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Muttizettel (nach 1 Abs. 1 Nr.

4 Jugendschutzgesetz)
Bitte je 1 Kopie fr den Veranstalter und 1 Kopie fr dich ausdrucken.

Alle Rechte vorbehalten.

Hinweis: in Bayern drfen generell nur noch die Vordrucke des jeweiligen Landkreises verwendet werden!

Hiermit erklre ich,


Vorname Elternteil

meinen Sohn

dass fr

Vorname Kind

meine Tochter

Name Kind

von

Vorname Erziehungsbeauftragter

Name Elternteil

Geburtsdatum Kind

Frau

Herrn

Name Erziehungsbeauftragter

Geburtsdatum Erziehungsbeauftragter

Erziehungsaufgaben im unten aufgefhrten Umfang bernommen werden.

Unterschrift Erziehungsbeauftragter

Ich kenne die beauftragte Person und vertraue ihr die erzieherische Fhrung ber meinen Sohn/meine Tochter an. Die
beauftragte Person ist 18 Jahre oder lter und hat genug erzieherische Kompetenzen um meinem Kind Grenzen setzen zu
knnen, im Besonderen hinsichtlich des Alkoholkonsums. Er/Sie trgt auerdem Sorge dafr, dass mein Kind zur
angegebenen Zeit die Veranstaltung verlsst und unversehrt zu Hause ankommt.
Diese Beauftragung gilt fr Veranstaltungen am:

fr folgende(n) Ort(e)/Veranstaltung(en):

Telefonnummer Elternteil fr Rckfragen:

Hier Ausweiskopie des


unterzeichnenden Elternteils aufkleben.

Mein Kind darf die Veranstaltung besuchen bis:

Eine Flschung der Unterschrift stellt eine Straftat


nach 267 StGB dar und bereits der Versuch ist strafbar.
Unterschrift Elternteil

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