos cambios resultan en una impresin perceptual mejorada de la voz. Lim
et al 28 evaluar los efectos de la terapia de voz combinados con manual de laringe
compresin en un grupo similar de 15 pacientes del sexo masculino con disfona
mutacional, utilizando aerodinmica, acstica, y electroglottographic la prueba. Despus
de voces de terapia, los sujetos menores en el tono y mejorar la calidad de manera
significativa (prueba de t pareada).
Basndose en la presencia de diplofona y los valores de cerrada cocientes, disfona
mutacional se pueden clasificar en cuatro categoras.
El efecto de la terapia es diferente para cada categora;
Sin embargo, aquellos casos con tanto diplofona y no capacitada voz de falsete se
puede tratar ms fcilmente. La identificacin de estos factores pueden afectar las
opciones de tratamiento, facilitar el seguimiento de la eficacia de la terapia, y la ayuda
en la estimacin de pronstico.
En tres estudios realizados por Roy y Leeper, 29Roy et al 30, y Roy y
Hendarto, 31 los efectos de la musculoesqueltico larngeo Manual tcnica de reduccin
de la tensin se evala por medio de un perceptual clasificacin de gravedad y el
anlisis acstico. El segundo estudio que puede ser considerado una extensin de la
primera incluye una poblacin de 25 mujeres con disfona funcional y se centr en a
corto plazo, as como los resultados de la terapia a largo plazo. Por medio de medidas
repetidas anlisis de la varianza, las tendencias de tiempo dentro de la
Se evaluaron los datos. Los pacientes muestran mejora consistente y significativa a
travs de los ndices de percepcin y acsticas de vocal funcin inmediatamente
despus de la terapia y durante el seguimiento perodo. Los autores llegan a la
conclusin sobre la base de paciente informa que los resultados a corto plazo son
impresionantes, pero los resultados a largo plazo son menos robustos. El tercer estudio
muestra en una poblacin algo mayor de 40 mujeres que, como grupo ningn cambio
significativo en significar hablar frecuencia fundamental se observ despus de un xito
terapia de la voz (prueba t pareada). Aunque no direccional coherente
Se identific el patrn, el 80% de los sujetos experimentaron pitch cambia mayor que
un semitono; los autores sugieren que perfeccionamiento de la voz suele ir acompaada
de un cambio en el discurso frecuencia fundamental.

En contraste con la ms bien pequeo grupo de pacientes utilizada en el


Los estudios antes mencionados, Kitzing y A kerlund32 estudian una gran grupo de 174
pacientes con trastornos de la voz no orgnicos. Grabaciones antes y despus de la
terapia fueron analizados por largo tiempo espectrogramas voz promediados (LTAS) y
en comparacin con los resultados de una calificacin de percepcin mundial de las
cualidades de voz en una escala de tres puntos (prueba de la t de pares de
observaciones). Hay no cambio significativo de la LTAS en las voces con perceptual
insignificante mejora despus del tratamiento. En las voces con considerable perceptual
cambios despus de la terapia, el LTAS slo muestra un aumento en intensidad, pero la
configuracin general de la envolvente espectral se mantiene sin cambios. Slo hay una
correlacin dbil entre las calificaciones de calidad y parmetros de los espectros.
Los prximos cinco estudios se aplican asignacin aleatoria de los pacientes a diferentes
grupos de tratamiento. En 2002, Roy et al33 incluy un grupo de 44 profesores de voz
desordenada que se dividen en tres grupos al azar: la amplificacin de voz porttil,
higiene vocal, y un grupo control de no tratamiento. Basado en pre y postratamiento
comparaciones de las autoevaluaciones y acstica de pacientes anlisis, slo el grupo de
amplificacin muestra una mejora significativa
(Prueba t pareada y Wilcoxon firmado filas de prueba). Pese A, ms pre- a cambios
despus del tratamiento se encuentran en la deseada direccin en el grupo de higiene
vocal, ninguna mejora significativa en cualquiera de las mediciones se encuentra.
Pedersen et al34 encontrar resultados similares en un grupo de 30 pacientes disfnicos
recibir ya sea media de una hora de asesoramiento voz higiene incluyendo el uso del
mtodo de acento (N 10) o tratamiento mdico para '' Micro-orgnica '' trastornos
tales como infecciones, alergias, gastroesofgico reflujo y ambientales irritantes (N
10). Un retrospectivo grupo (N 10) despus de haber sido tratado mdicamente antes
y que viene en el tratamiento mdico complementario, se aade como tambin. Slo los
dos primeros grupos se asignaron al azar. Todos los pacientes son medidos dos veces
con intervalos de 1 mes utilizando videoestroboscopia, un cuestionario, y
phonetography calidad de vida. Pese A todos los pacientes mejoran, ningn efecto
significativo en cualquiera de las mediciones se muestra. En tres estudios realizados por
cardado y Horsley35 y Carding et al, 36,37 un diseo de estudio similar se utiliza en un
grupo de los pacientes disfnicos no orgnicos (30 <N <45). En estos estudios, terapia
de la voz indirecta se compara con una terapia en la cual terapias directas e indirectas se
combinan. Terapia indirecta tcnicas se centran en la gestin de los aspectos que
contribuyen al problema de la voz (como patrones de abuso de vocales o pobres vocal la
higiene). Tcnicas de terapia directas se centran en la modificacin de cierta los
aspectos de la produccin de la voz abusivo para la promocin adecuada y produccin
de la voz eficiente. Un grupo control que no recibi la terapia est incluido. Los
principales resultados de la ms reciente estudiar la aplicacin de 37 pruebas no
paramtricas muestran estadsticamente significativa diferencias signi entre los tres
grupos en la cantidad de cambio en la clasificacin de gravedad de voz por expertos
(sin conocimiento de el momento de la medicin proporcionada, el llamado '' ciego ''
evaluacin), los datos grficos electrolaringe (interpretacin visual de la forma de onda
Lx), mediciones de reflejo, y valoraciones siempre mediante un cuestionario paciente.
Otros parmetros como fundamental la frecuencia, la relacin seal a ruido (SNR), y la
fluctuacin de fase fallan para mostrar diferencias significativas entre los tres grupos.
Casi Todo de los pacientes del grupo control (86%) no muestran significativa cambiar
en cualquiera de los parmetros, mientras que 46% y 93%, respectivamente, de los
grupos de terapia indirectos y combinados mostrar cambios positivos en la calidad de
voz en todos los parmetros.

Disfona orgnica
Ya en 1981, Gould et al38 describen los efectos de voz terapia de acuerdo a las
necesidades de cada paciente en contacto granuloma de la cuerda vocal (N 17). La
evaluacin del xito de la
La terapia se basa en hallazgos laringoscpicos, una calificacin perceptual por un
patlogo del habla y la evaluacin subjetiva del paciente. Los autores concluyen que la
terapia de voz era un modo eficaz de la terapia en muchos casos de contacto granuloma.
Sin embargo, algunos los pacientes no mejoran en absoluto. Leonard y Kendall 39
presente un estudio retrospectivo de un grupo de pacientes resistentes a la terapia con
granuloma proceso vocal relacionada con re- laryngopharyngeal flujo (N 10). A ''
enfoque phonoscopic '' se usa en la que el laringe se puede observar endoscpicamente
por el paciente, as como el clnico durante la fonacin, proporcionando inmediata
combinado retroalimentacin auditiva y visual. Aparte de esta terapia de voz, mdica
gestin de reflujo se continu. Ocho pacientes experimentaron desaparicin de
patologa o marcada reduccin en su medida. Heuer et al40 enfoque en pacientes con
recurrente unilateral lesiones nerviosas (N 41) y forman cuatro grupos de pacientes
segn con el gnero y tipo de terapia (terapia de voz o una combinacin de la ciruga
larngea y terapia de la voz). Parmetros acsticos, mediciones aerodinmicas, y una
medicin de la glotal funcin (el cociente cuasi abierta usando electromiografa larngea
(EMG)) Se utilizaron en la evaluacin de los efectos de la terapia.
Slo los datos anteriores y posteriores a la terapia de la representante de la llamada se
muestran pacientes por grupo. Los autores encuentran que sus datos prometiendo en la
diferenciacin entre grupos de pacientes con parlisis de la cuerda vocal unilateral que
pudiera ser entendido por voz terapia sola y los que requieren ciruga Dos estudios
incluyeron pacientes con slo ndulos de las cuerdas vocales.
McCrory 41 de auditora expedientes clnicos de los pacientes con ndulos de las
cuerdas vocales bilateral o unilateral (s) de forma retrospectiva en un perodo de 6 aos
(N 26). Mediciones multidimensionales de resultado, como la laringoscopia,
calificacin perceptual de un texto de lectura, anlisis de frecuencia fundamental, y en
general de clasificacin de gravedad de un paciente, son se utiliza. Despus de la
terapia, en ms del 70% de los expedientes clnicos auditados, eliminacin y / o
reduccin de los ndulos de las cuerdas vocales se demuestran y ms del 80% de los
pacientes presentan ya sea una calidad de voz normal o un grado leve de la disfona.
Benninger y Jacobsen 42 evaluar un grupo mucho mayor de pacientes con ndulos.
Inicialmente, 115 pacientes se incluyen, pero slo 96 pacientes tienen un seguimiento
suficiente. Tres grupos de tratamiento se forman: la terapia de voz, ciruga o ningn
tratamiento. Sobre la base de la percepcin, videostroboscopic, acstico, y los anlisis
aerodinmicos, los autores afirman que el 94% de los pacientes reanudar el uso normal
de voz. En 41 de los 69 pacientes sometidos a terapia de la voz, los ndulos
desaparecieron por completo.
Gordon et al 43 incluyen incluso un grupo ms grande y ms diversa de pacientes que
sufren de disfona resultantes del uso indebido o abuso vocal, con una variedad de
patologas secundarias incluyendo ndulos blandos, plipos, edema de Reinke, y se
pliegan engrosamiento
(N = 200). Los pacientes con el uso de aire desordenado significativo son asignados a
un programa de terapia para normalizar los parmetros aerodinmicos.
Los otros pacientes se someten a un programa de monitoreo que incluye ejercicios de
asesoramiento y relajacin voz de higiene. El resultado de la terapia es evaluado por
resultados de las pruebas de flujo de aire y videolarin- goscopia y se traduce libremente
en trminos de problema resuelto, la prolongacin de la terapia o el seguimiento

necesario, o interrumpirse el tratamiento debido a la falta de cumplimiento. Las


evaluaciones muestran que el resultado es exitoso para el 41,5% de las referencias en el
grupo de asesoramiento y supervisin, y el 35% de las referencias en el grupo de terapia
de la voz. El programa se interrumpe sin resultado el 11% de las referencias. Algunos
12,5% de los pacientes han recibido consuelo y consejo suficientes de la asistencia
inicial en la clnica ORL y rechazar la oferta de una nueva evaluacin de voz.
En contraste con los estudios anteriormente mencionados, los siguientes siete estudios
utilizan anlisis estadsticos para probar los efectos de la terapia significativos. Cinco
estudios se centran en los pacientes con diagnstico de ndulos de las cuerdas vocales.
Murray andWoodson44 dividen un total de 59 pacientes en tres grupos segn el tipo de
terapia: terapia de la voz (N 28), terapia de la voz despus de la ciruga (n = 20) o
tratamiento combinado por un otorrinolaringlogo y un patlogo del habla (n = 11 ). A
escala de cuatro puntos de percepcin global de la mejora se utiliza para evaluar
resultados de la terapia. Dos jueces valoran pares de grabaciones de terapia pre y post,
sin ningn conocimiento del propsito del estudio. Ellos no saben si estos pacientes
fueron sometidos a los procedimientos teraputicos o quirrgicos. Los juicios fueron
sometidos a un anlisis complejo c2 (Chi cuadrado) y las diferencias de medias se
analizaron entre pares de grupos mediante una prueba de Mann-Whitney. Los autores
concluyen que una mejora satisfactoria, estadsticamente significativa en la voz podra
obtenerse usando cualquiera de los tres enfoques. Estos resultados estn en lnea con los
resultados de Verdolini et al45 y Holmberg et al.46 Verdolini et al evaluar los efectos de
dos tipos de terapia de la voz (terapia confidencial y resonante) utilizando mediciones
de esfuerzo fonatorio, el estado auditivo-perceptual de la voz, y larngeo apariencia. En
todas las mediciones, una mayor proporcin de pacientes que reciben terapia mejorar
(tres de los ocho sujetos), en comparacin con un grupo de sujetos de control que no
reciben la terapia (cero de cinco sujetos). Los anlisis estadsticos (z-score y el nivel
correspondiente de importancia) indican que el resultado de los grupos de terapia
combinada supera los niveles de azar, pero no para el grupo de control. Pruebas de
asociacin muestran que la probabilidad de beneficiarse de la terapia covaried
directamente con las estimaciones de cumplimiento continuo (uso continuo de tcnicas
de terapia despus la interrupcin de la terapia), pero no con el tipo de terapia. Los
resultados, sin embargo, se basan en un grupo total de 13 pacientes. Holmberg et al46
utilizan una poblacin de pacientes con ndulos vocales que es an ms pequeo (N
11). Los anlisis de varianzas testedthe efectos de un protocolo de terapia de voz basada
en comportamiento. Los cambios progresivos perceptuales y fisiolgicas sugieren que la
terapia de voz tiene un efecto positivo para la mayora de los pacientes. Al contrario de
los estudios antes mencionados, tanto agudos y Trudeau 47 y Hufnagel y Hufnagle 48
no encuentran cambios significativos despus de la terapia de voz.
Treole y Trudeau utilizan un anlisis de varianza para probar la duracin mxima de
fonacin (sostenido / o: /) y s / relacin de z (sostenidos / s / y / z /) antes y despus de
la terapia en un grupo ms bien pequeo (N 13) . Ellos no pudieron demostrar un
cambio en funcin de la terapia. Sin embargo, las mediciones pretherapy son similares a
los encontrados en sujetos sin ndulos larngeos. Hufnagle y Hufnagle investigan la
relacin entre hablar frecuencia fundamental y mejora de la calidad vocal en una an
ms pequeo grupo de ocho pacientes. Los autores afirman que ningn cambio
significativo en trminos de frecuencia fundamental despus de la terapia est presente
(prueba t para medidas relacionadas). Mejora de la calidad vocal no est relacionado
con los cambios en la frecuencia fundamental hablar.
En un ensayo aleatorio por Ptok y Strack, 49 el resultado de la terapia de voz tradicional
(N 12) y '' ejercicio voz electroestimulacin '' (N 12) en pacientes con parlisis

unilateral de las cuerdas vocales se compara. Utilizando la irregularidad de las cuerdas


vocales y el tiempo mximo de fonacin como variables dependientes, anlisis
estadstico (prueba de la t para medidas relacionadas, Mann-Whitney U test) indica leve,
aunque no significativa, las diferencias a favor de ejercicios vocales apoyadas por
electroestimulacin. Un estudio de van Gogh et al50 se centra en los pacientes que
sufren de disfona despus del tratamiento para el carcinoma de glotis temprano. Los
pacientes se asignan aleatoriamente a un grupo de terapia de voz (N 12) o a un grupo
control (n = 11). Se utilizan anlisis de voz multidimensional (medicin de la calidad de
vida, anlisis acstico y de percepcin de calidad de voz, vdeolaringoestroboscopia, y
phonetography). El anlisis estadstico (Mann-Whitney U test y la prueba t) de la
diferencia en las puntuaciones (medicin negativo por medicin previa) muestran una
mejora significativa de voz despus de la terapia de voz sobre diversos parmetros de
las mediciones multidimensionales, tales como, la puntuacin total del ndice de
incapacidad vocal (autoevaluacin del paciente), porcentaje de fluctuacin y ruido a
armnica relacin de la seal de voz y la calificacin perceptual de alevines vocal.
Disfona funcional y orgnica
Hay una serie de estudios en los que se incluyen grupos mixtos de pacientes. Estos
grupos son poblaciones en que se admiten tanto la disfona funcional y orgnica.
Instrumentos de evaluacin 53 uso Murry y Rosen, 51 Casper, de 52 aos, as como
John et al que estn restringidos a las mediciones de calidad de vida. Murry y Rosen
estudian el pre y post datos de la terapia en el ndice de incapacidad vocal, un
cuestionario de auto-evaluacin del paciente, en un grupo de 37 pacientes que sufren de
disfona tensin muscular, lesiones benignas de las cuerdas vocales, o parlisis del
nervio larngeo unilateral. Los pacientes reciben ciruga y / o terapia de la voz. En
general, una mejora del 50% o mayor en el ndice medio se encuentra. En general, el
81% de los pacientes reportan una percepcin reducida de voz handicap. Un histograma
de los datos del grupo antes y despus de la terapia por categora diagnstica, visualizar
efectos positivos de la terapia. El uso de valores normales de la literatura, el histograma
despus de la terapia se desplaza significativamente en relacin con el histograma
pretherapy. Sin embargo, en la descripcin de los resultados de la terapia, los autores no
distinguen entre la terapia de la voz y la ciruga. Tampoco Casper52 mientras que la
evaluacin de los efectos de la terapia en dos escalas de autoevaluacin de los pacientes
en un grupo de 184 adultos con disfona. Cuatro categoras de diagnstico se incluyen:
lesiones benignas, parlisis de las cuerdas vocales unilateral, disfona postoperatoria, y
problemas funcionales (tensin muscular disfona). La conclusin general de que los
pacientes perciben grandes beneficios de la terapia de la voz, ya sea quirrgico o de
comportamiento, no se especifica an ms por grupo de terapia. Tras la finalizacin de
la terapia, el 79% de los pacientes califica a sus voces mejor de lo que era antes de la
terapia, y el 8% cree que estn de vuelta a la normalidad. Sin embargo, no se dan cifras
exactas sobre los grupos de terapia, ni ningn resultado de un anlisis estadstico. En un
estudio realizado por John et al 53, el mismo diseo y la medicin de resultados se
utilizan como en un estudio anterior de Enderby y John.26 Sin embargo, el primer
estudio incluye tanto la disfona funcional y orgnico (N 240), en contraste con el
ltimo estudio que se limita a la disfona funcional. Durante un perodo de estudio de 20
meses, los resultados de las diferentes discurso
y servicios de idiomas se miden usando la escala de autoevaluacin de un paciente. Al
final de este perodo, el 76% de los pacientes han completado su tratamiento, mientras
que el 24% todava est en tratamiento. Basndose en los resultados de escala de autoevaluacin de un paciente, los autores concluyen en lnea con el estudio anterior en
1999 que no hay diferencia significativa en la gravedad de la sintomatologa de los

pacientes remitidos a terapia del habla y el lenguaje en diferentes reas geogrficas. Sin
embargo, hay una diferencia significativa en el tratamiento los resultados a travs de los
servicios y en la razn indicada para el alta del tratamiento. La mayora de los pacientes
con disfona tienen un buen resultado y esto se asocia con la finalizacin del curso del
tratamiento.
Xu et al54 utilizar varias medidas de resultado para evaluar los efectos de un patrn de
soporte de diafragma para respirar (bostezando patrn de respiracin) en terapia de la
voz en los pacientes con el cierre de la glotis incompleta (N 30), ndulos vocales (N
41), y larngeo recurrente parlisis del nervio (N 20). Sobre la base de un examen
laringoscpica, pruebas de funcin vocales, evaluacin perceptual y evaluacin
subjetiva del paciente, los cambios despus de la terapia de grupo a nivel mundial se
describen.
Los autores concluyen que alrededor de un tercio de los pacientes dominar el patrn de
respiracin bostezo perfectamente, resultando en una mejora satisfactoria de los
sntomas. Las actuaciones de los otros pacientes varan entre la mejora justo, ligero, y
satisfactoria. Otros dos estudios se refieren a la disfona en los nios. Filtro y Poynor 55
describen los efectos de la terapia de la voz en un grupo de 30 nios disfnicos.
Despus de la terapia de la voz, el 76% de los nios muestran una mejora en las
medidas de evaluacin de la percepcin y en nios con ndulos (N 27), las cuerdas
vocales se normalizaron segn lo determinado por la laringoscopia. Lee y Son 56
tambin encontrar a corto plazo muy eficaz terapia de la voz en un lugar pequeo grupo
de nios (n = 8) con disfona tensin muscular; siete de los ocho sujetos tienen ndulos
vocales bilaterales. Las medidas son perceptual, acstica, y la evaluacin de
laringoscopia.
Catorce estudios en pacientes mixtos proporcionan datos previos y posteriores a la
terapia que se probaron estadsticamente las diferencias significativas.
Cuatro de estos estudios describen los efectos del mtodo de acento, un enfoque
holstico para la modificacin del comportamiento de la voice.57-60
Los instrumentos de evaluacin utilizados por Kotby et al57 en un grupo de 28
pacientes consisten en la clasificacin de la funcin de voz, evaluacin auditiva
perceptual, microlaryngovideostroboscopy indirecta, y algunos valores aerodinmicos
de un paciente. Positivo significativa
efectos de la terapia (pruebas t pareadas) apoyan la idea de que la terapia de voz est
indicado principalmente en casos de trastornos habituales de voz funcionales y en las
lesiones patolgicas seleccionados (ndulos), as como en algunas enfermedades de la
laringe orgnicos (parlisis de las cuerdas vocales). Fex et al58 utilizan anlisis acstico
en un pequeo grupo de 10 pacientes con trastornos de la voz funcionales entre los
cuales tres han desarrollado ndulos vocales bilaterales. La prueba de Wilcoxon filas se
utiliza para el anlisis estadstico. Mejora significativa en el tono y cocientes de
perturbacin de amplitud, energa de ruido normalizada, y la frecuencia fundamental se
encuentran. Un estudio mucho ms detallada se hace por Bassiouny. 9 Estos autores
comparan los resultados de 42 pacientes con una variedad de patologa vocal divididos
en dos grupos de tratamiento: un grupo que recibieron nico consejo voz higiene
y otro grupo que recibi ejercicios acento tambin. Se utiliza una diversidad de
instrumentos de evaluacin: propia clasificacin de gravedad de la disfuncin de voz, la
evaluacin auditivo-perceptual, la evaluacin visuoperceptuales de
vdeolaringoestroboscopia, medidas aerodinmicas, anlisis acstico, y las medidas de
filtrado inverso de un paciente. La diferencia en la mejora en ambos grupos de
tratamiento al final del perodo de observacin es generalmente significativa (prueba t
pareada) en favor del grupo de recepcin de ejercicios de acento tambin. Simberg et

al60 utilizan el mtodo de acento en combinacin con otras tcnicas de tratamiento de


voz. Un grupo de estudiantes de maestros con trastornos de la voz leves son asignados
al azar a un tratamiento (n = 20 mujeres) o un grupo sin tratamiento (n = 20).
Evaluacin perceptual de la calidad de la voz y el cuestionario de un paciente sobre la
aparicin de los sntomas vocales indican cambios significativos en el grupo de
tratamiento comparado con el grupo de control (respectivamente, el anlisis de varianza
y Fisher pruebas exactas). No hay diferencias entre los grupos se indican en el estado de
laringe (prueba exacta de Fisher). Al igual que en los estudios anteriores, Rattenbury et
al61 foco en una terapia especfica: transnasal laringoscopia flexible, como una
herramienta teraputica en la terapia de la voz (Biofeedback larngeo visual). Los
pacientes con disfona tensin muscular, incluyendo lesiones de las cuerdas vocales
menores son asignados al azar a un grupo de tratamiento tradicional (N 26) o un
grupo mediante biofeedback larngeo visual (N 24). El paquete de medidas de
resultado por las notas auditiva de percepcin de calidad de voz, electroglotografa, y un
cuestionario para el paciente. Los sujetos en ambos grupos de tratamiento demostraron
una mejora estadsticamente significativa despus de la terapia de voz en las tres
medidas de resultado (prueba de Wilcoxon y muestras pareadas t test). El tiempo de
tratamiento total medio para completar la terapia de voz para el grupo de tratamiento
tradicional y el grupo de biorretroalimentacin es, respectivamente, a 3 horas, frente a 1
hora. A medida que el tiempo promedio para completar la terapia de voz en el grupo de
biorretroalimentacin es de aproximadamente 2 horas menos que en el grupo de
tratamiento tradicional, los autores concluyen que la terapia de voz utilizando
biofeedback visual de laringe es ms eficaz que la terapia de voz tradicional.
Otros estudios no se centran en una terapia especfica, pero el uso de un instrumento de
evaluacin seleccionado para la evaluacin de la terapia de voz general. Por ejemplo,
Weichbold y Zorowka62 y Machulla et al63 restringir sus medidas de resultado de la
calidad de vida measurements.The primer estudio investiga la idoneidad de la llamada
Mnich Lista de calidad de vida Dimensiones en pacientes con disfona. Aunque los
autores afirman que la mayora de los pacientes expresan una alta satisfaccin con la
terapia recibida, se concluye que la Lista de Munich no es lo suficientemente sensible
para detectar todos los efectos de la terapia logopdica (test t pareado). Machulla et al
efectos de la terapia de estudio con una versin en alemn del ndice de incapacidad
vocal en un grupo de 39 pacientes con diversos diagnsticos disfnicos foniatra.
Normas para una diferencia significativa entre las mediciones de terapia pre y post se
basan en la literatura que describe la versin original americana de la inventario. Una
reduccin significativa de la puntuacin de resumen se logra 10 de los 39 pacientes. El
inventario no se considera como una medida fiable para evaluar un programa de
rehabilitacin de la voz. Numerosos tratamientos anteriores constituyen un criterio
pronstico negativo para el xito de rehabilitacin. Cardado et al64 utilizan el anlisis
acstico de evaluacin del tratamiento en un grupo grande de pacientes disfnicos. Los
efectos de la terapia de la voz (N 90) se comparan con los efectos de la ciruga
larngea (N 55). Despus de la terapia, los cambios en las medidas acsticas medias
representan los tamaos del efecto que pueden considerarse pequeas a moderadas. Los
tamaos del efecto son similares para ambas intervenciones, pero la diferencia en las
puntuaciones medias alcanza significacin estadstica slo para la terapia de voz y no
para la ciruga (pruebas t). Esto es ms probable debido al mayor tamao de la muestra
en el caso de la terapia de voz. En contraste con cardado y otros que incluy un gran
grupo de sujetos, Amir et al65 restringir tanto el nmero de sujetos (N 7) y la
diversidad de medidas de evaluacin (anlisis acsticos y de percepcin). Despus del
curso de voz, la mayora de las medidas acsticas mejoran significativamente, mientras

que no tiene efecto significativo se encuentra en ninguna de las escalas de percepcin


(anlisis de varianza). Sin embargo, el nmero de sujetos es muy pequeo.
En el estudio de MacKenzie et al, se hizo el 66 un intento de examinar la efectividad
general de la terapia de voz para la disfona partir de la clasificacin de las funciones de
la laringe, impresin perceptiva por un experto, la autoevaluacin por parte del paciente,
la amplitud y la perturbacin de tono, y las medidas de malestar psicolgico. Los datos
de 70 pacientes asignados al azar a expresar la terapia y 63 a la ausencia de tratamiento
se han utilizado para el anlisis estadstico. Terapia de la voz se lleva a cabo por un
terapeuta. Se concluye que la terapia de la voz es eficaz en la mejora de las medidas de
autopercepcin y observador con calificacin de calidad de voz.
Sin embargo, la terapia de voz no afecta significativamente a la fisiopatologa de la
laringe o reducir los altos niveles de angustia psicolgica que caracteriz a los pacientes
con disfona. En los estudios de Speyer et al, 1-4 los efectos generales de la terapia de la
voz son determinado en un estudio nacional en vigor en los Pases Bajos. Para ello, se
incluyen diversos tipos de terapia de la voz, un gran grupo de terapeutas de voz, y los
pacientes con patologas funcionales de las cuerdas vocales o diversas (N78). Una voz
multidimensional evaluacin ha sido utilizada. Los efectos de grupo globales sobre
vdeolaringoestroboscopia, evaluaciones de percepcin del panel, anlisis acstico, y
autoevaluaciones por parte del paciente son importantes, pero las mejoras promedio son
pequeos. Efectos de la terapia de cada paciente parece ser muy diversos y varan de
ninguna mejora en absoluto para completar la recuperacin de una voz normal.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Resumiendo la literatura sobre los efectos de la terapia de la voz en los pacientes
disfnicos, la impresin general es que el nmero de trabajos es estudios pequeos y
muchos tienen problemas metodolgicos. Por ejemplo, en caso de la evaluacin
perceptual, es muy a menudo no est claro si los datos han sido ofrecidos a los oyentes
en orden aleatorio y sin ningn tipo de informacin sobre el estado del tratamiento
previo o posterior de las muestras de voz. Algunos estudios utilizan instrumentos muy
subjetivos para evaluar los efectos de la terapia sin ningn fundamento estadstico.
Adems, la falta de una buena alternativa para un grupo control que no recibi terapia
debilita muchos diseos de estudio. Por lo general, los resultados de los estudios de
efectos se basan en grupos pequeos o restringidos de los pacientes y un pequeo
nmero de terapeutas del habla. A menudo slo conjuntos restringidos de instrumentos
de evaluacin se han utilizado en los experimentos. Como consecuencia, muchos
aspectos de la sonoridad pueden pasarse por alto.
Aunque no se pueden sacar conclusiones a partir de la literatura, pueden observarse
algunas tendencias. Si se informa de resultados positivos estadsticamente
significativos, estos son en general modesto y los efectos de la terapia en pacientes
individuales estn variando. Terapias de voz directos parecen ser ms eficaces que
therapies.37,59 indirecta En los estudios de algunas terapias de voz especficos, tales
como la reduccin de la tensin de laringe manual de 27-30 y el mtodo Accent, 57-59
resultados de la terapia positivos se reportan con mayor frecuencia
que en otros estudios en los que la terapia no est claramente definido. Los estudios que
incluyeron una poblacin restringida de sujetos con diagnsticos especficos, por
ejemplo disfona mutacional 25,27,28 o ndulos vocales, 41,42,44,55 informe menudo
estadsticamente significativos cambios positivos de la terapia. Estas tendencias en los
resultados presentados sugieren que en los estudios sobre el efecto de terapia, se
recomienda para restringir la poblacin de pacientes y de utilizar una terapia bien
definido. Un punto notable es la enorme variacin en la duracin de las terapias.

Algunos estudios afirman significativa (a corto plazo) mejora despus de una sesin de
tratamiento individual, 31 mientras que otros describen larga serie de sesiones.
Al tratar de responder a la pregunta de si la terapia de voz en general es eficaz, se puede
concluir que hay una nica respuesta se puede dar a esa pregunta, debido a la diversidad
en los diagnsticos foniatra, personalidades del sujeto, terapias de voz, as como los
instrumentos de evaluacin de la voz.
Agradecimientos
Me gustara dar las gracias a George Wieneke por sus comentarios explicativos
realizados en el texto original de este manuscrito.