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1/4/2016

GuaclnicadeDiarreacrnica

Diarreacrnica
Fechadelaltimarevisin:26/05/2011

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessonsuscausas?
3. Estudiodelpacientecondiarrea
crnica
4. Tratamiento
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Dequhablamos?
Ladiarreasedefinecomounaumentodelvolumenodelafrecuenciadelhbitointestinal
juntoconunadisminucindelaconsistenciadelasheces.Esimportantedistinguirladel
conceptodenominadopseudodiarreaofalsadiarrea,consistenteenunaumentode
frecuenciaperosinalteracindelaconsistencia.Seconsideraqueunadiarreaescrnica
cuandosuduracinessuperioralas4semanas,mientrasquesiladuracinvade2a4
semanassedenominadiarreapersistente.
Desdeelpuntodevistafisiopatolgicoladiarreacrnicapuedeserclasificadaen:
Diarreainflamatoria:existeinflamacindelamucosaysubmucosa.Clnicamente
aparecefiebre,dolorabdominal,sangreoleucocitosenheces,lesionesinflamatoriasen
biopsiaintestinal.Avecesalteracionesdelaanaltica(hipoalbuminemia,
hipoglobulinemia).Elmecanismocausantedeladiarreaeslainflamacin,la
malabsorcinylasecrecinintestinal.
Diarreaosmtica:ocurrecuandounsoluto(nutrienteofrmaco)quenoseabsorbe
enintestinodelgadoejerceunefectoosmticodemaneraqueatraeaguahacialaluz
intestinal.Clnicamenteaparecemalabsorcin,mejoraconelayuno,ypuedenaparecer
dficitsnutricionales,pHbajo,sodioenhecesbajoytendenciaalahipernatremia.
Diarreasecretoraoacuosa:aumentodelaevacuacinporalteracindelintercambio
delquidosyelectrolitos.Persisteapesardelayuno,puedeaparecerdeshidratacin,
granvolumendelasheces,ypHfecalsuelesermayora6.
Diarreaporalteracindelamotilidadintestinal:sedebealaumentodeltrnsito
intestinal,asociadoenocasionesasobrecrecimientobacteriano.Puedeaparecer
alternandoconestreimiento.Nocedeconelayuno.
Diarreafacticia:autoinducidaporelpaciente.Msfrecuenteenmujeres.Esuna
diarreaacuosaquesesueleasociarahipopotasemia,debilidadyedemas.
Otraclasificacindiferenciaentrepacientescondiarreacrnicaycaractersticassugerentes
defuncionalidaduorganicidad:
Diarreaconcaractersticasdefuncionalidad:ausenciadesntomasosignosde
alarma,normalidaddelaanalticaydeloscoprocultivos.Afectanaimportantenmero
depacientes,sondefcildiagnsticoytienenuntratamientoespecfico.Existen
enfermedadesdebaseorgnicaquecursancondiarreacrnicaclnicamente
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indistinguibledeladiarreafuncional.
Diarreaconcaractersticasdeorganicidad:caracterizadaporlapresenciadefiebre,
diarreanocturna,persistenteapesardelayuno,prdidadepeso,iniciorecientedelos
sntomas,edad>40aos,hepatoesplenomegalia,adenopatas,masaabdominal,
sangreenheces,hecesesteatorreicasoconvolumen>400ml/da,anemia,
macrocitosis,hipoprotrombinemia,hipoalbuminemia,elevacindeVSGoPCR,historia
familiardecncer.

Culessonsuscausas?
Demanerageneral,lasprincipalescausasdediarreavanadependerdelstatus
socioeconmicodelapoblacin.Enpasesenvasdedesarrollolasprincipalescausasde
diarreacrnicaincluyeninfeccionesbacterianas,pormicobacteriasoparsitos,trastornos
funcionales,malabsorcinyenfermedadinflamatoriaintestinal.Enpasesdesarrollados,las
etiologasmsfrecuentessonelsndromedeintestinoirritable,enfermedadinflamatoria
intestinal,sndromesdemalabsorcin(enfermedadceliacaeintoleranciaalalactosa)o
infeccionescrnicas(sobretodoenpacientesinmunodeprimidos).
Diarreainflamatoria:
EII(colitisulcerosa,enfermedaddeCrohn).
Colitisisqumica.
Enterocolitisporradiacin.
Gastroenteritiseosinfila(infecciosa,inflamatoria,alergias,porcongestinesplcnica,
SIDA).
Enfermedadesautoinmunes(Behcet,injertocontrahusped,etc.).
Linfangiectasiaintestinal.
Cncerdecolon.
Diverticulitis.
Diarreaosmtica:
Insuficienciapancreticaexocrina(crnica,FQ,obstruccindeva,etc.).
Sobrecrecimientobacteriano.
Laxantes:lactulosa,lactitiol,polietilenglicol.
Anticidos:sulfatodemagnesio.
Ingestaexcesivadehidratosdecarbonopocoabsorbibles:fructosa,sorbitol,manitol.
Enfermedadcelaca.
Dficitdedisacaridasas:lactasa,sacarasaisomaltasa.
Abetalipoproteinemia.
Sndromedelintestinocortotrasreseccin.
Diarreasecretora:
Tumoresendocrinos:carcinoide,gastrinoma,vipoma,carcinomamedulardetiroides,
leucemiabasfila,mastocitosissistmica,somastatinoma.
Adenomavellosoderecto.
Colitismicroscpicaycolitiscolgena.
Infecciosa:GiardiaLamblia,Cryptosporidium,Microsporidium,Whipple.
Malabsorcindecidosgrasos.
Malabsorcindecidosbiliares.
Clorhidrorreacongnita.
Ingestasubrepticiadelaxantes(noosmticos).
Diarreacolerticaporfstulasoresecciones.
Diarreaporalteracindelamotilidad:
Sndromedelcolonirritable(eslacausamsfrecuente).
Hipermotilidad:hipertiroidismo,sndromepostvagotoma,sndromepostcolecistectoma,
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diabetesmellitus(neuropataautonmica),insuficienciasuprarrenal,sndrome
carcinoide,malabsorcindecidosbiliares,antibiticos(eritromicina).
Hipomotilidad:esclerodermia,diabetesmellitus,pseudobstruccinintestinal,amiloidosis.
Enfermedadesneurolgicas.
Diarreafacticia:
Abusodelaxantes.
Adiccinalaguaopotomana.

Estudiodelpacientecondiarreacrnica
Laestrategiadiagnsticaaseguirenelestudiodediarreacrnicaabarcalaevaluacin
conjuntadelahistoriaclnicadelpaciente,elexamenfsico,laspruebasdelaboratorioylos
estudioscomplementarios.
Historiaclnica.Debenvalorarselossiguientespuntos:
Caractersticasyvolumendelasheces:acuosas,ensangrentadas,aceitosas(Tabla1).
Duracindesntomas.
Iniciodelcuadro:abrupto,gradual,etc.
Patrn:continua,intermitente,etc.
Factoresepidemiolgicos:viajes,comidasenrestaurantes,enfermedadenotros
familiares,etc.
Antecedentesfamiliares:neoplasia,enfermedadinflamatoriaintestinalocelaca.
FactoresderiesgoparainfeccinporVIH.
Dolorabdominalysuscaractersticas.
Presenciadeprdidadepeso.
Existenciadeincontinenciafecal.
Cirugaprevia.
Enfermedadessistmicas:tirotoxicosis,diabetes,esclerosissistmica,enfermedad
suprarrenal,neoplasias,diabetesmellitas,sobrecrecimientobacteriano.
Factoresagravantes:stress,dietas,etc.
Asociacindesntomasconingestaalimentariaespecfica:alergiasalimentarias.
Frmacos:Tabla2.
Usodelaxantes.
Tabla1.Caractersticasdeladiarreasegnlalocalizacindelaslesiones.
Intestinodelgadoycolonderecho
Restodecolon,rectoysigma
Frecuenciaescasaomoderada
Muyfrecuente
VolumenAbundante
VolumenEscaso
Clara
Oscura
Acuosa
Moco
Espumosa
Urgenciarectal
Jabonosa
Tenesmorectal
Grasientaobrillante
Sinsangre
Consangre
Dolorabdominalperiumbilicaloclicoy Dolorhipogstricoosacroquecedetras
conborborigmos
lasdeposiciones
Tabla2.Frmacosrelacionadoscondiarrea.
Laxantes
Antibiticos:
Clindamicina
Ampicilina
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Lovastatina
Probucol
cido
quenodesoxiclico
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Cefalosporinas
Eritromicina
Anticidoscon
magnesio
Misoprostol
Agentescolinrgicos
Flebotnicos
Guanetidina
Digital
Antiinflamatoriosno
esteroideos
Quinidina
Hidralazina
Inhibidoresdela
enzimaconvertidora
deangiotensinaI
Propranolol
Clorfibrato
Gemfibrozilo

Colestiramina(a
dosisaltas)
Salazopirina
Suplementosde
potasio
Tiroxina
Colchicina
Manitol
Quimioterapia
Diurticos
Teofilina
Litio
Fluoxetina
Alprazolam
cidovalproico
Etosuximida
LDOPA

Exploracinfsica.Ayudaaestablecerlaseveridaddeladiarreayeldiagnsticoetiolgico.
Debevalorarse:
Pielymucosas:
Presenciadepalidez(anemia),eritema(glucagonoma,mastocitosis),
hiperpigmentacin(espruecelaco,WhippleoAddison),hiperqueratosis(por
dficitdevitaminaA)odermatitisherpetiforme(dermatitisampollosaasociadaa
enfermedadcelaca).
Rubefaccinfacial:sndromecarcinoide,vipomaofeocromocitoma.
Eritemanudoso,piodermagangrenoso:enfermedadinflamatoriaintestinal.
Glositis(pordficitdevitaminaB 12,folatoohierroenelsndromede
malabsorcin),aftasoralesoqueilitis.
Adenopatas:sidaolinfomas.
Palpacintiroidea.
Abdomen:hepatomegalia(metstasis),semiologadeascitis(enteropataspierde
protenas),masadolorosaenflancoofosailacaderecha(puedeaparecercuando
existeunailetisterminalporYersinia,Crohn,tuberculosisileocecalounaneoplasia).
Exploracinneurolgica:neuropataperifrica(diabetesodficitdeB 12),demencia
(pelagra),temblordistal(hipertiroidismo)ydisautonoma(diabetes,amiloidosis).
Extremidades:artritis(enenfermedadinflamatoriaintestinal,Whipple,derivaciones
intestinales,Yersinia,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Brucella,colitiscolgena),
edemas(porenteropataspierdeprotenas),acropaquia(hepatopatas,enfermedad
inflamatoria).
Auscultacincardaca:soplos(sndromecarcinoide)otaquicardia(hipertiroidismo).
Fiebreytensinarterial.
Inspeccinanorrectal:
Presenciadefstulas,lcerasofisuras.
Tactorectal.
Pruebascomplementarias:
Estudioinicial:
Analticageneral(incluyendobioqumica,hemogramayrecuentoleucocitario,
VSG,hormonastiroideas(TSH),protenaCreactiva,tasadeprotrombina,calcio
yfsforo,proteinograma).
Coprocultivo,estudiodeparsitosenheces,toxinadeClostridiumdifficile,
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antgenosdeGiardialambia.
Testcualitativodegrasafecal(tincindesudan),phenheces,leucocitosen
heces,GAPosmolar,patrndeelectrolitosfecales.
Segundafasedeestudio:
Anticuerposantiendomisio,antitransglutaminasaeinmunoglobulinas.
colonoscopia,ileoscopia,gastroscopia,tomadebiopsias.
Pruebadelalientodehidrgeno(paradescartarintoleranciaalalactosa,fructosa
ysorbitol).
Pruebaderetencinabdominalde75Sehomotaurocolato(SeHCAT)(para
descartarmalabsorcindecidosbiliares).
Trnsitobaritadodeintestinodelgado,enemaopaco,ecografaabdominal.
Manometrarectal(silaincontinenciaanalesunsntomaimportanteyladiarrea
esdepocovolumen).

Estudiodelpacientecondiarreacrnica.

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Tiposdediarrea.

Tratamiento
Eltratamientodebeseretiolgicosiemprequeseaposible.Seindicaratratamiento
sintomticoentressituaciones:
a. Tratamientoinicialhastaobtenereldiagnstico.
b. Cuandotrasrealizacindepruebasdiagnsticasnosealcanzaundiagnsticodefinitivo.
c. Cuandonoexistetratamientoespecficodelacausaostenoesefectivo.
Lareposicindelquidoseslomsimportantedelmanejodelpacientecondiarrea,yasea
oraloparenteral,enloscasosgraves.Esimportantecontrolarlaingestadebebidas
hiperosmolaresquepuedenperpetuarladiarrea.
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Dietaysuplementosnutricionales.Enelcasodepacientecondficitdelactasatransitorio
ointoleranciaalalactosaserecomiendadietalibredelactosayderivados(salvoelyogurtque
contienebetagalactosidasa).Siexisteunaprdidaimportantedepesoserecomiendadieta
ricaenprotenasypobreengrasas.Enocasiones,ladiarreaesproducidaporelefecto
osmticodelosproductosdietticosquecontienenedulcorantesquesedebeneliminardela
dieta.Enenfermosceliacosseindicadietalibreengluten.Enlospacientesconprdidade
zincimportante,esadecuadoadministrarlopuessinosepuedecronificarmsladiarrea.Si
existeanemiaferropnicaomegaloblsticaserequiereaportedehierroocidoflicoo
vitaminas.
Agentesantisecretores.Elsubsalicilatodebismutotienepropiedadesantimicrobianasy
antisecretoras.
Elsucralfatoestilenladiarreaporsalesbiliares.
Sustanciasabsorbentes.Elsalvadodetrigo,elplntagooelpsilioaumentanla
consistenciadelashecesmedianteabsorcindeaguadelaluzintestinal.
Laoctetrida,anlogosintticodelasomatostatina,estilenelsndromecarcinoide,en
otrostumoresneuroendocrinos,diarreapordiabetesmellitus(tambinasociadaaclonidina),
diarreaporvirusVIH,enfermedadinjertocontrahusped(EHCH),diarreatrasquimioterapia,
trasreseccinintestinalextensaconyeyunostomadistal.Susefectosadversossonaumento
deriesgodeclculosbiliares,malabsorcinypseudobstruccin.
Laresincolestiraminaesunquelantedeloscidosbiliares.Estindicadatrasreseccinde
ileonterminal,diarreassecundariasamalabsorcinilealdesalesbiliaresosndrome
postcolecistectoma.
Respectoalosantibiticoscomoelmetronidazol,eritromicina,ciprofloxacinoyotros,
estnindicadosenelspruetropicalyenelsobrecrecimientobacterianoexcesivo.
LosInhibidoresdelabombadeprotones(omeprazolylansoprazol),sondeutilidadenel
sndromedeZollingerEllison.
Laindometacinaestilencarcinomamedulardetiroides,adenomasvellososyalaenteritis
porradiacin,peropuedeexacerbarladiarreadeEII.
Losaminosalicilatos,loscorticoidesylosinmunosupresoresestnindicadosenlasEII.
Losa2adrenrgicos(clonidinayLidamidina)sontilesenladiarreaporretiradade
opiceosyenladiarreasecundariaaneuropatadiabtica.
Losantidiarreicosopioidescomolamorfinatienealtaeficaciaparaelcontroldeladiarrea,
exceptoencasodediarreasdevolumenelevado.Lacodenaylosderivadossintticos
difenoxilatoyloperamidatienenunapotenciamenor.Debidoalriesgodeabusoy
dependencia,seutilizanconmayorfrecuencialosfrmacosconmenorpotencia.
Contraindicacinsiexistediarreaconsangreyfiebre,diarreasdealtovolumenycolitis
ulcerosa(dondepuedefavorecerlaaparicindemegacolontxico).
Losinhibidoresdelasencefalinasascomoelracecadotrilo,quedisminuyela
hipersecrecindeaguayelectrlitossinefectosobrelamotilidadintestinal,sonefectivosenla
diarreaaguda,enpacientescondiarreaporVIH,yenelsndromedelintestinoirritable.
Losprobiticosparecenmodificarlarespuestainmunolgicadelintestino.Estnindicados
enelsndromedelintestinoirritable,enlaEIIyenladiarreaasociadaaantibiticos.Pueden
sertilesenladiarreapersistente(>14das)ennios(BernaolaG,2010).
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Elalbendazolymebendazolestnjustificadossisedeterminalaexistenciadehelmintiasis
asociadaasintomatologagastrointestinal.
LosantagonistasdelosreceptoresH1yH2sondeutilidadendiarreasecundariaa
mastocitosissistmicas.
LadiarreaseveraporEHCHsetrataconesteroidesyglobulinaantitimocitoomofetilode
micofenolato.
Criteriosdeingresoenladiarreacrnica
Elcriteriodederivacindeunpacienteaunaunidadespecializadadependedelaseveridad
delossntomasdelpaciente,delasposibilidadesdiagnsticassospechadas,delanecesidad
derealizarestudiosendoscpicosydelaposibilidaddeaccesolibreparasolicitarestudios
endoscpicos.
Cuandoesprecisorealizarmtodosdiagnsticoscomplejos.
Malestadogeneral.
Desnutriciny/odeshidratacin.
Altoriesgodeabandonodeltratamiento.
Patologaintestinalosistmicaconrepercusindigestiva.

Bibliografa
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Autores
SantiagoCanoMartnez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

AmadeoXosSeco
Gonzlez

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

PamelaEstvezBoullosa

EspecialistaenDigestivo(3)

(1)ServiciodeUrgenciasdelHospitalVirxendaXunqueira.Cee.SERGAS.ACorua.
Espaa.
(2)ServiciodeUrgenciasdeC.H.XeralCalde.SERGAS.Lugo.Espaa.
(3)ServiciodeDigestivodeComplexoHospitalarioUniversitariodeVigo.SERGAS.
Pontevedra.Espaa.
Elsevier2016

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