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MINISTERIO DE SALUD

Normativa - 076

PROTOCOLOS PARA EL ABORDAJE Y MANEJO DE


ENFERMEDADES FRECUENTES EN PACIENTES
MAYORES DE 5 AOS Y ADOLESCENTES

Managua, Septiembre 2011

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

(FICHA CATALOGRFICA)

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CRDITOS

DIRECIN SUPERIOR DEL MINISTERIO DE SALUD


Dra. Sonia Castro Gonzlez
Dr. Elas Guevara Ordoez
Dr. Enrique Beteta Acevedo

Ministra de Salud
Vice Ministro de Salud
Secretario General

EQUIPO QUE REVIS EL DOCUMENTO:


MINSA DGVS CENTRO NACIONAL DE TOXICOLOGA
Dra. Luz Marina Lozano
Pediatra - Toxicloga
HOSPITAL FERNANDO VELEZ PIZ
Dra. Karla Pavn
Pediatra Toxicloga/Infectloga
Dra. Geraldine Cross
Cirujana Plstica
HOSPITAL MANUEL DE JESUS RIVERA LA MASCOTA
Dra. Raquel Abarca Rivera
Pediatra
Dr. Roberto Jimnez
Pediatra - Nefrlogo
HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE
Dra. Tammy Tijerino Marn
Pediatra
HOSPITAL BERTHA CALDERN ROQUE
Dra. Nieves Snchez Bojorge
Pediatra Neonatloga
CENTRO DE SALUD FRANCISCO BUITRAGO
Dra. Mirtha Caballero Gonzlez Pediatra
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA
Dr. Manuel Alfaro Gonzlez
Pediatra MSc SP/Epidemiologa; Experto
en MBE

COMISIN NACIONAL DE NORMAS, MANUALES, GUAS Y


PROTOCOLOS:
DIRECCIN GENERAL DE EXTENSIN Y CALIDAD DE LA ATENCIN
Dr. - Carlos Cuadra Ramos
DIVISIN GENERAL DE PLANIFICACIN Y DESARROLLO
Lic. - Maritza de Jess Cceres
DIRECCIN GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD
Dra. - Luisa Amanda Campos

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

DIVISIN GENERAL DE INSUMOS MDICOS


Dr. - Manuel Crdoba
DIRECCIN GENERAL DE ASESORA LEGAL
Lic. - Carlos Hermgenes Bonilla
DIRECCIN GENERAL DE REGULACIN SANITARIA
Lic. Mara del Rosario Sandino Montes

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Contenido
PRESENTACIN
I.

OBJETIVO

II.

JUSTIFICACIN

III.

CAMPO DE APLICACIN

IV.

POBLACIN OBJETO

V.

PROTOCOLOS DE ATENCIN DE PACIETNES MAYORES DE 5 AOS Y


ADOLESCENTES
a. EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE
b. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA DIARREA
c. PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
COMUNES
d. PROTOCOLO DE ATENCIN DEL CHOQUE
e. PROTOCOLO DE ATENCIN DE SEPSIS
f. PROTOCOLO DE ATENCIN DE PADECIMIENTOS DE PIEL Y
TEJIDOS BLANDOS
g. PROTOCOLO DE ATENCIN DE QUEMADURAS
h. PROTOCOLO DE ATENCIN DE MENINGITIS BACTERIANA
i. PROTOCOLO DE ATENCIN DE LA LINFADENITIS CERVICAL
j. PROTOCOLO DE ATENCIN DEL DOLOR ABDOMINAL
k. PROTOCOLO DE ATENCIN DE TRASTORNOS NEUROLGICOS
l. PROTOCOLO DE ATENCIN DE INTOXICACIONES

VI.

INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS

VII. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS


PROTOCOLOS
ANEXOS

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Acuerdo Ministerial

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Acuerdo Ministerial

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

PRESENTACION
El Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional (GRUN), cumpliendo con un mandato
constitucional, ha orientado los servicios de salud gratuitos para todo el pueblo que
busca en nuestras unidades, atencin y alivio a sus enfermedades, garantizando tres
aspectos fundamentales: servicios de salud gratuitos, acceso a los servicios sin
barreras de ningn tipo y brindar servicios de calidad con seguridad y eficiencia.
Los protocolos aqu presentados son producto del trabajo de equipos tcnicos
conformados por mdicos de los servicios de medicina, ciruga, toxicologa, infectologa,
neumologa, ciruga plstica y neurologa de los Hospitales Infantiles: Fernando Vlez
Piz, Manuel de Jess Rivera La Mascota y Alemn Nicaragense; quienes
proveyeron los documentos bases para la revisin, actualizacin y elaboracin de guas
de prctica clnica para el abordaje de los principales padecimientos atendidos en estos
servicios en nios mayores de 5 aos y adolescente; con el nico objetivo de brindar
atencin de calidad es decir que se cumplan con los estndares definidos por la entidad
rectora de la salud para garantizar la eficacia y efectividad de las intervenciones
sanitarias.
El Ministerio de Salud dando cumplimiento al compromiso adquirido por el GRUN con la
poblacin nicaragense recopil toda esta informacin, se contrast lo publicado a nivel
internacional y presenta el siguiente documento que es una recopilacin de los
esfuerzos realizados por los Compaeros que trabajan desde la trinchera hospitalaria.
Este esfuerzo se basa principalmente en la unificacin de criterios y la utilizacin
eficiente de los recursos en funcin de brindar servicios de calidad para nuestros
pacientes mayores de 5 aos y/o adolescentes.
Esperamos que esta modesta contribucin de los profesionales y tcnicos de la salud
que trabajan de cara a la atencin de la poblacin en los establecimientos de salud,
contribuya a articular el quehacer cotidiano cumpliendo con esto el compromiso que el
GRUNha adquirido atravs del Ministerio de Salud.

Cra. Sonia Castro


Ministra de Salud

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

I.

OBJETIVO

Brindar atencin de calidad a pacientes peditricos mayores de 5 aos y adolescentes


con problemas mdicos muy frecuentes, para la pronta recuperacin de su salud.
II.

JUSTIFICACIN

Cuando se hacen revisiones de expedientes en cualquier institucin proveedora de


servicios de salud del pas, prevalecen variadas formas de abordar una misma
enfermedad o padecimiento, destacndose adems la utilizacin de modelos
teraputicosprocedentes de una escuela clnica en particular quedependedel sitio de
formacin acadmica de los prescriptores. Dichas formas de abordarlas enfermedades
en su mayora estn totalmente separadas o sin apego a un modelo cientfico y
racional.
Las acciones en salud pblica abarcan la promocin de la salud, prevencin de las
enfermedades, la recuperacin y rehabilitacin de la salud de los usuarios atendidos en
los servicios de atencin tanto pblicos como privados; debindose reflejar cualquiera
de estas acciones en el expediente clnico.
Las nuevas tecnologas actualmente utilizadas en la provisin de los servicios de
salud,contribuyen a reducir el perodo de hospitalizacin de los pacientes, el consumo
de insumos mdicos y el volumen de atencin que el personal de salud brinda y aunque
los costos de dicha tecnologa son altos, resultan menores que los beneficios obtenidos.
El Ministerio de Salud en el marco del proceso de normacion de la atencin en salud,
provee los siguientes protocolos de atencin mdica a pacientes peditricos y/o
adolescentes a fin de brindar servicios de salud, seguros, eficaces y de calidad con los
recursos humanos e insumos mdicos disponibles. Servir para la atencin de segundo
nivel de atencin (emergencia, hospitalizacin y consulta externa); as como en el
primer nivel de atencin para el debido seguimiento, referencia y contrarreferencia.
Las normas de atencin, los protocolos o guas de prctica clnica, para conducir el
abordaje de las enfermedades comunes en la niez, por lo general estn orientados a
los menores de 5 aos por ser los ms vulnerables; pero no es comn encontrar
referencias bibliogrficas para la atencin de los mayores de 5 aos y adolescentes.
Con relativa frecuencia sucede que cuando un mayor de once aos asiste por una
dolencia a la emergencia de los hospitales del pas, no hay una gua orientadoradel
abordaje clnico y teraputico, producindose la disyuntiva sobre donde derivar a estos
pacientes, provocandolafalta de atencin apropiada dela urgencia o emergencia mdica
mientras progresa el cuadro clnico.
Con base a la estrategia internacional para entrenamiento del personal de salud con el
programa de soporte vital avanzado (PALS, por sus siglas en ingls) se retoma lo
esencial para unificar el abordaje y manejo de los problemas comunes en nios
mayores de 5 aos y adolescentes.El curso de reanimacin peditrico se ha realizado
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con el aval de la Facultad de Medicina de la UNAN Managua, en la formacin de los


mdicos en la especialidad de medicina y ciruga peditrica, por tanto su incoporacin
al presente Protocolo ser de utilidad en el abordaje integral de los padecimientos
frecuentes en mayores de 5 aos y adolescentes.
En el presente Protocolo, se definen criterios de traslados y condiciones requeridas
para el aseguramiento de la salud del paciente, mientras de transfiera a un unidad de
mayor resolucin.
III.

CAMPO DE APLICACIN

El presente Protocolo debe ser aplicado obligatoriamente por mdicos generales,


mdicos residentes y mdicos especialistas que brindan atencin en salud a pacientes
mayores de 5 aos y adolescentes con problemas mdicos ms frecuentes que asisten
a los establecimientos de salud pblicos o privados a nivel nacional.
IV.

POBLACIN OBJETO

Pacientes peditricos mayores de 5 aos y adolescentes que requieran atencin en


salud por presentar problemas de: Diarrea en sus diversas formas, Enfermedades
respiratorias frecuentes, Choque, Infecciones de piel y tejidos blandos, Quemaduras,
Meningitis bacteriana, Linfadenitis cervical, Dolor abdominal, Trastornos neurolgicos
ms frecuentes e Intoxicaciones agudas, que asisten a un centro hospitalario.
V.

METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en estos protocolos se llev a


cabo el siguiente proceso:
Los Hospitales Fernando Vlez Piz (HFVP) y Manuel de Jess Rivera La Mascota
(HIMJR) proporcionaron a la Direccin General de Regulacin Sanitaria (DGRS)
todas las guas y protocolos elaborados por sus equipos mdicos. Estos documentos
se elaboraron en base a los principales problemas de salud que se atendan en estas
unidades.
Todos los documentos que se presentaron a la DGRS fueron revisado por el equipo
tcnico que labora en el Departamento de Informacin Mdica para contrastar la
informacin con fuentes internacionales.
Los documentos internacionales que se tomaron como referencia cumplieron con los
siguientes criterios:
- Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel
internacional, con enfoque general para el diagnstico y tratamiento.
- Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de
especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional,
instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de
reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que
son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han

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basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno


nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico.
Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por Expertos
en pediatra general, pediatras intensivistas, pediatras neumlogos, pediatras
infectlogos, pediatras toxiclogos, pediatrasendocrinlogos de los hospitales:
Hospital Alemn Nicaragense (HAN), HFVP, HIMJR, Hospital Bertha Caldern
Roque (HBCR) y del Centro de Salud Francisco Buitrago, convocados por el MINSA.
Fecha de ltima revisin del documento:
Fecha de prxima revisin:

Septiembre 2011
Septiembre 2014

Procedimiento para actualizar el documento: utilizando la medicina basada en la


evidencia para incorporar las novedades teraputicas debidamente evaluadas en
cuanto a seguridad, eficacia, costo efectividad; el proceso fue conducido y coordinado
por el MINSA.
Toda sugerencia al documento que contribuya a la mejora continua de la atencin, ser
bienvenida y se solicita que sea presentada a la Direccin General de Regulacin
Sanitaria.

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VI.

ABREVIATURAS

AGA:
AINES:
AIEPI:
AMBU:
ATS:
BHC:
BGN:
BUN:
BAAR:
cc:
Cef2G:
Cef3G:
CFR:
CID:
CIM:
ClK:
cm:
CMV:
CO2:
CPAP:
CPK:
CPM:
DGPD:
DGRS:
DHL:
Dn:
DPE:
ECG:
EEG:
EGO:
EPOC:
EV:
FDA:
FEM:
FEV1:
FiO2:
Fr:
g:
GNPE:
GRUN:
H2O:
HAN:
HCO3:
HFVP:
HIC:

Anlisis de Gases Arteriales


Antiinflamatorios no esteroideos
Atencin Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia
Airway Mask Bag/Breathing Unit/Unidad Bolsa/Mscara de va area
American Torax Society/Sociedad americana de trax
Biometra Hemtica Completa
Bacilos gram negativos
Blood Urea Nitrogen/Nitrgeno de Urea en sangre
Bacilo Alcohol cido Resistente
Centmetros cbicos
Cefalosporina de segunda generacin
Cefalosporina de tercera generacin
Capacidad funcional residual
Coagulacin intravasculardiseminada
Concentracin Inhibitoria Mnima
Cloruro de potasio
Centmetro
Cito megalo virus
Dixido de carbono
Continue Positive Airway Pressure
Creatin Fosfoquinasa
Ciclos Por Minuto
Direccin General de Planificacin y Desarrollo
Direccin General de Regulacin Sanitaria
Deshidrogenated Lactato/Lactato Deshidrogenasa
Desnutricin
Desnutricin Protico Energtica
Electrocardiograma
Electro Encfalo Grama
Examen General de Orina
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Endovenoso
Food and Administration/Administracin de Medicamentos y Alimentos
Flujo espiratorio mximo
Forced espiratory volume/Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
Fraccin inspirada de Oxgeno
French
Gramo
Glomrulo Nefritis Post Estreptoccica
Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional
Agua
Hospital Alemn Nicaragense
Bicarbonato
Hospital Fernando Vlez Paz
Hipertensin Intra Craneana
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Hospital Infantil Manuel de Jesus Rivera La Mascota


Horas
Hipertensin Arterial
Infarto agudo del miocardio
Una vez al da
Inmunoglobulina E
Isoniacida
Intravenosa
Infeccin de vas urinarias
Intramuscular
Imagen de Resonancia Magntica
Kilocaloras
Kilogramo
Litros
Lquido Cfalo Raqudeo
Mono Amino Oxidasa
Mili equivalentes
Miligramo
Mililitro
Milmetros
Milmetros de Mercurio
Minuto
Cloruro de sodio
National Center of Health Statistics/Centro Nacional de Estadsticas de
Salud
NPO:
Nada por via oral
NVO:
Nada por va oral
O2:
Oxgeno
OMS:
Organizacin Mundial de la Salud
OPS:
Organizacin Panamericana de la Salud
ORL:
Otorrino laringolgico/laringologa
PAM:
Presin Arterial Media
PaO2:
Presin parcial arterial de oxgeno
PaCO2: Presin parcial arterial de dixido de carbono
PCO2:
Presin parcial de dixido de carbono
pH:
Potencial del hidrgeno
PIC:
Presin Intra Craneal
PO:
Por va oral
PEEP: Positive End Espiration Pressure/Presin positiva al final de la espiracin
PMN:
Poli Morfo Nucleares
PO2:
Presin parcial de oxgeno
PPC:
Presin de Perfusin Cerebral
PPD:
Purified Protein Derivated/Derivado Protico Purificado
PrCR:
Protena C Reactiva
PVC:
Presin Venosa Central
RCP:
Resucitacin cardio pulmonar
RM:
Resonacia magntica
HIMJR:
Hrs:
HTA:
IAM:
ID:
IgE:
INH:
IV:
IVU:
IM:
IRM:
Kcal:
Kg:
L:
LCR:
MAO:
meq:
mg:
mL:
mm:
mmHg:
min:
NaCl:
NCHS:

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SIHAD:
SIMV:
Sol:
SD5%

Syndrom of Inappropriate Antidiuretic Hormona Hipersecretion/Sndrome


de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
Sincronized Intermittent Mandatory Ventilation/Ventilacin Mandatoria
Intermitente Sincrnica
Solucin
Solucin dextrosadaal 5%

SNC:
Sistema Nervioso Central
SNG:
Sonda Nasogstrica
SPEE: Sndrome de Piel Escaldada Estafiloccica
SRIS:
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica
SRO:
Sales de rehidratacin oral
SSN:
Solucin salina normal
T:
Temperatura
TA:
Tensin arterial
TAC:
Tomografa axial computarizada/computada
TC:
Tiempo de coagulacin
TCE:
Trauma Crneo Enceflico
TE:
Tubo endotraqueal
TEP:
Tromboembolismo pulmonar
TGO:
Transaminasa Glutmica Oxalactica
TGP:
TransaminasaGlutmica Pirvica
TMP:
Trimetoprim
TMP/SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol
TP:
Tiempo de protrombina
TPT:
Tiempo parcial de tromboplastina
TS:
Tiempo de sangra
TSH:
Tiroid Stimulant Hormona/Hormona tiroidea estimulante
TVM:
Trauma Vertebro Medular
UCI/UTI: Unidad de cuidados intensivos/Unidad de terapia intensiva
UCIP:
Unidad de cuidados intensivos peditricos
VEB:
Virus de Epstein Barr
VIH:
Virus de inmunodeficiencia adquirida
VSG:
Velocidad de sedimentacin globular
VSR:
Virus Sincitial Respiratorio

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VII.

PROTOCOLOS DE ATENCIN

CAPTULO 1
1.- EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIA, TRIAGE.
Definicin
Es el proceso de examinar rpidamente a todos los pacientes para la captacin y
clasificacin de los signos de peligro. Debe aplicarse en cuanto el nio o adolescente
llega al hospital sin ser retrasado por ningn registro o procedimiento administrativo.
Esta evaluacin inicial permite clasificarlo en alguna de las siguientes categoras:
Signos de Emergencia: Requieren atencin de emergencia porque est
comprometida la vida del nio o nia.
Signos Prioritarios: Deben ser atendidos y tratados sin retraso, es decir
priorizados entre todos los nios y nias que estn esperando atencin.
No Emergencia: Aquellos que no presentan signos de emergencia ni de
prioridad. Estos pacientes pueden esperar su turno para ser asistidos y tratados.
Muchas muertes en el hospital ocurren en las primeras 24 horas de admisin, algunas
de esas muertes pueden ser prevenidas si se identifican rpidamente los nios muy
enfermos y, el tratamiento se inicia sin demora.
ORGANIZACIN DE LA EVALUACIN RPIDA Y DEL TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
Aspectos Importantes a tener en cuenta durante la aplicacin del Triage
Consta de una evaluacin visual y auditiva inicial del nio gravemente enfermo o
herido y se basa en la evaluacin de la apariencia, trabajo respiratorio y
circulacin.
No debe tomar mucho tiempo.
En el nio sin signos de emergencia el proceso dura aproximadamente 20
segundos.
El personal de salud debe aprender a evaluar varios signos a la vez.
CUNDO Y DNDE DEBE APLICARSE EL TRIAGE?
En cuanto el nio enfermo llega al hospital y, antes de cualquier registro o
procedimiento administrativo.
Puede ser aplicado en cualquier lugar: en la fila, en la sala de espera, en el
cuarto de emergencia.
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QUIN DEBE APLICAR EL TRIAGE?


El personal clnico que atiende nios.
Las personas que tienen rpidamente contacto con el paciente tales como:
admisionistas, personal de seguridad, personal de limpieza (todos ellos deben
entrenarse en Triage).
LOS SIGNOS DE EMERGENCIA SON:
Obstruccin respiratoria.
Dificultad respiratoria grave.
Cianosis central.
Signos de choque (llenado capilar lento de ms de tres segundos y pulso dbil o
acelerado).
Coma.
Convulsiones.
Deshidratacin grave.
Politraumatismo.
Hemorragias.
Quemaduras Graves.
LOS SIGNOS PRIORITARIOS SON:
Emaciacin grave visible.
Edema miembros Inferiores.
Palidez de piel y mucosas.
Letargia, somnolencia, inconsciencia.
Irritabilidad e inquietud.
Quemadura leve a moderada.
Dificultad respiratoria leve o moderada.
Nio(a) con nota de referencia de otro establecimiento de salud.
Temperatura muy alta o muy fra.
Intoxicacin.
Dificultad respiratoria leve a moderada.
Dolor grave.
SIGNOS DE EMERGENCIA
CMO EVALUAR LOS SIGNOS DE EMERGENCIA?
El examen clnico para buscar signos de emergencia en un paciente, debe enfocarse a
lo siguiente: (ABCCCD).
A Va area.
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B Respiracin.
C irculacin.
C oma.
C onvulsin.
D eshidratacin severa.
AB Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de la va area o de la respiracin
preguntarse lo siguiente:
1. Est el nio(a) respirando?
2. Tiene la va area obstruida?
3. Tiene cianosis central?
A -VA AREA: Proceder a revisar rpidamente la va area para verificar que no haya
obstruccin por algncuerpo extrao, edema, absceso o por la misma lengua.
B-RESPIRACIN:
1. Observar: el trax para identificar si hay respiracin rpida o uso de msculos
accesorios durante la respiracin. Observe: si hay cianosis central o perifrica,
palidez y edema.
2. Escuche: el sonido de la respiracin para detectar estridor, sibilancias o
gruidos.
3. Sienta: si hay movimiento de aire en la nariz y boca
C-CIRCULACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas de circulacin se
necesita revisar lo siguiente:
1. Tiene las manos calientes? Si no estn calientes determinar el llenado capilar.
2. Es el llenado capilar mayor de 2 segundos?
3. El pulso es dbil y rpido? En el nio mayor puede palparse el pulso radial,
pero en algunos casos es necesario palpar el braquial, el femoral o el cartido.
C-COMA: Para evaluar si un nio(a) est en coma hay que determinar el nivel de
conciencia, para ello puede auxiliarse de las siguientes categoras:
A
L
I
C

A lerta.
Letrgico (responde a la voz).
Inconciente (solo responde al dolor).
Coma (no responde).

Si identifica algn problema en el estado de conciencia, proceda a aplicar la


escala de Glasgow.
C- CONVULSIONES:

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Tiene convulsiones el nio(a)? Hay movimientos espasmdicos repetidos en un


nio(a) que no responde a los estmulos?
D-DESHIDRATACIN: Para evaluar si un nio(a) tiene problemas dedeshidratacin se
necesita revisar lo siguiente:
1. Est el nio(a) letrgico o inconsciente?
2. Tiene el nio(a) los ojos hundidos?
3. Signo del pliegue: al retraer la piel del abdomen sta retorna muy lentamente?
SI ENCUENTRA ALGN SIGNO DE EMERGENCIA ESTE DEBE TRATARSE
DE INMEDIATO.
SI EL NIO(A) NO TIENE SIGNOS DE EMERGENCIA AL TERMINAR DE
APLICAR EL ABCCCD, DEBE CONTINUAR REVISNDOSE EN BUSCA DE
SIGNO PRIORITARIOS, LO QUE DEBE TOMAR UNOS POCOS SEGUNDOS
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE EMERGENCIA.
1. El nio debe ser llevado rpidamente a un cuarto de atencin o a cualquier rea
que haya sido acondicionada para brindar atencin de emergencia.
2. El rea para la atencin de emergencia debe estar equipada con los insumos
bsicos necesarios (medicamentos, equipos y materiales de reposicin).
3. El personal clnico debe estar preparado para asistir y brindar rpidamente el
tratamiento inicial a un nio(a) con signos de emergencia.
4. El tratamiento de los signos de emergencia deben realizarse utilizando el mismo
orden ABCCCD de forma gil y continua.
5. Una vez que ha iniciado el tratamiento de emergencia recuerde:
o Llamar al personal de la salud con ms experiencia o al de mayor jerarqua.
o Tener muy en cuenta el estado nutricional del nio.
o Preguntar acerca de trauma de la cabeza o el cuello
o La persona encargada de la emergencia debe dirigir el proceso de atencin y
la asignacin de tareas al equipo.
o El equipo debe mantener la calma y trabajar juntos de manera eficiente
o Tomar muestras de sangre para procesar exmenes de laboratorio de
urgencia tales como BHC, Glucosa, en caso de tratarse de un
politraumatismo incluir Tipo y Rh.
o Durante la atencin de emergencia usted debe estar revalorando los signos
de emergencia mediante el ABCCCD, ya que el curso de la enfermedad es
dinmico y puede desarrollar nuevos signos en un corto tiempo.
SIGNOS PRIORITARIOS
CMO EVALUAR LOS SIGNOS PRIORITARIOS?

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Si no encuentra signos de emergencia, buscar rpidamente las 3 DPT + QEI en busca


de signos prioritarios.
3DPT + QEI
D olor severo.
D ificultad respiratoria Leve a moderada.
D esnutricin Severa.

P alidez marcada.
P rdida de la conciencia, inquieto, irritable o letrgico.
T rasladado (paciente referido de otra unidad).
T emperatura-fiebre elevada mayor de 38.5 C.
T rauma o cualquier condicin quirrgica (no politraumatismo).
Q uemaduras.
E dema.
I ntoxicaciones.

La valoracin de los signos prioritarios debe tomar unos pocos segundos.


Dolor Severo: Un nio con dolor severo debe ser priorizado en la atencin y recibir
asistencia mdica inmediata ya que puede ser secundario a:
1. Trauma agudo de abdomen.
2. Abdomen agudo.
3. Meningitis.
4. Dengue.
5. Quemaduras.
6. Otros.
Dificultad respiratoria:
1. Puede encontrar discretas retracciones en la pared torcica.
2. Si tiene duda en establecer la diferencia entre una dificultad respiratoria severa y
leve-moderada, trate al nio inmediatamente como una emergencia.
Desnutricin Severa:
1. Busque signos de emaciacin grave: atrofia muscular en hombros, brazos,
glteos y piernas (Marasmo).
2. Busque edema en ambos pies, cambios en la piel y el cabello (Kwashiorkor).
Palidez severa:
La palidez de la piel generalmente es inusual.
Puede detectarse comparando la palma de la mano del nio con la del
examinador, si esta se observa muy plida puede tratarse de un nio con anemia
severa que puede requerir exmenes complementarios y, transfusiones
sanguneas.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Prdida de la conciencia, letargia, irritabilidad o inquietud: Evaluar el estado de


conciencia utilizando la escala del ALIC.
1. Un nio letrgico responde a la voz pero est somnoliento y sin inters al medio
externo.
2. Nio irritable e inquieto est consciente pero llora constantemente.

Traslado, nio referido de otra unidad de salud:


1. Proceda a realizar la valoracin clnica rpida, en caso necesario solicite
valoracin por el personal clnico especializado.
2. Lea cuidadosamente la nota de referencia y determine si el nio tiene un
problema que amerita atencin de emergencia.
Temperatura, fiebre: Si siente caliente al nio tmelerpidamente la temperatura e
indquele un antipirtico ymedios fsicos si fuese necesario y, si lo considerasospechoso
de dengue o malaria indique una muestrade sangre para BHC con plaquetas y gota
gruesa.
Trauma severo u otra condicin quirrgica de urgencia: usualmente este es un
caso obvio, usted debe pensar en:
1. Abdomen agudo.
2. Fracturas.
3. Trauma craneoenceflico.
4. Trauma torcico.
5. Trauma abdominal.
Quemadura mayor:
1. Las quemaduras son extremadamente dolorosas y el nio puede deteriorarse
rpidamente.
2. Cuando la quemadura es grave necesita ser atendido de emergencia, pida ayuda
al especialista para estabilizar al nio y luego trasladar a un centro especializado.
Intoxicaciones: Nio con historia de haber ingerido drogas o sustancias peligrosas
necesita asistencia inmediata:
1. Puede deteriorarse muy rpidamente.
2. Necesitar tratamientos especficos (desintoxicacin, antdotos) dependiendo de
la sustancia que haya ingerido. Trate de identificar la sustancia txica.
TRATAMIENTO GENERAL DE LOS SIGNOS DE PRIORIDAD.
Garantiza la atencin ms rpida al paciente con signos de prioridad, movindolo
al inicio de la fila.
Administre a los nios con signos prioritarios algn tratamiento de soporte
mientras se les brinda su atencin definitiva tales como: antipirticos o
analgsicos.
NO EMERGENCIAS
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Si durante la aplicacin del Triage no identifica signos de emergencia ni de prioridad,


usted debe:
Felicitarlo por buscar atencin mdica en forma oportuna.
Explicarle que tendr que esperar para ser atendido.
Motivarlo a utilizar los servicios de salud de las unidades cercanas a su domicilio.

Manejo de la Va Area
Para asistir a un nio con problemas de la respiracin y va area usted necesita
saber:

Tiene obstruccin de la va area?


Est el nio respirando?
Est con cianosis central?
Tiene dificultad respiratoria severa?

Asistencia de la va area
o No Respira
o Cianosis Central
Va area y
o Dificultad
respiracin
Respiratoria
severa
Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores
Est
con
obstruccin de la va area?

AB

Trate las vas areas


Administre oxgeno
Asegrese que el
nio est abrigado.

Est el nio con obstruccin de la va area? La obstruccin puede ocurrir a


diferentes niveles:
La lengua puede obstruir la faringe.
Cuerpo extrao que se aloja en la va area superior.
Monedas o semillas pueden ser aspiradas y causar ahogo.
Recomendaciones
o Investigue muy bien la causa del ahogo.
o Utilizar las tcnicas recomendadas para la expulsin inmediata del cuerpo
extrao (no dude).
o No introducir los dedos para la extraccin del cuerpo extrao ya que provocar
sangrados severos y mayor obstruccin.
o Aspire la nariz y Ia orofaringe.
En los nios (as) mayores

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. Con el nio(a) arrodillado, o acostado, dele 5 golpecitos en la espalda con el


taln de la mano.
2. Si la obstruccin persiste sitese detrs del nio(a) y coloque los brazos
alrededor de su cuerpo; cierre una mano formando un puo y ubquela debajo
del esternn y ponga la otra mano encima del puo y empuje con fuerza hacia
arriba del abdomen (repetirla hasta 5 veces).
3. Si la obstruccin persiste, revise la boca por alguna obstruccin que pueda ser
removida.
4. Si fuese necesario repita esta secuencia con golpes en la espalda.

Despus de aplicar la tcnica recomendada usted debe:


o
o
o
o

Revisar adentro de la boca.


Remover el cuerpo extrao.
Limpiar las secreciones.
Verificar la respiracin.

Si identifica algn problema de la respiracin o de la va area, que compromete


la vida del nio usted debe:
o Tratar inmediatamente la va area para mejorar o restaurar la respiracin
incluso antes de continuar con la valoracin de los signos de emergencia.
o Abrir la va area.
o Administrar oxgeno.
Posicionando para mejorar la va area Qu debe saber antes de posicionar al
nio?
o Si existe el antecedente de Traumatismo de Cuello.
o La edad del nio.
La tcnica es la siguiente:
1. Ponga la mano en la frente del nio y aplique un poco de presin para lograr la
inclinacin.
2. Use la otra mano para alzar la barbilla suavemente.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

3. Si hay antecedente de trauma no incline el cuello.

Cmo posicionar y estabilizar el cuello del nio (a) con Trauma de cuello?
1. Estabilice el cuello, coloque a ambos lados una tabla firme o bolsas de
lquidos IV o un collar cervical para inmovilizar.
2. Coloque una correa encima de la barbilla.
3. Ubquese detrs de la cabeza del nio (a).
4. Abra la va area sin mover la cabeza (esto aplica para cualquier
edad).
6. Coloque 2 3 dedos por debajo del ngulo de la mandbula,
a ambos lados de la cara alzando la mandbula.
Cmo movilizar al nio con trauma de cuello?
1. El recurso de mayor experiencia debe responsabilizarse del cuello, colocando los
dedos debajo del ngulo de la mandbula con la palma debajo de las orejas y la
regin parietal manteniendo una gentil traccin para mantener la alineacin del
cuello con el resto del cuerpo.
2. Evite la rotacin, flexin y extensin extrema.
3. Si el nio vomita, trate de lateralizarlo de manera alineada con el resto del
cuerpo.
MANEJO DE LA RESPIRACIN
Cmo evaluar la respiracin?
Observe: a) Si est activo, hablando o llorando, b) Los movimientos del trax.
Escuche los sonidos de la respiracin: Son Normales?
Perciba la respiracin: Por la nariz o por la boca.
Cmo evaluar la Cianosis Central?

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Observe:la lengua, boca y la piel. Cianosis Central es la coloracin azulada o


purprea que se observa en la lengua y a nivel peri bucal.
Aspectos a tener en cuenta:
o La Cianosis ocurre cuando hay niveles bajos de oxgeno en sangre.
o Esto signos pueden estar ausentes en el nio(a) con anemia severa.
Cmo evaluar la Dificultad Respiratoria Severa?
Observe:
o Respiracin muy rpida (cansado).
o Uso de msculos accesorios.
o Cabeceo,(movimiento de la cabeza en cada inspiracin).
o Tiraje.
o Incapacidad para hablar, beber o comer.
o Sonidos anormales (estridor).
Si el nio (a) tiene bradipnea o no est respirando inicie la ventilacin con bolsa
y mscara.

Inicie la ventilacin con bolsa y mscara.


Revise previamente la funcin de la bolsa.
Seleccione el tamao apropiado de la mscara.
Conecte la bolsa a la fuente de oxgeno.

Los tipos y tamaos de las Mascarillas


Bordes
o Almohadillado
o No-Almohadillado
Forma
o Redonda
o Forma anatmica
Tamao
o Pequea
o Grande

Uso de Cnula en un nio inconsciente?


La cnula se utiliza para mejorar la apertura de la va area.
Recuerde que existen cnulas de diferentes tamaos (40 mm, 50 mm, 60 mm,
70 mm).
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Nunca la utilice en un nio que est consciente porque puede inducir al ahogo y
provocar vmitos.

Tcnica para colocar la cnula


Nios
Seleccione la cnula de tamao apropiado.
Posicione la cabeza para abrir la va
area.
No mueva el cuello si sospecha de trauma.
Use un depresor de lengua para colocar la
cnula.
Inserte la cnula con el lado cncavo
hacia arriba.
Una vez la cnula dentro de la boca grela
a 180 C
Reposicione la cabeza.
Administre oxgeno.

Lado cncavo
arriba

Girar la cnula

Fuentes de Oxgeno
Recuerde que:
o Todo nio con problemas de la va area o de la respiracin, la primera
asistencia ser administrar oxgeno mientras contina asistiendo otros signos de
peligro.
o Existen 2 fuentes de oxgeno:
1. Concentrador de oxgeno.
2. Cilindros de oxgeno.
Fuentes de oxgeno
Cilindro de oxgeno
o Es de fcil uso.
o Requiere un flujmetro y un manmetro y una apropiada gua de oxgeno.
o Es relativamente costoso y requiere de cambios constantes de los cilindros.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o No requiere de fuente elctrica.


Cmo administrar el oxgeno? Existen 2 mtodos recomendados para la entrega de
oxgeno:
Puntas Nasales:
o Mantener los orificios nasales limpios de moco y secreciones.
o Administre una proporcin de flujo de 1-2 litros por minuto en nios mayores
para entregar una concentracin de oxgeno de 30-35% en el aire inspirado.
o Hay tallas de adultos y nios.

Catter Nasal:
o Cortar una sonda nasogstrica o un tubo de
succin.
o El tubo es insertado a una distancia del orificio
nasal al ngulo interno de la ceja.
o Fijar firmemente el catter con cinta adhesiva.
o La punta del catter no debe ser visible debajo
de la vula.
o Administre una proporcin de oxigeno 1-2 litros
por minuto, para entregar una concentracin de
oxgeno 45-60% en el aire inspirado.
Nota: Ausculte las reas que estn debajo de las axilas pues constituyen el
mejor lugar para evaluar la entrada de aire distal.
Vigile coloracin de piel y mucosas y constate oximetra de pulso si est disponible en su
unidad de salud para garantizar adecuada oxigenacin.

MANEJO DE LA CIRCULACIN
Circulacin
Cmo evaluar la CIRCULACIN?
detener hemorragia
(en caso de estar
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

presente)
Administrar
manos fras con:

oxgeno.

llenado
capilar

asegrese de

mayor de 2

abrigar al nio.

segundos.

Choque
administrar lquidos IV

pulso dbil y

rpidamente a 20 ml/kg/dosis.

rpido.
necesario hasta 3 veces.
En caso de hemorragia
reponer con paquete
globular a 10-20 ml/kg
despus de la segunda o
tercera carga.
si el nio es desnutrido
severo:
administrar liq. IV a
10-15 ml/kg/dosis cada
hora hasta sacarlo de Choque.
administrar bolo de
glucosa IV.

Cmo evaluar el llenado capilar?


o Aplique presin sobre la ua durante 2.
segundos.
o Cheque el tiempo que tarda en retornar a su
coloracin rosada despus que libera la
presin aplicada.

Cmo evaluar el Pulso?


o Pulso radial (en la mueca).
o Pulso braquial (en la cara interna del brazo en el tercio medio).
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Pulso femoral (a nivel de la ingle en el nio acostado).


o Pulso carotdeo (a nivel del cuello en nios mayores).
Recomendaciones Generales
o Tome la presin arterial siempre que pueda, sin embargo tenga en cuenta dos
aspectos importantes:
La hipotensin es un signo tardo del Choque. Recuerde que en la fase inicial de
Choque la TA generalmente se encuentra en valores normales pero existen
datos de mala perfusin (manos fras con llenado capilar mayor de 2 segundos,
pulsos rpidos y dbiles).
El valor normal de la TA vara segn la edad por lo que necesita tener disponible
las tablas de TA por grupos etreos.

Cmo detener una hemorragia?


o La mejor manera y la ms segura
para detener un sangrado es
aplicando presin directa y firme en el
sitio del sangrado.
o No es recomendable usar torniquete.

Choque Hipovolmico
La causa ms comn del Choque hipovolmico en nios es por prdida de lquidos en
el torrente sanguneo secundaria a:
o Diarrea.
o Fuga capilar como en el Choque por Dengue.
o Sangrados.
Intervencin:
o Si hay evidencia de sangrado, presionar rpidamente el sitio de sangrado.
o Administrar Oxgeno.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Asegurar una temperatura adecuada (abrigarlo).


o Establecer una va para la administracin rpida de lquidos (IV o Intraseo)
o Administrar lquidos rpidamente (SSN o Sol. Ringer).
*Remtase al captulo de Choque.
Manejo del Coma y Convulsin
Para evaluar el estado neurolgico del nio usted necesita preguntarse:

El nio (a) est en coma?


El nio (a) ha convulsionado o est convulsionando?

Asistencia del Coma y la Convulsin

Coma
Convulsin

Coma
Convulsin actual

Si la respuesta es Si, a
algunos de los signos
anteriores

Limpie la va area
Administre oxigeno
Si est convulsionando
administre diazepn IV o
rectal
Posicione al nio (si
sospecha traumatismo de
cabeza o cuello, primero
estabilice el cuello)
Administrar bolo IV de
glucosa al 10%

Evalu al nio (a) en Coma


o Si el nio est despierto obviamente est consciente y usted debe continuar
evaluando el resto de los signos de peligro.
o Si el nio est dormido y usted tiene dudas evale el nivel de conciencia:
Intente despertar al nio hablndole, llmelo con voz fuerte por su nombre.
Si no responde al hablarle agtelo suavemente. Agitar el brazo o una pierna
es suficiente para despertarlo.
Si despus de agitarlo no logra despertarlo, presione fuertemente una ua
para causar un poco de dolor. El nio que no responde al hablarle, al agitarlo
y al dolor, est inconsciente.
Para ayudar a evaluar el nivel de consciencia de un nio puede utilizar una
escala simple ALIC.
A
L
I
C

Alerta.
Letrgico (responde a la voz).
Inconsciente (solo responde al dolor).
Coma (no responde).
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Evale al nio que llega convulsionando


o La evaluacin depende de la observacin del nio y no de la historia de los
padres.
o El nio con historia de convulsin pero lo observa alerta durante el Triage, usted
necesita completar la historia e investigar.
o El nio puede llegar convulsionando o convulsionar mientras espera atencin.
Convulsin: Es toda contraccin involuntaria de la musculatura del cuerpo, de
apariencia tnica o clnica, puede acompaarse de relajacin de esfnteres y/o con
prdida de la conciencia.
TRATAMIENTO DEL COMA Y LA CONVULSIN
Coma
Si el nio es inconsciente usted debe de:

Manejar la va area.
Posicionar al nio (si hay historia de trauma, estabilice el cuello primero).
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.

Convulsin
Si el nio est convulsionando, usted debe de:

Manejar la va area.
Posicionar al nio.
Verifique los niveles de glucosa en sangre.
Administre glucosa IV.
Administre anticonvulsivante.

Posicin del nio en Coma


o Todo nio inconsciente que est respirando y tiene la va area abierta debe ser
colocado en posicin de recuperacin.
o Reduce el riesgo de broncoaspiracin.
o Debe ser usada solamente en nios sin antecedente de trauma de cuello.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

En el nio Sin antecedente de trauma de cuello:


o Girar al nio a un lado para reducir el riesgo de aspiracin.
o Mantener el cuello ligeramente extendido y estabilizarlo poniendo la mejilla en
una mano.
o Doble una pierna para estabilizar el cuerpo.
En el nio Con antecedente de trauma de cuello:
o Estabilice al nio por la parte posterior.
o Use la tcnica de rollo para la movilizacin del nio en caso de que est
vomitando.
Para valorar el nivel de conciencia en que se encuentra el nio (a) en estado de
coma, se debe utilizar la escala de Glasgow.

Interpretacin de la Escala de Glasgow


La puntuacin mxima es 15 puntos y la mnima es 3.
Si la escala es menor o igual a 8, hacer lo siguiente:
Requiere hospitalizacin en un rea de mayor vigilancia.
Estabilizacin del paciente y prestar atencin de la va rea y respiracin,
Investigar si hay antecedentes de trauma cervical (estabilizarlo y colocar sonda
para evitar broncoaspiracin).

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Oxigenacin y ventilacin adecuada. (realizar intubacin endotraqueal por


personal entrenado).
Mantener y asegurar acceso vascular.
Monitoreo constante de signos vitales y oximetra de pulso.
Mantener volemia.
Buscar signos de hipertensin intracraneana.
Cmo administrar diazepn por va rectal para tratar las convulsiones?
Administre diazepn por va rectal:
Extraiga la dosis de una ampolla de diazepn con una jeringa de tuberculina (1 ml)
Base la dosis en el peso del nio(a), siempre que sea posible.
Luego coloque una sonda de aspiracin o nasogstrica No 8 a nivel rectal e inserte la
misma 4 a5 cm en el recto e inyecte la solucin de diazepn.
Sostenga las nalgas juntas durante algunos minutos.
Dosis 0.3-0.5 mg/kg/dosis.
* Dosis Mxima 10 mg
Si las convulsiones continan despus de 5 minutos, administre una segunda dosis de
diazepn por va rectal (o administre diazepn por va intravenosa si se ha colocado una
venoclisis).
Durante la administracin del diazepn vigile siempre al nio(a) y tenga disponible el
equipo necesario para una ventilacin asistida, ya que puede causar depresin
respiratoria.
Si las convulsiones siguen despus de administrar las 2 dosis de Diazepan, administre
difenilhidantona a 15 20 mg/kg/dosis IV en suero fisiolgico durante 20 minutos, su
accin comienza al cabo de 20 40 minutos, y es necesario la monitorizacin cardiaca
ya que puede producir arritmia e hipotensin. (Vigile presin arterial y frecuencia
cardiaca). Prepararse por posible depresin ventilatoria considere traslado a una
unidad de mayor resolucin.
Si persiste la crisis convulsiva iniciar fenobarbital de 15-20 mg/kg/dosis en 20 minutos.
Prepararse por posible depresin ventilatoria.
Si el tratamiento anterior no ha interrumpido la actividad convulsiva considere
traslado a una unidad de mayor resolucin.
Si hay fiebre alta:
Controle la fiebre con medios fsicos.
No administre ningn medicamento oral hasta que se hayan controlado las convulsiones
(peligro de aspiracin).

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Cmo administrar glucosa por va intravenosa?


Coloque una venoclisis y extraiga sangre rpidamente para las pruebas de laboratorio
deurgencia.
Compruebe la glucemia. Si es baja (<2.5 mmol/litro (45 mg/dL) en un nio(a) bien nutrido
o<3 mmol/litro (55 mg/dL) en un nio(a) gravemente desnutrido)
Si no se consigue realizar prueba de glucotest o dextrostix:
Administre 2-3 mL/kg/dosis de solucin de glucosa al 10% rpidamente por
inyeccinintravenosa.
Vuelve a verificar la glucemia despus de 30 minutos. Si todava es baja, repita 2-3
mL/kg/ dosis de solucin de glucosa al 10%.
Alimente al nio(a) tan pronto como est consciente.
Si no est en condiciones de alimentarse y no hay peligro de aspiracin, administre:
glucosa al 5-10% (dextrosa) por inyeccin intravenosa, o leche o solucin azucarada por
sonda nasogstrica.
Para preparar la solucin azucarada, disuelve 4 cucharaditas rasas de azcar (20 g) en
una taza de 200 mL de agua limpia.
Para preparar glucosa al 10%: Diluya 1 mL de glucosa al 50% en 4 mL de agua estril.

TRASLADO DE PACIENTES CRTICOS.


El transporte inter hospitalario constituye una fase crtica en el manejo de los pacientes
peditricos gravemente enfermos, ya que durante el traslado las complicaciones no
pueden ser detectadas, la estabilidad fisiolgica no est completamente establecida y la
reanimacin en los vehculos de trasporte se hace difcil. Por todo esto es fundamental
que previo al traslado se logre una estabilizacin de estos pacientes.
Los pacientes que requieren tratamiento en unidad de cuidados intensivos o bien
manejo por subespecialidades, o requieran estudios diagnsticos o procedimientos en
unidades de salud de mayor resolucin, debern ser trasladados en condiciones de
estabilidad y con previa coordinacin entre ambas unidades de salud.
ORGANIZACIN DEL SISTEMA DE TRASLADO:
Deben considerarse los siguientes elementos:
1. El personal:
El mdico que solicita el traslado, es el responsable de estabilizar al paciente,
realizar y enviar una historia clnica adecuada, as como de comunicarse con el
mdico de la unidad de salud de referencia, garantizando las condiciones de
traslado incluyendo la decisin del personal que acompaar al paciente durante
el traslado.
En la unidad receptora, el mdico que acepta el traslado deber disponer las
condiciones para recibir al paciente en la emergencia y su traslado a UCIP si es
el caso, adems podr asesorar al mdico remitente si es necesario.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El personal que acompae al paciente debe tener experiencia en RCP avanzada,


intubacin, acceso vascular, fluidoterapia y manejo del equipo.
El conductor debe evitar la conduccin temeraria, respetar leyes de trnsito,
tener capacidad para ayudar a mover al paciente y el equipo.
2. El equipamiento:
Kit de va area: cilindro de O2, manmetro, gua de O2, cnulas orofarngeas,
puntas nasales, mscarillas, bombas de aspirar secreciones (elctricas o
manuales), cnulas de aspiracin, bolsas autoinflables con reservorio y sus
mascarillas de todos los tamaos, tubos endotraqueales de todos los tamaos,
laringoscopios y sus hojas rectas y curvas de diferentes tamaos (verificar
lmparas y bateras).
Kit de trauma: tubos de trax y equipo de drenaje, equipo de ciruga menor,
collarn cervical, tabla espinal corta y larga, frulas para miembros superiores e
inferiores.
Kit de estabilizacin cardiocirculatoria: medidores de presin arterial, agujas o
brnulas para venoclisis de diferentes calibres, agujas para osteoclisis, guas
para perfusin de suero y hemoderivados, idealmente monitor de EKG.
Kit de frmacos:
Sedacin y analgesia: midazolam, ketamina, dipirona, paracetamol, morfina,
fentanil.
Bloqueantes neuromusculares: pancuronio, succinilcolina.
Anticonvulsivantes: diazepm, fenobarbital, difenilhidantona.
Drogas de RCP y vasoactivas: adrenalina, sulfato de atropina, cloruro de calcio,
dopamina, dobutamina.
Antiarritmicos: propanolol, lidocana.
Broncodilatadores: salbutamol, aminofilina, bromuro de ipratropium.
Corticoides: hidrocortisona, metilprednisolona, dexametasona.
Diurticos: furosemida.
Otros: antiemticos, antipirticos, cloruro de sodio, cloruro de potasio, dextrosa al
5% y al 50%, bicarbonato de sodio, solucin salina normal, solucin Ringer,
manitol, agua destilada.
Equipo complementario: glucotest, gasas estriles, guantes de ltex, termmetro,
sondas orogstricas, sondas vesicales, jeringas, llaves de 3 vas, tijeras de
Mayo, cinta adhesiva, mantas, etc.
3. Comunicacin: la comunicacin temprana, directa y verbal de mdico solicitante
del traslado a mdico receptor es vital. Debe incluir informacin completa sobre:
unidad que solicita el traslado, localidad y mdico solicitante; nombre, edad, sexo
y peso del paciente. Diagnstico presuntivo, motivo de traslado; estado actual,
signos vitales, estado de conciencia, sistema respiratorio, hemodinamia, lesiones
significativas, exmenes, procedimientos, tratamiento y respuesta clnica.
Enviarse resumen clnico escrito que contenga todos estos elementos.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El proceso de estabilizacin del paciente previo al traslado involucra: identificacin y


manejo de las potenciales complicaciones vitales que pueden presentarse en el
trasporte; intervenciones necesarias a fin de prevenir un eventual deterioro fisiolgico:
A. Obtener y mantener va area permeable.
B. Adecuada oxigenacin y ventilacin.
C. Soporte hemodinmico.
D. Proteccin del Sistema Nervioso Central.
A. Es necesario garantizar la va area permeable y estable durante el traslado. En
los pacientes consientes y estables se debe permitir la posicin adoptada por
ellos en la cual se sientan ms cmodos.
En los pacientes con nivel de conciencia disminuidos se deben realizar
maniobras protectoras de la va area:
- Posicionar la cabeza, y proteger la columna cervical ante la
sospecha de trauma.
- Aspiracin de secreciones y retiro de cuerpo extrao.
- Colocacin de cnula de Mayo, si fuese necesario.
En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, riesgo de paro respiratorio o
cardiorrespiratorio debe procederse al control de la va area mediante
intubacin endotraqueal.
-

Esta deber realizarse por el personal ms experimentado.


Recordar que puede ser necesario la sedacin y analgesia previa a
la invasin de la va area. Registrar frmacos y dosis
administradas.
Recordar que es necesario la oxigenacin previa con bolsa y
mascarilla con O2 al 100% por no menos de 2 minutos.
Corroborar la posicin correcta del tubo endotraqueal por
evaluacin clnica y radiolgica de ser posible.
Comprobar la permeabilidad de tubo endotraqueal a travs de la
observacin de la expansin pulmonar, auscultacin y aspiracin.
Fijacin adecuada del tubo endotraqueal. Registrar el nmero de
TET y distancia de su fijacin al labio.

B. Verificar adecuada ventilacin en los pacientes entubados mediante observacin


de expansin pulmonar y auscultacin. Si existe ventilacin inadecuada debe
investigarse neumotrax o intubacin selectiva de un bronquio, lo que deber
resolverse previo al traslado.
De ser posible se deber monitorear frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
En las unidades que se disponga de gasometra arterial deber realizarse para
evaluar el estado de ventilacin/oxigenacin antes del traslado del paciente.
C. La evaluacin del estado circulatorio debe contemplar:
- Frecuencia cardaca.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Perfusin perifrica a travs de llenado capilar y temperatura de


extremidades.
- Intensidad de pulsos perifricos y centrales.
- Presin arterial.
Si se identifican datos se Choque, iniciar de inmediato manejo segn ABC:
- Administracin de O2 al 100%.
- Colocacin de accesos vasculares, al menos 2, para administracin de
expansores de volumen. Preferir vena perifrica. La va intrasea es
recomendable para traslados breves o en pacientes en Choque sin otro
acceso posible, una vez estabilizado deber colocarse un acceso vascular
ms estable para el traslado.
- El acceso venoso central es una alternativa vlida sobre todo cuando es
necesario el uso de inotrpicos. Esta deber colocarse por personal
experimentado en esta tcnica.
- Si es necesario el uso de drogas inotrpicas, deber administrarse por
vas venosa central y de preferencia bombas de infusin, calcular dosis
adecuada segn el peso y velocidad de infusin durante el traslado.
- Mientras no se garantice la estabilidad hemodinmica mediante el
manejo adecuado el paciente NO ES TRASLADABLE.
-

D. La evaluacin del nivel de conciencia se realiza durante la estabilizacin inicial


mediante el ABC.
Se puede evaluar el nivel de conciencia utilizando la nemotecnia ALIC del Triage
de Emergencia.
En los pacientes con nivel de conciencia disminuido se debe evaluar tamao
pupilar, simetra pupilar, reflejos pupilares, respuesta al dolor, respuesta verbal,
actividad motora, reflejos protectores de la va area.
Si el paciente presenta convulsiones: administracin de oxgeno, liberacin de
va area, tratamiento anticonvulsivante.
En pacientes con Hipertensin Intra-craneana con Glasgow menor de 9 o
disminucin de 3 puntos de la escala de Glasgow en una hora es necesario:
- El control de la va area mediante intubacin endotraqueal.
- Colocacin de la cabeza en la lnea media y elevacin a 30.
En conclusin todos los pacientes que requieran ser trasladados debern ser
evaluados segn el ABC de la reanimacin y estabilizacin: tener va area
permeable, adecuada ventilacin (espontnea o asistida), y acceso vascular
seguro antes de iniciar el transporte.
Realizar los procedimientos y acciones necesarias para la estabilizacin
hemodinmica y proteccin del SNC.
La comunicacin directa y oportuna entre el mdico que traslada y el que recibe
al paciente es fundamental tanto para la adecuada estabilizacin y manejo
clnico del paciente as como para la coordinacin administrativa inter
hospitalaria del traslado.

36

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

BIBLIOGRFA
1.

Organizacin Mundial de la Salud. Emergency Triage, Assessment and Treatment (ETAT)


2005 pag. 3-77. Manual for participants

2.

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3.

Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Dcima sptima
Edicin. Pg. 3-16

4.

M. Cruz. Tratado de Pediatra. Vol. 2, reimpresin edicin 2006, Pgs. 1812-1816.

5.

American Academy of Pediatric. Guidelines for Air and Pediatric Patients. Task Force on
Interhospital Transport. 1 ed. 1993: 153.

6.

Normas Mnimas para habilitacin de establecimientos asistenciales y servicios de


traslados sanitarios. Ministerio de Salud y Accin Social. 1997. Buenos Aires, Argentina.

7.

Serrano A. Casado Flores J. Transporte del paciente peditrico crticamente enfermo. 1


ed. Madrid: Dias de Santos. 1997: 227-335.

37

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPTULO 2
PROTOCOLO DE ATENCIN A ENFERMEDADES DIARREICAS
2.1 DIARREA AGUDA
DEFINICION:
Se define como Enfermedad Diarrica Aguda al cambio en el aspecto y volumen de las
heces as como en el nmero de deposiciones diarias comparados con lo que es
habitual en el nio. Sin embargo la disminucin de la consistencia es ms importante
que la frecuencia.
Las enfermedades diarricas se encuentran en el dcimo quinto lugar de egresos
hospitalarios en nios de 5 hasta 18 aos en Nicaragua. En los ltimos aos, el clera
en algunos pases es tambin una importante causa de morbi-mortalidad entre nios
mayores y adolescentes.
ETIOLOGIA
La ECET (E. coli enterotoxignica) es la causa ms frecuente de diarrea acuosa en
nios mayores y adultos en pases en desarrollo. El clera afecta ms frecuentemente
a nios de 2 a 9 aos de edad y puede ser un cuadro grave. Shiguella es la principal
causa de diarrea con sangre en nios.
Otras causas son:
a. Intoxicaciones alimentarias ECEI y ECEH (E. Coli Enteroinvasora y E.Coli
Enterohemorrgica).
b. Intolerancia a lactosa u otros alimentos.
c. Uso y abuso de laxantes.
d. Diarrea asociada a antimicrobianos.
e. Parasitosis: giardia lamblia y entamoeba hystolitica, la incidencia aumenta
con la edad.
CLASIFICACIN:
Tipos clnicos de diarrea
-Diarrea acuosa aguda (como el clera), que dura varias horas o das pero no supera
los 14 das de evolucin. El principal peligro es la deshidratacin. Tambin se produce
prdida de peso si no se brinda adecuada alimentacin.
- Diarrea sanguinolenta aguda, tambin llamada disentera, cuyos principales peligros
son el dao de la mucosa intestinal, la septicemia y desnutricin; tambin pueden
presentarse otras complicaciones, como la deshidratacin.
38

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

- Diarrea persistente, que dura 14 das o ms y cuyos principales peligros son la


desnutricin y las infecciones extra intestinales graves; tambin puede producirse
deshidratacin.
- Diarrea con desnutricin grave (marasmo o kwashiorkor), cuyos principales peligros
son la infeccin diseminada grave, deshidratacin, insuficiencia cardaca y las
carencias vitamnicas y minerales.
FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo sociales:
Bajo nivel econmico y educacional, inadecuada higiene personal y domstica,
inadecuados abastecimiento de agua, almacenamiento y preparacin de
alimentos as como malas prcticas defecatorias.
Factores propios del husped:
Edad, desnutricin, deficiencia de inmunidad celular, introduccin precoz de
leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las protenas de la leche de
vaca), infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente) y
medicamentos utilizados en la fase aguda.
DIAGNSTICO
Diagnstico Clnico: Evaluando estado de hidratacin, nutricin y factores de
riesgo.
Las caractersticas clnicas principales dependen de la prdida de lquidos y electrolitos
que se expresan en el cuadro clnico de deshidratacin constituyendo esto la principal
causa de muerte por diarrea. Puede haber fiebre, mal estado general y las deposiciones
pueden ir desde amarillentas hasta color agua de arroz como en el clera as como
asociarse o no a un grado variable de deshidratacin.
Anamnesis
Interrogar al nio y la madre o a la persona que lo cuida sobre los puntos siguientes:
A.
B.
C.
D.
E.

Presencia de sangre en las heces.


Duracin de la diarrea.
Nmero de heces lquidas por da.
Nmero de vmitos.
Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo,
convulsiones, etc).
F. Prcticas de alimentacin antes de la enfermedad.
G. Tipo y cantidad de lquidos y alimentos ingeridos durante la enfermedad.
H. Medicamentos u otros remedios caseros administrados.
39

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Exploracin Fsica: Valorar grado de hidratacin


VALORACIN SEGN EL GRADO DE HIDRATACIN:
Comentarios

Sin DH

Con algn grado


de DH

Con DH
grave

1-Pregunte:
Nmero de
evacuaciones
diarricas

<4.

4-10 .

> 10

Vmitos y/o
nuseas

ausentes

a veces

intratables

Sed

Normal

Aumentada

Incapaz de
beber.

Orina

Normal

Escasa y/o
Oscura

No micciona
durante 6 hrs.

2- Observe:
Aspecto
General:

Alerta

Irritable

Ojos

Normales

Hundidos

Secos y
hundidos.

Boca y
Lengua

Hmedas

Secas

Muy secas

Respiracin

Normal

Ms rpido
que la normal

Muy rpida
y profunda.

3- Palpe
Piel

Elstica

Pliegue
desaparece

Pliegue
persiste

Pulso

Normal

Ms rpido

Muy rpido,
dbil

pierde 25100 grs.


10%

pierde
100 a ms grs.
> 10%

4- Pese y anote:

no pierde peso

Inconsciente
o somnoliento

40

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

5- Temperatura:

Normal

6- Decida:

Normal o
Moderadamente
elevada

No muestra
deshidratacin
PLAN A
Diagnstico de laboratorio:

Al menos 2
signos
PLAN B

Normal o baja
(extremidades
fras)
2 ms
signos
PLAN C

Citologa fecal: aunque no es muchas veces concluyente, ayuda a la


identificacin etiolgica.
Si hay menos de 6 leucocitos por campo, y no evidencia presencia de
sangre, orienta a etiologa viral y/o alimentaria.
Si existe predominio de polimorfo nucleares es probable el origen
bacteriano.
Coprocultivo:
En los siguientes casos es importante tomarlo:
Inters epidemiolgico.
Nios inmunodeficientes o desnutridos.
Evolucin no satisfactoria o diarrea grave prolongada.
Dudas diagnsticas.
Biometra hemtica completa.
Ionograma y gasometra arterial segn el caso (Se recomienda ver gua
del clera).
Radiografa simple y lateral de abdomen de pie si se sospecha leo
metablico u obstruccin intestinal.
TRATAMIENTO
Planes de rehidratacin:
TODO PACIENTE CON CUADRO ENTERAL DEBE INGRESAR A URO POR 4
HORAS PARA OBSERVACION. SEA PLAN A o PLAN B
SE ORIENTA NO USAR BEBIDAS PROMOCIONADAS COMERCIALMENTE COMO
HIDRATANTES Y ENERGIZANTES.
CLASIFICACION CLINICA DEL ESTADO DE HIDRATACION tabla No.1
Manifestaciones clnicas
Diarrea y /o vmitos.
Buen nivel de conciencia y de
alerta.
Ausencia de sed.
Piel turgente.

Clasificacin
Diarrea sin
deshidratacin
aparente.

Acciones inmediatas
Eduque en el manejo de la
hidratacin oral y datosde
complicacin.
Aplique hidratacin oral segn
tabla No2.
41

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Buena diuresis.
Conserva su peso.

Inquietud o irritabilidad.
Conserva conciencia.
Ojos hundidos.
Llanto sin lgrimas.
Mucosas secas.
Sed intensas.
Signo del pliegue.
Polipnea.
Taquicardia.
Llenado capilar > 2 segundos.
Orina escasa obscura.
Aumento de diarrea o vmitos
Insuficiente ingesta de lquidos.
Oliguria

Deshidratacin severa:
Trastornos de la conciencia:
Somnolencia, obnubilacin o
inconsciencia.
Hipotona muscular generalizada.
Incapacidad para beber.
Datos de Choque:
Pulsos dbiles
Llenado capilar >5seg.
Anuria.
Hipotensin severa.

Diarrea con algn


grado de Deshidratacin.

Diarrea con
deshidratacin
severa oestado de
choque.
(Ver flujograma de
tratamiento del choque
por diarrea)

Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere.
Tabla no.3,
Mantenga alimentacin habitual y
aumente lquidos orales.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 30minutos. VIGILE
DIURESIS.
Ingrese al paciente a la unidad
que designada.
Canalice vena con el mayor
calibre posible.
Aplique hidratacin segn tabla
No.2.
Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere
segn tabla No.3.
Mida ingeridos y eliminados y
reponga enrgicamente por VO
IV.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Solicite BHC,y EGO al hidratar el
paciente
Enve Citologa fecal
Puede utilizar cinta de uroanlisis
para valorar densidad y pH.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 30minutos. VIGILE
DIURESIS.
Ingrese al paciente a la unidad
de choque
Canalice venas con el mayor
calibre posible.
Aplique hidratacin IV segn
Tabla No.2
Mida ingeridos y eliminados y
reponga enrgicamente
cc por cc en forma inmediata.
Aplique
tratamiento
antibacteriano si lo requiere,
segn Tabla No.3.
Aplique medidas de asepsia y
antisepsia.
Solicite BHC y electrolitos
sricos.
Enve Citologa fecal
Puede resultar til cinta de
uroanlisis para valorar densidad
42

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

y pH.
Mantenga vigilancia continua y
evale cada 5minutos. VIGILE
DIURESIS.

INTENTAR LO MS PRONTO POSIBLE PASAR A TERAPIA ORAL


Tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y Lquidos Intravenosos Tabla
No. 2
Diarrea
sin Tratamiento
con
deshidratacin
Rehidratacin Oral.
Aparente

Sales

de 5 9 aos: Ofrecer Sales de


Rehidratacin Oral, 100 - 200ml
despus de cada evacuacin hasta
1000/ml en 24 horas.
>9 aos: Ofrecer constantemente a
libre demanda

Diarrea
con Tratamiento
con
Sales
de
algn grado de Rehidratacin oral en las primeras 4
deshidratacin
horas.
Nota. si tiene el peso, calcular
100 mL por kg de sales de
rehidratacin oral
Diarrea
con Tratamiento IV con Solucin
deshidratacin
Salina Normal, o lactato de
severa
Ringer. Ofrecer Sales de
Rehidratacin Oral una vez
corregido el estado de
deshidratacin severa.
Estado
de Ver
manejo
del
choque
Choque
hipovolmico
Diarrea
en Sin Deshidratacin
pacientes con aparente:
Administrar,
segn
Desnutricin
esquema propuesto anteriormente
con algn grado de Deshidratacin:
administrar Sales de Rehidratacin
Oral, 1 sobre disuelto en dos litros
de agua en un perodo de 8-10
horas.*

5 a 14aos: 1200 a 2200 ml


>14aos: 2200 a 4000 ml

50 cc/kg en la primera hora.


25 cc/kg en la segunda hora.
25 cc/kg en la tercera hora.
Posteriormente
lquidos
de
mantenimiento y reponer segn
balance de ingeridos y eliminados

Con Deshidratacin Severa: Solucin


Salina Normal, o lactato de Ringer,
IV de 10-15 ml x kg para manejo
inicial de deshidratacin severa

* SRO de osmolaridad reducida (40 -60 meq de sodio) para desnutridos severos
denominada RESOMAL (Rehydration solution for malnourished children) Meja H. Sales
de Rehidratacin Oral: de Osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratacin. Rev.
bol. ped. v.45 n.3 La Paz ago. 2006 (En lnea) 2/10/2011.
Casos en que no est indicada la rehidratacin oral

Deshidrataciones mayores del 15% y estados de Choque hipovolmico.


43

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Estado sptico e inestabilidad hemodinmica.


leo paraltico o metablico.
Abdomen quirrgico.
Alteraciones del estado de conciencia.
Prdidas fecales elevadas.

Alimentacin
Debe reiniciarse lo antes posible. Se ha demostrado que la alimentacin precoz se
asocia con una mejor evolucin, con una reduccin de la duracin del episodio
diarreico con una mayor ganancia ponderal y con un mejor estado nutricional.
Los nios mayores de 5 aos o adolescentes, deben realizar una dieta lo ms
variada posible pero evitando algunos alimentos que son poco digeridos o que
tienen un efecto osmtico en la luz intestinal y puedan empeorar la diarrea:
Alimentos ricos en grasas.
Jugos comerciales con sorbitol.
Son bien toleradas dietas mixtas que incluyen: Leche, carne, pollo, arroz, maz,
soya, trigo, avena; vegetales: pltano, papa, zanahoria, tomate; frutas como naranja
y manzana.
Antimicrobianos
Su uso en la gastroenteritis aguda en general est contraindicado. Las razones
son:
1. Alta incidencia de etiologa viral.
2. La diarrea es frecuentemente un cuadro autolimitado.
3. Los antimicrobianos alteran el ecosistema intestinal y pueden prolongar el
estado de portador en determinado grmenes.
Sin embargo existen algunas indicaciones absolutas y relativas en funcin
del germen aislados en el coprocultivo.
Indicaciones Absolutas:
Diarrea bacteriana.
Inmuno deficiencia.
Drepanocitosis.
Afectacin severa del estado general con aspecto toxico o sptico.
Sndrome clnico de Bacteriemia (sintomatologa de sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica: leucocitosis, neutropenia o neutrofilia,
bandemia).
Diseminacin a distancia (meningitis, artritis, osteomielitis, abscesos
etc.).

44

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Antimicrobianos.Tabla No. 3
Etiologa
probable Antimicrobiano de eleccin
segn cuadro clnico
Si el paciente presenta
sangre en las heces y hay
fiebre, pensar en Shiguelosis

1.- Furazolidona VO 8mg/kg/da cada 6 horas.

2.- Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/da ID


3.-Alternativo: Ciprofloxacina 15 mg/kg/da, fraccionada en 2
tomas (AIEPI)

Presencia de sangre en
heces y ausencia de fiebre,
sospechar amebiasis
Rotavirus
Vibrium Cholerae
diarrea abundante, acuosa,
acompaada de vmitos,
produciendo deshidratacin
severa
Giardia lamblia

Indicados por 5 das


Metronidazol 30 mg/kg/da fraccionado en 3 dosis por 10
das
No se indican antimicrobianos
Azitromicina 20mg/kg PO dosis nica no superar un gramo

Eritromicina 40mg/kg/da fraccionada en 4 dosis, por 3 das

Metronidazol 15mg/kg/da cada 8 horas por 5 das


Alternativo Tinidazol 50 mg/k/dia dosis nica.

Suplementos de Zinc
20 mg PO ID, por 10 a 14 das.
Medicamentos contraindicados:
Inhibidores de la motilidad intestinal.
Sales de Bismuto.
Sales de Aluminio.
Colestiramina.
Antiemticos de forma rutinaria, excepcin en sala de emergencia con paciente
bien hidratado y vmitos incontrolables segn criterio del facultativo. (Nivel de
evicencia 1b).
COMPLICACIONES
MDICAS:
Deshidratacin, Alteraciones electrolticas y cido base.
Choque hipovolmico.
Desnutricin.
Ileo metablico:

45

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Paciente que presenta distensin abdominal, dolor, disminucin de la peristalsis,


y cese brusco de las evacuaciones ser diagnosticado como sospechoso de
leo.
Abordaje del leo metablico:
a. Realizar radiografas de abdomen AP y Lateral, de pie en busca de: gas distal,
edema de pared, asa en centinela, niveles hidroareos. C/ 8 a 12 hrs. Para
monitoreo de evolucin.
b. Dejar paciente Nada Por va Oral (NPO), con Sonda Oro Gstrica (SOG) o
Sonda Naso Gstrica (SNG) abierta, al menos 48 a 72hrs.
c. No retirar sonda, ni iniciar alimentacin antes de ese perodo, independiente de
la mejora clnica.
d. Interconsulta con ciruga peditrica.
e. Realizar correccin hidroelectroltica antes de iniciar antibiticoterapia
f. Iniciar amino glucsidos (Gentamicina), solo que existan datos de laboratorio
de sepsis, BHC patolgicas o haya un leo metablico claramente instalado.
Cumplirla por lo menos 5 das.
g. No es necesario la doble cobertura con antibitico, a menos que por otras
afectaciones asociadas sea necesario.
Falla renal
Trastornos de conciencia, oliguria, datos de acidosis metablica. Orina con
densidad baja y pH alcalino. Creatinina elevada.
Si aun hay deshidratacin o estado de Choque, manejarlo como tal. Al rehidratar
el paciente reevaluar su correccin y en caso contrario, administrar lquidos para
reponer prdidas insensibles y las del vmito o diarrea as como someter a
balance hidroelectroltico. Si persiste la acidosis clnica, los trastornos de
conciencia y la oliguria una vez hidratado, valorar necesidad de dilisis
peritoneal.
Falla multirganica
Clnica de afectacin de SNC, datos de falla renal, heptica, pulmonar y cardiaca y o
trastornos de coagulacin.
Manejo con lquidos IV, aminas, soporte ventilatorio y administrar factores de
coagulacin y manejo especfico para cada sistema u rgano afectado.
Algunos agentes infecciosos pueden provocar:
Septicemia.
Adenitis mesentrica, apendicitis, perforacin intestinal, invaginacin y
megacolon txico (Yersinia enterocoltica).
Poliartritis migratoria (Yersinia enterocoltica, menos frecuente Shigella y
Salmonella).
Sndrome urmico hemoltico (E. coli enterohemorrgica, Shigella).
Colitis pseudomembranosa (C. difficile).

46

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

COMPLICACIONES QUIRRGICAS:
Invaginacin intestinal.
Vlvulos.
Perforacin intestinal.
Complicaciones
electrolticas

Manifestaciones Clnicas

Hiponatremia

Sodio srico entre135 y 120


mEq, produce cuadros leves.
<120. Produce vmitos,
calambres, fasciculaciones,
cefalea, letargia, crisis
convulsivas, coma.

Hipokalemia

Potasio srico entre 3 y 2.5 mEq


por litro, produce
manifestaciones leves.
<2 Produce debilidad muscular,
fatiga, calambres, hiporreflexia,
arritmia, leo, alteracin en EKG.
Onda T ancha, baja o
aplanada,onda u amplitud onda
P.

Hipoglucemia

Sudoracin, mareos, piel fra,


cefalea, nauseas, convulsiones
y coma.

Acidosis metablica

Hiperventilacin con campos


pulmonares limpios. Arritmias y
letargia.

Manejo
Cuadros
leves.
Mantener
hidratacin estndar.
Cuadros
clnicos
severos.
Utilizar solucin 512 (ver gua de
clera)
ADULTOS: Calcular a 8 mL por
kilogramo, a pasar en 6 horas.
NIOS: Calcular a 10 mL por
kilogramo a pasar en 6 horas
Sin manifestacionesevidentes.
Utilizar Sales de Rehidratacin
Oral.
Si hay manifestaciones.
Administrar40 mEq de ClK, en
cada litro de soluciones IV, de
mantenimiento Si existen
alteraciones EKG.
Administrar ClK 0.5 mg por kilo
en concentracin no mayor del 6
% en Dextrosa al 5% , a pasar
IV en dos horas y continuar con
rehidratacin oral
Adultos: Glucosa 50% 1 mL x kg
en bolo.
Nios: Glucosa al 10% 3-5 mL x
kg en bolo.
Glucosa al 20% 2.5 mL x Kg IV
en Bolo
Bicarbonato de Sodio al 20%.
Pasar 3 mL por kg. en igual
proporcin de dextrosa. La mitad
en media hora y resto en 12
horas, continuar con hidratacin
oral. Utilizarlo solo en casos muy
graves, tratando de corregir
primero la hipokalemia.

47

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CRITERIOS DE INGRESO A CENTRO DE SALUD CON CAMAS O UNIDAD


HOSPITALARIA REGIONAL
Deshidratacin moderada o grave.
Cualquier grado deshidratacin en un paciente incapaz de tolerar por va oral
de forma adecuada o cuya familia no demuestra ser capaz de asumir su
rehidratacin o de valorar signos de alarma.
CRITERIOS DE TRASLADO.
Empeoramiento clnico a pesar de una rehidratacin oral correcta.
Afectacin importante del estado general.
Sospecha clnica de bacteriemia o de diseminacin sistmica.
Dudas clnicas con proceso quirrgico.
Diarrea inflamatoria en paciente inmunodeprimido.
Paciente que por su patologa de base presenta un riesgo elevado de
deshidratacin y en los que la rehidratacin oral pueda ser insuficiente (Px
con intestino corto, portadores de colostoma, etc.).
Disentera, comprobada o referida.
Gasto fecal elevado.
Distensin abdominal.
Alteraciones de la conciencia.
Disminucin de gasto urinario luego de administrar plan C adecuadamente.
Datos clnicos de acidosis metablica, hiponatremia, hipocalcemia, etc.
CRITERIOS DE ALTA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nivel ptimo de hidratacin.


Tolerancia adecuada de alimentos.
Buen estado general.
Gasto fecal bajo.
Ausencia de fiebre.
Ausencia de evacuaciones diarreicas sanguinolentas.
Cumplimiento de al menos de 3 das de antibiticoterapia intrahospitalaria.

EDUCACION Y PREVENCION
Educacin sanitaria de la poblacin sobre:
Higiene de manos antes de ingerir alimentos, despus de ir al servicio higinico y
cada vez que sea necesario.
Mejorar las condiciones de la calidad del agua as como promover el uso y
consumo humano de agua segura, clorada y hervida.
Adecuada coccin y almacenamiento de alimentos.
Evitar fecalismo al aire libre.
Brindar suero oral ante los primeros indicios de diarrea.
48

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

No ofrecer bebidas o comidas dulces, frituras o enlatados.


Promover el lavado de frutas y verduras con agua clorada.
Garantizar la higiene de los recipientes donde se almacene el agua de
consumo humano y los utensilios de cocina.
ALGORITMOS DE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS
DIARREA CON O SIN VMITOS

EVALUACIN
DEL ESTADO
DE HIDRATACIN

SIN DESHIDRATACIN
APARENTE
Observacin 4 horas
SRO:
Segn tolerancia
A reposicin
Vigilancia continua:
Ingesta va oral
Prdidas: heces, orina
Signos vitales
Buena tolerancia oral

SI

ALTA

NO

CON DESHIDRATACIN

DH NO SEVERA
OBSERVACIN 4 horas
TOLERA
VA ORAL

NO TOLERA VA ORAL O
GASTO FECAL ALTO

SRO SEGN ESQUEMA


1ras 4 horas
Evaluar cada hora:
Signos de DH
Signos vitales (FC, FR,
llenado capilar, PA)

INICIAR HIDRATACIN
PARENTERAL SEGN LO
INDICADO
Evaluar cada hora:
Signos de DH
Signos vitales
Ingeridos y eliminados

MEJORA CLNICA:
Buen estado de hidratacin
Buena tolerancia oral
Primera dosis de
antimicrobiano si est
justificado

SI

NO

DH SEVERA

TRATAMIENTO INICIAL Y
ESTABILIZACIN:
A, B, C
50x25x25 mL/Kg (1ras 3
horas)

TIENE CAPACIDAD
DE RESOLVER

SI

HOSPITALIZAR

NO
TRASLADAR PREVIA
ESTABILIZACIN Y
SEGUIR CON
REANIMACIN
HDRICA DURANTE EL
TRASLADO

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

50

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

ANEXO 1.
Clculo de volumen para lquidos de mantenimiento:
En casos en que no se puedan medir las prdidas de heces por las condiciones de la
unidad o servicio, se debe calcular el volumen de lquidos a administrar como
mantenimiento.
Una forma de estimacin utilizada es la siguiente:
DIARREA LEVE: 6 a 10 evacuaciones al da. 2000 a 2500 m/.m2.da.
DIARREA MODERADA: 10 a 16 evacuaciones al da. 2500 a 3000
mL/m2.da.
DIARREA SEVERA (GASTO FECAL ALTO): > de 16 evacuaciones al da o ms de
10mL/Kg.h. 3000 a 3500 mL/m2.da.
Debido a la gran variabilidad de volumen de las evacuaciones an en el mismo
paciente, estas son estimaciones aproximadas que evitan o disminuyen el riesgo de
dficit de lquidos, pero es necesaria la valoracin peridica y continua del nio.
Solucin 77. Se puede hacer una preparacin de Dextrosa y SSN a partes iguales
SSN de los IV. Totales.
DW de los IV. Totales.
Si se cuenta con sodio, recordar las presentaciones que existen:
Al 17%: cada ml tiene 3 meq de sodio.
Al 20%: cada ml tiene 3.4 meq de sodio.
Presentaciones de potasio: 2 meq / 1ml y tambin de 4 meq/1ml
Solucin 77 significa: 77 meq. de Sodio en 1000 ml.
Ejemplo:

Nio de 25 kg. Requerimiento de lquidos de 2500ml/m2da.

Nios > de 10 Kg el rea de superficie corporal se calcula:


Peso en Kg. x 4 + 7
Peso en Kg. + 90.
25 kg x 4 + 7= 0.9 m2
25+ 90.

0.9 m2 x 2500cc x da= 775 ml


3

La indicacin se deja cada 8 horas, por tanto el total se divide entre 3 y nos da 775 ml.
Para 8 horas, por lo tanto:
51

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

77 Meq. 1000 ml.


x
775 ml
-

X = 77 x 775 = 59.6 meq.


1000

En cada ampolla de Sodio de 17 % hay 3.4 meq., de Sodio por ml y se hace


una regla de 3 para indicar a cuntos ml. corresponden 59.6 meq.
Si 1 ml - 3 .4meq.
X
59.6 meq.

X = 1 x 59.6
3.4

= 17.5 ml de Sodio.

En cada ampolla de Potasio se encuentran 2 meq. por 1 ml. Se deja a 2 meq/


potasio por cada 100 ml de solucin. hasta 4meq/100 ml.
Si 100 ml contiene 2 meq.
775 ml
x

= 775 ml x 2
100

= meq de potasio

Si la ampolla KCL tiene 2 meq. 1 ml


15 meq.

X = 15.5 x 1 = 7.7 ml
2

La solucin queda estructurada


Dw 5 % 775 ml.
Nacl.
17.5 ml.
Kcl
7.7 ml.
Total para 8 horas 800ml. Se divide entre 24 para saber gotas por minuto quedando
A 33 gotas x minuto.
Solucin 90:
Preparacin con Hartman

Con SSN.

Hartman
58.7 %
SD 5 %
39.1 %
Na Hco3
1.1 %
KCl
0.8 %
Acidosis leve

Dextrosa 5 % (48 % del total de lquidos)


SSN.
48 %
Na Hco3
1.4 %
KCL
0.9 %
Acidosis importante

Hacer clculo con ejemplo anterior.

52

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

BIBLIOGRAFIA
1.- MINSA. Norma No. 017 Gua para el Abordaje de las Enfermedades Infecciosas ms
comunes de la Infancia y la Desnutricin Para la atencin hospitalaria de nios (as) de 1
mes a 4 aos de edad AIEPI Hospitalario Enero 2010.
2.- Ministerio de Proteccin Social. Gua para el Manejo de Urgencias Tomo II: 958-97263-2-8
Diarrea Aguda 2003. Segunda Edicin. Bogot, D.C., Colombia. Editorial Kimpres Ltda.
3.-MINSA GUA CLNICA PARA EL ABORDAJE Y TRATAMIENTO DEL CLERA Managua,
Diciembre 2010, MINISTERIO DE SALUD. Normativa 061
4.

Canadian Paediatric Society. Oral rehydration therapy and early refeeding in the
management of childhood gastroenteritis.Paediatr Child Health Vol 11 No 8 October 2006

5.

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11.- Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:274654.
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2.2.- DIARREA PERSISTENTE y CRNICA:


DEFINICIN:
La diarrea persistente segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) es cualquier
episodio de diarrea que persiste por 14 das o ms, sea este continuo o intermitente
(Vernacchio L., Vezina R., Mitchell A. et al, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
43:52 Y 58 _ July 2006). Puede ser resultado de causas de mala absorcin intestinal lo

que dependiendo del tiempo de evolucin, lleva a prdida de peso. Su etiologa es muy
variada con distintos mecanismos fisiopatolgicos de produccin, varios de ellos
actuando de forma simultnea.
Para su diagnstico, es imprescindible una buena historia clnica. El tratamiento
depender de la etiologa de la diarrea, pero teniendo en cuenta el estado nutricional
del nio o adolescente. Su dieta deber, por tanto, ser congruente con la causa de la
diarrea (tratamiento etiolgico) y, al mismo tiempo, evitar la desnutricin, o corregirla en
el caso de que se hubiera producido (tratamiento nutricional) (Olivera JE, Snchez
Valverde F.Pediatr Integral 2003;VII(1):45-50).

La diarrea persistente intermitente se caracterizan porque el afectado no presenta


evacuaciones algunos das en su evolucin. El tiempo de evolucin libre de
evacuaciones diarreicas para considerar que el caso tiene un nuevo episodio de diarrea
es de 48 horas, por lo que todo nio o adolescente que presenta una evacuacin
despus de ese perodo sin tenerlas, se considera como afectado por un nuevo evento
diarreico.
Se considera diarrea crnica cuando existe una causa subyacente que se asocia a
sntomas de diarrea con una duracin superior a las 4 semanas o 1 mes de evolucin.
OBJETIVO:
Restituir la funcin intestinal normal, evitar el trastorno nutricional o alcanzar la
recuperacin nutricional cuando este se ha producido.
ETIOLOGA:
Las causas de diarrea crnica son mltiples e incluyen agentes infecciosos,
alteraciones dietticas, de la funcin gastrointestinal, sndromes de mala absorcin
intestinal, uso de agentes farmacolgicos, diarrea crnica inespecfica, etc. No es raro
que sea causada por combinacin de causas y dependiendo de estas pueden ser de
instalacin progresiva, rpida o provocar episodios de diarrea intermitente. Cualquiera
que sea la forma de presentacin, puede ocasionar compromiso de las condiciones
generales y nutritivas en diverso grado.
Causas ms frecuentes de diarrea persistente y/o crnica en escolares y
adolescentes:
Infestacin por Giardia lamblia.
Enfermedad intestinal inflamatoria crnica.
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Intolerancia a la lactosa de tipo racial.


Causas poco frecuentes de diarrea persistente y/o crnica en escolares y
adolescentes

Enteropata por frmacos.


Abuso de laxantes.
Sndrome de intestino corto (post reseccin intestinal).
Enfermedad celaca, fibrosis qustica.
Sndrome de colon irritable.
Colitis inespecficas.
Infeccin por el VIH: Cryptosporidium sp., Salmonella sp., Citomegalovirus,
Mycobacterium avium, sarcoma de Kaposi, enteropata del Sida.

FACTORES DE RIESGO:
Factores de riesgo sociales:
Bajo nivel econmico, inadecuada higiene personal y domstica, inadecuado
abasTCEimiento de agua, nivel educacional, almacenamiento y preparacin de
alimentos, prcticas defecatorias.
Factores propios del husped:
Edad, desnutricin, deficiencia de inmunidad celular, introduccin precoz de
leche de vaca (predispone a hipersensibilidad de las protenas de la leche de
vaca), infecciones previas (episodios de diarrea aguda o persistente reciente,
medicamentos utilizados en la fase aguda).
CLASIFICACIN:
Diarrea persistente grave: generalmente relacionada con signos deshidratacin,
desnutricin y afecciones extra intestinales significativas, requiriendo tratamiento
intrahospitalario.
Diarrea persistente no grave: ausencia de signos de deshidratacin, desnutricin
grave y afecciones extra intestinales significativas.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
1. Diarrea continua o intermitente que puede o no acompaarse de desnutricin.
2. Las evacuaciones son lquidas, pueden contener moco y en ocasiones son
sanguinolentas.
3. Pueden presentarse distensin abdominal, fiebre usualmente no elevada e
hiporexia.
4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de
gasto fecal.

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5. El impacto fsico ms importante se produce sobre el crecimiento en forma de


detencin o falta de ganancia de peso en primera instancia y de la talla si la
diarrea es de evolucin crnica.
DIAGNSTICO
Despus de efectuar una historia clnica completa y un examen fsico somatomtrico,
se establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, durante el
abordaje de una diarrea persistente o crnica se siguen los siguientes pasos:
Exmenes complementarios:
Estudio inicial o de primera fase:
Se debe descartar la presencia de un agente infeccioso intestinal: Shigela,
Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica.
Identificar infecciones extra intestinales: neumona, sepsis, IVU, otitis media.
Identificar infecciones nosocomiales: neumona, y diarrea especialmente por
clera o rotavirus.
Se debe efectuar una pHmetria y bsqueda de sustancias reductoras para
descartar intolerancia a disacridos.
Analtica general (incluyendo protenas, glucosa, creatinina, ionograma,
gasometra, hemograma, recuento leucocitario, VSG, hemocultivo, hormonas
tiroideas (TSH), protena C reactiva).
Coprocultivo, estudio de parsitos en heces, sangre oculta, toxina de Clostridium
difficile, antgenos de Giardia lambia.
Determinacin de VIH.
Segunda fase de estudio: interconsulta o traslado a hospital de referencia nacional.
Estudios especiales:
Test cualitativo de grasa fecal (tincin de sudan), GAP osmolar, patrn de electrolitos
fecales.
Determinacin de tripsina y si esta es (+) ir al siguiente paso.
Determinacin cuantitativa de grasas en heces, se menciona que hay esteatorrea
cuando existe ms de 1 gramo de grasa en heces de 24 horas.
Si los criterios determinados son (-) se procede a la determinacin de IgE y eosinfilos
para determinar alergia gastrointestinal y efectuar prueba de D-xilosa.
En caso de dificil diagnstico y pobre respuesta al tratamiento, se indica la realziacin
de endoscopa, con toma de biopsia y medicin de oligoelementos.

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TRATAMIENTO:
1. Prevenir y tratar la deshidratacin siguiendo los esquemas de rehidratacin A, B
o C segn convenga.
2. Determinar la existencia de infecciones intestinales especficas y tratarlas as
como tambin las extraintestinales, segn perfil de sensibilidad y/o resistencia.
Debe evitarse el tratamiento antimicrobiano sistemtico de la diarrea.
3. Proveer una alimentacin nutritiva, fcilmente digerible, no alergnica y
culturalmente aceptable ya que es la piedra angular del tratamiento de la diarrea
persistente. Calcular a 100 kcl/Kg/da o incrementos progresivos hasta
150kcl/Kg/da fraccionada en seis raciones al da, debe proporcionar al menos el
10% en forma de protena y no sobrepasar 3.7g/Kg de lactosa al da.
4. Recomendar dieta que contenga arroz, pollo, soya y yogurt, leche descremada,
pltano verde, tubrculos (papas, quequisque, zanahoria, malanga), pan tostado,
verduras, aceite vegetal.
5. Micronutrientes complementarios: todos los nios deben recibir durante 14 das
sulfato de zinc 20mg, una dosis de vitamina A 200 mil unidades y repetir en 24
horas. La OMS recomienda garantizar el doble de la dosis diaria: folatos 50 mcg,
magnesio 80mg y cobre 1mg por 14 das.
6. En caso de pacientes graves que ameritan nutricin parenteral y reposo intestinal
debe administrarse multivitamnicos endovenosos, vitamina A y zinc.
COMPLICACIONES
Deshidratacin.
Desnutricin.
2.2.- DIARREA CRNICA INESPECFICA
Se presenta sin mala absorcin de nutrientes y parece ms bien ser secundaria a
alteraciones de la motilidad intestinal. El diagnstico debe plantearse en todo paciente
que presente un cuadro persistente o intermitente con deposiciones frecuentes,
semilquidas con restos vegetales sin digerir, y en el cual no se ha comprobado impacto
en el estado general y nutricional, as como tampoco una alteracin de la absorcin
intestinal. En la mayora de los casos, el mecanismo de la diarrea parece estar
vinculado al consumo excesivo de lquidos (bebidas carbonatadas, zumos de frutas,
etc.) o de golosinas o productos dietticos que contienen fructosa o sorbitol, este ltimo,
un alcohol edulcorante no absorbible.
GIARDASIS
Es la infeccin producida por el protozoario flagelado Giardia intestinalis (o Giardia
lamblia).
La giardiasis suele presentar ms sintomatologa a menor edad del husped.
La
mayor parte de pacientes infectados por este parsito tienen diarrea de moderada
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intensidad, una mala absorcin intestinal subclnica o moderada, y pocas repercusiones


sobre el estado nutricional.
La modalidad ms frecuente de presentacin clnica es la diarrea intermitente,
acompaada de dolor clico abdominal y generalmente desencadenada por la ingestin
de alimentos.
ENFERMEDAD CELACA
Aunque menos frecuente que las enteroparasitosis y la diarrea crnica inespecfica,
esta condicin parece ser la primera causa de mala absorcin grave con desnutricin
severa y retardo del crecimiento en pacientes vistos en servicios de gastroenterologa
infantil.
De acuerdo al consenso a que ha llegado la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica y Nutricin, la enfermedad celaca se define por las siguientes
caractersticas.
Alteracin permanente de la mucosa del intestino delgado mientras el paciente
ingiere gluten (contenido en los cereales trigo, avena, cebada y centeno).
Mejora clnica, bioqumica e histolgica al excluir totalmente el gluten de la dieta.
Recada ante la reintroduccin del gluten, con reaparicin de las lesiones
histolgicas intestinales caractersticas.
Presentacin tpica:
1) Diarrea crnica (esteatorrea) de iniciacin insidiosa, con compromiso secundario y
progresivo del peso y luego de la talla.
2) Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento.
3) Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez de piel y
mucosas.
DIARREA ASOCIADA A ANTIBITICOS
Esta entidad produce sus efectos a travs de la erradicacin de la flora intestinal que
coopera en el "rescate" y recuperacin de hidratos de carbono no absorbidos, en el
lumen intestinal. En este caso se produce diarrea, principalmente por una mala
absorcin temporal de hidratos de carbono. Sin embargo, la forma ms conocida de
diarrea asociada a uso de antibiticos es la vinculada al Clostridium difficile.
INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS
La intolerancia a carbohidratos es la manifestacin de una deficiencia enzimtica
primaria (congnita) o secundaria (adquirida) que afecta la digestin o absorcin de los
carbohidratos. Las heces son caractersticamente cidas (pH menor o igual a 5,5), y
contienen adems, elevadas concentraciones de sustancias reductoras.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
1. Diarrea persistente que puede o no acompaarse de desnutricin.
2. Las evacuaciones son aguadas, pueden contener moco y en ocasiones
sangre.
3. Datos de mala absorcin de carbohidratos y esteatorrea.
4. Entre ms duradero haya sido el cuadro, menor es la intensidad y cantidad de
gasto fecal.
5. Anorexia en la mayora de los casos que puede asociarse o no a
desnutricin.
6. Falta de crecimiento y falta de ganancia de peso.
ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DIARREA CRNICA.
Importantes aspectosa considerar:
Cmo comenz el cuadro? El inicio tras una diarrea infecciosa que se prolonga ms
de dos semanas puede hacer pensar en un sndrome post enteritis con intolerancia a
los azcares, sobre desarrollo bacteriano intestinal o inicio a intolerancia a protenas
alimentarias. La mayora de los cuadros de diarrea crnica comienzan insidiosamente,
en forma paulatina.
Cmo son las heces? En la diarrea por insuficiencia pancretica las heces son
abundantes, pastosas y con grasa. Tambin son plidas abundantes y pastosas en la
enfermedadCeliaca. La diarrea osmtica, generalmente producida por malabsorcin de
azucares, es lquida, explosiva, de olor cido e irritante para la zona peri anal.
Existe distensin abdominal? Su presencia sugiere la existencia de malabsorcin o
mala digestin.
Se ha producido cambio de carcter? Tristeza, irritabilidad y comportamiento poco
social los cuales son comunes en cuadros de mala absorcin, y especialmente en la
enteropata sensible al gluten.
Cmo ha evolucionado la curva de peso y talla? Una de las caractersticas
diagnsticas de la diarrea crnica inespecfica es que la curva ponderal y la talla no se
alteran.
Cules son los sntomas acompaantes? Dolor abdominal frecuente, aftas, artritis
o lesiones peri anales sugieren enfermedad inflamatoria intestinal. Edemas y ascitis
pueden indicar enteropata con perdida de protenas o enfermedad heptica.
Enfermedad pulmonar crnica y acropaquas orientan a pensar en fibrosis quistica.

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Antecedentes personales?
Antecedentes heredo familiares?
Anecedentes socio ambientales?
Estudio inicial:
Analtica general (incluyendo bioqumica, hemograma y recuento leucocitario;
VSG y protena C reactiva si est disponible.
Coprocultivo, estudio de parsitos en heces.
Test cualitativo de grasa fecal (tincin de sudan), pH en heces.
Estrategia Diagnstica
Despus de efectuar una historia clnica completa y un examen fsico somatomtrico se
establece el efecto de la diarrea sobre el crecimiento y desarrollo, al enfrentarnos a una
diarrea crnica seguimos los siguientes pasos:
1. Se debe descartar un factor infeccioso.
2. Se debe efectuar una pHmetria y bsqueda de sustancias reductoras para
descartar intolerancia a disacridos.
3. Referir a hospital de mayor resolucin para evaluacin por gastroenterologa
peditrica.
Criterios de internacin en las Diarreas Crnicas:
1.
2.
3.
4.
5.

Pacientes con diarrea crnica que provengan de zonas geogrficas alejadas.


Cuando se requiera realizarles procedimientos diagnsticos.
Pacientes con mal estado general.
Con signos y sntomas de desnutricin.
Pacientes
con problema socioeconmico-cultural complejo en donde se
presume ser difcil la concurrencia peridica o que conlleve alto riesgo de
abandono de tratamiento.
6. Pacientes con anTCEedentes conocidos de patologa intestinal o sistmica con
repercusin digestiva, que hayan padecido exacerbacin o complicacin, como
crisis diarreicas, vmitos, mal estado general y distensin abdominal progresiva
en pacientes con colitis de cualquier tipo.
TRATAMIENTO:
Antes de iniciar el tratamiento ser preciso realizar una adecuada evaluacin:
1.
2.
3.
4.
5.

Del estado nutricional.


Del grado de afectacin digestiva y absortiva.
De la magnitud de las prdidas por diarrea.
De las intolerancias alimenticias causantes o secundarias de la diarrea.
De las necesidades nutricionales en funcin de la edad, tipo y grado de
enfermedad.
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El tratamiento de la diarrea crnica debe basarse en tres pilares:


1. Tratamiento etiolgico, si es posible.
2. Tratamiento nutricional para evitar o recuperar la malnutricin, mientras se
estudia la etiologa.
3. Evitar dietas incorrectas que sean perjudiciales, sea por hipocalricas,
desequilibradas o que favorezcan la persistencia de la diarrea.
El tratamiento nutricional puede ser:
Especfico de la enfermedad.
1. Curativo: exclusin de gluten en la enfermedad celaca, aportacin de cinc en
la acrodermatitis enteroptica, etc.
2. Aportando caloras y nutrientes para mantener un adecuado estado
nutricional.
Pautas generales de actuacin
Retirar los jugos de frutas, especialmente los comerciales.
Intentar que la dieta sea equilibrada y proporcione las caloras adecuadas. No
emplear dietas restrictivas y/o pobres en grasa, porque pueden perpetuar la
diarrea.
Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal.
Evitar el empleo indiscriminado de antibiticos.
Recomendaciones ms concretas
Si el estado del nio aconseja retirar el gluten, no excluirlo ms de 1-2 semanas
sin haber realizado la biopsia intestinal.
Si hay sospecha de sobre desarrollo bacteriano o de parasitosis intestinales,
puede ser til el empleo juicioso de metronidazol oral.
En la diarrea crnica inespecfica las modificaciones dietticas deben ser
mnimas, limitndose a disminuir el aporte de residuos y de carbohidratos de alta
osmolaridad y manteniendo normal o incluso elevado el de grasa.
El tratamiento del paciente con diarrea persistente puede resumirse as:
1. Hidratacin.
2. Correccin de alteraciones electrolticas.
3. Tratamiento de infecciones concomitantes (disentera, vas urinarias,
neumonas, sospecha de sepsis).
4. Teraputica nutricional .
Eliminar alimentos azucarados.
Eliminar jugos artificiales.
Disminuir lactosa (ofrecer otras fuentes de protenas como soya, frmulas
sin lactosa).

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BIBLIOGRAFA
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l31l0l18l6l1l231l2253l2.4.7l13l0&bav=cf.osb&fp=b0d5186df313ca32&biw=692&bih=853.
Consultada: 22-09-11
5.- Rivera J. Diarrea persistente en pediatra. Tpicos Selectos en Medicina Interna
GASTROENTEROLOGA. Dicsponible en:
http://www.google.com.ni/#hl=es&q=Diarrea+Persistente+y+Cr%C3%B3nica&oq=Diarrea+Persi
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Consultado 22-09-11

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3.- PROTOCOLO DE ATENCIN DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS


3. 1. ASMA BRONQUIAL
INTRODUCCIN
La naturaleza multifactorial de las manifestaciones clnicas y la variabilidad de
respuesta teraputica del asma nos indica que puede ser un sndrome ms que una
enfermedad especfica.
El asma es una enfermedad subdiagnosticada y constituye un problema de salud
pblica, reportndose en Amrica Latina una prevalencia estimada de hasta 13.5% en
nios en edad escolar y de 12.6% en adolescentes, es una de las causas mdicas
ms frecuentes de ausentismo escolar.
En Nicaragua segn los datos estadsticos registrados por la Direccin de Sistemas
de Informacin, de la Divisin General de Planificacin y Desarrollo (DGPD) se sabe
que en el ao 2009, egresaron con diagnsticos de Asma bronquial un total de 3,217
personas; de los cuales, un 43% se registraron en Managua, predominando el grupo
de edad de 1 a 4 aos con 1,296 casos, seguido del grupo de edad de 5 a 14 aos
con 684 casos.
El estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) que estim
la prevalencia de Asma en nios en Managua en el ao 2008 report un 15.5% de
prevalencia. Para el grupo de 6 y 7 aos 17,1 %, y en el grupo de 13 y 14 aos
13%.(1)
DEFINICION:
Es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas en el que participan muchas
clulas y elementos celulares. La inflamacin crnica causa hiperreactividad bronquial
que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad para respirar, opresin
depecho y tos que se presenta de manera caracterstica durante la noche o en la
maana. Estos episodios estn
relacionados con obstruccin generalizada pero
variable del flujo de aire, que es reversible de manera espontnea o con tratamiento 1.
La limitacin del flujo areo esta dado por1:
Edema de la pared bronquial.
Broncoespasmo agudo.
Formacin de tapones de moco.
remodelacin bronquial

Global Initiative for Asthma, GINA 2010


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Edema de pared bronquial: provocado por el aumento de permeabilidad capilar con


salida de protenas sricas a las reas intersticiales mediado por inflamacin. Involucra
una cascada de eventos de liberacin de mediadores inmunolgicos (histamina,
prostaglandina E, leucotrienos y bradicininas).
Broncoespasmo agudo: diversos estmulos no especficos provocan broncoconstriccin
al estimular los receptores sensoriales de las vas areas. Accin del sistema nervioso
parasimptico, con una secrecin vagal y eferencia vagal en msculo liso bronquial.
Formacin de tapones de moco: consecuencia del proceso de inflamacin y edema con
secrecin de moco, asociado a la disminucin del dimetro bronquial.
Remodelacin bronquial: es un proceso continuo de cambios estructurales
caracterizado por engrosamiento de la lmina reticular con depsitos de fibrina
subepitelial y perivascular, hiperplasia de las glndulas mucosas, msculo liso y
vascular. Esto determina el engrosamiento de la pared de los bronquios de conduccin
mayor y en las pequeas vas areas y disminucin del rea de seccin transversal
ocasionando la prdida de la funcin pulmonar observada en pacientes asmticos en
estudios longitudinales2.
Factores de riesgo para desarrollar asma
Susceptibilidad del individuo:
Un padre alrgico: 50%
Ambos padres alrgicos: 75%
AnTCEedentes personales de alergia (rinitis, dermatitis atpica): 45%
Ningn anTCEedente alrgico: 25%
Sexo masculino
Factores ambientales:
Alrgenos intradomiciliares:
Dermatofagoides, epitelios de animales, cucarachas, hongos
Contaminantes ambientales:
Tabaquismos activo y pasivo
Polvo, humo, talco
Factores coadyuvantes
Bajo peso al nacer
Infecciones respiratorias virales
Infestaciones parasitarias
Factores de riesgo para crisis o exacerbaciones del asma
Alrgenos
Ejercicio e hiperventilacin
Cambios de temperatura
Gases irritantes
Situaciones emocionales
2

2 Rasmussen F, Taylor R, Flannery E, et al. Risk factor for airway remodeling in asthma manifested by a
low post broncodilator FEV1/vital capacity ratio. Amj Respir Crit Care Med 2002; 165:1480-1488.
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Alimentos, aditivos, frmacos


Infecciones:
Sinusitis, rinitis, poliposis nasal, reflujo gastroesofgico
DIAGNSTICO DE ASMA
Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos est presente:
Tos
Sibilancias, ruido respiratorio de alto tono a la espiracin, especialmente
en nios.
(Una radiografa normal de trax no excluye asma).
Dificultad respiratoria (taquipnea,tirajes)
Espiracin prolongada
Historia de:

Tos que empeora en la noche


Sibilancias recurrentes
Dificultad respiratoria recurrente
Opresin de pecho recurrente
Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada

Ausencia de sibilancias que varan con estaciones.


Los paciente pueden asociar eczema,
heredofamiliares y enfermedad atpica.

rinitis

alergica,

antecedentes

Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:


Animales con pelos
Sustancias qumicas en aerosol
Cambios de temperatura
caros en el polvo casero
Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
Ejercicio
Examen fsico
Puede ser normal fuera de las exacerbaciones o presentar los siguientes signos:
Sibilancia
Signos de dificultad respiratoria: tirajes intercostales, aleteo nasal, retraccin
xifoidea
Bsqueda de estigmas alrgicos: ojeras, surco nasal, saludo alrgico, seales de
rascado, prurito nasal, respiracin oral, presencia de rinitis y sinusitis,
Sonidos respiratorios ausentes durante los episodios agudos severos de asma,
presentando adems cianosis, somnolencia, taquicardia y dificultad para hablar
Pruebas de funcin pulmonar
Existen dos mediciones de valor diagnstico, que requieren de equipo tecnolgico
(espirmetro) adecuado, las cuales son de mucha utilidad; pero no son
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indispensables para el manejo del paciente, por lo que se se recomienda en casos


de difcil diagnstico remitir el (os) casos (s) a la subespecialidad de neumologa
peditrica correspondeniente.
1. FEV1 (Volumen espiratorio forzado en 1 segundo): la disminucin meter del 20%
es indicativo de un proceso obstructivo
2. FEM (Flujo espiratorio mximo o PEF, por sus siglas en ingls) proporciona una
medicin simple y cuantitativa de la obstruccin de la va area.
Otras pruebas diagnsticas
Si se sospecha de una infeccin sobreagreagada u otra complicacin, se deber
enviar BHC y RxPA de trax.
Radiografia de Torax:
La radiografia de torax no establece el diagnostico de asma. Es til para valorar
complicaciones del asma (atelectasia, neumotrax, neumona agregada). Y es
til para descartar otros diagnosticos diferenciales (tuberculosis, infeccin por
hongos, fibrosis qustica, bronquiectasias, cuerpo extrao, etc). Los hallazgos
radiolgicos caractersticos del asma bronquial son el atrapamiento areo,
reforzamiento de los hilios y acentuacin de la trama broncopulmonar
Diagnstico diferencial:
Tuberculosis.
Sinusitis crnica.
Reflujo gastro-esofgico.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Malformaciones pulmonares.
Alteracin de la dinmica de la via area: broncomalasia, laringomalasia.
Disfuncin de las cuerdas vocals.
Sndrome de hiperventilacin (ataque de pnico).
Anillo vascular.
Neumonas atpicas.
Neumonas virales o bacterianas con componente de hiperreactividad bronquial.
Parasitosis con migracin pulmonary.
Fibrosis qustica.
Sndrome de discinesia primaria.
Cardiopata congnita con flujo pulmonar aumentado.
Insuficiencia cardiac.
Enfermedad Pulmonar Intersticial.

66

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Clasificacin del asma de acuerdo a los niveles de control


Caracterstica

Controlado

Sntomas diurnos

No (2 o menos por semana)

Limitacin de actividades
Sntomas
nocturnos
despiertan al paciente
Necesidad
de
medicamentos
de
rescate
Funcin pulmonar

No
No

Parcialmente
controlado
Ms de 2 veces por
semana
Algunas
Algunas

No (2 o menos por semana)

Ms de 2 veces por
semana

Normal

Menos
de
80%
predictivo o el mejor
valor personal
1 ms por ao

Crisis

No controlado
3 ms caractersticas
del asma parcialmente
controlada
presentes
en cualquier semana

Una exacerbacin en
alguna semana *

*Una exacerbacin en alguna semana se define como asma no controlada durante esa
semana.

CLASIFICACIN DE LA CRISIS
Las exacerbaciones del asma (las crisis de asma o asma aguda) son episodios de
aumento progresivo en la dificultad respiratoria, tos, sibilancias, u opresin torcica, o
una combinacin de estos sntomas. Es comn tener falla respiratoria.
El tratamiento primario para las exacerbaciones incluye en el orden en que se deben
iniciar, dependiendo de la severidad - la administracin repetida de los broncodilatador
inhalados de accin rpida, la administracin temprana de glucocorticosteroides
sistmicos, y oxgeno suplementario1. Las metas del tratamiento son aliviar la
obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la
prevencin de las recadas futuras.
Los pacientes en riesgo elevado de tener asma relacionada con la muerte
requieren una atencin ms cercana y deben ser animados a buscar cuidado
urgente lo antes posible cuando tengan exacerbaciones. En estos pacientes
incluyen aquellos con:
o Una historia de asma casi fatal que ha requerido intubacin y la ventilacin
Mecnica5.
o Que ha tenido una hospitalizacin o una visita a urgencias por el asma en el
ltimo ao.
o Que actualmente est usando o recientemente ha dejado de usar
glucocorticosteroides orales.
o El que no est usando actualmente glucocorticosteroides inhalado6
o El que es muy o sobre dependiente de los 2-agonistas inhalados de accin
corta, especialmente los que utilizan mensualmente ms de un tubo de
Salbutamol (o su equivalente).7
67

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Con una historia de no adherencia a un plan de medicamentos para su asma.


La respuesta al tratamiento puede tomar tiempo y los pacientes deben ser supervisados
de cerca usando medidas tanto clnicas como objetivas. Se debe aumentar el
tratamiento creciente debe continuar hasta que las medidas de la funcin pulmonar
(PEF o FEV1) regresen (idealmente) a su anterior mejor valor o queden estables
(plateau), para ese momento tomar la decisin a admitir o a dar de alta se base en
estos valores.
EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE LAS EXACERBACIONES
Los ndices de la severidad, particularmente el PEF (en pacientes mayores de 5 aos),
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y oximetra de pulso 9 se deben monitorizar
durante el tratamiento.
Clasificacin de la severidad del asma
Leve
Disnea

Al caminar

Postura
Hablar

Puede estar
recostado
Oraciones

Estado de
conciencia

Puede estar
agitado

Frecuencia
respiratoria
Uso de
msculos
accesorios
Sibilantes

Pulso/min

Pulso
paradjico *

Moderada
Al hablar
Lactante con llanto suave y
corto y dificultad para
alimentarse
Dificultad para alimentarse
Prefiere estar sentado
Frases
Generalmente agitado

Severa

Paro respiratorio
inminente

Al reposo.
El infante deja de
alimentarse

Inclinado hacia
adelante
Palabras
Generalmente
agitado

Somnolencia o
confuso

Gua de frecuencia respiratoria normal (lmites superiores de normalidad)


5 aos
22 /min
6 a 12 aos
18/min
Adolescentes
14/min
Generalmente No

Generalmente

Generalmente

Disociacin
toraco-abdominal.

Moderados al final
de la espiracin

Intensos

Usualmente
intensos

Ausente

Normal para su
edad

Elevado

Muy elevado

Bradicardia

Gua de pulso normal (limites superiores de normalidad)


5 aos
< 130/min
6 a 12 aos
< 120/min
Adolescentes
< 110/min
Ausente o menor
de 10mmHg

10 a 25 mmHg

20 a 40mmHg

Ausencia sugiere
fatiga msculos

68

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

respiratorios

FEM post
broncodilatador
Pao2
Paco2
Sao2

>80%
Normal

60 a 80%

<60%

>60mmgh

<60mmhg posibles

<45mmhg

<45mmhg

>45mmhg

>95%

91 a 95%

<90%

* La tcnica para la toma del pulso paradjico requiere:


1. Toma de tensin arterial, al ingreso del paciente.
2. Verificacin de la regularidad del pulso.
3. Toma de la tensin arterial, escuchando y observando el valor en el cual se
inicia el primer ruido de la tensin sistlica, siguiendo los latidos irregulares
hasta la regularizacin de los mismos.
4. Se considera el valor del pulso paradjico como la diferencia en milmetros de
mercurio, entre el primer ruido escuchado y observado en el manmetro y el
valor en el cual se inicia la regularidad del pulso.
No es necesario la presencia de todos estos parmetros, para la clasificar la
severidad de la exacerbacin.
Otra escala para clasificar la severidad del asma es el puntaje de Wood Downes
descrita por la Iniciativa Global para el Asma (GINA, sus siglas en ingls)
Puntuacin

Cianosis

Ninguna

En aire

Entrada de aire

Normal

Desigual

Dificultad espiratoria

No

Moderada

Msculos accesorios

Ninguno

Moderada

Neurolgica

Normal

Agitado

2
Con FiO2 0.4
Disminuida
Marcada
Mxima
Coma

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES A NIVEL HOSPITALARIO


Las exacerbaciones severas del asma son una emergencia mdica que pone en
peligro la vida, su tratamiento es ms seguro hacerlo en una sala de urgencias.

69

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Manejo de las exacerbaciones del asma a nivel hospitalario


Figura 1
Evaluacin inicial
Historia clnica y examen fsico
(guiarse con cuadro
de severidad)
Tratamiento inicial
1. Administrar beta 2 agonistas de accin
rpida en nebulizaciones, 3 dosis con
intervalos de 20 minutos
2.Garantizar una saturacin de oxgeno
3.Administrar esteroides sistmicos si el
episodio es severo, no hay una buena
respuesta al inicio o est recibiendo
esteroides va oral de mantenimiento
4. La sedacin est contraindicada
REPETIR EVALUACIN
Episodio Moderado

Episodio severo

Sntomas y signos moderados

Paciente de alto riesgo

1.
2.
3.

Valorar oxigenoterapia
Broncodilatador nebulizado
cada hora

Beta 2 agonista nebulizado cada

4.

Considerar uso de esteroides y anticolinrgicos


nebulizado
Continuar el tratamiento por 3 4h hasta
obtener mejora

anticolinrgicos nebulizado

5.

hora o continuo y considerar agregar

2. Corticoide sistmico
3. Evaluar uso de beta 2 agonistas
por va endovenosas o subcutnea
Mantener oxigenoterapia
5. Considerar Metilxantina
6. Considera sulfato de magnesio

Buena Respuesta

Respuesta incompleta

Mala Respuesta en 1 hora

Condicin clnica estable despus de

Paciente de alto riesgo

Paciente de alto riesgo

1 hora de ltima nebulizacin

Sntomas de moderados a severos

Sntomas y signos de severidad

Examen fsico normal

Saturacin de O2 no mejora

Obnubilacin o confusin

No presenta disnea

Pa O2 menor de 60 mmHg

Saturacin de O2 mayor del 95%

PaCO2 mayor de 45 mm Hg

Hospitalizacin

Ingreso a Terapia Intensiva

1. Beta 2 agonistas y considerar agregar


anticolinrgicos inhalados, cada hora o

1. Beta 2 agonista y anticolinrgicos nebulizados


de forma continua

Continuos

2. Corticoide intravenoso

2. Esteroides sistmicos
3.Considerar uso de aminofilina intravenosa

3. Considerar uso de beta 2 agonista


intravenoso o subcutneo

4. Oxigenoterapia

4. Considerar uso de aminofilina intravenosa


5 Considera sulfato de magnesio
6.Posible intubacin y ventilacin mecnica

Buena respuesta

Alta a casa

No hay respuesta

Ingreso a Terapia Intensiva

70

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. Broncodilatador por 7 das


2. Curso corto de esteroides 3 a 5 das
3. Educacin a la madre

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA (medio extrahospitalario)


EVALUACIN INICIAL DE LA GRAVEDAD
Historia clnica
Examen fsico
Si es posible FEM y Sa O2

Salbutamol inhalado con cmara, tanda de 4-10 pulsaciones,


administradas una a una, sin pausa
EVALUAR A LOS 15 MINUTOS

Buena respuesta

Respuesta incompleta

Mala respuesta

Crisis leve

Crisis Moderada

Crisis Grave

Asintomtico

Sntomas leves-moderados o respuesta

Sntomas graves, FEM <60%,SaO2 < 92%

Respuesta mantenida a

< 2h, SaO2<94%, FEM 60-80%

Derivar al hospital

salbutamol, SaO2>94%, FEM >80%

Oxgeno

Oxgeno

A domicilio con beta-adrenrgicos

Corticoide oral (prednisona /prednisolona):

Corticoide oral:

de accin corta a demanda

Adultos 40-60 mg, Nios 1 mg/kg

adultos 40-60mg, nios 1 mg/kg

Valorar corticoide oral:

Salbutamol (4-10 puls) C/ 20min 2 tandas

Salbutamol + ipratropio nebulizado

Adulto 40-60 mg, 5-7 das,

Valorar a la hora:

(1ml solucin salbutamol 500 mcg ipratropio)

Nios 1 mg/kg, 3-5 das

Sin sntomas, FEM > 70%, SaO2

Nios < 5aos: 0,5 ml salbutamol

> 94%: a domicilio y control en 24 h

+ 250mcg ipratropio

FEM < 70%, SaO2 < 94%: derivar al hospital

En caso de crisis grave o riesgo inminente de parada

Consideraciones al alta:

cardiorespiratoria

Beta adrenrgicos de accin corta a demanda


Tanda de corticoides orales :

Traslado inmediato:

nios 3-5 das, adultos 5-7 das

Oxgeno

Plan de accin

Nebulizacin de salbutamol + bromuro de ipratropio

Cita a las 24 o 76 h segn gravedad del episodio

Corticoide oral o parenteral

Investigar desencadenantes

Valorar adrenalina IM e intubacin

Revisar o iniciar el tratamiento de fondo.


Valorar el cumplimiento

Evaluacin

Hacer una breve historia que debe incluir: Severidad y duracin de sntomas,
incluyendo la limitacin al ejercicio y los trastornos en el dormir; todos los
medicamentos actuales y dosis; tiempo de inicio y causa de la exacerbacin
actual; y los factores de riesgo de muerte relacionada al asma.

71

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Examen fsico pertinente a la exacerbacin (ver cuadro 1). Se debe de


identificar cualquier factor de complicacin (Ej.: neumona, atelectasia,
neumotrax, o neumomediastino).

De ser posible la saturacin de oxgeno se debe monitorizar estrechamente,


preferentemente con oximetra de pulso. Esto es especialmente til en nios en
quienes las medidas objetivas de la funcin pulmonar pueden ser difciles. La
saturacin del oxgeno en nios debe ser normalmente mayor del 95%, una
saturacin del oxgeno menor del 92% es un buen predictor de la necesidad de
hospitalization9. En caso de no contar con medidor de saturacin de oxgeno, se
administrar oxgeno a todos los casos clasificados con crisis de asma
moderada o severa.

Tratamiento de las Exacerbaciones de Asma Figura 1


Tratamiento inicial:
o En la crisis severa iniciar administacin de oxigeno por mscara simple a
3 litrospor minuto o por puntas nasales a 2 lts por minuto; PORQUE EL
GRADO DE HIPOXEMIA PUEDE REQUERIR ESTE APORTE COMO
SUFICIENTE.
o Si la severidad de la crisis se estima como muy severa desde el inicio se
debe dar aporte de Oxgeno 5 a 8 Lt (FiO2: 40 a 60%) con mascarilla con
reservorio, hasta alcanzar una saturacin de oxgeno > de 92%.
o Inhalacin de un 2 agonista de accin rpida: Salbutamol 5mg/ml;
nebulizar con 1ml y 3 cc de solucin salina norma (SSN) los nios
mayores de 5 aos deben recibir esta dosis, nunca menos, cada 20
minutos hasta 3 dosis continua por una hora. Si se cuenta con Salbutamol
en spray administrar con espaciador 4 puff cada 15 minutos en una hora,
en caos de crisis severa se debe administrar 10 puff cada 15 minutos
hasta obtener mejora clnica.
o En Crisis Severa agregar Bromuro de ipratropium nebulizado, en crisis
severa, agregar al beta agonista nebulizado a dosis de 250 a 500 mcg
cada 20 minutos por tres dosis y continuarlo al menos por 48 horas,
acompaando al salbutamol en la frecuencia que se requiera de acuerdo
a la mejoria clnica.
o De no contar con Salbutamol. Adrenalina subcutnea a 0.01mg/kg/dosis
(mximo 0.3 ml por dosis) cada 20 minutos hasta 3 dosis. Debe vigilarse
estrechamente la frecuencia cardaca entre dosis.
o La aminofilina se debe utilizar en los casos de crisis severa al
ingreso del paciente, o ante la falta de respuesta del tratamiento
inicial con salbutamol y bromuro ipatropium. (GINA 2010).
o Siempre se debe administrar glucocorticoides sistmicos. Si tolera la via
oral se prefiere la via oral, si presenta vomitos o trastornos de la
conciencia se deben administrar por via intravenosa. Por via oral
prednisona 1 mg por kg, dosis mxima 40 mg cada 6 horas, y espaciar en
los das subsiguientes, y espaciar gradualmente cada 8, cada 12 horas de
acueros a la respuesta clinica, y luego una vez al dia hasta completar 7
72

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

dias. Si es criterio la via intravenosa podemos utilizarf hidrocortisona 3mg


IV cada 6 horas, o Dexametasona a 0.2 mg/k dosis cada 6 horas, o metil
prednisolona 1 mg/k dosis cada 6n hora.
o En cuanto sea posible, los corticoides se deben pasar a la va oral, hasta
completar 5 das de tratamiento para evaluar terapia a seguir.
o Est contraindicada la sedacin en el tratamiento de una exacerbacin.
Nueva evaluacin en una hora
Exploracin fsica, FEM, saturacin de O2 y otras pruebas que se necesiten.
Pueden suceder 2 cosas:
Que tenga criterios para episodio moderado.
Que tenga criterios para episodio severo.
Si tiene Criterio para Episodios Moderados:
o Exploracin fsica: sntomas moderados, uso de msculos accesorios
(segn descripcin de cuadro 1).
Tratamiento:
o Oxgeno.
o 2 agonista inhalado y anticolinrgicos (bromuro de ipratropium 250 a 500
mcg) inhalado cada 60 min.
o Considerar glucocorticoides orales.
o Continuar tratamiento por 1-3 horas, evaluando si hay mejora o falta de
respuesta.
Si tiene Criterio para Episodios Severos:
o Historia de factores de riesgo o asma casi fatal.
o Sntomas severos en reposo, retraccin torcica.
o No hay mejora despus del tratamiento inicial.
Tratamiento:
o Oxgeno.
o 2 agonista inhalado y anticolinrgicos.
o Glucocorticoides sistmicos.
o Magnesio intravenoso (25 a 30 mg/kg/dosis cada 8 horas previa
valoracin mdica) con estrecha vigilancia de signos vitales.
En ambos casos volver a evaluar en 1-2 horas
Pueden suceder 3 situaciones:
Buena respuesta al tratamiento.
Respuesta incompleta al tratamiento.
Pobre respuesta al tratamiento.
Buena respuesta en 1-2 horas:
o Respuesta sostenida despus de 60 min de haber iniciado tratamiento
o Exploracin fsica normal: sin insuficiencia.
o Saturacin de O2> 95%.
73

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Mejora: Criterios de egreso a casa


o si en 4 a 6 horas de observacin, cursa estable.
o FEM > 80% del predicho/mejor personal.
o Se sostiene con medicamentos orales/inhalados.
Tratamiento en casa:
o Continuar el 2 agonista inhalado.
o Completarde 5 a 7 das glucocorticoides orales.
o Educacin al paciente y los padres: tomar la medicina correctamente,
identificar signos de peligro y acudir a su seguimiento mdico en 48 horas.
Respuesta incompleta en
1-2 horas:
o Factores de riesgo para asma casi fatal.
o Exploracin fsica: signos moderados.
o FEM entre 60% y 80%.
o Saturacin de O2 no mejora.
Admitir en intermedio o sala general
o Oxgeno.
o 2 agonista inhalado + anticolinrgicos.
o Glucocorticoide sistmico.
o Considerar el uso de aminofilina a dosis de 5mg/kg mximo 300 mg por
dosis; IV cada 6 horas y pasar durante al menos 1 hora o ms.
o Saturacin de O2, frecuencia cardiaca.
o Considerar admisin a UTI si no hay mejora en 6-12 horas.
Mala respuesta en 1-2 horas:
o Factores de riesgo para asma casi fatal.
o Exploracin fsica: sntomas severos, mareo, confusin.
o PCO2> 45 mmHg.
o PO2< 60 mmHg.
Admitir en cuidados intensivos
o Oxgeno.
o 2 agonista inhalado + anticolinrgicos.
o Glucocorticoide intravenoso.
o Nebulizaciones continuas Salbutamol + Bromuro de Ipatropium. Las
nebulizaciones continuas con salbutamol, a un total de 10 mg por hora
(que se pueden realizar cada 20 minutos (3 en una hora) y el bromuro de
Ipatropium 500 g en cada nebulizacin (3 cada hora).
o Aminofilina intravenosa.
o Sulfato de magnesio.
o De estar disponible, considerar 2-agonista intravenoso.
o Intubacin y ventilacin mecnica ante criterios de insuficiencia
respiratoria.
74

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Volver a evaluar en intervalos cada 1 2 horas


En nios no se recomienda la radiografa de trax rutinariamente 14 a menos que
hasya sospecha de complicaciones (neumotrax, neumomediastino,
atelectasias, neumona).
Donde sea posible se deben medir los gases arteriales sanguneos arteriales no
es una recomendacin rutinaria15 deben hacerse en pacientes que no responden
al tratamiento inicial, si hay riesgo de deterioro u datos clnicos de insuficiencia
respiratoria.
Tratamiento
Los siguientes tratamientos se administran al mismo tiempo para alcanzar
la resolucin ms rpida de la exacerbacin16.
Sulfato de Magnesio.
No se recomienda para el uso rutinario en exacerbaciones de asma, pero si en
los nios que no responden al tratamiento inicial, despus de 1 hora de
tratamiento. Garantizar que el paciente est bien hidratado. Puede causar
hipotensin, bradicardia.
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80

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

3.2.-NEUMONIA

DEFINICION
Infeccin aguda del parnquima pulmonar caracterizada por la consolidacin alveolar
debida a la presencia de microorganismos patgenos, que pueden ser virus o bacterias.
La mayora de los episodios graves son producidos por bacterias.
El termino neumona implica infeccin del parnquima pulmonar con acumulacin del
exudado inflamatorio en los alvolos, con afectacin variable de los bronquios y el tejido
intersticial, la que altera la funcin respiratoria, causando hipoxemia, y que puede
evolucionar a insuficiencia respiratoria aguda y muerte.
EPIDEMIOLOGIA
La neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el mundo. Se calcula que
la neumona mata a unos 1,6 millones de nios cada ao, ms que el SIDA, la malaria y
el sarampin combinados.
La prevencin y el tratamiento adecuado de la neumona pueden evitar un milln de
fallecimientos de nios al ao.nicamente mediante el tratamiento adecuado pueden
evitarse 600 000 muertes al ao.
En Nicaragua en el periodo 2008 2010, las neumonas fueron la primera causa de
egreso hospitalario en nios menores de cinco aos y la tercera causa de mortalidad
infantil en Nicaragua, solamente superada por las causas perinatales y mal formaciones
congnitas. Y en el nio mayor de 5 a 14 anos en el periodo del 2007 al 2001 se
registraron ms de 30,000 casos de neumona cada ao, siendo la principal causa de
egreso para este grupo de edad.
DIAGNSTICO Y CUADRO CLNICO
La identificacin del agente etiolgico encierra ciertas dificultades, por lo cual la edad
del nio(a) es un importante punto de orientacin.
Los virus son la causa ms frecuente de neumonas en todos los grupos, y se reporta
co- infeccin con bacterias de un 40 a un 60%
El neumococo es el agente bacteriano ms frecuente como causa de neumona y
muerte en todos los grupos de edad
El Mycoplasma es una causa frecuente en el mayor de 5 anos, aunque afecta tambin
a nios menores, es importante la clnica, y el patrn radiolgico.
La Leptospirosis es causa de neumona hemorrgica, que se presenta en brotes en
algunas zonas del pas.
81

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

DATOS CLINICOS
El diagnstico est basado en datos clnicos y confirmados con examen radiolgico.
Sntomas: Tos, disnea, rechazo a la va oral y dolor abdominal (en algunos casos).
Signos: Fiebre (T > 38.5 C), taquipnea, tiros intercostales, aleteo nasal, quejido
respiratorio, disociacin toraco abdominal, disminucin de murmullo vesicular, matidez
a la percusin, estertores crepitantes y ocasionalmente sibilancias.
Entre los signos fsicos la taquipnea y el trabajo respiratorio aumentado son los
mejores indicadores de la probabilidad de tener neumona. La ausencia de stos hace
poco probable el diagnstico de neumona.
CLASIFICACIN
Existen diferentes criterios para clasificar las neumonas. El propsito prctico de
cualquier clasificacin es definir el tratamiento. La siguiente clasificacin de OMS/OPS
define un abordaje diagnstico, plan de tratamiento, orientacin sobre el pronstico y
derivacin a la ruta crtica:
1.
2.
3.
4.

NO NEUMONIA
NEUMONIA NO GRAVE
NEUMONIA GRAVE
NEUMONIA MUY GRAVE
PRIMERA EVALUACION

1. Los nios que No tienen Neumona, son portadores de infecciones de vas


respiratorias superiores (rinofaringitis viral).
Sntomas comunes:
1.
2.
3.
4.
5.

Tos.
Secrecin nasal.
Respiracin por boca.
Fiebre.
Ningn signo de neumona.

2. Los que tienen NEUMONIA (NO GRAVE).


Sntomas comunes:
1. Taquipnea.
2. Puede haber tos, fiebre.
3. Auscultacin de estertores crepitantes.
4. Disminucin de la entrada de aire.
5. No afectacin del estado general.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

3. Los que tienen NEUMONIA GRAVE, deben ser ingresados al HOSPITAL.


Sntomas comunes:
Tos, dificultad respiratoria, al menos uno de los siguientes signos clnicos:
1. Tiraje.
2. Aleteo nasal.
3. Quejido respiratorio.
4. Taquipnea.
Se auscultan: disminucin de entrada de aire, sonidos respiratorios bronquiales,
estertores crepitantes, resonancia vocal anormal y/o frote pleural.
4. NEUMONIA MUY GRAVE, son los pacientes crticamente enfermos y/o con factores
de riesgo de muerte.
La anterior clasificacin se utilizar en los servicios de salud con el propsito de:
1. Aplicarlo en la clasificacin de los pacientes que acuden de forma espontnea
a la emergencia y proceder de acuerdo a la norma.
2. Como anTCEedente clnico del manejo y diagnstico de los pacientes
referidos de las reas de salud y hospitales departamentales.
A su ingreso, a todo nio con neumona, se le deber realizar una radiografa de trax y
se establecer el diagnstico, de acuerdo al protocolo de OPS y a la correlacin del
patrn radiolgico y cuadro clnico.
A nivel hospitalario la neumona tambin deber clasificarse segn la presencia o no de
complicaciones:
A) NEUMONIA AGUDA NO COMPLICADA: Entidad que se reconoce por las
siguientes caractersticas clnicas:
Sndrome infeccioso: fiebre, mal estado general, diaforesis, fatiga y
somnolencia.
Compromiso del sistema respiratorio: tirajes, aumento de la frecuencia
respiratoria, retracciones intercostales y supraclaviculares, quejido, palidez,
cianosis. A la auscultacin estertores crepitantes y disminucin de la entrada
de aire.
B) NEUMONA AGUDA COMPLICADA:
Es un trmino que define la presentacin de neumona que causa mayor morbilidad y
mayor letalidad. Requiere de estudios invasivos, mayor tiempo de hospitalizacin y
tratamiento prolongado. En sta se describen dos categoras:
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. COMPROMISO DEL ESPACIO PLEURAL: Derrame paraneumnico o


empiema.
Parmetros de lquido pleural compatibles con empiema: leucocitos > o igual
5000/mm3, pH < o igual 7.1, DHL > o igual 1000, glucosa < o igual 40mg/dl,
formas bacterianas en la tincin de Gram.
2. DESTRUCCIN DEL PARNQUIMA PULMONAR:
Neumatoceles.
Bulas.
Abscesos pulmonares.
Necrosis pulmonar.
Compromiso de ms de 1 lbulo pulmonar.
CRITERIOS DE INGRESO
Nios con criterio de neumona grave o muy grave: presencia de tirajes, aleteo
nasal, palidez severa, somnoliento o afectacin del estado conciencia,
incapacidad para alimentarse o tomar lquidos, vmitos frecuentes
Todo nio con datos clnicos y radiolgicos de neumona complicada
Y los que presentan inestabilidad hemodinmica, deshidratacin, acidosis, datos
de sepsis y deterioro de condicin general
Todo nio referido de un rea de salud local o regional con diagnstico de
neumona grave o de enfermedad muy grave.
Todo paciente con enfermedad de base crnica (cardipata, trastornos
neurolgicos, enfermedad reumatolgica o inmunocomprometido), trastornos de
la deglucin, trastornos aspirativos y desnutricin severa.
Nios con entorno social inadecuado: Familiar incapaz de proveer observacin o
supervisin adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo.
En pacientes con falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo, se debe
considerar si el tratamiento era adecuado, si cubra adecuadamente el neumococo, la
dosis, los intervalos, y la mala respuesta (no hay mejora).
CRITERIOS DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA
Evidencia clnica de dificultad respiratoria grave.
Apnea recurrente, respiracin paradjica.
Incapacidad de mantener saturacin de O2> o igual a 92%, con aporte de O2>60
%.
Inestabilidad hemodinmica.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Sepsis o choque.
Otras condiciones asociadas: Insuficiencia renal aguda, CID, meningitis.
Puntaje de escala de Glasgow < o igual 12.
ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE
Los dos exmenes bsicos que se deben realizar a todo paciente con criterio de
hospitalizacin con el diagnstico de Neumona sern: Radiografa de Trax PA
y Biometra Hemtica Completa; que se debern acompaar idealmente del
monitoreo de saturacin de oxgeno con oxmetro de pulso.
Se realizarn los siguientes exmenes complementarios de acuerdo a condicin
clnica:
Hemocultivo es especfico pero poco sensible (en nios gravemente enfermos y
con neumonas complicadas).
Gasometra arterial en pacientes con datos de insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis diagnstica si existe derrame pleural, estudiando en el lquido
pleural: Gram, cultivo, protenas, glucosa, deshidrogenasa lctica, BAAR,
leucocitos y su diferencial; acompaados de protenas sricas y glicemia, as
como estudios de BAAR en esputo.
Los nios desnutridos severos debern ser evaluados por posibles trastornos
metablicos (glicemia, gasometra) electrolticos (Na, K, Mg), funcin renal (urea,
creatinina).
Protena "C" reactiva (PCR) o velocidad deeritrosedimentacin globular (VSG)
en nios gravemente enfermos. (No tienen utilidad para diferenciar agentes
etiolgicos. Tienen utilidad si sospechamos sepsis).
ORGANIZACIN DE LA ATENCION DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA, UNA
VEZ CLASIFICADO SEGN NORMAS DE INFECCION RESPIRATORIA AGUDA
NO NEUMONIA (resfriado comn).
Tratamiento Ambulatorio:
Cuidado en el hogar.
Manejo de la fiebre (acetominofen).
Mantener hidratado.
Despejar las vas areas antes de cada comida.
Cita control en 48-72 horas.
NEUMONIA NO GRAVE
Tratamiento Ambulatorio:
Cuidado en el hogar.
Manejo de la fiebre (acetominofen).
Uso de antimicrobiano de manejo ambulatorio. (Ver tabla).
Despejar las vas areas antes de cada comida.
Orientar sobre los signos de alarma.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Cita control en 48-72 horas.


NEUMONIA GRAVE = Ingreso
Segn severidad de sntomas y criterios clnicos antes descritos se definir su ingreso a
UCIP o sala de Neumologa.
TRATAMIENTO DE SOSTEN:
a. Hidratacin adecuada PO o IV.
Si el paciente puede beber ofrecer alimentacin supervisada y fraccionada.
Si no puede ingerir alimentos: lquidos IV de sostn.
b. Oxigenoterapia: todo nio que se hospitaliza con diagnstico de neumona grave,
debe recibir oxigenoterapia al menos las primeras 8 horas y evaluar segn evolucin
clnica.
c. Control de la fiebre o hipotermia.
d. Posicin semi-sentado.
e. Terapia e higiene respiratoria.
f. Las nebulizaciones no son estrictamente indispensables, se deben indicar en
aquellos casos de neumona que se acompaen de secreciones abundantes,
espesas o que presenten datos de hiperactividad bronquial.
g. Administrar antibitico emprico de primera lnea (Ver anexo).
TERAPIA ANTIMICROBIANA:
De acuerdo con los grmenes ms
frecuentes, por edad, aislamiento
(hemocultivo, lquido pleural o esputo) y en caso de neumona complicada, los
grmenes asociados (Ver tabla).
Los pacientes desnutridos severos se debern tratar con: Cloramfenicol ms
Dicloxacilina.
En los pacientes inmunocomprometidos el manejo ser diferente y se
individualizar cada caso, procurando identificar el agente etiolgico, o su
correlacin clnica radiolgica, o grmenes ms frecuentemente asociados a esa
entidad inmunosupresora utilizando al menos 2 antibiticos con amplio espectro.
El paciente que hubiera recibido al menos 3 das de Amoxicilina, de forma
adecuada, dosis e intervalos correctos (confirmada por la madre), se iniciar
Dicloxacilina y Cloramfenicol. Y se deber evaluar de manera cuidadosa por:
complicaciones como derrame pleural o lesin al parnquima y considerar
agentes etiolgicos no frecuentes: tuberculosis, hongos, etc.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE PRIMERA LINEA


Antibiticos para Neumona Aguda NO Complicada
Agentes patgenos

5 a 18 aos

Neumococo

++++

Haemophilus influenzae

Staphylococcus

Mycoplasma pneumoniae

++

Chlamydia trachomatis

Chlamydia pneumoniae

++

Streptococcus G A

Bacilos entricos

Flora orofarngea

+
1. Penicilina 2.Cloramfenicol.
3. cefalosporina de 3ra. Generacin.
4. Considerar uso de Macrlidos

Antibiticos de primera lnea para Neumona Aguda Complicada


Agentes patgenos

Compromiso Pleural

Destruccin Parnquima

Neumococo

++

Haemophilus

++

Staphylococcus

++

++

Streptococcus G A

++

Bacilos entricos

Flora orofarngea

+++

+++

1 De eleccin: Oxacilina, Cloxacilina o


Dicloxacilina ms Cloramfenicol

1.Dicloxacilina/Cloxacilina/Oxacilina
en bulas y Neumatoceles

2 Alternativa Dicloxacilina + Cefalosporina de


3ra Generacin.
Ceftazidima*
Vancomicina**
Meropenem

2.Clindamicina ms Cefalosporina
de 3ra generacin, en abscesos.
Ceftazidima*
Vancomicina**
Meropenem

*Sospecha de etiologa por Pseudomonas en pacientes con inmunodeficiencias.


** indicado en casos de S. pneumoniae y S. aureus meticilino resistentes.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Compromiso Pleural
1-Oxacilina/ cloxacilina/Dicloxacina+Cloranfenicol
2-Cloxacilina /oxacilina/dicloxacilna+Ceftriaxone
Destruccion del Parenquima
1-Cloxacilina / Dicloxacilina /Oxacilina: en neumatoceles y bulas
Si se asla o se sospecha un Stafilococo Meticilino Resistente: Vancomicina
2-Ceftriaxone +Clindamicina en Absceso pulmonar

Antibitico
Amoxicilina
Amoxicilina-Clavulnico
Penicilina G Cristalina

Dosis de antibiticos en neumonas


Dosis
Intervalo
50mg/kg/da-VO
c/8 h
100 mg/kg/da-EV
C/8h
200,000 UI kg/da-EV
c/4-6 h

Ampicilina
Dicloxacilina
Oxacilina
Cloxacilina
Gentamicina
Amikacina

200 mg k / dia EV
100-200 mg/kg/da-EV
50 mg/kg/da-EV

c/ 6 h
c/6 h

5 - 7.5 mg/kg/da-EV-IM
15-22 mg/kg/da-EV-IM

c/ 12- 24 h
c/12 24 h

Ceftriaxone

75-100 mg/kg/da-EV-IM

c/ 12 h

Cefotaxima

100-200 mg/kg/da-EV

c/6-12 h

Ceftazidima

100-200 mg/kg/da- EV

c/8-12 h

Clindamicina

40 mg /kg/da IV

c/6 h

Vancomicina

40 60 mg/kg/da IV

c/6 h

Meropenem

60 mg/kg/da

c/8 h.

Eritromicina

40 mg/kg/da VO

c/ 6 h.

Azitromicina

10 mg/kg/da dosis inicial, VO


Dosis siguientes a 5 mg/kg/da

c/24 h

Observaciones

Hasta 400,00 UI
kg/d

Duracin: 5 das

En absceso y empiema, el tratamiento se extiende de 14 a 21 das.

EVOLUCIN CLINICA
Todo nio con neumona a su ingreso debe ser evaluado cada 6 o 8 horas de
acuerdo a su estado de gravedad. En las salas en que se cuenta con oxmetro de
pulso, se deber monitorear la saturacin de oxgeno de forma permanente a los nios
con dificultad respiratoria y reportarse en el expediente.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Para facilitar la vigilancia, el expediente clnico del nio con neumona deber contar
con una hoja impresa que registrar los datos clnicos y de laboratorio que debern
evaluarse en cada pase de visita por el equipo mdico y de enfermera.
Cambios en conducta teraputica
Se deber vigilar la funcin respiratoria de forma cuidadosa, y ante la aparicin
de datos de insuficiencia respiratoria, realizar intubacin y asistencia ventilatoria,
y luego trasladarlo a unidad de cuidados crticos (UTI UCI).
Para identificar la insuficiencia respiratoria se utiliza la escala Wood Downes;
todo nio con puntaje de 5 o ms requiere asistencia ventilatoria.
Tambin recibirn asistencia ventilatoria los nios con: cianosis, apnea, que
respondan pobremente a estmulos, con hipotensin, arritmias, bradicardia o
prdida del estado de conciencia.
Es razonable esperar 48 a 72 horas para observar una mejora clnica del
paciente; ante la falta de mejora de la dificultad respiratoria, o estancamiento del
cuadro clnico se debe realizar Rx. de Trax y BHC de control, para evaluar
complicaciones como: derrame pleural, absceso, atelectasia, sepsis.
El paciente que persiste febril, con mal estado general, sin mejora de la
dificultad respiratoria despus de 48-72 horas, se podr hacer cambio de
antibitico de acuerdo a criterio del mdico tratante, teniendo como referencia:
Probable aspiracin, sepsis dental, gingivoestomatitis: Clindamicina ms
Ceftriaxone
Sospecha de Stafilococcus aureus: Dicloxacilina o Vancomicina.
Grmenes no susceptibles a antibiticos de primera lnea: Cloramfenicol,
Dicloxacilina, Cefuroxime o Ceftriaxone.
Deber completarse esquema antimicrobiano con el cual se logr mejora clnica
y de laboratorio por 7 a 10 das en caso de neumona no complicada y de 14 a
21 das en neumona complicada.
CRITERIOS DE ALTA.
Sin fiebre durante 48 horas.
Frecuencia respiratoria en lmite normal.
Alimentndose adecuadamente.
Buena condiciones generales.
Garantizar el cumplimiento de la terapia antimicrobiana ambulatoria:
disposicin de frmacos, tolerancia a los mismos y compromiso de los padres
o tutores.
Exmenes de laboratorio en lmites normales.
Accesibilidad a seguimiento por consulta externa.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El estudio radiolgico no es criterio de ALTA.


EDUCACIN Y PREVENCION
Instruir a la madre a acudir a la unidad de salud ms cercana ante la presencia de
los signos de peligro: reinicio de la dificultad respiratoria y fiebre, aumento de la
frecuencia respiratoria y tirajes, o que deje de alimentarse.
Orientacin sobre recuperacin nutricional.
Actualizar esquema de inmunizacin.
Orientar a las madres sobre medida preventivas de higiene y medio ambiente.
Seguimiento ambulatorio:
Centro de salud en una semana en paciente con neumona no complicada.
Consulta externa: a los pacientes que cursaron con neumona complicada.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

3.3.- NEUMONIA NOSOCOMIAL


DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria del parnquima pulmonar causada por agentes infecciosos
no presentes o en incubacin en el momento de la admisin y cuyos sntomas se
desarrollan 48 horas o ms despus del ingreso al hospital. (ATS, sociedad
Americana de Trax).
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
Se define como la neumona nosocomial que se desarrolla despus de 48 horas de
ser intubado por va endotraqueal y sometido a ventilacin mecnica (VM) y que no
estaba presente ni en periodo de incubacin en el momento del ingreso, o que es
diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubacin y retirada de la VM.
Definicin de neumona asociada a ventilador mecnico:
Las definiciones de neumona nosocomial se basan universalmente en las definiciones
del CDC y Sistema Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NISS) de EEUU.

Criterios

Manifestaciones

Ms uno de los siguientes

Criterio 1

Paciente con estertores o matidez a


la percusin

Criterio 2

Paciente con rayos X de trax en la


que se observa nuevos o progresivos
infiltrados, consolidacin, cavitacin o
derrame pleural.

1. Esputo purulento o cambio de las caractersticas


del esputo en el
catter
2. Hemocultivo positivo
3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado
transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
1.Esputo purulento o cambio de las caractersticas del
esputo en el
catter
2.Hemocultivo positivo
3. Cultivo positivo obtenido por: aspirado
transtraqueal (ATT),
broncoscopa con cepillo protegido o biopsia
4. Aislamiento de virus por medio de deTCEcin de
antgenos virales
en excreciones respiratorias
5. Una prueba de anticuerpos IgM para un
microorganismo
especfico o incremento de cuatro veces el ttulo
inicial basado
de IgG
6. Evidencia histopatolgica de neumona

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PIDEMIOLOGIA
La neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAV) representa el 80% de los
episodios de neumona nosocomial y el trmino NAV debe aplicarse a los episodios de
neumona que se desarrollan en pacientes intubados o traqueostomizados bajo
ventilacin mecnica (VM).
Las neumonas nosocomiales conocida como la segunda causa de infecciones
adquiridas en los hospitales, a su vez se asocian a gran morbilidad y mortalidad.
El costo de esta entidad clnica es muy alto, se estima que cada episodio de neumona
aumenta en 5 o ms das la estancia y es la causa ms frecuente de muerte
relacionada con infecciones nosocomiales.
CLASIFICACIN
Las neumonas asociadas a ventilador mecnico se dividen en:
1. Neumonas de aparecimiento temprano: cuando aparecen < 96 horas de instalado el
ventilador.
2. Neumonas de aparecimiento tardo: cuando aparecen despus de 96 horas de
instalado el ventilador mecnico.
ETIOLOGIA
En los nios a diferencia de los adultos, los virus tienen un papel importante como
agentes productores de neumona intrahospitalaria.
Los ms frecuentemente encontrados son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR),
Influenza A y V, Parainfluenza 1, 2, 3 y Adenovirus.
Bacterias gran negativas: E. Coli, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, son muy frecuentes alrededor del 70 %.
El Staphylococcus aureus se encuentra aproximadamente en un 20% de los
casos, principalmente el meticilino resistente.
Grmenes potencialmente multiresistentes: Acinetobacter spp, Citrobacter
spp, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomona maltophilia.
Otros: Legionella p., Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum
etc.
Hongos: Aspergillus spp, Candidas spp.
En las neumonas de aparecimiento tardo es comn la multiresistencia a los
antimicrobianos en los bacilos gramnegativos aislados, principalmente con la presencia
de betalactamasas de espectro extendido (BLEEs) incluyendocarbapenemasas, lo cual
limita el empleo de esquemas de tratamiento emprico basados en monoterapia o doble

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terapia inicial si no se cuenta con una muestra que pueda aislar la bacteria para
posterior correccin del esquema teraputico basado en los resultados del cultivo.
FACTORES DE RIESGO
Pacientes con hipo-perfusin, acidosis, alteracin de la conciencia, pacientes que
requirieron de intubacin endotraqueal, sonda nasogstrica, pacientes con ciruga
extensa principalmente de trax o abdomen u otros procedimientos invasivos.
Otros: pacientes con diagnostico de Enfermedad de reflujo-gastroesofgico, trastornos
en la mecnica de la deglucin, los que requirieron hospitalizacin en UCIP o cursan
con estancia prolongada.
Agravan su pronstico: los pacientes que tienen diagnstico de base: neumopatas
crnicas, cardiopatas congnitas, desnutricin, inmunodeficiencias, uso de esteroides o
citostticos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA NOSOCOMIAL
Radiolgicos
2 ms radiografas
seriadas con al menos uno
de los siguientes hallazgos:
Infiltrado nuevo,
progresivo
o persistente
Consolidacin
Cavitacin
Neumatoceles

Signos/ Sntomas/ Laboratorio


En todo paciente, al menos 1 de los siguientes hallazgos:
Fiebre (ms de 38) sin causa aparente.
3
Leucopenia (menos de 4,000/mm ) o leucocitosis
3
(ms de 12,000/mm )
Al menos 2 de los siguientes hallazgos:
Expectoracin purulenta de inicio reciente o
cambio de las caractersticas del esputo.
Inicio o empeoramiento de la tos, o de los datos de
dificultad respiratoria.
Estertores
Disminucin de saturacin de oxgeno, ndice de
Kirby <250(Pao2/Fio2)

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CRITERIO DIAGNOSTICOS DE NEUMONIA EN LOS PACIENTES


INMUNOCOMPROMETIDOS
Radiologas
2 o ms radiografas
seriadas con al menos
uno de los siguientes
hallazgos:
Infiltrado nuevo,
progresivo o
persistente
Consolidacin
Cavitacin

Signos/ Sntomas
Al menos 1 de los siguientes
hallazgos:

Laboratorio
Al menos 1 de los siguientes
hallazgos:

Fiebre (ms de 38) sin


causa aparente.
Esputo: de inicio reciente
o
cambios
de
las
caractersticas del esputo
preexistente o aumento
de
las
secreciones
respiratorias.
Inicio
de
tos
o
exacerbacin de la tos
preexistente, o datos de
dificultad respiratoria.
Estertores hmedos.
Disminucin de saturacin
de oxgeno, ndice de
Kirby <250(PaO2/FiO2)
Hemoptisis
Dolor pleurtico

Criterios de Neutropenia
febril.
Hemocultivos pareados
y cultivos de esputos
con
Candida
spp
(demostracin
del
germen en sangre y
rbol respiratorio en el
mismo
evento
infeccioso)
Evidencias de hongos
Pneumocysts jiroveci a
partir de muestra de
tracto
respiratorio
inferior
(por
lavado
broncoalveolar,
o
cepillado protegido), a
travs
de
examen
microscpico directo, o
cultivo positivo para
hongos.

TRATAMIENTO
El inicio de la terapia se basa en la evidencia epidemiolgica de los grmenes que se
aslen con ms frecuencia en la unidad hospitalaria. Lo ideal sera tener un diagnostico
etiolgico de cada caso.
Se recomienda terapia combinada hasta obtener resultado de cultivo y antibiograma.
Neumona nosocomial no asociado a Ventilacin Mecnica, No grave, de inicio
temprano, el manejo es similar a la neumona comunitaria.
Cefalosporina de 3ra generacin.
Neumona nosocomial No grave de inicio tardo
Ceftriaxona 75 mg/kg/da IV cada 12-24 o cefotaxima 150-200 mg/kg/da IV cada
6 hora, con o sin amikacina a 22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas (considerar
aminiglucosidos en pacientes con sospecha de bacteriemia).
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Otras opciones:
o Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas, mas dicloxacilina 100 mg/kg/da
IV cada 6 horas.
o Piperacilina/tazobactan 300 mg/kg/da IV cada 4 horas mas amikacina a
22.5 mg/kg/da IV, cada 24 horas.
Neumona asociada a ventilacin mecnica:
Grave, de inicio temprano:
Cefotaxima 200 mg/kg/da IV cada 6 horas o ceftriaxona 75-100 mg/kg/da IV
cada 12-24 horas mas dicloxacilina 100 mg/kg/da IV cada 6 horas.
Ceftazidima 150 mg/kg/da IV cada 8 horas asociada a una penicilina
penecilinasa resistente (dicloxacilina 100mg/kg/ da cada 6 horas) en
pacientes que hayan recibido cefalosporina de 3ra generacin en las
ultimas 2 semanas.
Considerar metronidazol o clindamicina si hay factores de riesgo para
anaerobios.
Considerar macrlidos si se sospecha de grmenes atpicos.
Grave de inicio temprano o tardo con factores de riesgo:
Cefepima 15 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da IV
cada 8 horas.
Meropenem 120 mg/kg/da IV cada 8 horas mas Vancomicina 40mg/kg/da
IV cada 6 horas (Si hubo curso previo con una cefalosporina de 3ra
generacin en las dos semanas previas).
Ante una fuerte sospecha de infeccin por pseudomonas aeruginosas
considerar la adicin de amikacina a una de las opciones anteriores.
Considerar vancomicina 40mg/kg/d IV repartida en cuatro dosis, en caso de
sospecha de infeccin por staphylococo aureus meticilinorresistente.
Considerar TMP-SMX 10 mg/kg/ da, en pacientes con neutropenia
prolongada, severa inmunodeficiencia celular.
Considerar infeccin mictica en pacientes con neutropenia prolongada,
utilizando Anfotericina B 1mg/kg/d iniciando a 0.25 una dosis de prueba el
primer da, continuando con 0.5 el segundo da y 1 mg/kg/d al tercer da,
(Vigilar funcin renal) se considera que a los cinco das de tratamiento a dosis
de 0.5 mg/kg se mantienen concentraciones plasmticas entre 0.5 y 4
microgramo/ml que es un rango ptimo de concentracin plasmtica
antifngica.
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Duracin del tratamiento antibitico


El tiempo de tratamiento de las neumonas nosocomiales debe ser por lo menos
de 10-14 das, aunque si la evolucin clnica es buena y el agente etiolgico
pertenece a la flora microbiana endgena primaria, una pauta de 8 das de
duracin es suficiente.
En cualquiera de las situaciones debe existir mejora clnica y un periodo afebril
mnimo de 48 horas.
Para agentes etiolgicos multiresistentes se requiere no menos de 14 das de
tratamiento.
Cul es la flora primaria endgena, que criterios la definen, clnicos, bacteriolgicos,
de acuerdo a la capacida de cada hospital que criterios van a utilizar?
CRITERIOS DE ALTA.
Sin fiebre durante 48 horas.
Frecuencia respiratoria en lmite normal.
Alimentndose adecuadamente.
Buena condiciones generales
RECOMENDACIONES PARA PREVENCION DE NEUMONIAS NOSOCOMIALES
Principales medidas de prevencin y control
La forma ms eficaz de prevenir el aparecimiento de neumona asociada a ventilador
mecnico se basa en la aplicacin de un protocolo basado en medidas preventivas
probadas que aumenten la seguridad de los pacientes.
Las ms importantes son:
1. Medidas preventivas para impedir la transmisin horizontal (paciente a
paciente)
a. Uso de alcohol gel con glicerina para la antisepsia de manos: Consulte la Gua
para el uso racional de antispticos, desinfectantes e higiene de manos del
MINSA en relacin a las indicaciones de alcohol gel. Sin embargo, selo antes y
despus de ponerse los guantes o previa y posteriormente a la manipulacin de
los objetos y dispositivos conectados al paciente.
b. Uso de guantes al entrar en contacto con el paciente, manipular secreciones o
los dispositivos directos de la ventilacin (catter, guas, tubo endotraqueal).
Dado que los guantes se colonizan deben descartarse al momento de finalizar
los procedimientos o atencin a ese paciente.

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2. Medidas relacionadas con los pacientes


a. Evite al mximo la asistencia por medio de ventilador mecnico y utilcela en
aquellos casos que estn estrictamente indicados. No la utilice para aquellos
casos en que pueda brindar oxigenoterapia por medio de dispositivos no
invasivos.
b. El procedimiento de succin de las secreciones debe realizarse por personal
mdico o de enfermera previamente adiestrado por personal competente. Es
usual el paso de microorganismos a la trquea durante la intubacin o debido a
la manipulacin de los catteres para succionar las secreciones. El crecimiento
de algunos bacilos gramnegativos productores de glicoclix en la trquea o en el
tubo endotraqueal condiciona el aparecimiento de una pelcula (biofilm) que no
permite su eliminacin por medio de antimicrobianos o por los mecanismos de
defensa natural del husped.
c. Mantenga elevada la cabeza de los pacientes 30-45 en relacin a la lnea
horizontal de la cama, en todos aquellos casos con alto riesgo de neumona por
aspiracin
d. Mantenga procedimientos de higiene oral en los pacientes de las UCIs que
tienen alto riesgo de desarrollar neumona asociada a ventilador mecnico.
Utilice clorhexidina al 0.12% para higiene bucal en esos casos. No la utilice en
forma rutinaria.
e. Reduzca al mnimo el uso profilctico de antimicrobianos y en caso de
administrarlos, emplee los de menos espectro de accin.
3. Medidas relacionadas con la organizacin y conocimiento
a. La UCI debe elaborar un plan en relacin a las medidas preventivas y organizar
al personal en relacin al cumplimiento efectivo de las mismas.
b. La sola transmisin del conocimiento acerca de estas medidas no cambia la
realidad ni hace que el personal acte para cambiar sus hbitos o malas
prcticas.
c. Es responsabilidad del jefe de la unidad velar por el cumplimiento de un plan
preventivo y correctivo de medidas que requiere constante monitoreo e
involucramiento de todo el personal de la unidad en cuanto a los resultados
obtenidos.
4. Medidas relacionadas con los dispositivos
a. Los dispositivos de asistencia respiratoria son descartables y debe utilizar uno
por paciente.
b. La incidencia de neumona nosocomial por ventilador mecnico NO disminuye si
cambia las guas peridicamente. Un paciente puede utilizar las mismas guas
cuando en stas no se ha acumulado secreciones.
c. Limpie la acumulacin de agua condensada en las guas. La condensacin de la
humedad aumenta las posibilidades de contaminacin cuando los dispositivos se
manipulan.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

d. Desinfeccin de alto nivel para los dispositivos rehusables, partiendo del principio
de realizar una limpieza vigorosa. No se requiere esterilizar guas rehusables ni
tubos endotraqueal. Aplique la Gua para el Uso Racional de Antispticos,
Desinfectantes e Higiene de Manos del MINSA para conocer los fundamentos,
procedimientos e indicaciones de desinfeccin de alto nivel para dispositivos
utilizados en la asistencia respiratoria.

BIBLIOGRAFIA
1. Neumologa Peditrica 4 ta. Edicin Reyes / Aritzabal / Leal
2. Adaptacin para Nicaragua de la Gua Bsica para el Nivel de Referencia Hospitalaria
de OPS/OMS y UNICEF, noviembre-2001
3. Gua de Vigilancia de IRAG en nios menores de 5 aos en Nicaragua., OPS/OMS
junio-2008
4. Guas de Manejo en Neumonas del Hospital Infantil de Mxico, 2005
5. www.aeap,org/gvr
6. www.dep19.san.qua.es/intranet/servicios/pediatras/protocolos/crup.pdf
7. Martindale: The Complete Drug Reference. 35th Ed. CD-ROM 2010.
8. Rojas E. Neumona Asociada a Ventiladores. Revista de Neumologa., Disponible en:
http://www.encolombia.com/medicina/neumologia/neumo12400con-neumonia.htm
Consultado: 14-03-11
9. Sarta M; Cspedes J; Fernndez J. Neumona Nosocomial. Revista de Pediatria.,
Disponible en:http://www.encolombia.com/medicina/pediatria/pedi37102-neumonia.htm.
Consultado: 14-03-11
10. Abbott CA, Dremsa T, Stewart DW, Mark DD, Swift CC. Adoption of a ventilator
associated pneumonia clinical practice guideline. Worldviews Evid Based Nurs. 2006;
3(4):139-52.
11. Cason CL, Tyner T, Saunders S, Broome L; Centers for Disease Control and Prevention.
Nurses implementation of guidelines for ventilator-associated pneumonia from the
Centers for Disease Control and Prevention. Am J Crit Care. 2007 Jan; 16(1):28-36;
discussion 37; quiz 38.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 4
PROTOCOLO DE ATENCIN DEL CHOQUEEN NIOS Y ADOLESCENTES
4.1.- CHOQUE
Definicin
Choque es un estado de falla cardiocirculatoria caracterizado por inadecuada perfusin
tisular que resulta en dficit de oxgeno y de nutrientes en la clulas y en acumulacin
de metabolitos y productos de excrecin, lo cual significa alteracin metablica,
disfuncin y, finalmente, lisis celular.
La falla cardiocirculatoria puede ser el resultado de:
a. Disminucin del volumen circulatorio, o hipovolemia.
b. Compresin del corazn o grandes vasos.
c. Falla del corazn, o "falla de bomba".
d. Prdida del tono y control autonmico del sistema vascular.
Epidemiologia:
La sepsis en el nio es un importante problema de salud, tanto que es considerada la
principal causa de muerte en el mundo en esta edad. Es adems gran consumidora de
recursos de salud. Estudios han reportado que un 23 % de los nios ingresados en
unidades de cuidados intensivos peditricos presentan sepsis; entre el 4 % con sepsis
grave y el 2 % con shock sptico. Tanto en los nios como en los adultos la mortalidad
aumenta progresivamente desde el estadio de sepsis al de shock sptico, y segn los
estudios vara entre un 5 y un 55 %.
Etiologa
El choque puede ser producido por disminucin del gasto cardiaco choque
cardiognico; por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa
(sepsis) o de otra naturaleza choque vasopljico o distributivo, o por una
disminucin del volumen intravascular choque hipovolmico. Este ltimo puede
deberse a deshidratacin por vmitos, por diarrea o por sudoracin excesiva, o a
prdida rpida y significativa de sangre choque hemorrgico. El bloqueo al retorno
venoso en las grandes venas abdmino-torcicas incide, al igual que la hipovolemia, en
un descenso en la oferta de fluido a la bomba.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Precar
ga
Gasto
cardiaco
Eficaci
a
carda
ca

Presi
n de
perfusi
n

Resistencia
vascular
perifrica

Postc
arga

Volumen intravascular:
hemorragia
Retorno venoso: obstruccin
grandes
Inotropismo:
vasos Infarto del
miocardio
Cronotropismo:
Taquiarritmias
Vasoplega

Choque
hipovol
mico

Choque
cardiogn
ico
Choque
sptico /
Iinflamato
rio

Clasificacin
El choque se clasifica en funcin del trastorno fisiopatolgico primario. Los distintos
tipos de choque en funcin de su mecanismo de produccin se clasifican en:
1. Choque cardiognico (Fallo cardiaco).- Es la alteracin de la bomba la
responsable de no cubrir las necesidades metablicas de los tejidos.
2. Choque hipovolmico (Disminucin de la volemia).- En este caso es la
disminucin de la precarga la responsable primera que ocasionara una
disminucin del GC. Es la causa ms frecuente de Choque en pediatra, y puede
deberse a prdida de sangre por hemorragias, plasma por quemaduras graves, o
lquido por vmitos y diarrea. El secuestro de lquido en luz intestinal en el leo
tendra el mismo efecto.
3. Choque distributivo (Falta de adecuacin entre continente y contenido por fallo
del tono vascular). Por cambios en la microcirculacin parte de la sangre queda
inmovilizada en los vasos dilatados y, por tanto, disminuyen la precarga y el GC.
Este mecanismo acta en distintas situaciones:
o

Choque sptico.- Son las endotoxinas y exotoxinas de los grmenes


causantes, al agredir la pared vascular, las responsables de la prdida del
tono vascular general.
Choque anafilctico.- Las que actan sobre los vasos son las sustancias
mediadoras de la anafilaxia.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Choque neurgeno.- Las rdenes neuronales de mantenimiento del tono


no llegan a la red vascular. Dos mecanismos: lesin directa del centro
cardiocirculatorio, situado en el SNC, por ejemplo por algunas
intoxicaciones farmacolgica; o alteracin en el circuito entre el centro y
los vasos, por ejemplo en una seccin medular alta.

4. Choque obstructivo (Impedimento mecnico de la circulacin sangunea).- El GC


disminuye por obstruccin vascular del retorno venoso al corazn (sd. de la vena
cava), compresin del corazn (taponamiento pericrdico) o del tracto de salida
cardiaco (diseccin artica, embolia pulmonar).
Tipos ms comunes de shock (en base a su fisiopatologa).
Choque hipovolmico

Choque distributivo

Choque cardiognico

Choque obstructivo

Gastroenteritis (diarrea y / o vmitos)


Sangrado
Quemaduras
Diuresis osmtica (diabetes)
Sepsis (+Cardiognico )
Anafilaxis
Neurognico
Cardiopata congnita.
Arritmias.
Miocardiopatia.
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin.
Cardiopata congnita dependiente de
un conducto.
Embolia pulmonar masiva.

Fisiopatologa
Fases del Choque:
Ante una disminucin de la perfusin tisular se pone en marcha los mecanismos de
compensacin que condicionan gran parte de la sintomatologa del choque. El
reconocimiento del choque en una fase precoz implica reversibilidad y por lo tanto
disminucin de la morbimortalidad; se distinguen 3 estadios evolutivos de choque.
Fase de Choque compensado
En una etapa inicial donde se ponen en marcha una serie de mecanismos que tratan
de preservar las funciones de rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a
expensas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin, rea
esplcnica).
Tambin se intenta mantener el Gasto Cardiaco aumentando la frecuencia cardiaca
y la contractilidad.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar


precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial
al intravascular.
Desde el punto de vista clnico se aprecia desaparicin progresiva de las venas de
dorso de manos y pies, frialdad y palidez cutnea y sequedad de mucosas, debilidad
muscular y oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmites
normales.
Si en este momento se acta enrgicamente contra la causa y se usa una terapia de
soporte adecuada, el pronstico ser bueno.
Fase de Choque descompensado
Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Las reas que no tienen
buena perfusin ya no logran metabolismo aerbico y por tanto comienza una
situacin de acidosis. Esta acidosis disminuye la contractilidad miocrdica e inhibe la
respuesta a catecolaminas. Empieza a disminuir el flujo a rganos vitales.
Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsos perifricos
dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y
pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG.
Fase de Choque irreversible
Si no se logra corregir el choque se entra finalmente en la fase irreversible en la que el
paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere.
Factores de Riesgo:
Pacientes con estados de inmunodeficiencias, tienen riesgo de desarrollar
choquesptico.
Aumento de utilizacin de procedimientos invasivos en pacientes en condicin
grave, pueden desarrollar choque sptico.
Pacientes con prdida de barrera cutnea o gastrointestinal.
Pacientes con patologa cardiaca previa o arritmias, tienen riesgo de desarrollar
choque cardiognico.
El riesgo de desarrollar choque anafilctico es mayor si el antgeno tiene contacto
en la administracin parenteral, seguido de contacto con mucosas y piel.
Clnica
Hay que tener en presente que no existe ningn signo o sntoma especfico de choque.
Por ejemplo, no debe excluirse el diagnstico porque el paciente est alerta y con un
lenguaje coherente ni porque un determinado signo como taquicardia o hipotensin no
est presente (sta no siempre se asocia a choque ni por el contrario el choque se
asocia siempre a hipotensin).
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Clnicamente diagnosticamos que un paciente est en estado de choque


(independientemente del tipo/causa) cuando presenta TRES de entre los siguientes
signos:
1. Hipotensin arterial - absoluta o relativa- que dure al menos 2 horas producida por
cualquiera de las etiologas del choque (hipovolemia, falla de bomba, etc.).
La hipotensin absoluta sera una PA sistlica menor de 90 mmHg -o una PA
media menor de 60 mmHg-.
En un hipertenso se valorara la reduccin de su PA sistlica en ms de 40 mm
Hg con respecto a los valores basales, lo que se considerara una hipotensin
relativa.
La ausencia de hipotensin no descarta la existencia de un choque ya que este
sndrome puede ocurrir en un hipertenso previo, o bien manifestarse en la fase
inicial "oculta" (pre choque).
Hay que tener tambin en cuenta el hecho de que el paciente est recibiendo
frmacos vasoconstrictores que le lleven a tener cifras de PA aparentemente
normales; lgicamente cuanto mayores dosis vasoactivas se necesiten, menor
ser la PA real.
2. Signos de hipoperfusin tisular orgnica (de obligada presencia para definir el estado
de choque):
Oliguria (diuresis, dbito o flujo urinario inferior a 0,5 ml/Kg/hora) debida a la
hipoperfusin renal que busca disminuir la salida de lquidos tratando de
aumentar la volemia
Bajo nivel de conciencia (obnubilacin, sopor, confusin mental, estupor, o
menos frecuentemente coma) debido a la reduccin del flujo sanguneo cerebral.
3. Alteraciones cutneas en forma de :
Piel plida muchas veces con cianosis e incluso livideces-, fra, hmeda,
sudorosa y con pobre pulso capilar (vasoconstriccin cutnea), como ocurrira en
todos los tipos de choque hipodinmicos (hipovolmico, cardiognico,
obstructivos, y fase final de los distributivos), o bien
Piel caliente, seca y con buen relleno capilar (vasodilatacin cutnea), lo que
ocurrira en la fase hiperdinmica del choque distributivo (spticos.).
4. Signos de disfuncin celular:
Hiperlactatemia debido a la disminuir la llegada de oxigeno a la clula, esta
realiza un metabolismo principalmente anaerbico del que se prenden
intermediarios como el acido lctico.
Acidosis metablica -compensada o no, por una alcalosis respiratoria
(hiperventilacin alveolar)-, que se ve reflejada en una disminucin de los
bicarbonatos plasmticos y un elevado dficit de bases.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

5. Signos de disfuncin orgnica, manifestaciones de una respuesta neurovegetativa de


alarma (estrs):
Taqupnea (por estimulacin de la ventilacin alveolar).
Taquicardia (por estimulacin adrenrgica cardaca).
6. Otros signos de disfuncin o insuficiencia orgnica, manifestaciones lesivas:
Hipoxemia y/o hipercapnia.
Signos de isquemia miocrdica.
Trastornos de la hemostasia.
Alteraciones funcionales hepticas, etc.
Tras establecer el diagnstico sindrmico se intentar llegar a un diagnstico etiolgico
mediante una cuidadosa historia clnica con una anamnesis y una exploracin clnica
completas. A esta recogida de datos clnicos subjetivos y objetivos se le aadirn los
signos objetivos de las exploraciones complementarias que se practiquen.
La valoracin clnica inicial del GC nos permitir clasificar al Choque en uno de los dos
grandes grupos:
Choque con GC elevado o hiperdinmico: aqu el GC est elevado, el pulso es
amplio con presin diastlica baja, las extremidades estn calientes, el relleno capilar
es rpido y suele acompaarse de hipertermia (habitualmente en relacin con un
proceso infeccioso).
Choque de bajo GC o hipodinmico: se caracteriza por la presencia de un pulso dbil
o filiforme, palidez y frialdad cutnea, cianosis distal, relleno capilar lento e hipotermia
Choque compensado* (fase inicial).

Choque descompensado.

Taquicardia
Taquipnea
Piel plida, extremidades fras
Llenado capilar > 2 segundos

Agravamiento de estos signos.

Pulsos perifricos disminuidos.


Estado de conciencia alterado (irritabilidad y somnolencia)
Diuresis disminuida (<1 ml / kg / hora)
Presin normal

Hipotensin progresiva
<1 ao de edad: la presin arterial sistlica <70
mmHg.
edad> 1 ao: la presin arterial sistlica <70
mm Hg + (edad en aos x 2) mmHg

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Pruebas diagnsticas
Monitorizacin hemodinmica y metablica
Adems de la anamnesis y la exploracin fsica donde es fundamental determinar la
frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, como ya
hemos visto, existen una serie de pruebas complementarias de obligada realizacin:
Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas,
glucemia, creatinina, perfil heptico, amilasa, cido lctico.
Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica.
Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible.
Gasometra arterial.
Hemo y urocultivo si se sospecha choque sptico.
Con el diagnstico de presuncin de choque se debe realizar la monitorizacin
hemodinmica y metablica del paciente mediante:
Control de la Frecuencia Cardiaca: debe hacerse mediante monitorizacin
electrocardiogrfica continua, lo que facilitar adems la deteccin de arritmias.
Presin Arterial: debe ser monitorizada para la evaluacin y toma de decisiones
teraputicas debe utilizarse la PAM como valor de referencia.
Presin Venosa Central: se mide con un catter situado en vena cava superior y
permite una valoracin aproximada del estado de volemia eficaz.
Medicin de la diuresis: colocacin de una sonda de Foley es esencial en el manejo
de los pacientes con choque para medicin de la diuresis horaria.
La pulsioximetra es un mtodo til para la monitorizacin de la saturacin arterial de
O2 (SaO2).
Monitorizacin metablica: medir la perfusin tisular inadecuada resulta complicado.
La medicin de los niveles de lactato resulta tarda pero es importante ya que sus
niveles se relacionan con la mortalidad.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Manejo General del Choque


Medidas Generales
Posicin del nio
Paciente estable: dejar con el familiar.
Paciente Inestable: si esta hipotenso colocar en posicin de Trendelenburg (en posicin supina, la cabeza en
ngulo de 30 ) a menos que la respiracin se vea afectada.
Optimizar la oxigenacin arterial
Administrar O2 de alta concentracin
Transfusin en caso de hemorragia.
Considere el uso de CPAP o de ventilacin mecnica despus de la intubacin*
Soporte de la ventilacin como indicacin (invasiva/ no invasiva). Las indicaciones de la ventilacin mecnica
son: hipoxia, fallo respiratorio o edema pulmonar asociado Choque persistente a pesar de dos cargas de lquidos,
hipotensin, disminucin del nivel de conciencia con Glasgow <9.
Acceso vascular
Va venosa: si es posible 2 vas venosas perifricas; si no, valorar la va intrasea.
Reanimacin con lquidos
+ Cristaloides: suero fisiolgico o Ringer lactato: 20 cc / kg en bolo de 5 a 10 minutos.
+ Si persisten los signos de choque aplicar el segundo y tercer bolo de la solucin de cristaloides a 20cc/kg.
*Referir a una unidad de mayor resolucin.
En choque refractario a fluidos
En caso de trauma / hemorragia, pero no recuper despus de 2 -3 bolo, proceder con transfusin de
concentrado de glbulos (paquete globular) a 10 ml / kg.
Si se sospecha de choque Cardiognico o disfuncin miocrdica severa, reducir la frecuencia y volumen de
los bolos de la solucin de cristaloides: 5-10 ml / kg durante 10-20 minutos.
Monitoreo continuo de:
Saturacin de O2.
Frecuencia cardaca
La presin arterial y la amplitud de pulsos
Estado de la conciencia
Temperatura corporal.
Diuresis (sonda urinaria).
En caso de mala respuesta a los fluidos iniciar como primera posibilidad, la monitorizacin invasiva, si el personal
tiene experiencia (lnea arterial, catter venoso central).
Estudios auxiliares
Para identificar la etiologa del choque (Biometra hemtica completa, hemocultivo).
Para evaluar la disfuncin de rganos secundaria (nitrgeno ureico en sangre, Creatinina, AST, ALT, pruebas de
coagulacin)
Para identificar las alteraciones metablicas (sodio, potasio, cloro, calcio, gasometra , glicemia, lactato)
Soportefarmacolgico
Para mejorar o redistribuir el gasto cardaco (aumento de la contractilidad, reducir o aumentar la postcarga, mejorar
la perfusin de los rganos)
Para corregir las alteraciones metablica, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica)
Para controlar el dolor y la ansiedad.
* Referir a una unidad de mayor resolucin: aquellos pacientes, con factores de riesgo, que estn en condiciones
generales graves, que no estn respondiendo satisfactoriamente a la terapia con fluidos, que requieran soporte
ventilatorio y monitoreo en terapia intensiva. Siendo importante recordar las orientaciones sobre las condiciones de
traslado.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Soporte farmacolgico
Clase
Lquidos

Frmaco
Solucin fisiolgica/
lactato de Ringer.

Adrenalina

Dosis
20 cc/ Kg en bolos rpidos (5 10
minutos) si es choque Hipovolmico,
anafilctico, sptico.
*Tomar en cuenta el estado nutricional
en el tratamiento de choque
hipovolmico.
10 ml / kg
2-15 g/kg/min
2-10 g/kg/ min
0,1- 1 g/ kg/min
0.1- 1 g/kg/min
0,25- 0,5 g/kg/ min de aumentar de
0,5- 1 g/kg/ min cada 3 minutos
(mximo 10g/kg/min).
<40 KG: 1-8 g/kg/ min.
>40 kg: 0.5- 5 g/ kg/ min.
Carga: 50-75 g/kg/ min en 10- 60 min.
Mantenimiento: 0,5 - 0,75 / kg/ min.
0.1 - 1g /kg/min.

Sangre
Inotrpicos.

Paquete Globular
Dopamina
Dobutamina.
Adrenalina
Noradrenalina.
Nitroglicerina

Noradrenalina

0.1 - 1g /kg/min.

Dopamina

15- 20 g /kg/min.

Glucosa

Dextrosa 10%

Electrlitos

Dextrosa 25%
Gluconato
de calcio 10%

0,5 1gr / Kg
5 -10 ml / Kg
2-4 ml/ Kg
20 mg/ kg (= 5,4 mg/ kg de hierro
elemental )
0,2 ml/kg
1meq/ kg en bolo lento

Vasodilatadores.

Inhibidores de la
fosfodiesterasa.
Vasoconstrictores

Nitroprusiato
Milrinona

Bicarbonato de
sodio
Corticoides

Hidrocortisona

Antihistamnicos.

Metilprednisolona
Difenhidramina

Dosis en bolo: 2 -8 mg/ kg / dosis


cada 6 h.
Infusin: dosis a 0,18 /mg/kg/ hora.
1 -2 mg / kg / dosis
1- 2 mg/ kg/ dosis

Nota
Repetir hasta 3 cargas,
valorando estado
hemodinmico del paciente.
En choque por diarrea hasta
100cc/kg/da.

ADRENALINA en caso de
Anafilaxis: 0,0 1 mg/ kg IM (
0,01 ml/ Kg
Solucin 1: 1000, repetir
despus de 15 minutos
(mximo por dosis 0,5 mg).
En pacientes con
hipoglucemia.
Infundir lentamente en 20 a
30 min ( rpido solo en
afectacin cardiaca)
Tiene indicaciones precisas.
En choque refractario a
aminas.

En choque anafilctico

Lquidos utilizados en el tratamiento del Choque en nios


Nombre

Tipo

Caractersticas

Bicarbonato
1/6 M

Cristaloide

Bicarbonato
sodio

Dextran 70

Coloide

Albmina 20%

Coloide

Plasma fresco
congelado

Coloide

Volumen
inicial
1-2 mEq/kg

Ventajas

Polmero
de
glucosa con o sin
Na y Cl

Poder de
expansin
Moderado,
corta
duracin
Alto
Larga
duracin

5 a ml/kg

Disponible

Protenas
humanas
suero salino

Alto
Larga
duracin

0.5 a 1 g/kg/do

Protenas
humanas
de
larga duracin

Alto
Larga
duracin

10 ml/kg/do

Aporta factores
de coagulacin

en

Plasma humano

Barato,
accesible

Efectos
secundarios
Hipernatremia

Volumen limitado
reacciones
anafilcticas
coagulopata
insuficiencia renal
Infeccin
alto costo
reaccin
anafilctica
Alto costo
Reaccin
anafilctica
Infeccin

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. Frmacos inotrpicos y vasoactivos. Estn indicados en el Choque resistente a dos


cargas de lquidos.
Frmaco vasoactivos en el Choque
Indicaciones: en el choque que no responde a la expansin inicial con lquidos, deben
utilizarse precozmente a travs de una va venosa central.
Efecto: mejoran la funcin miocrdica y el gasto cardiaco. Redistribuyen el flujo
sanguneo hacia los rganos vitales.
Tipos:
El frmaco ms utilizado inicialmente en nios es la dopamina a 5 mcg/kg/min, que se
aumenta de 5 en 5 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min segn la respuesta.
Si no mejora se aade Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina (0,2-3 mcg/kg/min)
y/o noradrenalina (0,2-3 mcg/kg/min) hasta conseguir una tensin arterial y una
perfusin tisular adecuadas. Utilizndose adrenalina en la fase fra del choque;
norepinefrina en la fase caliente.
Administracin de catecolaminas en el choque

Estabilizacin cardiovascular secundaria


Si con el tratamiento inicial no se consigue una estabilizacin del paciente la actuacin
posterior depender de la monitorizacin realizada:
a) Si no est monitorizado el gasto cardiaco: ajustar la noradrenalina (0,05-2
mcg/kg/min), adrenalina (0,05-2 mcg/kg/min) o Dobutamina (5 -15 mcg/kg/min) para
conseguir una TA normal, una saturacin venosa en aurcula derecha mayor de 70 % y
una diuresis normal.
b) Si est monitorizado el gasto cardiaco se debe intentar conseguir un ndice cardiaco
entre 3,3 y 6 L/min/m2. Los intentos de conseguir valores supra normales de transporte
de oxgeno no han demostrado mejorar el pronstico y pueden aumentar los efectos
secundarios:
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Gasto cardiaco elevado y resistencias vasculares bajas: Aadir o aumentar la


noradrenalina o adrenalina.

Gasto cardiaco bajo, tensin arterial baja, resistencias vasculares bajas,


normales o elevadas: Aadir adrenalina.
Gasto cardiaco bajo, tensin arterial normal y resistencias perifricas elevadas:
Adrenalina ms vasodilatador (Milrinona o nitroprusiato).
Las asociaciones de frmacos vasoactivos ms utilizadas en el Choque en nios son
la:
Dopamina-adrenalina,
Dobutamina-dopamina, y
Dobutamina- noradrenalina.
Si se aade adrenalina o noradrenalina:
Se puede ir subiendo progresivamente la dosis de estos frmacos hasta
normalizar la hemodinmica
Disminuir la:
o dobutamina a 5-10 mcg/kg/min y la
o dopamina a 3-5 mcg/kg/min.
La adrenalina consigue una mejora hemodinmica similar a la combinacin de
dobutamina y noradrenalina, aunque produce un aumento transitorio de la
concentracin de lactato y una disminucin del pH intramural durante las primeras 24
horas de tratamiento, sin existir diferencias posteriores.
5. Monitorizacin FC, FR, TA, T, saturacin de O2, diuresis, ECG.
6. Pruebas complementarias: hemograma, ionograma, urea, creatinina, pH y
gasometra, hemocultivo, pruebas de coagulacin. No realizar puncin lumbar en caso
de inestabilidad hemodinmica.
7. Postura horizontal y normotermia.
8. Tratamiento etiolgico: antibiticos (Choque sptico), adrenalina, antihistamnicos,
corticoides (anafilctico), etc.
Referencia contrarreferencia
Si no cuenta con todos los recursos necesarios, as como el personal entrenado para la
atencin del paciente grave, en shock, refiera a una unidad de mayor resolucin.
Criterios de traslado, intervencin para traslado de paciente:

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Si la condicin del paciente amerita que se traslade a una unidad de mayor resolucin,
debe de trasladar al paciente con el personal ms capacitado, el equipamiento
necesario, la va de trasporte ms oportuna por el estado de gravedad del paciente, y
previa coordinacin medica con el centro de referencia.
Pacientes con criterios para estar en una unidad de terapia intensiva.
Pacientes con choque refractario a fluidos.
Pacientes que requieran soporte ventilatorio.
Tratamiento etiolgico
Sobre la base del tratamiento general del apartado anterior, se debe tratar de manera lo
ms especifica posible cada tipo de choque; destacaremos los ms frecuentes:
Choque Hipovolmico (o cada de la volemia absoluta):
Se produce como consecuencia de una disminucin del volumen sanguneo circulante,
que reduce la precarga y determina un llenado ventricular inadecuado: esto se refleja
en una reduccin de los volmenes y presiones telediastlicas en los dos ventrculos. El
resultado es una reduccin del volumen sistlico y un gasto cardiaco inadecuado. Esto
ocurre cuando se pierde ms del 15 al 25% del volumen circulante (volemia), lo que
puede ser causado por:
1. Hemorragias internas o externas
2. Reduccin (prdidas externas) de lquidos o de compuestos corporales, por ejemplo
de origen gastrointestinal como los vmitos y diarreas, por una diuresis excesiva
producto de diurticos, diuresis osmtica y diabetes inspida, por fiebre elevada,
donde se produce hiperventilacin y sudoracin excesiva, por falta de aporte hdrico
o por disminucin de la masa de hemates.
3. Secuestro (perdidas internas) de lquidos corporales, donde puede haber
extravasacin de lquido al espacio intersticial con formacin de un "tercer espacio"
(en quemaduras, peritonitis, ascitis y edema traumtico)
Las causas de hipovolemia pueden ser de dos tipos:
Exgenas: por prdidas extracorporales de sangre, plasma, agua, electrolitos (por
hemorragias, deshidratacin, quemaduras)
Endgenas: por extravasacin plasmtica intracorporal (por inflamacin,
traumatismos, anafilaxis)
Los espacios intersticial, intracelular e intravascular, que mantienen un equilibrio
constante, al tener cualquiera de ellos una prdida de volumen, se refleja de la misma
forma en los dos restantes.
En este tipo de choque existe un aumento de la actividad simptica, hiperventilacin,
colapso de las venas de capacitancia, liberacin de hormonas de estrs y expansin del
volumen intravascular mediante el reclutamiento de lquido intersticial e intracelular, as
como una reduccin de la diuresis.
El perfil hemodinmico se ve con una RVS elevada, y GC y presiones de llenado bajas.
110

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Para efectos didcticos se divide al choque en 3 etapas:


Etapa I:
La prdida es del 15 al 30% del volumen intravascular. El enfermo se encuentra
inquieto, taquicrdico, taquipneico, refiere sed, la presin arterial sistlica se mantiene
normal pero la presin arterial diastlica aumenta como efecto de una vasoconstriccin
intensa que aumenta la resistencia vascular perifrica, por lo que la diferencia entre
ambas (presin de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30
ml/hora. (El flujo urinario normal es de 35 a 65 ml/hr)
Etapa II:
La prdida es del 30 al 40% del volumen intravascular. El enfermo presenta
taquicardia, ansiedad y confusin, mayor taquipnea, hipotensin y franca oliguria (5 a
15 ml/hora). La piel est plida, hay diaforesis, piloereccin, llenado capilar lento de
ms de 3 segundos. Los enfermos coronarios pueden presentar angina.
Etapa III:
La prdida es mayor del 40% del volumen intravascular. La vctima est confusa y
letrgica, muy taquicrdica (ms de 140 latidos por minuto) y taquipneico (ms de 35
respiraciones por minuto), la presin arterial est muy baja y la presin de pulso se
reduce o no se puede auscultar la presin diastlica, no orina. Las manifestaciones
cutneas son ms intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la
disociacin electromecnica (trazo electrocardiogrfico presente y pulso carotideo
ausente) y a la muerte en pocos minutos.
La mejor manera de valorar la magnitud de la prdida sangunea es observar la
respuesta del enfermo a la carga inicial de solucin cristaloide:
Si el enfermo se estabiliza, probablemente su prdida sangunea no sea mayor.
Si el enfermo mejora pero al terminar la infusin vuelve a presentar datos de
hipoperfusin, la prdida sangunea fue importante o continua sangrando; en
este caso es necesario administrar no solamente soluciones cristaloides sino
tambin sangre y probablemente requerir de intervencin quirrgica para cohibir
el sangrado.
En el enfermo que no mejora con la carga inicial se debe sospechar que la
prdida sangunea ha sido severa o que la prdida sangunea sigue siendo
activa y requiere de transfusin sangunea inmediata o que el enfermo tiene
algn otro factor que lo mantiene en choque (tampn cardiaco, neumotrax,
hipoxemia, acidosis, sepsis, etc.); muy probablemente requerir de intervencin
quirrgica para corregir el problema
Choque hipovolmico no hemorrgico
Resucitacin inicial
La correccin rpida de la volemia en el choque hipovolmico permite en la mayora de
casos restablecer la perfusin tisular, no obstante si el tratamiento se retrasa ms de
111

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

dos horas cuando el volumen intravascular perdido es superior al 40 %, las


probabilidades de que el paciente sea resucitado con xito se reducen drsticamente:
La elevacin de las extremidades inferiores es una medida que se debe aplicar
inicialmente para aumentar el retorno venoso.
Se puede comenzar administrando 20ml de cristaloides en aproximadamente 10
minutos y evaluar frecuentemente la situacin clnica del paciente.
Si los signos de hipoperfusin persisten se puede continuar con la administracin
de cristaloides a un ritmo de 20 ml en 20 minutos hasta que se alcance una PAM
mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen.
Siempre que sea posible los fluidos deben ser calentados previamente para
prevenir la hipotermia. No se deben emplear frmacos vasoactivos hasta que la
volemia no sea adecuada.
SOPORTE AVANZADO
Si persiste el choque a pesar de las medidas anteriores se debe cateterizar la arteria
pulmonar y administrar fluidos hasta conseguir una presin de oclusin o de
enclavamiento en arteria pulmonar (POAP) entorno a 12 mmHg. En el caso de que sta
aumente por encima de 16 mmHg y no se haya producido una mejora en los
parmetros hemodinmicos y clnicos debemos sospechar la existencia de un
componente cardiognico.
No es aconsejable utilizar aminas vasoactivas, a excepcin de dopamina a dosis
dopaminrgicas, hasta que la POAP no se haya normalizado.
Choque hemorrgico
Resucitacin inicial
La localizacin precoz del foco de sangrado y el control del mismo, son pilares
fundamentales de la actuacin inicial en el choque hemorrgico.
La hemorragia severa provoca un deterioro grave de la perfusin tisular, incluso en
ausencia de hipotensin y debe corregirse precozmente para evitar el desarrollo de
fallo multiorgnico
Una vez valorada la gravedad de las lesiones y monitorizadas las constantes vitales,
se deben colocar al menos dos angio - catteres de grueso calibre (14-16G) e
infundir rpidamente de Ringer Lactato. Sin embargo la utilidad de cristaloides o de
coloides en la reposicin de la volemia es limitada pues, aunque incrementan el
transporte de oxgeno por aumento de la precarga, causan hemodilucin con
disminucin del contenido arterial de O2 (CaO2).
Si pese a estas medidas, la inestabilidad hemodinmica y los signos de
hipoperfusin persisten, no debe retrasarse la administracin de sangre.
Es preferible la utilizacin de concentrados de hemates previa realizacin de
pruebas cruzadas, aunque en casos de extrema gravedad est indicada la
administracin de sangre del grupo 0 Rh negativo.
No hay que olvidar que la hemorragia no slo provoca la prdida de hemates,
tambin se pierden factores de la coagulacin y plaquetas, por lo tanto, en
hemorragias graves, es aconsejable transfundir una unidad de plasma fresco
congelado por cada 5 unidades de concentrados de hemates y administrar 1 U de
112

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso cuando el sangrado es cuantioso


y el recuento de plaquetas es inferior a 100.000/ mm3.
Soporte avanzado
Siempre que no se demoren las medidas destinadas a interrumpir la hemorragia, se
debe cateterizar la arteria pulmonar para determinar la POAP, que tiene que estar
en un rango de 12 a 15 mmHg.
La POAP evidencia frecuentemente que, a pesar de una restitucin adecuada de la
volemia y la monitorizacin de la PVC, es necesario administrar ms fluidos.
Por otra parte, la normalizacin de la PA y de la diuresis no excluye necesariamente
la presencia de hipoperfusin.
En las hemorragias agudas el hematocrito no es un parmetro adecuado para
indicar la transfusin de sangre, dado que desciende lentamente, slo cuando se
produce la hemodilucin.
Choque Hipovolmico
Comenzar la infusin de lquidos tan pronto como sea posible
En todos los pacientes con infusin de soluciones cristaloides isotnicas, 20
cc / kg en bolo 5-10 min rpido, repetir hasta tres veces si no hay respuesta
En pacientes con shock hemorrgico refractario a los cristaloides , transfundir
Paquete globular a 10cc/kg ( despus de 2-3 bolos de cristaloides)
Si hay prdida de lquidos que contienen protenas (por ejemplo,
quemaduras) y la mala respuesta a la infusin de cristaloides , valorar
infusin de coloides (por ejemplo, albmina al 5%) .
Monitoreo de la prdida de lquido (hemorragia, diarrea) para la recuperacin.
Referir a una unidad de mayor resolucin.
Choque Cardiognico
Hemodinmicamente el choque cardiognico cursa con un bajo gasto cardiaco
(GC), debido a la falla de este como bomba, con disminucin de la perfusin
perifrica. Esto se ve manifestado en alteraciones del estado mental que puede ir
desde la angustia hasta el coma, piel est fra, plida y pegajosa, el llenado capilar
es lento (ms de 5 segundos), entre otros.
Se encuentra una presin venosa central alta (PVC) ya que el corazn no es capaz
de enviar la sangre que se acumula en el compartimento venoso al compartimento
arterial, por lo que veremos, ingurgitacin yugular y edemas perifricos.
Del mismo modo podremos observar una presin de oclusin de arteria pulmonar
alta (POAP), lo que provocara congestin pulmonar, auscultndose estertores finos
bilaterales distribuidos extensamente en ambos hemitrax y crepitos a de ms de
encontrarse taquipnea, cianosis y datos clnicos de insuficiencia respiratoria.
Las resistencias vasculares sistmicas (RVS) se elevan debido a una respuesta
simptico adrenrgica producida para asegurar la perfusin de rganos vitales como
cerebro y corazn, as mismo aumenta la frecuencia cardiaca produciendo
taquicardia.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

La RVS mantendr en un inicio la presin en valores normales, pero en etapas ms


avanzadas esta no ser suficiente y se presentar hipotensin arterial, sistmica,
severa y prolongada, que no responde a la administracin de volumen.
Choque cardiognico
Resucitacin inicial
La causa ms frecuente de choque cardiognico es el Infarto agudo del miocardio IAM,
si existe evidencia suficiente de que la cardiopata isqumica aguda es la causa del
choque, el tratamiento y la monitorizacin deben iniciarse en el medio extrahospitalario
y si es posible hay que administrar el tratamiento tromboltico.
En el caso del IAM es vital conseguir una reperfusin coronaria precoz y medidas como
la angioplastia coronaria, ciruga de revascularizacin o la administracin de
fibrinolticos no se pueden demorar. Con estas medidas se persigue reducir al mximo
el tamao del infarto, principal determinante de la funcin ventricular de la que depende,
a su vez, el pronstico inicial y a largo plazo de estos pacientes. La ecocardiografa es
imprescindible para el diagnstico de otras causas de choque cardiognico, as como
para descartar aquellos procesos que tienen una presentacin clnica similar, como el
TEP, la diseccin artica o el taponamiento cardiaco.
Las alteraciones hidroelectrolitica, del equilibrio cido-base y del ritmo cardiaco
empeoran la funcin cardiaca y deben ser corregidas inmediatamente.
Si no hay evidencia de congestin pulmonar, especialmente si previamente se han
empleado diurticos y vasodilatadores venosos, es posible que exista cierta
hipovolemia que debe corregirse con la administracin de fluidos, indudablemente con
gran cautela y vigilando continuamente la respuesta clnica. Se puede comenzar con 20
ml de Ringer Lactato en 20 minutos y si la PA mejora y no aparecen signos de
sobrecarga de volumen se debe repetir la misma pauta hasta conseguir una adecuada
reposicin de la volemia.
Una vez optimizada la precarga, o si como generalmente ocurre hay signos de
sobrecarga de volumen, hay que iniciar el tratamiento con frmacos inotrpicos. La
dobutamina es el frmaco de eleccin, comenzando con una dosis de 5 mcg/Kg/min y
aumentando gradualmente hasta que los signos de hipoperfusin mejoren o se alcance
una dosis de 15-20 mcg/Kg/min. Si la hipotensin inicial es grave se puede administrar
a un tiempo dopamina a dosis crecientes hasta un mximo de 20 mcg/Kg/min.
Soporte avanzado
La monitorizacin hemodinmica con el catter de Swan-Ganz permite optimizar el
tratamiento y ratificar el diagnstico. Como antes aludamos, hay que suministrar fluidos
si la POAP es inferior a 18 mmHg, si a pesar de esta medida el IC sigue siendo inferior
a 2,2 L/min se comenzar con dobutamina y con arreglo a la respuesta se aadir
dopamina. Si persiste el shock puede ser necesario el uso de noradrenalina o
adrenalina.
Generalmente los vasodilatadores no se pueden emplear en el tratamiento del choque
cardiognico y tan slo en casos concretos puede estar indicada su utilizacin, como en
la insuficiencia mitral aguda, rotura septal e insuficiencia artica aguda.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El soporte mecnico circulatorio, principalmente con baln de contrapulsacin, se debe


realizar cuando no se ha conseguido la estabilizacin hemodinmica con tratamiento
farmacolgico. Este mejora la perfusin diastlica coronaria y reduce la postcarga y
precarga del ventrculo izquierdo, de tal forma que aumenta el aporte de O2 al
miocardio, disminuyendo al mismo tiempo el consumo de O2, por lo que es de especial
utilidad en la cardiopata isqumica aguda.
Choque cardiognico
Comenzar la infusin de fluidos "CON PRECAUCIN"
soluciones cristaloides isotnicas 5-10 ml / kg, (10-20 min).
Administrar oxgeno y considerar la necesidad o no de ventilacin invasiva.
Monitorear la presencia de edema pulmonar.
Inmediatamente buscar acertadamente la causa subyacente (Rx. de Trax.
Inicio apoyo farmacolgico
- Vasodilatadores
- Inotrpicos
- Inhibidores de la fosfodiesterasa
Considerar Intubacin
Referir a una unidad de mayor resolucin.

Choque Distributivo (o cada de la volemia relativa):


Se produce secundario a una mala distribucin del contenido vascular, en relacin con
una disminucin del tono vasomotor (con el cual se regula la contractibilidad de los
vasos de resistencia o arteriolas, los cuales se vasodilataran incontroladamente,
distribuyendo de forma irregular el flujo sanguneo orgnico. Circunstancias de este
tipo, que cursan con vasodilatacin sistmica seran:
Choque Neurognico:
Resulta de una lesin neural que altere el funcionamiento del sistema nervioso
autnomo, principalmente simptico. Se puede producir por bloqueo farmacolgico del
sistema simptico o por lesiones estructurales extensas que determinen una muerte
cerebral o que desestructuren la medula espinal por encima de T7.
Las neuronas del sistema simptico, ubicadas en la porcin toracolumbar de la medula
espinal reciben estmulos cerebrales para mantener los reflejos cardioacelerador y
vasoconstrictor. Los estmulos enviados desde el tronco encfalo atraviesan la mdula
cervical y torcica alta antes de abandonar el sistema nervioso central, por lo que un
bloqueo farmacolgico o un dao medular que interrumpa estos reflejos producir una
prdida del tono vascular con gran vasodilatacin y un descenso de la precarga por
disminucin del retorno venoso, as como bradicardia (que acenta la hipotensin).
El patrn hemodinmico se caracteriza por un GC bajo con descenso de la precarga
(PVC, PAOP) y disminucin de las RVS.
Las causas de este tipo de choque son variadas entre las cuales estn:
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. La anestesia general profunda, que deprime el centro vasomotor.


2. La anestesia raqudea, especialmente cuando se extiende a toda la mdula espinal,
bloqueando las races nerviosas simpticas.
3. Disautonoma.
4. Neuropatas perifricas.
Choque sptico
Definido como infeccin con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente
en hipotermia) y alteracin del estado mental, en presencia al menos de uno, pero
usualmente ms, de los siguientes signos:
Llenado capilar < de 2 segundos (Choque caliente).
Llenado capilar >2 segundos del llenado capilar (Choque fro).
Disminucin de los pulsos perifricos comparados con el central (Choque fro).
Extremidades fras o moteadas (Choque fro).
Disminucin de la diuresis < 1 ml/Kg/h.
Hipotensin: No es necesaria para el diagnstico del Choque Sptico. Es Tarda
(Choque Descompensado).
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del shock sptico sigue
siendo muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con
antibiticoterapia adecuada, expansores de volumen y aminas vasoactivas, son
importantes para disminuir la mortalidad. La causa ms comn de septicemia en
menores de 18 aos, en ciertas latitudes es el Estreptococo pneumoniae,
Estafilococo aureus y E. coli, con una incidencia anual de 53.7 por 100,000, 48%
adquirida en la comunidad, 27% fueron de origen nosocomial y 26% fueron de
inicio en la comunidad pero asociada a cuidados de salud.
Define actualmente el Choque acorde a la respuesta teraputica:

Choque Refractario a Fluidos/Resistente a Dopamina.


Choque Resistente a Catecolaminas.
Choque Refractario.

Fallo Multiorgnico

Definido como todo paciente con ms de un rgano en fallo.


A mayor nmero de rganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad.
Ms frecuente en pacientes con Choque Sptico en que hubo demora en la
resucitacin y/o terapia inadecuada.
Puede observarse tambin en pacientes con inmunodeficiencia primaria o
adquirida la cual impide la erradicacin de la infeccin.

Factores agravantes en Choque sptico

Acidosis.
116

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Anemia.
Hipoxemia.
Hipocalcemia.
Hipofosfatemia.

Choque Sptico
Solo 1 de cada 5 de los nios con Choque sptico refractario a lquidos son
hiperdinmico, los otros 4 hipodinmicos.
Como los adultos, los nios con Choque sptico hipodinmico son capaces de
mantener el gasto cardiaco durante el tratamiento con vasopresores, algunos sin
embargo necesitan inotrpicos positivos.
La disfuncin miocrdica progresiva es la causa ms comn de Choque sptico
persistente en nios (a diferencia de los adultos, que es la vasoparlisis).
Tratamiento del Choque sptico
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo
muy elevada. El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:

Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifungico.


Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.

Debe Garantizarse una Inmediata Resucitacin (1 Hora) mediante:

Optimizacin Va area y Respiracin.


Resucitacin con Volumen.
Terapia Cardiovascular.
Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal (cuando est presente).
Tratamiento Antibitico.

Va Area y Respiracin

Garantizar saturacin de oxgeno mayor del 95% con uso de diferentes


dispositivo disponibles.
Guiarse por el cuadro clnico (distress respiratorio, inestabilidad
hemodinmica), no por gasometra.
Realizar reanimacin e intubacin segn normas de Resucitacin Cardio
Pulmonar (RCP).
Ventilacin Mecnica: de requerirse debe realizarse por personal entrenado,
siguiendo la estrategia de ventilacin protectiva.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Ventilacin Protectora
Utilizacin de bajos volmenes tidales de 6 a 8 ml/kg, evitar valores de presin meseta
o plateau por encima de 35 cm de H2O.
Hipercapnia permisiva manteniendo un pH por encima de 7.25 siempre y cuando exista
una estabilidad hemodinmica y metablica contraindicada en la hipertensin
endocraneana y en la pulmonar.
Accesos vasculares
Para ello es necesaria la canalizacin rpida de una va venosa de grueso calibre (si es
posible dos), y/o una va venosa central si existe Choque. En los lactantes en Choque
puede ser muy difcil la canalizacin de una va venosa perifrica. En estos casos
puede estar indicada inicialmente, previa sedacin por va intranasal o rectal, la
canalizacin de una va intrasea o una va venosa central.
Choque sptico.
Resucitacin con volumen.
Se requiere resucitacin agresiva con volumen (20 60 ml/Kg de cristaloides o coloides
en los primeros 15 minutos). Si no hay respuesta y la presin venosa central (PVC) es
menor de 8 mmHg se realizar nueva expansin y si la presin venosa central (PVC) es
superior a 10 mmHg y presenta inestabilidad hemodinmica, se iniciar la perfusin de
frmacos vasoactivos. Si no se dispone de PVC, se utilizar como alternativa la
densidad urinaria, la que se considera normal hasta 1020, por encima de este valor
administrar volumen.
El manejo de la resucitacin con volumen, debe ser individualizado, monitoreado y
vigilado, para evitar lo siguiente:

Aumento de tamao del hgado.


Aparicin de estertores crepitantes.
Ritmo de galope.

Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta ltima por
las devastadoras consecuencias sobre el sistema nervioso central (SNC).
Tipo de lquidos usados en el tratamiento del Choque sptico en Pediatra

Se debe iniciar la expansin con cristaloides (suero salino o Ringer), ya que


son accesibles, econmicos y con escasos efectos secundarios.
Los coloides se pueden utilizar en el Choque que no mejora con cristaloides.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

El uso de bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock con acidosis


metablica, pH menor de 7.25 y bicarbonato menor de 17, dficit de base <
de -5.
El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los nios con
Choque y coagulopata de consumo, y el concentrado de hemates cuando el
hematocrito sea inferior al 30%.

Choque Sptico. Consecuencias cardiovasculares

Disfuncin miocrdica.
Alteraciones del tono vascular.
Anomalas de la permeabilidad capilar.
Metabolismo y liberacin de O2 anormal.

Disfuncin miocrdica
Se desarrolla en casi todos los pacientes con Choque sptico. Descenso del ndice de
trabajo sistlico de ventrculo izquierdo en pacientes despus de la reanimacin con
volumen.
Insuficiencia Adrenal en el Choque sptico
Falta de respuesta a la epinefrina o norepinefrina puede ser causada por insuficiencia
adrenal o deficiencia tiroidea. Nios con riesgo de esta condicin:

Meningococemia o prpura fulminante.


Tratamiento anterior con corticoides.

Tratamiento de la insuficiencia adrenal


Dosis: no se sabe cul es la dosis ms adecuada para el tratamiento de la insuficiencia
suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varan de 1-2 mg/kg/6-8 h de
hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando con una infusin contina de
0,18 mg/kg/h. Se recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 das o hasta la
resolucin de cuadro clnico a razn 15 - 20 mg/mt2 PO, dividida en tres dosis (c/8hrs)
con disminucin progresiva posterior, aunque no existe consenso al respecto cuando se
usan corticoides por perodos no mayores de1 semana.
Antibiticos en el Choque sptico
Los antibiticos son necesarios para la erradicacin de la Infeccin, pero nunca deben
anteponerse a la resucitacin de volumen y cardiovascular.
El tratamiento antibitico se debe iniciar lo antes posible, por va intravenosa y a dosis
altas, utilizando inicialmente antibiticos de amplio espectro.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Medidas Generales
Mantener normotermia
La hipotermia es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes spticos. Los nios,
sobre todo los lactantes, tienen mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor
superficie corporal y a un peor control de la regulacin trmica. Por ello es importante
asegurar un ambiente trmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia.
Sedacin y analgesia
Para adaptacin a la ventilacin mecnica y disminucin del consumo calrico. En los
nios con Choque sptico es necesario titular las dosis de sedantes cuidadosamente
por el mayor riesgo de hipotensin.
Correccin de trastornos electrolticos
Acidosis metablica
La acidosis secundaria a la hipoperfusin deprime la funcin miocrdica y disminuye el
efecto de los frmacos inotrpicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), est
indicada la administracin de bicarbonato 1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilizacin de
sueros bicarbonatados.
Hipocalcemia
La hipocalcemia es frecuente en el Choque sptico tanto en adultos como en nios, y
est relacionada con un aumento de los precursores de la calcitonina. En estos
pacientes la administracin de calcio puede mejorar la tensin arterial por efecto
vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de
oxgeno.
Alteraciones de la glucemia
La hipoglucemia es ms frecuente en lactantes pequeos. En adultos y nios mayores
crticamente enfermos la hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad, y en
algunos estudios en adultos la correccin de la hiperglucemia de estrs con perfusin
de insulina ha mejorado el pronstico.
Proteccin gstrica
Los nios con sepsis, sobre todo si presentan coagulacin intravascular diseminada
tienen mayor riesgo de hemorragia digestiva por lesin aguda de la mucosa gstrica.
Por ello deben recibir tratamiento profilctico con ranitidina 1 - 2 mg/kg/da y/o
sucralfato 40 80 mg/kg/da.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Nutricin
Se debe mantener en NPO hasta lograr estabilidad hemodinmica e iniciar trofismo
intestinal a razn de 0.5 a 1mL/kg/da con frmula de soya. El trofismo permite
mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgnico.
Transfusin racional de hemocomponentes
La transfusin de hemates aumenta el transporte de oxgeno a los tejidos, pero puede
tambin liberar gran cantidad de citokinas proinflamatorias. Aunque no existen estudios
comparativos el consenso de expertos recomienda mantener en los nios con sepsis
grave y Choque sptico una hemoglobina superior a 10 g/dl.
Tratamiento de la insuficiencia renal
Los nios con sepsis y diuresis menor de 1cc/kg/hr, independientemente de las cifras
de urea y creatinina, se debe valorar el uso tcnicas de depuracin extrarrenal continua
debido que actan depurando urea y creatinina, mejoran la hemodinmica al disminuir
la precarga, eliminar lquidos y mediadores inflamatorios no se debe esperar al
desarrollo de una insuficiencia renal oligoanrica.
Tratamiento de la coagulacin intravascular diseminada (CID)
El tratamiento incluye la identificacin y tratamiento de la enfermedad de base en casos
graves puede ser necesario la sustitucin de los factores de la coagulacin que se han
consumido, con plasma fresco congelado especialmente si existen signos de sangrado
de 10 15 ml/kg si se ha
producido consumo de fibringeno administrar
crioprecipitado, pueden ser necesarias tambin las transfusiones de plaquetas, se debe
administrar vitamina K en pacientes con hepatopata y alteracin de los factores de la
coagulacin.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Choque Anafilctico
Fisiologa y etiologa
Se produce por un mecanismo inmunolgico de hipersensibilidad hacia determinadas
sustancias, siendo las causas ms frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras
de insectos, medicamentos, vacunas, agentes fsicos (fro, ejercicio), etc.
Signos clnicos
La sintomatologa es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios
sistemas:
Piel: con eritema, urticaria, angioedema.
Respiratorio: rinitis, disfona, sensacin de bolo farngeo, estridor, disnea,
sibilancias.
Gastrointestinal: vmitos, dolor abdominal, diarrea, dolores clicos.
Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipotensin, Choque, arritmias.
Otros: sntomas naso-oculares, desorientacin, convulsiones, prdida de
conciencia.
Manejo del Choque Anafilctico
SHOCK ANAFILACTICO.
Medidas generales:
Si presenta hipotensin: decbito supino con piernas levantadas y si existe compromiso
respiratorio: posicin erguida para facilitar ventilacin.
Medidas para disminuir la absorcin del alrgeno: parar la inyeccin, torniquete proximal a
la puncin y liberarlo cada 2-3 minutos (no ms de 30 minutos), hielo y administrar la
mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada.
ABC:
a. Va area: intubacin si obstruccin.
b. Oxgeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular.
c. Va venosa: a ser posible 2 vas, valorar va intrasea.
Comenzar la infusin de lquidos como primera posibilidad.
Suero salino fisiolgico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y
Coloides (seroalbmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos).
Suelen precisar grandes volmenes.
Adrenalina
Frmaco de primera lnea en la anafilaxia, administrarlo precozmente.
No est indicado en manifestaciones mucocutneas aisladas, salvo en el angioedema.
Dosis: 0.01 mg/kg im/iv (mximo 0,3-0,4 mg). Se puede repetir cada 5-15 minutos. Se
puede utilizar en perfusin continua: 0,05-2 g/kg/min.
Se utiliza preferentemente la va intramuscular (zona anterolateral del muslo o regin
deltoidea), mientras que la va intravenosa solo se emplea en casos de paro
cardiorespiratorio o gran compromiso hemodinmico. La va inhalada puede ser eficaz en
el edema de glotis.
La adrenalina IV en las anafilaxis severas.
Vasopresores
a. Dopamina 5-20 g/kg/min.
b. Adrenalina 0,05-2 g/kg/min.
c. Nor-adrenalina 0,05-2 g/kg/min.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Broncodilatadores:
Salbutamol nebulizado: 0.03 ml/kg (mx.: 1ml). Inhalado si hay broncoespasmo.
Antihistamnicos: sobre todo son tiles en la urticaria.
a. Anti-H1: clorfehiramina: 0,15-0,30 mg/kg/da (vo/im/iv) en 3-4 dosis,
b. Anti-H2: Ranitidina 0,75-1,5 mg/kg/da (im/iv).
Corticoides:
a. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/da /6-8 horas.
b. Hidrocortisona 1-15 mg/kg/da en 4 dosis.

Referir a una unidad de mayor resolucin, por la posibilidad de necesitar soporte


ventilatorio
Bibliografia
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 5
PROTOCOLO DE ATENCIN DE SEPSIS
INTRODUCCIN
La incidencia de sepsis se ha incrementado en los ltimos aos. Esto se debe a la
mayor supervivencia de los pacientes con traumatismos, quemaduras,
inmunodeficiencias o cncer y de los recin nacidos prematuros. Estos pacientes estn
expuestos a numerosos patgenos intrahospitalarios debido a la mayor cantidad de
procedimientos invasivos a los que son sometidos. A pesar de disponer de nuevos
mtodos de diagnstico, antibiticos de ltima generacin y tratamientos ms
novedosos, la morbimortalidad de la sepsis an es alta.
Se ha utilizado una gran diversidad de trminos para definir la sepsis. En la actualidad,
se usa el trmino de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS), que engloba
a todas las definiciones de infeccin sistmica. El SRIS es una entidad que define a una
condicin clnica que puede ser causada por diferentes etiologas (por ejemplo,
infeccin, quemaduras o pancreatitis). Cuando la causa del SRIS es la infeccin y
segn la edad del paciente, su condicin inmunolgica de base y el tipo y nmero de
patgenos causales, se escalonan las diferentes definiciones desde la entidad menos
grave (bacteriemia) hasta la de mayor gravedad (Choque sptico).
Definiciones
Infeccin: sospechada o probada (por cultivo positivo, visin directa en tejido o PCR)
probabilidad de infeccin. La evidencia de infeccin incluye hallazgos en la exploracin
fsica, exmenes de laboratorio y pruebas de imagen causada por cualquier patgeno o
un sndrome clnico asociado con una alta.
Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta del organismo a
diferentes agresiones (quemaduras, traumatismo, infeccin), con la presencia de dos o
mas de los siguientes criterios:
Temperatura rectal superior a 37,9 C o inferior a 36 C.
Taquicardia> frecuencia cardiaca superior a 2 desviaciones estndar (DS) o
mayor del percentil 90 para la edad.
Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 2 DS para la edad.
Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms del 10% de
formas inmaduras.

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Grupos de edad peditrica para definicin de sepsis, signos vitales


y variables de laboratorio por grupos de edad*
Grupo Edad
Preescolar (2-5 aos)
Escolar (6 - 12 aos)
Adolescentes

Frecuencia cardiaca
(latidos x min)
Taquicardia Bradicardia
>140
NA
>130
NA
>110
NA

Frecuencia
respiratoria
(resp. x min)
22
18
14

Leucocitos
10 /mm

Presin sistlica
mm Hg

>15.5 o <6
>13.5 o <4.5
>11 o <4.5

<94
<105
<117

(*) Se considera el p5 para valores bajos de frecuencia cardiaca, recuento leucocitario y presin arterial sistlica y p 95
para valores elevados de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o recuento leucocitarios.

Sepsis: es la presencia de infeccin y la posterior respuesta inflamatoria sistmica


(SRIS) a esa infeccin, que resulta en alteraciones fisiolgicas que ocurren a nivel del
endoteliocapilar
Sepsis Grave: Sepsis ms uno de los siguientes: disfuncin cardiovascular o SDRA o,
dos o ms disfunciones de rganos (respiratorio, renal, neurolgico, hematolgico o
heptico). Las dos disfunciones orgnicas ms importantes son la cardiovascular y la
respiratoria.
Choque sptico: Sepsis asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o
hipotensin.
Hipotensin: presin arterial sistlica inferior a 90 mm Hg o presin arterial media
inferior a 70 mm Hg, o disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mm Hg con
respecto a la basal.
Hipoperfusin o las alteraciones de la perfusin pueden cursar con acidosis lctica (>
2 mmol/l), oliguria (<diuresis < 0.5ml/kg/h ms de 2 horas), Llenado capilar > 4 seg,
PAM menor a 30 mm Hg y alteraciones del estado mental.
Disfuncin de rganos: La disfuncin debe ser aguda y achacable a la sepsis.
Criterios de disfuncin aguda de rganos:
1. Necesidad de frmacos vasoactivos (Choque sptico).
2. Hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilacin mecnica.
3. Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2.
4. Creatinina > 2 mg/dl o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5 ml/kg/h ms de 2 horas.
5. Bilirrubina > 2 mg/dl o bilirrubina basal x 2.
6. Glasgow < 15 puntos.
Incidencia
La sepsis es una de los padecimientos ms importantes en la edad peditrica, con una
incidencia y mortalidad elevadas. Un 23 % de los nios ingresados en unidades de
cuidados intensivos peditricos presentan sepsis, un 4 % sepsis severa y un 2 %
Choque sptico. Tanto en nios como en adultos la mortalidad aumenta

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

progresivamente desde el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica al Choque


sptico, variando segn los estudios entre un 5 y un 55 %.
Tipos de sepsis
La sepsis en el nio se puede clasificar, segn el germen causal, la localizacin inicial
de la infeccin o el origen de la misma, comunitario o nosocomial. El 20 a 50 % de las
sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el porcentaje varia segn el nivel
socioeconmico del pas y las caractersticas del centro hospitalario. La sepsis supone
casi un tercio de las infecciones nosocomiales en los nios ingresados en unidades de
cuidados intensivos peditricos.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de sepsis ms importantes en la infancia son:
La edad: Se considera menos frecuente que en los nios lactantes y neonatos.
El curso menos acelerado, debido a que el sistema inmunitario ya se encuentra
desarrollado.
La disminucin de los mecanismos de defensa: los nios con inmunodeficiencias
congnitas o adquiridas (SIDA, esplenectomizados, trasplantados, pacientes
oncolgicos), o con malnutricin, presentan mayor riesgo de sepsis, siendo en
ellos la sepsis ms severa y con mayor mortalidad.
ETIOLOGIA
La sepsis en el nio puede ser producida por bacterias, hongos, virus y rickettsias,
aunque la etiologa ms frecuente es la bacteriana. Se puede clasificar, segn el
germen causal, la localizacin inicial de la infeccin o el origen de la misma, comunitario
o nosocomial. El 20 a 50 % de las sepsis en la infancia son de origen nosocomial; el
porcentaje vara segn el nivel socioeconmico del pas y las caractersticas del centro
hospitalario.
Tipo de agentes etiolgicos de acuerdo con el lugar de
adquisicin
de la infeccin y las caractersticas del husped
Lugar de adquisicin de la
infeccin y caractersticas del
husped
De la comunidad, nio sano
Intrahospitalario, nio sano

Nino inmunocomprometido

Patgenos involucrados

S. aureus, N. meningitidis, S. pneumoniae, Streptococcus


pyogenes, E. coli, Salmonella sp.
S. aureus meticilino resistente, Staphylococcus coagulasa
negativo, Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter sp,
P.aeruginosa.
S. aureus, Staphylococcus coagulasa negativo, Klebsiella
pneumoniae, P.aeruginosa, Candida sp.

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Agentes etiolgicos de la sepsis intrahospitaria en nios


segn la puerta de entrada
Foco
Catter
Lquidos administrados
Nutricin parenteral
Respiratorio
Urinario
Peritoneal
Cutneo

Microorganismo
S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias, enterococos
Enterobacterias: Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Pseudomonas.
S. epidermidis, Candida, S. aureus, T. glabrata, otros
Bacilos G(-):P.aeruginosa, E. coli, Serratia, Proteus miribilis,
Klebsiella pneumoniae
E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus miribilis,
P.aeruginosa, C. albicans.
Enterobacterias: E. coli, Klebsiella, Enterobacter
S. aureus, Streptococcus grupo A, Pseudomonas, otros bacilos G -

CLINICA
Las manifestaciones clnicas iniciales de la sepsis en el nio son ms sutiles y menos
especificas cuanto menor sea el paciente, e inicialmente puede ser muy difcil
diferenciar entre un nio con una infeccin vrica banal y el inicio de una sepsis
bacteriana severa.
- Manifestaciones iniciales: los signos clnicos iniciales generales de sepsis en el nio
ms frecuentes son el decaimiento, mal estado general, coloracin plida-sucia de piel,
fiebre o hipotermia, taquipnea, taquicardia, alteracin del estado de conciencia
(irritabilidad o letargia). A veces pueden asociarse vmitos o distensin abdominal.
Signos de localizacin: pueden acompaarse de signos especficos del foco inicial o
de infeccin focal metastsicas.
Signos especficos: En algunas ocasiones existen signos tpicos que orientan al
germen causal, como el exantema petequial en el meningococo; sepsis por anaerobios
pueden aparecen complicaciones metastasicas, tromboflebitis e ictericia con ms
frecuencia que en otras sepsis. En sepsis por Cndida puede manifestarse de forma
muy variada generalmente indistinguible de una sepsis bacteriana.
Choque sptico: se manifiesta inicialmente por taquicardia, pulsos dbiles, oliguria,
palidez y frialdad de la piel o retraso del relleno capilar. Posteriormente aparece
hipotensin con hipoperfusin de rganos vitales como el SNC (agitacin, letrgica o
coma), rin (oligo-anuria) o pulmn (insuficiencia respiratoria).
La mayor diferencia entre el adulto y el nio es la gran rapidez de progresin de la
sepsis, instauracin del Choque y desarrollo de fallo multiorganico que ocurre en el
nio.
Criterios de internamiento
Se internarn todos los pacientes con diagnstico presuntivo o confirmado de sepsis.
Lugar de internamiento:
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a) Sepsis estabilizada: Sala de Clnica Peditrica o Sala de Internacin de


Infecciosas con aislamiento.
b) Choque sptico: U.T.I.
Anamnesis
AnTCEedentes propios del husped: Edad, Estado nutricional, Enfermedades
anergizantes: leucemias, TBC, SIDA, diabetes, etc.
Procedencia del husped: comunidad u hospitalario.
AnTCEedentes de enfermedad actual: inicio del cuadro clnico, deTCEcin de
foco preexistente, contactos epidemiolgicos, internaciones previas,
procedimientos invasivos previos (canalizaciones, drenajes).
Medicacin previa (antibiticos, corticoides, inmunosupresores, radiaciones).
Examen fsico
Se efectuar un examen clnico minucioso del paciente.
DE INMUNIZACIONES
Buscar Signos de Hipoperfusin:
Piel: color, temperatura, pulso, relleno capilar.
SNC: sensorio, AVDI.
Rin: diuresis.
Taquicardia, taquipnea.
HIPOTENSIN: SIGNO TARDO.
DIAGNOSTICO
El diagnostico precoz de la sepsis es fundamental, ya que cada hora en que el nio
permanece en Choque sptico aumenta al doble la mortalidad, y la rapidez del
tratamiento es lo nico que ha logrado disminuir de forma significativa su morbilidad y la
mortalidad. Las pruebas complementarias ms utilizadas en el diagnostico de la sepsis
en el nio son:
Hemocultivo: estndar de oro. En un porcentaje muy elevado de los nios con sepsis
el hemocultivo es negativo. El aislamiento de un germen por cultivo se interpretar
como positivo cuando:
El mismo germen se obtiene en 2 o ms muestras de hemocultivos.
Si se halla el germen en un solo hemocultivo y simultneamente en otro material.
El hallazgo de un germen Gram (-) en un solo hemocultivo.
Las pruebas complementarias ms utilizadas en el diagnostico de la sepsis en el nio
son:

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Hemograma:
Leucocitosis: Leucocitosis superior a 12.000, o leucopenia inferior a 4.000 o ms
del 10% de formas inmaduras. Es un signo muy poco sensible y especfico ya
que muchos procesos infecciosos en la infancia causan leucocitosis y las sepsis
mas fulminantes presentan leucopenia que es signo de mal pronstico. La
presencia de granulaciones toxicas en los leucocitos orienta a infeccin
bacteriana.
Plaquetas: la trombopenia es un signo poco sensible y especifico, pero sirve
como indicador de gravedad de la sepsis.
PCR:
Eritrosedimentacin PCR. La protena C reactiva se eleva en el plasma en situaciones
de inflamacin, infeccin o trauma. Su descenso progresivo es buen indicador de
mejora, sin embargo, los nios con sepsis grave y prpura tienen peor pronstico
cuando los niveles de PCR plasmticos son bajos.
Sugerente de infeccin si es mayor de 10 mg/dl. La determinacin seriada de PCR es
til para valorar la evolucin positiva o no de las sepsis.
Pruebas de funcin de rganos vitales:
En los nios con sepsis es necesario monitorizar peridicamente la funcin de otros
rganos vitales que frecuentemente se alteran de forma secundaria. Por ello, es
necesario realizar determinaciones peridicas, al menos diariamente, de:
Bioqumica: electrolitos (sodio, potasio, calcio total e inico, fosforo, magnesio),
protenas totales, albumina, glucosa.
Funcin renal: creatinina, urea, acido rico, sedimento en orina.
Funcin heptica: AST, ALT, bilirrubina total y fraccionada.
Diagnsticos diferenciales
Intoxicaciones.
Hepatitis fulminante.
Leucocitosis u otras hemopatas.
Choque de otras etiologas.
Factores de mal pronstico
Leucopenia con predominio de neutrfilos en bandas, granulaciones toxicas.
Disminucin marcada de eritrosedimentacin y fibringeno.
Plaquetopenia acentuada.
Albmina inferior a 2,5 g %.
Disminucin franca de la concentracin de protrombina.
Hipoglucemia marcada.
130

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

TRATAMIENTO
A pesar de los avances teraputicos, la mortalidad del Choque sptico sigue siendo
muy elevada. En nios el tratamiento agresivo precoz de la sepsis con una
antibioterapia adecuada y expansin con lquidos y frmacos vasoactivos es el factor
ms importante para disminuir la mortalidad.
El tratamiento de la sepsis se centra en tres aspectos:
Eliminacin del microorganismo con tratamiento antibitico o antifungico.
Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.
Mantenimiento de los rganos y sistemas daados secundariamente.
Tratamiento antibitico emprico de los nios con sepsis de acuerdo con el sitio
de adquisicin de la infeccin, el foco probable y la edad
Sitios de adquisicin,
Microorganismo
Antibitico
foco probable y edad
Extrahospitalaria,
sin S.
aureus,
S. Cefotaxima o ceftriaxone
foco y entre 3 y 5 aos pneumoniae,
de edad
N. meningitidis, H.
influenzae b
Extrahospitalaria,
sin S.
aureus,
S. Cefotaxima, ceftriaxona
foco y mayor 5 aos.
pneumoniae,
N. meningitidis, H.
influenzae b
Extrahospitalaria,
con E. coli, Klebsiella sp, Ceftriaxona
foco:
Enterobacter, Proteus
sp
Urinario
Klebsiella sp, E. coli, Ceftriaxone y metronidazol o
Intrabdominal
anaerobios,
clindamicina y gentamicina o
Streptococcus sp
ampicilina - sulbactam
S. pneumoniae, H. Ampicilina o cefuroxima
Respiratorio
influenzae b
Intrahospitalaria
con Klebsiella
sp, Se adecuara a la epidemiologia del
foco:
acinetobacter
sp, lugar: ceftazidima o Ceftriaxone y
Enterobacter
sp
amikacina o imipenem
Respiratorio
Staphylococcus sp y Se adecuara a la epidemiologia del
Endovascular
bacilos gram negativo lugar: Vancomicina y cefalosporina
de tercera generacin.

131

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

ALGORITMO DE DETECCION DE SEPSIS GRAVE

132

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

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133

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 6
INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS: CELULITIS ORBITARIA
YPERIORBITARIA,IMPTIGO, CELULITIS, ABSCESO.
6.1.- CELULITIS ORBITARIA YPERIORBITARIAO PRESEPTAL:
DEFINICIN
Celulitis periorbitaria: infeccin entre piel y septum orbitario, existen anTCEedentes de
picadura de infectos, sinusitis y otitis, aunque otras posibles causas son traumatismos,
infecciones oculolagrimales, picaduras de insectos, infecciones dentarias, de la piel, etc.
Celulitis Orbitaria: infeccin del septum, involucra estructuras de la orbita, en mayores
de 5 aos el 75% esta asociado a sinusitis.
Objetivo: Eliminar los patgenos y la infeccin, mejorar el estado de la piel,procurar la
curacin y prevenir la extensin a otras zonas del cuerpo.
Agentes etiolgicos:
Si existe puerta de entrada:
Staphylococus aureus.
Streptococus pneumonia.
Secundario a bacteriemia:
Streptococcus pneumoniae.
Haemophylus influenzae tipo B.
Anaerobios.
FACTORES DE RIESGO:
Traumas
Caries e instrumentalizaciones dentales.
Picaduras de insectos.
Infecciones de vas respiratorias superiores.
Inmunocompromiso.
Ausencia de vacunas contra S. pneumoniae.

134

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Manifestaciones clnicas:
Celulitis periorbital
Leucocitosis
Fiebre
Edema palpebral
Proptosis
Quemosis
Dolor a la movilizacion
Motilidad ocular
Vision
Edad
Otras

moderada a severa
Si
Moderado
Ausente
Ausente o leve
No
Normal
Normal
Mas
frecuentes
menores de 2 aos
Lesiones cutneas

Celulitis orbital

severa
Si
Intenso
Si
Moderada a intensa
Si
Ausente
Reducida
en Nios mayores
Sinusitis

Exmenes complementarios:
Biometra hemtica completa.
VSG.
Radiografa de senos paranasales o AP de crneo.
Hemocultivo.
Cultivo de secreciones.
Tomografa: en caso que el edema inmpida evaluar las estructuras orbitarias.
Presencia de oftalmopleja, proptosis, signos de infeccin intracraneal.
Disminucin o prdida de agudeza visual.
Diagnstico diferencial de las Celulitis periorbitarias y orbitarias
Traumtica
Trauma cerrado de rbita
Infecciosas
Blefaritis
Endoftalmitis
Fascitis necrotizante
Neoplsicas
Linfangioma
Melanoma coroidal

Rabdomiosarcoma
Retino/Neuroblastoma
Retinoblastoma
Hemangioma
Metstasis
Variadas
Reaccin alrgica
Insuficiencia cardaca

Pronstico:
El pronstico es bueno si se realiza diagnstico y tratamiento oportuno y apropiado
Tratamiento:
1) Valoracin o interconsulta por oftalmologa.
135

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CELULITIS PERIORBITARIA:
2) Mayores de 5 aos y se sospecha foco en piel.
Dicloxacilina / Cloxacilina / Oxacilina por 10 das.
Alternativo: cefazolina (100 mg/kg/dia iv en 4 dosis).
CELULITIS ORBITARIA O PERIORBITARIA DE ORIGEN TRAUMTICO:
3) Oxacilina / Vancomicina + Ceftriaxone/ Cefotaxime, IV durante una o dos
semanas (si se utiliza Vancomicina)y se completan tres semanas PO con
Oxacilina y/o Cefixima.
Complicaciones.
Meningitis.
Septicemia.
Abscesos subperisticos.
Trombosis de seno cavernoso.
Dao al nervio ptico y prdida de la visin.
Criterios de hospitalizacin:
Se recomienda ingreso para estudio y vigilancia de toda celulitis periorbitaria y orbitaria.
Criterios de referencia:
El abordaje segn evolucin, es multidisciplinario debiendo participar, un pediatra,
oftalmlogo, odontopediatra, infectlogo y otorrinolaringlogo.
Control y seguimiento:
Vigilar la evolucin de la agudeza visual.
Repetir imgenes radiogrficas si hay deterioro de funcin visual, si hay proptosis,
disfuncin de pares creaneales, III y VI, deterioro del estado mental y si se identifica
una causa dental o si los sntomas y signos no mejoran en 48 horas.
Criterios de alta mdica:
Si se evidencia evolucin satisfactoria o cuando se ha cumplido la terapia prevista.
6.2.- IMPTIGO
Definicin: Infeccin superficial de la piel caracterizada por presencia o no de ampollas
o vesculas frgiles con contenido seropurulento y rodeado de un halo eritematoso, que
al romperse forman costra amarillenta llamada melicrica.
136

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

OBJETIVO:
Prevenir la diseminacin y profundizacin de las lesiones, as como sus complicaciones
cardacas, articulares y renales.
ETIOLOGA:
Streptococo beta hemoltico del grupo A o estreptococo pygenes y S. aureus (imptigo
ampolloso).
FACTORES DE RIESGO:
Edad escolar, hacinamiento, clima tropical, mala higiene, inmunodeprimidos, atopia,
condiciones predisponentes a soluciones de continuidad de la barrera cutnea, piquetes
de insectos, abrasiones, varicela, herpes simple, urticaria, escabiasis.
Factores ambientales: exposicin en centros escolares, unidades de salud y guarderas.
CLASIFICACIN
Ampolloso y no ampolloso.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Prurito, brusca aparicin de vesculas y pstulas de evolucin aguda y de rpida
extensin, autoinoculable, no afecta el estado general y raramente se acompaa de
adenopatas. Cuando aparece sobre piel sana lo hace alrededor de orificios naturales
(boca, nariz, pabellones auriculares) y cuando aparece sobre dermatosis previas
pruriginosas, toma la topografa de la dermatosis que le da origen,generalmente
asintomtica.
Exmenes complementarios:
Tincin de Gram.
Cultivo y antibiograma de la lesin.
Diagnstico diferencial:
Picaduras de insecto, Herpes simple, pnfigo foliceo, varicela.
Para el tipo no buloso: dermatitis atpica, dermatitis de contacto, candidiasis,
dermatofitosis, escabiasis, Lupus Eritematoso Disccoide.
Para el tipo buloso: Lupus Eritematoso Buloso, quemaduras trmicas, Sndrome Stiven
Johnson, pnfigo buloso, eritema multiforme buloso.
PRONSTICO:
Los casos autolimitados resuelven sin secuelas en dos semanas con o sin tratamiento.
137

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

TRATAMIENTO:
Tpico: mupirocina aplicar 3 veces al da por 7 das.
Oral: dicloxacilina 25 mg/kg/da, amoxicilina ms cido clavulnico 25 mg/kg/da en 2
dosis, cefadroxilo 30 mg/kg/dia en 2 dosis, clindamicina 10mg/kg/dia dividida en 3 dosis,
eritromicina 40 mg/kg/da en 4 dosis o azitromicina 10 mg/kg/dia por 3 das.
Higiene local: aseo con agua y jabn.
COMPLICACIONES:
Linfadenitis, rara vez celulitis, abcesos de piel.
Glomerulonefritis aguda.
En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis,
sndrome de Choque txico.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Presencia de complicaciones y/o lesiones muy extensas.
Pacientes inmunocomprometidos.
CRITERIOS DE REFERENCIA:
Segn complicaciones.
Infecciones ms frecuentes de piel y partes blandas.
Agentes causales y caractersticas clnicas
Tipo de infeccin

Agentes
causantes
Frecuentes

Caractersticas clnicas, evolucin

Imptigo

S. aureus, S.
pyogenes

El ms
frecuente
(70%)
y con lesin
previa
(picaduras,
heridas,
etc). Costra
melicrica
caracterstica
Ms frecuente
en nios ms
pequeos.

No
bulloso

Bulloso

Sndrome de la piel
escaldada estafiloc
cica(SPEE)
Ectima

S. aureus
(exotoxina)

S. aureus
(exotoxina)
S. pyogenes

Complicaciones:
adenitis, linfangitis,
celulitis.

S. pyogenes:
posibilidad de
escarlatina y
GlomerulonefritisPostEstreptoccica(GNPE)
Ms frecuente en nios < 5 aos. Fiebre,
mal estado general.
Descamacin en sbana
Invasin profunda de la epidermis por S.
138

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

pyogenes.
imptigo.

Foliculitis

S. aureus y
otros
estafilococos
Menos
frecuentes:
P.aeruginosa

Erisipela

Igual que en
celulitis

Celulitis

S. pyogene, S.
agalactie y
S. aureus

Hidrosadenitis

S. pyogene,
S. aureus

Absceso cutneo

S. aureus,
S. epidermidis
S. aureus, S.
pyogenes

Paroniquia

Inicialmente

como

un

Es rara la GNPE
Infeccin superficial del folculo piloso
(fornculo:
Infeccin profunda). Puede acompaarse
de imptigo.
Factores de riesgo: humedad, escasa
higiene, maceracinlocal. Cuero
cabelludo, nalgas y extremidades.
Diseminacin intrafamiliar
Celulitis superficial con linfangitis. Inicio
rpido, mucha afectacin sistmica; placa
caliente, brillante e indurada.
Resolucin con descamacin fina.
Complicaciones: bacteriemia, absceso
Inflamacin cutnea de lmites imprecisos
y no solevantada; inicio agudo y asociado
a fiebre en ocasiones; factores de riesgo
presentes similares a erisipela, a los que
se agrega safenectoma reciente.
Infeccin de glndulas sudorparas
(apocrinas) ms frecuentemente axilares
y regin anogenital. Ndulo discreto y
ligera inflama-cin del pliegue, con
aumento del tamao, dolor, eritema,
fluctuantes que drenan pus amarillento y
pegajoso y en poca cantidad. Factores de
riesgo: obesidad, hiperhidrosis, depilacin
y falta de higiene.
Complicacin de infeccin de piel o partes
blandas. Coleccin de material purulento.
Infeccin superficial de la piel alrededor
de las uas por microtraumas (succin,
cortes, mordeduras) opobre higiene.
Infeccin mixta por flora orofarngea

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio
Microbiologa

Imagen

Indicados en la evaluacin
inicial
No indicados en la mayora de
los casos.
No indicados en la mayora de
los casos

No indicados en la mayora de
los casos

Indicados en situaciones
especiales.
Hemograma, PrCR
CPK
Exudado faringeo
Aspirado y cultivo (zona de
maxima tension en celulitis).
Cultivo de
exudado/supuracion.
Hemocultivo.
Rx/TC. De senos paranasales
en caso de celulitis preseptal
con mala evolucin.
Rx./TC/RM en caso de
sospecha de osteomielitis.
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

TRATAMIENTO
Tipo de infeccin

TRATAMIENTO
Hospital

Imptigo

Ambulatorio
X

Ectima

Foliculitis

Forunculo

Hidrosadenitis:

Celulitis

Erisipela

Absceso cutneo

SPEE

El tratamiento tpico con mupirocina u otro


antibitico tpico suele ser suficiente.
Si afectacin extensa: dicloxacilina,
Cefalosporina 1 Generaci:cefadroxilo.
amoxicilina/acido clavulnico. Si alergia o
intolerancia: macrlidos o clindamicina.
Formas leves: antispticos y/o antibiticos
tpicos, 5 -7 das. Formas extensas:
antibiticos VO. Cefadroxilo dicloxacilina;
Alternativo: Clindamicina amoxicilina/acido
clavulnico por 7-10 das.
Antibiticos VO. Cefadroxilo o dicloxacilina.
Alternativo: amoxicilina/acido clavulnico por
7-10 dias. Compresas hmedas y calientes.
Puede necesitar incisin y drenaje (en
ocasiones suficiente como nico tratamiento).
Con cierta frecuencia precisa desbridamiento
quirrgico.
P. aeruginosa: tratamiento con gentamicina
tpica.
Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina ;
alternativa clindamicina), 7-10 das, pasar a VO
tras mejora clnica.
Celulitis perianal: cultivo y penicilinas ms
aminoglucsido por 10 das.
Amoxicilina/acido clavulnico, cef 1 G, IV./VO,
7-10 dias
Incisin y drenaje (hasta la evacuacin total).
Antibioticos sistemicos IV (Dicloxacilina ;
alternativa clindamicina), 7-10 das, pasar a VO
tras mejora clnica
Valorar tratamiento antibitico sistmico, con
cobertura para anaerobiossegn localizacin
del absceso (clindamicina, IV. 7-10 das.
Paroniquia: la incisin suele ser suficiente.
Antibiticos en lesiones ms profundas.
Antisepsia de la piel, fluidos y antibiticos
sistmicos.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

ANTIBIOTICOS SISTEMICOS DE USO MS HABITUAL


EN INFECCIONES DE LA PIEL
DOSIS Y ESPECTRO DE ACTIVIDAD.
ANTIBIOTICO
Amoxicilina /acido
clavulnico

DOSIS (mg/kg/dia
VO.: 45 en 3 dosis
IV: 100 en 3 dosis

Cloxacilina

VO/IV: 50 100 en 4 dosis

Cefalexina
Cefadroxilo

VO: 25 50 en 3 -4 dosis
VO: 30 en 2 dosis

Cefotaxima
Ceftriaxona

IV.: 150 en 3 dosis


IM/IV: 50 75 en 1 -2 dosis

Clindamicina

VO: 30 en 3 dosis.
IV : 30-40 en 3 dosis

ESPECTRO DE ACTIVIDAD
COMENTARIOS
Activa frente a S. Pyogenes, S. agalactiae,
S. Pneumoniae
Actividad frente a anaerobios, Bacilos gran
negativos (BGN) y S. aureus sensible a
meticilina.
Actividad frente a S. aureus sensible a
meticilina menor actividad frente a S.
Pneumoniae y BGN.
VO, en ayunas: posibilidad de fracaso
teraputico.
Similar a amoxicilina/acido clavulnico;
menos actividad frente a BGN y S.
pneumoniae. No actividad frente
anaerobios.
Muy buena actividad frente a S.
pneumoniae, S. pyogenes y S. agalactiae
No usar para S. aureus: poca utilidad en
infecciones de piel
No cubren anaerobios.
Actividad frente a anaerobios, S. aureus
(incluido SARM), s. pyogenes, S.
pneumoniae (este puede ser resistente)
No actividad frente a BGN.

OTRAS MEDIDAS
Son muy importantes las medidas de aislamiento: contacto (guantes y bata).
Fundamental el lavado de manos tras el examen de pacientes. El uso de guantes no
exime del lavado de manos.
COMPLICACIONES:
Linfadenitis.
Glomerulonefritis aguda.
En inmunocomprometidos: Sepsis, neumona, artritis, osteomielitis, endocarditis, sndrome de Choque sptico.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
En caso de sospecha de infeccin sistmica grave con afectacin del estado
general. Tambin en: celulitis facial; afectacin extensa de piel, sospecha de
fascitis necrotizante, Choque sptico o Sndrome de Piel Escalda Estafilococica.
Pacientes inmunocomprometidos.
141

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CRITERIOS DE REFERENCIA:
Segn complicaciones.

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142

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 7
PROTOCOLO DE ATENCIN DE QUEMADURAS
7.1. QUEMADURAS
Definicin
Es el dao o destruccin de la piel, mucosa o tejido subyacente, por la accin de
diversos agentes, fsicos, qumicos o eventualmente biolgicos, o cualquiera de sus
combinaciones. Las lesiones trmica por calor son muy frecuentes y comnmente
asociada a lesiones inhalatorias. Provocando alteraciones que varan desde un simple
cambio de coloracin, hasta la destruccin de estructuras afectadas.
Tipos de quemaduras segn el agente causante
Quemadura Incandescente: provocada por contacto con metal incandescente
(plancha, mofle o escape de vapores de motor).
Escaldaduras: provocadas por lquidos calientes.
Quemaduras gneas: por la accin directa del fuego.
Quemaduras Elctricas: provocadas por la electricidad.
Quemaduras Qumicas: como consecuencia de cidos o lcalis.
Quemaduras por fro: congelamiento.
Quemaduras por friccin: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento,
tierra, etc.
Quemadura por plvora: provocadas por agentes que contenga plvora (mano
bomba).
Etiologa
I. Agentes Fsicos
a) Trmicos (slidos, lquidos, gases, vapores).
b) Elctricos (electricidad industrial, mdica, atmosfrica).
c) Radiantes (sol, rayos x, energa atmica).
II. Agente Qumico (custicos: cidos y lcalis).
III. Agente Biolgico (insectos, medusas, peces).
Diagnstico
Los conceptos bsicos para el diagnstico de gravedad de una quemadura son:
Etiologa.
Profundidad.
Extensin.
Localizacin.
Edad.
Enfermedad agregada.
Trauma concurrente.

143

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Profundidad: La clasificacin ms usada en la actualidad:


Grado I
Grado II Superficial o profundo
Grado III
Clasificacin de lesiones por quemaduras
GRADO I
(superficial)
Flictenas
Color rojo

GRADO II
( Superficial y Profundo)
Flictenas color rosado

GRADO III
(Profunda)
Sin Flictenas
Color Blanco grisceo

Intenso

Intenso

Indoloro

Evolucin

Regeneracin

Regeneracin

Escara

Curacin

Espontnea
5 7 das

15 das 21 das

Cicatrizacin o Injerto

Resultado
Esttico

Excelente

Bueno

Deficiente

Criterio Clnico
Aspecto clnico
Dolor

Extensin: De la extensin depende en gran parte la posibilidad de Choque


hipovolemico del paciente. Si se sobreestima, se corre el riesgo de sobrehidratacin.
Por otra parte, si se subestima el nio se deshidratar.
Todas las frmulas de reposicin de lquidos en el quemado estn basadas en la
extensin.
Para el clculo de la extensin de Quemaduras en los nios(as) hasta 15 aos de edad
es la Tabla de Lund y Browder.
TABLA DE LUND Y BROWDER
AREA
CORPORAL
Cabeza
Cuello
Tronco ant.
Tronco post.
Glteo der.
Glteo izq.
Genitales
Antebrazo der
Antebrazo izq.
Brazo der.
Brazo izq.
Mano der.

5-9
13
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

EDAD EN AOS
10-14
11
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5

15
9
2
13
13
2.5
2.5
1
4
4
3
3
2.5
144

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Mano izq.
Muslo der.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pie der.
Pie izq.

2.5
8
8
5.5
5.5
3.5
3.5

2.5
8.5
8.5
6
6
3.5
3.5

2.5
9
9
6.5
6.5
3.5
3.5

En los casos de no tener disponible la tabla de Lund y Browder se puede utilizar para el
calculo de quemaduras, la palma extendida de la mano del paciente con los dedos
cerrados entre si, que corresponde a un 1%, puede ser utilizada como un instrumento
de evaluacin rpida de la extensin de quemaduras en salas de urgencia y para triage
en la escena del accidente.
Localizacin: La localizacin de una quemadura ser responsable del pronstico. As
una lesin profunda que afecte pliegues de flexin, generar retraccin y secuelas
funcionales con toda probabilidad. Existen "zonas especiales" que son potenciales
productoras de secuelas: todos los pliegues de flexin, cara, manos y pies
Edad: El nio tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo
cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto. De ah que
presenten respuestas diferentes ante una misma agresin.
MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
1. Detener dao mayor:
a. Extinguir o eliminar ropa quemada.
b. Lavado con agua al tiempo.
b) En quemaduras qumicas
a. Remover ropa contaminada.
b. Lavado copioso con agua al tiempo.
c. Irrigacin ocular con agua o SSN por quince minutos.
2. Mantener ventilacin (ABC)
a) Administrar por mscara, oxgeno humidificado.
b) Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin.
a. Pelos de fosas nasales chamuscados.
b. Material carbonizado va area superior.
c. Edema o signos inflamatorios en va area superior.
3. Mantener va area

145

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

a) Intubacin endotraqueal en:


a. Trauma cervical asociado.
b. Trauma torcico severo asociado.
c. Edema agudo de va area: dao por inhalacin grave.
b) Si se intuba ventilacin mecnica
4. Resucitacin cardiopulmonar (ABC)
a) Si no se detecta pulso o actividad cardiaca.
5. Reposicin de volumen Intravenoso:
Prevencin del Choque y alteraciones hidroelectrolticas.
El plan teraputico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado
son las primeras 48 horas.
a) Pacientes con quemaduras ms de un 14% de superficie corporal.
b) Asegura va endovenosa y catter adecuado.
c) Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado.
d) Volumen de reposicin: Se utiliza la
Frmula de Parkland
Modificada:
(Ringer lactato Hartman 4 mL x Kg peso x % superficie corporal
quemada + lquidos mantenimiento 1500 mL x m 2 en pacientes menores
de quince aos).
Administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas de quemado y el
50% restante en las siguientes 16 horas. En casos en que el paciente llegue con varias
horas de quemado y que necesite de formula Parkland, los lquidos sern administrados
en las horas restantes, por ejemplo:
El paciente llega con 3 horas posterior; los lquidos calculados para las 8 horas
sern pasados en las 5 horas restantes y si ya llega con datos de deshidratacin
importante este ser manejado como tal a travs de cargas volumtricas, en otra
va simultaneo con Parkland.
Ajustar el goteo para obtener 1 mL diuresis/kg peso/hora, 30 - 50 mL diuresis horaria en
pacientes sobre 30 kg.
En una situacin determinada el nio puede requerir volmenes mayores o menores
dependiendo de su respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones
por inhalacin pueden aumentar los requerimientos lquidos de manera considerable.
En las quemaduras mayores del 15% es necesario y resulta esencial cuando supera el
50% de superficie corporal quemada, el uso de albmina humana. Generalmente se
efecta despus de las primeras 24 horas (0,5 a 1 g/kg dosis de albumina al 20%).

146

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Mantener circulacin perifrica en pacientes con quemaduras circunferenciales


en extremidades.
a) Signos clnicos de dificultad circulatoria. Incluyen:
i.
Cianosis.
ii.
Llenado capilar lento > de 2 segundos.
iii.
Frialdad del miembro.
b) Escarotoma
i.
No es necesaria anestesia, ni Sala de Operaciones, puede
hacerse en el servicio de emergencia.
ii.
Incisin en cara medio - lateral o medio - medial de la
extremidad.
iii.
Incisin a travs de articulaciones comprometidas.
iv.
Incisin slo hasta permitir que se separen bordes de la escara.
c) Fasciotoma: Slo cuando la lesin comprometa tejidos subfasciales.
6. Intubacin Nasogstrica
a) En quemaduras mayores del 20% o en presencia de distensin
abdominal.
b) En quemados mayor del 15%, prevencin de la lcera gstrica de
stress con ranitidina 5 mg/kg/da u omeprazol 1 mg/kg/da.
7. Analgesia
Segn necesidad.
Dipirona

Paracetamol/Acetaminofen
Ibuprofeno
Morfina

Ketorolaco

10 - 30 mg/kg/dosis oral o IM
0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusin
continua
15 mg/kg/dosis
10mg/kg/dosis
0.2 a 0.5 mg/kg/dosis oral cada 4 6 horas
0.1 a 0.2 mg/kg/dosis IM ,IV cada
2 a 4 horas dosis mxima 10mg
/dosis
0.5 mg/kg/dosis IV o IM c/6 horas
mximo 30 mg dosis.
Nios mayores de 50 kg: 10 mg
c/6 hora0s mximo 40 mg en 24
horas, administrar un proTCEtor
de la mucosa gstrica.

147

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

8. Tratamiento local inicial para aplicar en cualquier Nivel de atencin:


a) Limpiar y debridar con SSN todo tejido desprendido y desvitalizado.
b) Cubrir la quemadura con sulfadiazina de plata + gasa estril seca.
Criterios de hospitalizacin en pacientes peditricos
1. Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal.
2. Quemaduras por inhalacin.
3. Quemaduras elctricas por 24 horas para monitoreo en UCIP.
4. Quemaduras faciales o periorificiales.
5. Quemaduras qumicas.
6. Quemaduras en zonas especiales (genitales, manos y pies).
7. Condiciones inadecuadas en el propio hogar del paciente.
8. Sospecha de maltrato o abandono de menores.
9. Lesin asociada o enfermedad preexistente.
10. Quemadura Infectada.
Criterios de Traslado
Una vez realizado el lavado de la quemadura, la nica ciruga de urgencia a considerar
es la Escarotoma en quemaduras profundas circulares.
El tratamiento de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad
especializada.
Para el traslado se requiere:
a)
b)
c)
d)
e)

Paciente reanimado y estabilizado.


Va venosa permeable.
Quemadura lavada y cubierta.
Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas.
Momento oportuno, traslado rpido: Paciente acompaado con
personal mdico.
f) Centro de referencia informado previamente y comunicado el jefe de
turno mdico para verificar reanimacin.

148

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

BIBLIOGRAFIA
1. Vega J, Contreras A, Agurto M. "Mortalidad por lesiones en accidentes y violencias en
menores de 20 aos". Rev. Chil Ped 1990; 61:277-280.
2. Sharp RJ. "Quemaduras" en Aschcraft KW; Holder TM (eds) Ciruga Peditrica, 2 Ed.
Mxico, Interamericana, Mc Graw Hill, 1995.
3. Garcs M, Tapia L, Hoecher F et al. "Clasificacin y pronstico de los quemados"
Asistencia Pblica. 1971; 1:5-9.
4. Carvajal HF. "A physiologic approach to fluid therapy in severely burned children. Surg
Gynecol Obst. 1980; 150:379-384.
5. Schiller WR. Burn management in children". Pediatr Ann 1996; 25:431-8.
6. Ayala R. "Tratamiento de urgencia del nio quemado agudo grave". Pediatr al Da 1991;
7:234-8.
7. Artigas R (Ed.) "Normas mdico quirrgicas para el tratamiento de las quemaduras".
Santiago. Ed. Andrs Bello, 1984.
8. Morrow SE, Smith DI et al. "Etiology and outcome of pediatric burns". J Pediatr Surg
1996; 31:329-333.
9. Hansbrough JF et al." Pediatric burn". Pediatr in Rev. 1999; 20:117-123.
10. Nelson 16 Edicin. Tratado de Pediatra. Vol. 1.315-322
11. Jason Robertson, Nicole Shilkofski Manual Harriet Lane de Pediatra. Decimosptima
Edicin, Pgs. 114-115.
12. De lo Santos- Tratado de quemaduras. Gua Bsica del tratamiento de las quemaduras.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 8
8.1.- PROTOCOLO DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
DEFINICIN:
La meningitis bacteriana es un proceso infeccioso agudo en el que ocurre inflamacin
de las meninges que rodean al cerebro y mdula espinal.
Dicha inflamacin es caracterizada por la presencia de hipoglucorraquia,
hiperproteinorraquia y celularidad aumentada a expensas de polimorfonucleares.
OBJETIVO
Diagnstico precoz y tratamiento oportuno para disminuir mortalidad y complicaciones.
La vigilancia epidemiolgica permite deTCEtar y controlar epidemias o brotes de
meningitis bacterianas as como determinar el impacto de las intervenciones basadas
en vacunas sobre la incidencia.
ETIOLOGA
Agente

>3- 5aos

>5aos

P.Neumoniae

+++

+++

H. Influenzae

N. Meningitidis

++

++

B: entricos
Listeria monocitgenes

Etiologa en situaciones especiales


Situacin clnica
Fracturas de base de
crneo

Derivacin ventrculo
peritoneal

Agentes
Fractura de lmina cribosa
etmoides: S. pneumoniae, y H.
influenzae.
Fractura de hueso petroso: S.
aureus y streptococo pyogenes
grupo A.
S. coagulasa negativo, bacilos
Gram negativos entricos y P.
150

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Neurociruga
Enfermedad de clulas
falciformes
Sndrome nefrtico
Neutropenia y cncer

Aureginosas
S. aureus y bacilos gram
negativos entricos
S. pneumoniae y salmonella sp
S. pneumoniae
S. pneumoniae, H. influenzae,
pseudomonas aureginosa,
bacilos gram negativos entricos
y S. aureus

FACTORES DE RIESGO
Inmunizaciones incompletas.
Hacinamiento.
Infecciones de tejidos blandos en cabeza y cuello.
Procedimientos quirrgicos crneo-faciales y de otorrinolarigologa.
Inmunosuprimidos: tratamiento prolongado con glucocorticoides, VIH, diabetes
mellitus, insuficiencia renal, enfermedad de clulas falciformes.
Disfuncin esplnica: particularmente para neumococo.
Infecciones respiratorias altas: otitis media crnica.
Tabaquismo pasivo.
CLASIFICACION:
Caso sospechos: enfermedad con aparicin sbita de fiebre ( mayor de 38 axilar) y
uno o ms de los siguientes signos o sntomas:
Rigidez de cuello.
Alteracin de la conciencia.
Otros signos menngeos o erupcin cutnea petequial o purprica.
Caso probable: caso sospechosos y LCR alterado (con o sin resultado positivo a la
tincin de gram o nexo epidemiolgico a un caso confirmado durante una epidemia).
Caso confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin de laboratorio por
deTCEcin de antgenos en LCR o cultivo positivo de Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae o Haemophylus influenzae, o de otra bacteria.
Contacto: personas que integran el ncleo familiar y socialmente cercanas con las que
comparte dormitorio o utensilios de cocina. El personal de salud ser considerado si
estuvo en contacto con secreciones del paciente (haber brindado respiracin boca a
boca, colocacin de tubo endotraqueal, etc.).

151

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Caracterizado fundamentalmente por la presencia de 4 sndromes que a continuacin
se describen:
Sndrome infeccioso: Presencia de fiebre.
Sndrome enceflico: Alteraciones del estado de conciencia, somnolencia,
estupor, delirio y/o coma. Presencia de crisis, irritabilidad, crisis oculgiras e
hipertona.
Sndrome menngeo: Rigidez de nuca, signos de Brudzinski y Kernig positivos.
Sndrome de hipertensin endocraneana: Presencia de vmitos, cefalea,
edema de papila, lesin de pares craneales y posiblemente secuelas de moto
neurona superior.
Hay 2 patrones clnicos de presentacin de esta enfermedad: La insidiosa y de
desarrollo progresivo en 1 a 2 das, y la forma aguda fulminante de evolucin en pocas
horas.
Los nios mayores de 2 aos pueden presentar: escalofros, fiebre elevada y
persistente, cefalea intensa (80 - 100% de los casos), nuseas, vmitos, rechazo de la
va oral, fotofobia, astenia. Pueden presentarse signos menngeos o de hipertensin
endocraneana, convulsiones nicas o recurrentes en primeras 24 horas. Son
patognomnicos: Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky (80 %) Dficit
neurolgico focal (15%).
La presencia de irritabilidad, delirio, estupor, coma, determinan mayor compromiso
neurolgico.
DIAGNSTICO
Se establece con base al cuadro clnico y exploracin fsica. Por otro lado la
confirmacin del mismo est basada en la recuperacin de algn patgeno bacteriano
en el LCR y/o hemocultivo.
La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha de una meningitis bacteriana
es el anlisis del LCR (citoqumico, microscpico y microbiolgico) obtenido por puncin
lumbar.
El Gram y cultivo del LCR son exmenes confirmatorios (Recomendacin grado A).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
-

Biometra Hemtica completa, incluyendo recuento de plaquetas.


PCR y Velocidad de sedimentacin globular.
Qumica sangunea: creatinina, glicemia concomitante con la puncin
lumbar).
Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, FA).
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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

TP Y TPT.
Electrolitos sricos.
EGO: uroanalisis o densidad urinaria.
Urocultivo.
Hemocultivo.
Osmolaridad c/12 horas en pacientes crticamente enfermos o inestables.
Hacer tincin de Gram y para micobacterias en el LCR.
Cultivo de LCR: hacerlo previo al tratamiento. En infecciones por
meningococos y neumococos los antibiticos previos tienden a esterilizar
el LCR.
Aspirado de lesiones petequiales para gram y cultivo en busca de
meningococo pues este se encuentra hasta en 2/3 de los pacientes
infectados.

Aglutinacin de partculas de ltex:


Haemophylus influenzae tipo b, N. meningitidis, S. pneumoniae, Estreptococo del
grupo B y E. coli K1.
tiles en casos de meningitis parcialmente tratadas, punciones traumticas, Gram y
cultivos negativos y neonatos con riesgo de sepsis.
Sin embargo la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en
estas pruebas (Recomendacin grado C).
PCR (reaccin cadena de polimerasa)
Ha sido utilizado para pacientes con meningitis causada por grmenes comunes
patgenos de meningitis (N. meningitidis, s. pneumoniae, H. influenzae tipo b, S.
agalactiae y Listeria monocitgenes).
Puede ser til para excluir diagnstico de meningitis bacteriana con el potencial de
influenciar la decisin para iniciar o descontinuar terapia antimicrobiana.
Sobre todo en aquellos pacientes donde la tincin de Gram sea negativa.
Concentracin de PCR (protena C reactiva)
La medida de PCR srica puede ser til en pacientes con hallazgos de LCR de
meningitis, pero para aquellos con Gram negativo y el clnico est considerando aplazar
la terapia antimicrobiana, con base en los datos de una PCR normal tiene un valor
predictivo negativo alto en el diagnstico de meningitis bacteriana (Recomendacin
grado B).

153

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

ESTUDIOS RADIOLGICOS PREVIOS A LA PUNCIN LUMBAR


No se recomienda realizar TAC o resonancia magntica cerebral a todo paciente con
sospecha de meningitis; nicamente estn indicados cuando existan hallazgos clnicos
de focalizacin neurolgica, hipertensin endocraneana, posibilidad diagnstica de otra
patologa intracraneana diferente de meningitis bacteriana aguda, y sospecha de
meningitis por TBC.
INDICACIONES DE PUNCIN LUMBAR:
o Siempre que haya sospecha o certeza diagnstica de meningitis basada en
criterios clnicos.
o Cuando se sospeche sepsis meningoccica.
o En nios con hemocultivo positivo.
INTERPRETACIN DEL LQUIDO CFALO RAQUDEO (LCR)
El LCR debe ser analizado antes de 30 minutos luego de su obtencin debido a que
tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse despus de este lapso.
Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana aguda
son: La celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de glucosa,
protena y la tincin de Gram.
VALORES NORMALES
Edad
Leucocitos
(cel/mm
cbicos)
5 aos
0-6

Neutrfilos

Protenas
(mg/dl)

Glucosa
mg/dl)

0%

20-45

45-65

Relacin
glucosa:
LCR/sangre
0.6

CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIN LUMBAR


1. Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmica.
2. Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente de
herniacin cerebral.
3. Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR.
4. Historia o signos de un sndrome hemorrgico.
5. Coma.
6. Crisis epilpticas recientes (dentro de 30 minutos).
INTERPRETACIN DEL LQUIDO EN CASO DE PUNCIN TRAUMTICA
Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con eritrocitos > 1.000/ml.
Hay varios clculos que pueden ayudar a establecer si el LCR tena pleocitosis antes de
la puncin:
Primero se dividen los leucocitos/ eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos
en sangre perifrica y luego se realiza la divisin entre resultado del LCR y el de
sangre: Si es > 1 generalmente la pleocitosis del LCR precedi la puncin lumbar
traumtica.
154

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Algunas guas sugieren que en caso de punciones traumticas se puede permitir


un leucocito por cada 500 a 700 clulas rojas y 0.01 g/l de protenas por cada
1.000 clulas rojas.
La interpretacin ms segura de una puncin traumtica es el conteo del nmero
total de leucocitos.
Ninguna de esta frmulas es lo suficientemente sensible y especfica y no debe ser el
nico elemento de tener en cuenta para el diagnstico de meningitis bacteriana aguda
en caso de puncin lumbar traumtica; en estas circunstancias el Gram puede ser de
mucha utilidad, as como la aglutinacin de partculas de ltex (Recomendacin grado
C).
Indicaciones para repetir la puncin lumbar:
o Cuando no haya mejora clnica a las 24-36 horas de iniciado el tratamiento.
o En meningitis neumoccica por S.Pneumoniae resistente.
o A las 48-72 horas si el cultivo de LCR es positivo. No necesaria en N.
meningitidis.
o En fiebre prolongada (> 7 das) o secundario.
o Hipoglucorraquia 50% o menos de la glucemia (relacin normal 66%). Se acepta
si existe un valor de 40 mg/dl o menos en el LCR.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
o Meningismo: lo presentan lactantes con otitis, neumonas del lbulo superior.
LCR define el diagnstico.
o Meningitis viral: clnica menos agresiva. LCR diferencias: glucorraquia normal,
proteinorraquia normal, cifras menores de leucocitos y predominio monoctico;
cultivos negativos.
o Meningitis tuberculosa: contactos (Combe +), PPD, LCR enviar BAAR y cultivos
que definen el diagnstico.
o Absceso cerebral:
Raro en nios. Buscar anTCEedentes de factores
predisponentes. LCR normal o con pleocitosis. TAC define el diagnstico.
VALORES DEL LCR EN DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MENINGITIS.
Parmetro
Glucosa
(mg/dl)
Glucosa
sangre/LCR
Protena
(mg/dl)
Leucocitos
% PMN
Gram
Eritrocitos

Meningitis
bacteriana

Meningitis
viral

Meningitis
TBC

Meningitis
por hongos

Meningitis
herptica

< 40

> 40

< 40

> 40

< 40

< 0.4

> 0.4

NR

NR

NR

> 100

50-100

50-300

50-300

> 75

200-10.000
> 50%
Positivo
0-10

25-500
< 50 %
Negativo
0-2

50-1.000
< 50%
Negativo
0-2

50-1.000
< 50%
Negativo
0

10-1.000
< 50%
Negativo
10-500
155

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

PRONSTICO
El pronstico depende del reconocimiento temprano de la enfermedad y de la
identificacin del patgeno.
El retraso de la esterilizacin del LCR (mayor de 24 hrs despus de iniciada la
terapia antimicrobiana) es un factor de riesgo para secuelas neurolgicas
subsecuentes.
Las convulsiones estn asociados a mal pronstico neurolgico cuando persisten
ms de 4 das despus del diagnstico; las convulsiones focales y las que
debutan tardamente en el curso de la enfermedad.
Glasgow de 7-9 puntos al momento de la admisin.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
Estas comprenden:
No restringir lquidos endovenosos al inicio solo en caso de documentarse
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
Lquidos endovenosos basales.
Signos vitales cada 4 horas.
Peso diario.
Balance de lquidos cada 6 a 8 horas.
Elevar cabecera de la cama a 30 grados.
Valoracin neurolgica peridica (Escala de Glasgow).
Aislamiento respiratorio durante las primeras 24 horas.
Tratamiento anticonvulsivante convencional segn guas internacionales.
Tratamiento de las complicaciones segn sea el caso.
ANTIBIOTICOTERAPIA
La eleccin de la terapia antibitica emprica para el tratamiento de la meningitis
bacteriana aguda tiene como objetivo proveer una actividad bactericida efectiva contra
los patgenos ms frecuentes y dependen de varios factores entre ellos: la edad del
paciente, su estado inmunolgico, la epidemiologa, y los patrones de resistencia
bacteriana de cada localidad.
Ante la sospecha de meningitis bacteriana aguda se deben iniciar los antibiticos
rpidamente despus que se realice la puncin lumbar diagnstica, sin esperar los
resultados del lquido cefalorraqudeo.

156

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Antibiticoterapia emprica segn grupo etareo


Edad
> 5 aos

Antibitico 1
eleccin
Penicilina
cristalina para
N. meningitidis
(300,000 a
400,000
U/Kg/da cada
6 horas)
Dosis mxima:
18 millones

2 Eleccin

3 eleccin

Esteroides

Vancomicina
(60 mg/kg/da
fraccionado c/6
horas)+
ceftriaxona o
cefotaxima

Meropenem
(120 mg/k/da
dividido en 3
dosis. Dosis
mxima 2 gr
/dosis

Dexametasona
(0.15
mg/kg/dosis c/6
hr) 30 minutos
antes de la
primera dosis
de antibitico

Ceftriaxona
(100
mg/kg/da c/12
horas) o
cefotaxima
(200/mg/k/da
c/6 hr)
Dosis mxima
2gr/dosis

El uso de imipenem en nios con meningitis es controvertido por el riesgo de causar


crisis epilpticas, por tal razn algunos autores no consideran su uso.
Si la tincin de Gram muestra diplococos Gram positivo que hacen sospechar
meningitis por neumococo se debe iniciar tratamiento con vancomicina + cefalosporina
de tercera generacin.
Una vez se obtengan los resultados de la sensibilidad del antibiograma se puede
modificar la terapia.
En casos de derivacin ventriculoperitoneal utilizar cloxacilina o vancomicina +
cefalosporina de tercera generacin.
En pacientes alrgicos a penicilinas y cefalosporinas la alternativa es: Vancomicina +
cloramfenicol.
Duracin del tratamiento antimicrobiano:
Al menos 14 das en general y hasta 5 das despus de normalizacin de Temperatura,
desaparicin de signos neurolgicos y LCR normal.
o En meningococo 7 das son suficientes segn mayora de autores.
o En H. influenzae y S. pneumoniae se indican 10 a 14 das.
157

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o En bacilos gram negativos y S. aureus se indican 21 das


o Listeria monocitogenes y estreptococo del grupo B se recomiendan 14 - 21 das
de tratamiento.
TERAPIA CON ESTEROIDES
El uso de esteroides en meningitis bacteriana aguda est bien justificado reduciendo el
edema cerebral, la presin intracraneana, la pleocitosis, las concentraciones de factor
de necrosis tumoral y disminucin de las secuelas (sordera).
Las dosis de dexametasona recomendada actualmente es de:
0.15 mg/kg/dosis c/6 horas durante 48 horas.
El meta anlisis ms reciente confirma que hay evidencia del efecto benfico de los
esteroides en la meningitis por H. Influenzae (Recomendacin grado A) y sugiere algn
beneficio para los casos causados por neumococo (Recomendacin grado B). Se
concluye de este y otros estudios que para obtener los mejores resultados, la
dexametasona debe administrarse antes (15 a 20 minutos) de la primera dosis de
antibitico.
QUIMIOPROFILAXIS
Se realiza en caso de meningitis por meningococo en las personas expuestas:
Personas que han estado en contacto con la secreciones orales del paciente por
medio de besos compartiendo los alimentos y utensilios de mesa (Contactos
familiares, escolares, parejas,etc) durante 7 das previos al comienzo de la
enfermedad del caso ndice.
Personas que duermen y comen en la misma casa del caso ndice durante el
mismo tiempo.
En el personal de salud slo en caso de una exposicin estrecha (intubacin,
respiracin boca a boca), sin la debida proTCEcin.
Dosis: Rifampicina VO a10 mg/kg/da c/12 h por 2 das.
La quimioprofilaxis tambin se puede realizar con: Ceftriaxona o ciprofloxacina en dosis
nica.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se limita al manejo de algunas complicaciones de la meningitis, como abscesos
cerebrales, higroma, etc.
COMPLICACIONES DE MENINGITIS BACTERIANA
Estas se dividen en cuatro etapas o fases:
A. Fase inmediata (primeras 72 horas)
Edema cerebral grave.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Hipertensin endocraneana.
Desequilibrio cido-base.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Trombosis seno venoso.
Infarto cerebral.
Hemorragia intracraneana.
Sangrado de tubo digestivo.
CID.
Crisis epilpticas.
Estado de choque.
Muerte cerebral.
B. Fase mediata (< 72 h - 7 das)
Higroma subdural.
Empiema subdural.
Hidrocefalia obstructiva.
Ventriculitis.
Hipoacusia.
Absceso subdural.
Disminucin de la agudeza visual.
Neumona.
Artritis.
Formacin de absceso cerebral.
C. Fase intermedia ( 7-14 das)
Absceso cerebral.
Atrofia cerebral.
Crisis epilpticas.
D. Fase tarda (o secuelas pos infeccin)
Crisis epilpticas.
Dao neurolgico profundo.
Hemiparesia.
Paraparesia.
Cuadriparesia.
Atrofia cerebral.
Ceguera.
Hipoacusia profunda bilateral.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Y REFERENCIA
Todo paciente con sospecha clnica de meningitis bacteriana debe ser ingresado para
su estudio y tratamiento en una unidad de II o III nivel segn la condicin del mismo y
la presencia de complicaciones.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
En caso de dficit motor remitir al servicio de medicina fsica y rehabilitacin.
Realizar estudio de capacidad auditiva (potenciales evocados auditivos).
Tratamiento antiepilptico en caso de convulsiones tardas.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Control ambulatorio por neurlogo pediatra.


En caso de retardo mental es necesario el manejo interdisciplinario: psiclogo,
trabajadora social, terapista del lenguaje, y los programas de estimulacin y
desarrollo.
BIBLIOGRAFA
1. Correa J, Gmez J, Posada R. Meningitis bacteriana aguda. Fundamentos de pediatra.
Segunda edicin. 2001 Pags: 2121-2140.
2. Critical Care Med 2000 Jan; 28(1): 281-2
3. Critical Care Medicine 2000 Jun vol 28, Nmero 6.
4. Espinosa E, Dunoyer C. Meningitis bacteriana aguda. Neuropediatra segunda edicin.
Asociacin colombiana de neurologa 2001 Pags: 167-189.
5. Infectious Disease Clinics of North America Vol 18- Nmero 3-sept. 2004.
6. Infectious Disease Clinics of North America Vol 13 sept. 1999.
7. Royal Children's Hospital Melbourne. Clinical Practice guidelines. Meningitis Guidelines.
8. Tunkel A., Hartman B, Kaplan S, et al. Practice guidelines for the management of bacterial
meningitis. IDSA guidelines 2004 pags: 1.267-1282.
9. Ucrs S, Caicedo A, Llano G. Meningoencefalitis bacterian aguda. Guas de pediatra
prctica basadas en la evidencia 2003 Pags: 21-30.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 9
9.1.- LINFADENITIS CERVICAL
Definicin:
Se define como la inflamacin y aumento de tamao de los ganglios linfticos a
diferencia de la adenopata que es el simple aumento de tamao de los ganglios
linfticos. Se considera normal un crecimiento hasta 10mm en los ganglios cervicales, a
nivel inguinal puede ser de 15mm y a nivel troclear se acepta solo un crecimiento de 5
mm.
El tejido linfatico normalmente tiene crecimiento acelerado durante los aos de la
infancia hasta los 8 a 12 aos.
Por lo general, se considera que todo ganglio mayor de 2,5 cm de dimetro merece
una valoracin diagnstica.
Al margen del tamao, se consideran patolgicos aquellos ganglios palpables en
las regiones:
Supraclavicular.
Retroauricular.
La evidencia radiolgica de adenopatas mediastnicas o abdominales.
Objetivos:
Tratamiento oportuno del proceso infeccioso asociado.
Descartar tempranamente etiologa neoplsica.
Etiologa:
Infecciosa:
Viral, bacteriana, micobacterias.
Neoplsicas:
Neuroblastoma, Leucemia, Linfoma no Hodgkin y Rabdomiosarcoma,
Histiocitosis.
Entre lo 7 y 13 aos la enfermedad de Hodgkin y los linfosarcomas seguidos de
tumores del tiroides y los rabdomiosarcomas.
Por encima de los 13 aos la enfermedad de hodgkin es el tumor ms frecuente.
Causas Inmunes.
Artritis reumatoidea y Lupus.
Causas Medicamentosas
Anticonvulsivantes (carbamacepina, fenitoina).
Penicilinas y cefalosporinas.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Hidralazina.
Otras

Enfermedad del suero.


Enfermedades de depsito.
Enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Kikuchi.
Enfermedad de Castleman.
Sarcoidosis.

Factores de riesgo:
Procesos infecciosos bucofarngeos, otitis, infecciones de piel y tejidos blandos
cercanos.
Pacientes inmunocomprometidos.
Contacto con pacientes portadores de tuberculosis.
Clasificacin:
Se consideran cuatro grupos segn la localizacin y evolucin:
Aguda bilateral.
Aguda unilateral.
Subaguda unilateral.
Subagudas o crnicas bilaterales.
Manifestaciones clnicas:
Anamnesis:
Edad.
Ubicacin.
Tiempo de evolucin.
Caractersticas clnicas: tamao, dolor, consistencia.
Sntomas asociados: fiebre, odinofagia.
Sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal.
Otros anTCEedentes: uso de medicamentos, contacto con gatos.
Examen fsico
Precisar tamao, localizacin, sensibilidad, consistencia, signos inflamatorios,
supuracin, fijacin a planos superficiales o profundos.
Hepatoesplenomegalia.
Examen bucal en bsqueda de caries o lesiones ulceradas.
Exploracin tica observando supuracin o inflamacin.
Exploracin de faringe en bsqueda de lceras o inflamacin.
Las adenopatas localizadas ms frecuentes son las cervicales.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

La localizacin de la adenopata es un aspecto fundamental relacionado con el


pronstico; las supraclaviculares son malignas hasta en un 75% de los casos.*

Aguda bilateral.
Son las ms frecuentes.
respiratorias altas.

Principalmente est dado por un cuadro

viral de vas

Los grmenes ms frecuentes son: Rinovirus, adenovirus, coxsackievirus, Para


influenza y Estreptococo del grupo A, los menos frecuentes son: Virus de Epstein-Barr
(VEB), Citomegalovirus (CMV)Toxoplasma y VIH.
Son adenopatas pequeas, mviles, y sin eritema ni calor en la piel suprayacente.
Suele haber ambiente epidemiolgico catarral familiar o escolar y sntomas como
odinofagia o rinorrea.
El proceso es autolimitado, pero pueden persistir varias semanas.
Aguda unilateral.
Originadas con frecuencia por agentes bacterianos (responsables del 40-80% de los
casos).
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Los grmenes mas frecuentes son: Estreptococo del grupo A, S. aureus y Virus de
Epstein Barr, los menos frecuentes: Anaerobios, Actinomices, Bartonella henselae.
Agentes menos frecuentes son las bacterias anaerobias.

Puede haber fiebre o afectacin del estado general. Su tamao vara (3-6 cm) y
la movilidad es escasa, con signos de inflamacin.
Hasta un tercio de los casos presentan fluctuacin que requiere drenaje
quirrgico.
Puede relacionarse con enfermedades odontolgicas.

Subaguda unilateral.
Cuadros inflamatorios y neoplsicos tambin originan este tipo de adenopatas.
Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos:

Prdida de peso, sudoracin, fiebre, falta de sntomas de vas areas superiores.


Alteracin del hemograma o radiografa torcica, elevacin de la velocidad de
sedimentacin globular (VSG) y adenopatas generalizadas sin clara explicacin.

Subagudas o crnicas bilaterales:


Los grmenes ms frecuentes son: Estreptococo del grupo A, Staphylococcus aureus,
Micobacterias atpicas y Toxoplasma, los menos frecuentes:
Mycobacterium tuberculosis, Bartonella henselae, virus especficos como Virus de
Epstein Barr (VEB) y Cito Megalo Virus (CMV).

En el VEB Y CMV la sintomatologa clsica es un cuadro mononuclesico:


adenopatas, fiebre, faringitis, cansancio y hepatoesplenomegalia.
La faringitis del VEB es exudativa y la del CMV, caractersticamente, no lo es.
Las adenopatas suelen situarse en el cuadrante cervical posterior; pero no es
raro que hasta en un 90% de los casos sean generalizadas.
Mycobacteriumtuberculosiscon mayor frecuencia origina adenopatascrnicas
unilaterales.
Micobacterias no tuberculosas: Producen adenopatas en nios inmuno
competentes menores a 5 aos.
Treponema pallidum (sfilis) puede originar este tipo de cuadro, si bien suelen
asociarse con adenopatas generalizadas.
Bartonella henselae.
Relativamente frecuente, causada por la mordedura o araazo de gato.
No siempre comprobable en la anamnesis.
Tras 5-50 das de la inoculacin la adenopata se vuelve caliente, levemente
eritematoso y sensible; su tamao vara entre 1,5-5 cm.
Existe supuracin asociada en el 10-15% de los casos y una ppula en el lugar
de inoculacin en el 70%.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Presentan fiebre, cefalea y malestar general hasta el 30% de los pacientes.

Toxoplasma gondii.
La toxoplasmosis, sintomtica en el 10% de casos, se presenta con
linfadenopata y cansancio sin fiebre.
Las adenopatas suelen ser no supurativas, a veces dolorosas y de carcter
crnico.
Generalmente es autolimitada y no suele precisar tratamiento especfico.

Exmenes complementarios:
En linfadenopatas subagudas o crnicas:
Biometra hemtica, VSG, PCR, serologa para Virus de Epstein Bar, Citomegalovirus,
toxoplasmosis, VIH.
Prueba de tuberculina.
Hemocultivo, cultivo de exudados.
Radiografa de trax.
Biopsia por aguja fina.
Estudios para Artritis Reumatoidea y LES.

Diagnstico diferencial:
Debe descartarse otros procesos que pueden causar masas en el cuello:
- Quiste tirogloso.
- Quiste branquial.
-Quistes dermoides.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

-Hematomas del esternocleidomastoideo.


- Procesos tiroideos como neoplasias o infiltrativas.
- Hemangiomas.
- Laringocele.
- Higroma qustico.
Pronstico:
En general el pronstico es bueno porque en el 85-90% son de origen reactivo.
Los tumores malignos se desarrollan en cabeza y cuello hasta en un 25% de los casos.
Tratamiento mdico:
Depende de la causa etiolgica.
Antiinflamatorio.
antibiticos empricos para cubrir los dos agentes ms comunes (S. aureus y S.
pyogenes).
Son vlidos en manejo ambulatorio:
Cefadroxilo (30 mg/kg/da cada 12 h).
Cefalexina (25-100 mg/kg/da en 3 4 dosis) va oral.
Si la causa es odontolgica:

Es til amoxicilina-clavulnico va oral (50 mg/kg/da en 3 dosis).


Clindamicina (30 mg/kg/da en 3 4 tomas).
La duracin media es de 10 das*.
Se recomienda aplicar calor local, se debe realizar la incisin y drenaje
quirrgico.

En pacientes hospitalizados

El ms utilizado es amoxicilina-clavulnico (100 mg/kg/da cada 6 h).

Otras opciones son:


Cefazolina (50-100 mg/kg/da cada 8 h).
Dicloxacilina o Cloxacilina (50-100mg/kg/da en 4 dosis).
Clindamicina (40 mg/kg/da cada 6-8 h).
Tratamiento quirrgico:
Biopsia escicional es el tratamiento de eleccin en linfadenitis tuberculosa.
Drenaje quirrgico si la adenopata se ha abscedado y existe fluctuacin.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Complicaciones:
1. Abscesos.
2. Fistulizacin.
Criterios de hospitalizacin:
Falta de respuesta al tratamiento antibitico inicial en 48-72 h.
Afectacin del estado general.
Intolerancia a lquidos o a la medicacin oral.
Entorno familiar que no garantice el cumplimiento teraputico y los cuidados
generales.
Sospecha de enfermedad de Kawasaki.
Sospecha de enfermedad neoplsica.
Criterios de referencia:
Procesos neoplsicos.
Complicaciones.
Diagnstico presuntivo de enfermedad inmunolgica.
Causa odontolgica.
Criterios de alta mdica:
Buen estado general.
Afebril ms de 72 horas.
Buena tolerancia oral.
Que se haya tratado la causa etiologica en el caso en que se halla realizado
drenaje quirurgico en la zona debe de haber ausencia de signo de infeccin
(eritema, aumento de calor local y secrecion purulenta).
Bibliografa
1. Segel GB, Brese HC. Lymphadenopathy. En Hoekelman RA (ed): Primary pediatric Care, 3rd
ed. Mosby-Year Book, 1997; 1054-57.
2. Ranero Agustn, Vidal Vsquez Rosa Patricia. Linfadenopata. Infectologa Clnica Peditrica,
7 ed. 2004;781-91.
3. Ziga Sergio. Lesiones Cervicales en nios. Manual de Patologa Quirrgica de Cabeza y
Cuello. Pontifica Universidad Catlica de Chile. 2000.
4. Leung Alexander K.C. Childhood Cervical Lynphadenopathy. J Pediatr Health Care 18(1):3-7,
2004.
5. Camus M. Nodulo Cervical. In: Martnez V, Divisin deCiruga, PUC. Publicaciones Alumnos,
ReferenciaPostgrado, Actividades, editor. Manual de PatologaQuirrgica de Cabeza y Cuello
(PUC). Santiago deChile, Chile: Pontificia Universidad Catlica de Chile;2002.
6. Castellanos M, Melndez JH, Abordaje de las Adenopata Cervicales en el Paciente
Peditrico. Disponible e: http://www.bvs.hn/RHP/pdf/2004/pdf/Vol24-1-2004-11.pdf.
7.- Arch Argent Pediatr 2007; 105(4):342-350. Disponible en: http://www.sap.org.ar/publi-arch2007-nro4.php?menu=item3. Consultado: 14-04-11.
167

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 10
10.1.- DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es un sntoma inespecfico de multitud de procesos que si bien suele
ser originado por causas intra-abdominales, tambin puede ser provocado por procesos
extra-abdominales o por enfermedades sistmicas.
Abdomen agudo se puede definir como un sndrome caracterizado por la presencia de
dolor abdominal de inicio brusco con importante repercusin del estado general.
FISIOPATOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL.
El dolor abdominal puede tener diferentes desencadenantes y vas de propagacin, as
distinguimos:
1. Dolor visceral: Originado en las vsceras y el peritoneo visceral, los estmulos
dolorosos se transmiten por el sistema simptico hasta el ganglio raqudeo y de
aqu al asta posterior medular por donde llegaran hasta el tlamo. Es un dolor de
carcter sordo y de localizacin poco precisa, se puede acompaar de
sintomatologa vagal.
2. Dolor somtico o parietal: Originado en las estructuras de la pared abdominal y el
peritoneo parietal: los estmulos se transmiten por los nervios perifricos
correspondientes a los dermatomas, hasta el asta posterior medular y desde
aqu a las fibras contra-laterales del haz espinotalmico lateral. A nivel medular
puede establecerse un reflejo autnomo a travs de las vas eferentes
simpticas y tambin pueden transmitirse impulsos al asta anterior dando lugar a
un componente motor (reflejo espinal, contractura muscular) es un dolor agudo,
intenso y bien localizado.
3. dolor referido: se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de
estimulacin y se produce por que esta zona de estimulacin comparte
segmento neuronal sensorial con rea dolorosa.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL


Ante un dolor abdominal debemos considerar:
a) EDAD Y ANTCEEDENTES PERSONALES: es orientativo ya que numerosas
enfermedades se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad.
Importante valorar anTCEedentes personales (Enfermedad de base, recurrencia,
ciruga previa traumatismo, estreimiento, medicamentos, txicos, etc.).

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

b) LOCALIZACIN CRONOLOGA DEL DOLOR: debe de establecerse con exactitud y


valorarse:
b.1 Localizacin (fija difusa, cambiante, a ms distancia de la zona peri umbilical mas
probabilidades de organicidad) irradiacin, intermitencia.
b.2 Caractersticas del dolor:
Dolor constante continuo en el tiempo y permanencia con la misma intensidad,
puede ser caracterstico de patologa inflamatoria.
Dolor intermitente presenta intervalos no dolorosos.
Dolor Clico: si existen variaciones en intensidad y cierto ritmo temporal, es tpico
de procesos obstructivos.
b.3 Intensidad del dolor: El dolor ser tanto ms intenso cuanto mayor sea el dao
visceral, tambin interfieren factores psquicos (umbral doloroso del paciente).
b.4 Factores que modifican el dolor: Factores que aumentan o desencadenan (postura,
movimientos, alimentacin, miccin, tos, respiracin, deposicin, etc.).
As el dolor por irritacin peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso
se calma con la ingesta, en la pancreatitis se experimenta alivio del dolor al
indicarse el paciente hacia delante. Un dolor clico que se alivia con la deposicin
puede ser indicativo de patologa en el colon, el vmito alivia el dolor en procesos
obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.
b.5 Sintomatologa acompaante:
Vmitos: persistente y/o biliosos es causa obstructiva, hematicos en enfermedad
pptica,- esofagitis, tambin es importante ver la relacin del vomito en el dolor
(aparece rpidamente en la estrangulacin y es mas rpidamente en la oclusin,
alivia el dolor en la retenciones gstricas, etc.
Habito intestinal: cambios en el ritmo intestinal nos ayudan a valorar los cuadros
oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de
instaurarse el proceso doloroso; diarrea con dolor clico, vmitos y febrcula
encamina al diagnostico de gastroenteritis.
Anorexia: Con causa quirrgica es raro el apetito conservado.
Sintomatologa urinaria y trastornos ginecolgicos: es importante historia
menstrual; anTCEedente de infeccin de vas urinarias, posibilidad de embarazo.
Fiebre (virosis, gastroenteritis, peritonitis.
Sntomas respiratorios.
En general el dolor de causa quirrgica tiene localizacin fija, con aumento progresivo
de intensidad y procede al esto de la sintomatologa acompaada.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

PADECIMIENTOS MS FRECUENTES SEGN LOCALIZACIN


PATOLOGAS MAS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN
CUADRANTE
SUPERIOR
DERECHO
Colecistitis aguda.
lcera duodenal perforada
Pancreatitis aguda.
Hepatitis.
Hepatomegalia
Pielonefritis aguda.
Angina de pecho.
Apndice retrocecal.
Neumona con reaccin
pleural.
Clico nefrtico.
CENTRAL
(PERIUMBILICAL)
Obstruccin intestinal
Salpingitis aguda.
Pancreatitis aguda.
Trombosis mesentrica.
Hernia estrangulada.
Aneurisma
artico
complicado.
Diverticulitis aguda.
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Angor intestinal.

EPIGSTRIO

CUADRANTES
SUPERIOR
IZQUIERDO
Ulcus pptico
Rotura de bazo
Esofagitis
Ulcera gstrica perforada
Perforacin gstrica
Pancreatitis aguda.
Infarto de miocardio
Perforacin de colon.
Pancreatitis aguda.
Neumona con reaccin
pleural.
Neumona con reaccin
pleural.
Pielonefritis aguda.
Infarto
agudo
de
miocardio.
Clico nefrtico..
CUADRANTES INFERIOR
DERECHO
Apendicitis
Salpingitis aguda.
Rotura de folculo
Embarazo ectpico roto
Quiste
ovrico
complicado.
Adenitis mesentrica
Hernia
inguinal
estrangulada.
Ileitis regional.
Ciego perforado.
Absceso de psoas.
Calculo ureteral.
Epididimitis.
Torsin de testculo.
Pielonefritis.
Hidronefrosis.
Retencin urinaria.

CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO.
Diverticulitis sigmoidea.
Salpingitis aguda.
Rotura de folculo
Embarazo ectpico roto
Quiste
ovrico
complicado.
Hernia
inguinal
estrangulada.
Absceso de psoas.
Calculo ureteral
Epididimitis.
Torsin de testculo
Pielonefritis.
Hidronefrosis
Colitis isqumica.
Retencin urinaria.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

LOCALIZACIN DEL DOLOR - IRRADIACION


ORGANO

SITIO DE DOLOR

Esfago

Retroesternal

Estomago

Epigastrio

Duodeno

Epigastrio

Yeyuno Ileon
Ciego y apndice
Colon
Recto y ano

Peri umbilical
Fosa iliaca derecha
Hipogastrio
Ano y fondo plvico

Hgado

C.S.D. y epigastrio

Vas biliares

C.S.D. y epigastrio

Pncreas
Bazo

Epigastrio
C.S.I.

IRRADIACIONES POSIBLES
Precordial, hombro, brazo y
mano izquierdos.
Hemitorax
derecho
(cara
anterior) Fosa iliaca derecha,
dorso lumbar.
Hemitorax
derecho
(cara
anterior).
Todo el abdomen.
Muslo derecho y epigastrio.
Todo el abdomen.
Hipogastrio
Dorso lumbar y hombro
derecho.
Dorso lumbar en hemicinturon
izquierdo.
Sin irradiaciones.

EXPLORACIN FSICA
Sistmica: completa, valorar estado general, observar posicin espontnea y actitud
(agitada con crisis de dolor) sugiere obstruccin, inmvil y flexionado, proceso
inflamatorio), temperatura, Facies, coloracin, hidratacin, exantemas, adenopatas,
trax, ORL.
Abdomen:
a) Inspeccin: movilidad espontnea de la pared abdominal y con los movimientos
respiratorios (procesos que cursan con irritacin peritoneal producen respiracin
superficial por inmovilidad durante la respiracin, presencia de cicatrices de
intervenciones anteriores.
Simetra abdominal.
Masas protuberantes.
Distensin abdominal.
Presencia de circulacin colateral.
Existencias de vesculas (Herpes zoster)
Signos cutneos como la equimosis peri umbilical (signo de Cullen) y en
flancos. (signo de Grey Turner).
b) Auscultacin: valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos intestinales. Se
realiza durante 2 minutos y normalmente se escucha ruidos finales.
Pudiendo encontrar ausencia de ruidos (leo paraltico o reflejo por peritonitis,
leo metablico).
Ruidos metlicos (caractersticas de la obstruccin intestinal).
Soplos intra-abdominales (caractersticas de aneurismas y articos).
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

c) Palpacin superficial, comenzando en fosa iliaca izquierda en sentido inverso a


las agujas del reloj y despus profunda.
Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres
grandes grupos: de tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo isqumico.
1. Mecnicos: Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las capas
musculares de las vsceras huecas, el peritoneo y la cpsula de la Vsceras
masivas, es importantes que se produzca de modo brusco pues una instauracin
progresiva puede no ocasionar dolor.
2. Inflamatorias: La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio
tanto fsico como infecciosos es un poderoso estmulo doloroso.
3. Isqumicos: El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por
embolia o trombosis o secundario por torsin de su pediculo vascular, provoca
dolor debido a la irritacin que provoca la concentracin de determinados
metabolitos tisulares
Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, as por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia
sensacin dolorosa, las vsceras huecas son ms sensibles al aumento de presin, el
peritoneo visceral es prcticamente indoloro y que existen unas zonas denominadas
reas silenciosas (cmara gstrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se
produce irritacin peritoneal u obstruccin.
Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia
cutnea.
Palpacin profunda: buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo,
rin) y de mas (hidrops vesicular, Pseudo-quistes pancreticos, plastrones
inflamatorios, neoplasias, aneurismas, hernias).
Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece
en cuadro que suelen requerir ciruga urgente. es de suma importancia
diferenciarla de la contractura voluntaria, que se modifica durante la exploracin,
a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios, personas con un estado de
ansiedad, dementes, etc.
Signo de Murphy: valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las
puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que
realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel
debido al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula
inflamada.
Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared
abdominal al retirar la mano bruscamente despus de la palpacin profunda
sobre la zona dolorosa. En la fosa iliaca derecha es muy indicativo de apendicitis
aguda.
Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar sobre la
fosa iliaca izquierda. Tambin es indicativo de apendicitis aguda.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Signo de Cope o del dolor contra-lateral: consiste en presionar sobre la zona


contra-lateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. si la lesin es
intra-abdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta, en cambio si es un dolor
referido (por ejemplo torcico), no se modificar.
Signo de psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa iliaca y se ordena al
paciente que flexione el muslo oponindose a dicha flexin con la otra mano. Se
considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Es positivo en la
apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. Se produce
por irritacin del msculo psoas en proceso retro-peritoneales.
Signo del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin
interna y externa, producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis
plvica, abscesos intra-plvicos, etc.
Maniobra de San martino: Al efectuar el tacto rectal se procede a una dilatacin
del esfnter anal y el dolor abdominal generalizado se localiza en el punto
lesional.
Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor
abdominal. Se explora la prstata y vesculas seminales, tero, se buscaran
masas rectales. ocupacin del fondo de saco de Douglas y exacerbacin del
dolor a la presin. Es sangre, moco o pus en la mismas.
Tacto vaginal: Exploramos el tero y anexos, masas, desencadenamiento del
dolor a la palpacin del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin
bimanual: tacto vaginal abdomen.
d) Mediante la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o
timpanismos abdominales. Una matidez fisiolgica es el reborde heptico, si esta
matidez se extiende mas de 2 traveses de dedo por debajo del reborde costal se
considerar la existencia de hepatomegalia. Una distensin abdominal con
timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal, sin embargo una
distensin abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que
podemos corroborar con cambios de timpanismo y matidez segn los diferentes
decbito. Matideces en localizaciones anmalas son indicativas de
organomegalias (esplenomegalia) y masas intra-abdominales.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
DATOS ANALTICOS:
Disminucin de hematocrito y hemoglobina.
Por perdida sangunea (lesin de vasos sanguneos bien traumticos o
espontneos, trauma, hgado, bazo, embarazo extrauterino) .
Hemoconcentracin: grado de deshidratacin (perdida de lquidos extracelular)
motivado por vmitos, atrapamiento de lquidos en asas intestinales dilatadas o
falta de aporte.
Leucocitosis con neutrofilia: proceso inflamatorias. Recuento leucocitario normal
no excluye infeccin activa.
Neutropenia: sepsis.
173

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Eosinofilia: linfomas, gastritis eosinfilica, etc.


Bioqumica sangunea:
Amilasa
Glucemia,
Urea.
Creatinina.
Ionograma
CPK.
EGO: Leucocituria y nitritos: IVU.
hemorrgica.

Hematuria: litiasis renoureteral, vasculitis, cistitis

Test. De embarazo.
Rx. trax: neumona bsales, Atelectasia laminares, derrame pleural, hernia
diafragmtica.
Rx. de Abdomen simple en decbito supino y lateral.
Sombras de los psoas.
Patrn areo intestinal.
Calcificaciones: apendicolito.
Ausencia de gas distal.
Ecografa: tiene su principal utilidad en la identificacin de patologa a nivel de
hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e hipogstrico. A nivel plvico, patologa
urolgica, identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes),
identificacin de lquidos libres a nivel de espacios sub.-frnicos, sub.-heptico,
correderas parietocolicas y fondo de saco de Douglas.
TAC: Si est disponible.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL
1) Ingreso a observacin. Durante esta fase se debe evaluar repetidamente al
paciente para buscar modificaciones sutiles en los signos clnicos que permitan
orientar el estudio hacia determinada posibilidad diagnostica.
2) NVO + SOG: El reposo intestinal debe mantenerse hasta tanto no exista un
diagnostico establecido.Esto permite la descompresin del trato digestivo y
mejora los sntomas.
3) Lquidos IV. : Para hidratar y restaurar la volemia, en este caso debe hidratarse
con SSN. O Hartman posterior a la hidratacin colocar lquidos de mantenimiento
sea Sol. 30 y/o 50, debe colocarse un catter venoso perifrico.
4) Analgsicos: No uso de analgsico hasta que exista un diagnostico claro, pues
suprimir el dolor se pierde el sntoma cardinal que orienta al diagnstico.
174

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

5) Antibiticos: si hay sospecha de contaminacin peritoneal se debe iniciar


antibitico-terapia de amplio especto. Orientada a cubrir los grmenes mas
conveniente.
Ceftriaxone 100 mg/k/d.
Amikacina 15 mg/k/d.
Clindamicina y/o metronidazol.
6) Enviar exmenes pertinentes ejemplo EGO., BHC., Rx. Abd., Ultrasonido; segn
datos clnicos y laboratorios manejo ser medico o quirrgico.
7) Valoraciones subsecuentes C/2 4 horas
8) De establecerse diagnostico abdominal Quirurgico Trasladar segn normas:
a. Canalizado con lquidos.
b. Estable.
c. Con nota de traslado que detalle:

Historia Corta.

Examen fsico.

Exmenes.
d. Acompaado de personal.
e. Firmada nota de traslado.

BIBLIOGRAFA
1. Nelson. Tratado de Pediatra. Volumen # 1.Decimoquinta edicin. Capitulo 252. Pag. 1300
1307.Capitulo 289. Pg. 1395 1398.
2. Dr. Thomas M. Holders et al Ciruga Peditrica Editorial Interamericana. 1987 Capitulo #
41, Pag. # 547.
3. Manual Dolor Abdominal agudo Hospital Monforte (Espaa).
4. Meneghelo. Pediatra 3era. Edicin Volumen II 1988, Dolor Abdominal Agudo. Capitulo 138,
Pag. 953 966.
5. Pereira C. Epidemiologa Evolucin y Manejo del dolor abdominal. Urgencias Peditricas.
HEODRA, en nios menores de 1 aos. Octubre Diciembre 1998. Tesis para optar al
Ttulo de Especialista en Pediatra. BiblioTCEa HEODRA, UNAN Len.
6. Mollins T., Aznal E., Sanchez-Valverde F. Dolor Abdominal en Pediatra. Libro electrnico de
Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud Osasunbidea. Disponible en:
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro
electronico
de
temas
de
Urgencia/21.Pediatricas/Dolor abdominal en pediatria.pdf Consultado: 14-04-11.

175

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 11
PROTOCOLO DE ATENCIN DE TRASTORNOS NEUROLGICOS
11.1.- CONVULSION FEBRIL
DEFINICIN:
Crisis o eventos convulsivos desencadenados por un proceso febril agudo, no
relacionado con una neuroinfeccin.
Otros lo definen como un evento convulsivo, generalmente inofensivo en un nio,
precipitado o inducido por fiebre y en ausencia de una infeccin cerebral, de la mdula
espinal o de cualquier otra causa neurolgica subyacente. Las convulsiones febriles
usualmente ocurren en menos del 5% de nios entre las edades de 6 meses a 5 aos.
Ocurren comnmente en menos de 5% de los nios, entre las edades de 6 meses a 5
aos.
ETIOLOGA
Infecciones virales de vas respiratorias.
Otitis media.
Exantema sbito.
Enfermedad diarreica aguda infecciosa.
CLASIFICACIN:
Simples.
Complejas.
Convulsiones febriles simples: (Criterios)
1- Hipertermia mayor de 38.5 grados.
2- Edad: 3meses a 5aos.
3- AnTCEedentes familiares de convulsin febril (Predisposicin gentica: Cr 2q23,
19p13 y recientemente Cr 8 y 5).
4- No anTCEedentes familiares de epilepsia.
5- Son generalizadas: tnicas o tnico-clnicas.
6- Duracin menos de 15minutos, se presentan el primer da de la fiebre, no
repiten.
7- Examen fsico neurolgico despus del evento normal.
8- Electroencefalograma normal 7 das despus del evento.
Convulsin febril compleja:
1- Crisis focalizadas.
2- Duran ms de 15minutos.
176

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

3- Repiten el mismo da de la fiebre.


4- Examen fsico anormal.
FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIAS
1234-

Edad menor de 18 m.
Historia familiar de epilepsia.
Examen fsico anormal.
Crisis con temperatura menor a 38 grados.

EVALUACIN
Es importante realizar un buen interrogatorio y examen fsico adecuado del paciente
con especial atencin en los aspectos neurolgicos, descartndose una neuroinfeccin,
trastornos electrolticos, intoxicaciones y traumatismos crneo enceflicos.
ESTUDIO DE GABINETE:
A su ingreso.
De acuerdo a patologa de base.
Puncin lumbar siempre que se sospeche de una neuroinfeccin o en los casos donde
no hay una causa clara del proceso infeccioso.
Por la consulta externa de Neurologa.
EEG si se trata de Crisis febriles complejas.
TAC de acuerdo a hallazgos neurolgicos.
TRATAMIENTO:
Agudo:
Colocar al paciente sobre una superficie plana y firme.
Lateralizar la cabeza.
Colocar baja lengua para evitar mordeduras de la lengua.
Bajar la temperatura de inmediato con medios fsicos o antitrmicos como
Acetaminofen rectal.
Diazepam 0.25-0.5mg/kg/dosis cda 8 horas. IV, Rectal.
Las convulsiones febriles complejas deben ser valorado por neurlogo pediatra.
Manejo profilactico:
Fenobarbital 3-5mg/kg/da.
cido valproico 20mg/kg/da.

177

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Bibliografa
1. C. Waruiru, R. Appleton: Febrile seizures: an update In: Arch Dis Child 2004; 89:751-756.
2. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial
Universitaria, 2005; pg 216. ISBN 956-11-1798-3.
3. Richard A. Polin, Mark F. Ditmar Pediatra (en espaol). Publicado por Elsevier Espaa,
2006; pg 54. ISBN 84-8174-888-9.
4. Jorge Nogales-Gaete Tratado de Neurologa Clnica (en espaol). Publicado por Editorial
Universitaria, 2005; pg 216. ISBN 956-11-1798-3.
5. J. Q. Kang et al.: Why does fever trigger febrile seizures? GABAA receptor gamma2 subunit
mutations associated with idiopathic generalized epilepsies have temperature-dependent
trafficking deficiencies (artculo completo disponible en ingls). J Neurosience 2006;
26:2590-2597 ltimo acceso 10 de abril de 2009. PMID: 16510738.
6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (marzo de 2009). Convulsiones
Febriles (en espaol). Publicacin de NIH 98-3930. Consultado el 11 de julio de 2010.

11.2.- PROTOCOLO DE MANEJO TRAUMA CRANEO ENCEFLlCO (TCE).


DEFINICION
Se considera traumatismo craneano, toda lesin abierta o cerrada causada por diversos
mecanismos al sistema nervioso central (cerebro, cerebelo, tallo cerebral y/o mdula
espinal).
OBJETIVO:
Obtener la menor tasa de mortalidad y minimizar las secuelas neurolgicas
CLASIFICACIN:
Segn el tipo de lesin enceflica los TCE pueden ser:
a.- Focales:
Contusin: lesin localizada, necrtica, necrtica o hemorrgica, causada por
transmisin directa de la energa de un trauma craneal a la regin cortical y a la
sustancia blanca subcortical. Caractersticamente se ve en las regiones temporales y/o
frontal por contacto directo del encfalo con protuberancias seas.
Hematomas:
Epidural: coleccin de sangre entre la duramadre y el crneo. Pueden ser de
origen venoso o arterial y generalmente no sobrepasa las lneas de la
suturas, a menos que coexista con fracturas.
Subdural: coleccin de sangre localizada sobre la superficie de la corteza
bajo la duramadre. Generalmente est asociado a dao cortical por vasos
lacerados o contusin cortical directa.
Intracerebral: cogulo solido de sangre dentro del parnquima cerebral.
178

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Hemorragias:
Hemorragia intraventricular. Sangre al interior de los ventrculos.
Hemorragia subaracnoidea: Sangre en el espacio subaracnoideo.
b.- Difusos:
Dao axonal difuso: disrupcin de pequeas vas axonales como resultado de
una rpida aceleracin y desaceleracin craneal. Generalmente compromete a
los ncleos hemisfricos profundos, tlamo, ganglios basales y a los tractos de
sustancia blanca (cuerpo calloso).
Segn la indemnidad menngea pueden ser:
TCE abierto: Lesin con solucin de continuidad de las envolturas menngeas y
comunicacin del enclalo con el medio externo.
TCE cerrado: Lesin sin comunicacin del encfalo con el exterior.
Segn el tipo de fractura pueden clasificarse como:
TCE con fractura de la base del crneo.
TCE con fractura de la bveda craneal: lineal, con minuta, deprimida o con
hundimiento, diastsica.
Segn compromiso neurolgico (de mayor relevancia clnica) el TCE puede ser:
Leve: Puntaje de escala de Glasgow 13 -15.
Moderado: Puntaje escala de Glasgow 12- 9.
Severo: Puntaje escala de Glasgow menor de 8.
MANIFESTACIONES CLNICAS.
TCE leve: Incluye a los nios con Glasgow entre 14 - 15, exploracin neurolgica y
fondo de ojo normal, sin signos de fractura de base de crneo. Lcido o somnoliento, no
dficit neurolgico, adems se incluyen los que han presentado prdida de la
conciencia de 1 minuto o menos en relacin con el traumatismo, vmitos menor de 3 en
1 hora, cefalea y obnubilacin de muy corta duracin. Examen fsico normal.
TCE Moderado: Presentan Glasgow entre 9 13.
Paciente luce desorientado, confuso, irritable, puede presentar amnesia de minutos,
cefalea, vmitos menos de 3, llanto, convulsin, prdida del conocimiento por menos de
5 minutos y dficit neurolgico. Traumas faciales, crisis convulsivas inmediatas
(aparecen antes de una hora tras el trauma y no tienen mucho valor pronstico*).
En todos se debe realizar TAC craneal por el riesgo de lesin intracraneal (26% de los
casos).

179

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Valorar:
Hemotimpano.
Otorrea.
Otorraquia.
Rinorrea de LCR. Y
Equimosis periorbitaria.
TCE grave: Glasgow entre 3 y 8. Paciente en agitacin psicomotriz, estupor, coma o
estado vegetativo.
Puede presentar amnesia de horas a das, vmitos, convulsiones, dficit neurolgico,
signos de focalizacin y lateralizacin as como compromiso de funciones vitales. Se
incluyen pacientes con fracturas deprimidas de crneo o mltples, nio maltrtado, o
sndrome de nii batuqueado. Cuando el edema y la hipertensin intracraneal son
intensos se presenta la trada de Cushing (bradicardia, hipertensin arterial, apnea o
respiracin irregular) disminuye el flujo sanguneo cerebral, pudiendo conducir a la
muerte, si no se trata inmediatamente.
En estos pacientes disminuye rpidamente el nivel de conciencia, las pupilas se
contraen y son puntiforme o se dilatan uni o bilateralmente, aparece la triada de Cushig
(bradicardia, HTA, apnea o respiracin irregular) y finalmente cuando el tronco est
afectado aparece la flacidez, pupilas fijas midriticas, parada respiratoria y la muerte.
ESCALA DE GLASGOW
Apertura
ocular

Puntaje

Espontnea

A la voz

Al dolor

Ninguna

Respuesta
motora
Espontnea,
normal
Localiza al tacto
Retiro del
miembro
Flexin de
miembros
(decorticacin)
Extensin de
miembros
(descerebracin)
Ninguna

Puntaje

Respuesta
verbal

Puntaje

Orientada

Confusa
Palabras sin
sentido

Sonidos
incomprensible

Ninguna

Total

E.- Exmenes complementarios:


RAYOS X DE CRANEO: A todos los pacientes con TCE moderado o grave se
indicar RX de crneo, AP y lateral derecho o izquierdo.
Proyeccin Towne, en caso de TCE occipital.

180

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin


cervical traumtica.

Tomografa Axial Computarizada (TAC) Cerebral con ventana sea, sin


contraste.
En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente.
En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la
concurrencia del anestesilogo para realizar la tomografa. TCE Con Glasgow
15 si presenta alguno de los siguientes:
Fractura de crneo deprimida
Signos de focalizacin
Crisis comiciales
Cefaleas, vmitos
Prdida de la conciencia.
IRM Cerebral, con o sin contraste. Indicado muy excepcionalmente, para
investigar otras enfermedades que no tengan relacin al TCE.
Angiografa Carotidea. Indicacin excepcional, cuando no se cuenta con el
tomgrafo, para los casos de TCE grave. Sirve para diagnosticar los he-matomas
yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento
vascular cerebral.
Puncin Lumbar. Contraindicado en todo tipo de TCE.
Exmenes de Laboratorio Clnico. A los pacientes que tengan indicacin
operatoria o segn caso clnico. Especialmente hemoglobina y hematocrito.

PRONSTICO:
Los pacientes de TCE grave tienen pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen
lesiones neurolgicas estables, siendo necesarios controles mensuales en la consulta
externa de la Unidad.
TRATAMIENTO MDICO:

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO


AnTCEedentes de traumatismo
encfalo craneal

Evaluacin mdica TAC


cerebral basal *

TCE

181

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Leve

Moderado

(Glasgow 15 - 13)

(Glasgow 12 9)

Severo
(Glasgow 8)
Cada de Glasgow 2
puntos en 1 hora

Hospitalizacin
en Observacin

Hospitalizar
UIP

Monitorizacin no
invasiva

Monitorizacin
inicialmente
no
invasiva

en

Monitorizacin de
PIC en 9 GCS <
13 (UCIP) bajo
efecto
de
sedacin
o
anestesia

Hospitalizacin en
UIP
Monitorizacin
invasiva
Monitorizacin de
PIC
Manejo de HTIC

* TAC Cerebral Basal No Determina Conducta, solo en TCE Moderado y Severo


UIP: Unidad de Cuidados Intermedios Peditrico
Nota: Si se trata de un TCE moderado a severo (requiere TAC cerebral) y el hospital no cuenta
con el equipo, este debe ser trasladado a un centro que lo posea

DIAGNSTICO CLNICO - HISTOLGICO


Concusin o Conmocin Cerebral, en el TCE:
Leve a Moderado
Clnica:lcido o somnoliento, amnesia de minutos, cefalea, vmitos, irritable,
llanto, ausencia de dficit neurolgico. Fontanela tensa en nios menores de 1
ao.
Histologa: edema cerebral vasognico leve, microhemorragia cerebral.
Grave
Clnica:

agitacin

psicomotriz,

estupor,

coma

estado

vegetativo

Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e


irreversible, microhemorragia cerebral.
Contusin Cerebral, en el TCE:
Moderado
Clnica:desorientado, confuso, amnesia de minutos a horas,cefalea, vmito,
llanto, irritabilidad, convulsin y dficit neurolgico. Fontanela tensa en menores
de 1 ao de edad.
Histologa: edema cerebral moderado, microhemorragia cerebral, hematomas
pequeos, hemorragia intra aracnoidea o sub pial.
182

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Grave
Clnica:

agitacin

psicomotriz,

estupor,

coma

estado

vegetativo

Histologa: dao axonal persistente hasta el edema citotxico severo e


irreversible, con microhemorragia cerebral, hematomas pequeos y hemorragia
intra aracnoidea o sub pial.
MANEJO DEL TCE.
Objetivos:
1.- Obtener la menor tasa de mortalidad. Y
2.- Minimizar las secuelas neurolgicas.
Procedimientos Especiales
RAYOS X.
A todos los pacientes con TCE moderado o grave se indicar RX de craneo, AP
y lateral derecho izquierdo. En casos de TCE leve, si as lo considera el
neurocirujano.
Proyeccin Towne, en caso de TCE occipital.
RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta.
RX de torax, en los casos de TCE moderado o grave.
RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensin
cervical traumtica.
TAC Cerebral con ventana sea, sin contraste.
En los casos de TCE leve, si lo considera el neurocirujano.
En los casos de TCE moderado o grave es un examen preferente.
En menores de 7 aos y en los agitados psicomotrices se solicitar la
concurrencia del anestesilogo para realizar la tomografa.
IRM Cerebral, con o sin contraste.Indicado muy excepcionalmente, para
investigar otras patologas que no tengan relacion al TCE.
Ecografa Transfontanelar Sectorial. En algunos menores de 1 ao de edad,
sospechosos de hematoma subdural frontal.
Ecografa Transperitonal. Uso exepcional en los casos de hematoma yuxtadural
fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrculo.
Puncin Lumbar. Contraindicado en todo tipo de TCE.
Exmenes de Laboratorio Clnico. A los pacientes que tengan indicacin
operatoria o a los que considere el neurocirujano. Especialmente hemoglobina y
hematocrito.
RiesgoQuirrgicoRealizado por el clnico pediatra.Excepcionalmente, solicitar la
evaluacin del cardilogo con EKG.
Evaluacin de Otros Especialistas.
Todo politraumatizado, adems de la evaluacin por el cirujano pediatra
(descartar hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad
183

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

de requerir la evaluacin del traumatlogo (por sospecha o evidencias de


fractura no craneal), oftalmlogo (por infeccin o lesin directa ocular o
hipertensin ocular mayor de 10 22 mm Hg), urlogo (sospecha o evidencia de
lesin del aparato urinario), cirujano plstico (en severas lesiones cutneas
preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en
los TCE grave), cardilogo (encasos de TCE asociado a cardiopatas congnitas
o adquiridas, arritmias, hipertensin arterial, soplos cardacos, etc), neumlogo
(en casos de neumopatas, atelec-tasias, EPOC, asma, etc), cirujano de trax
(en casos de neumotrax, hemotrax, cuerpo extrao etc.), neuro-cirujano
(cuando se sospecha de TCE o TVM). Y de otros especialistas que se
consideren necesarios, para cada caso.
TRATAMIENTO INMEDIATO
ABCDE

Intubacin orotraqueal con oxigenacin adecuada.


Normovolemia, normotermia.
Exploracin neurolgica.
Nivel de conciencia: escala de Glasgow, postura, simetra, tamao y reactividad
pupilar (el examen neurolgico debe repetirse peridicamente) Ante una
situacin de deterioro neurolgico se debe hiperventilar moderadamente y
valorar el uso de soluciones hiperosmolares (manitol o salino hipertnico).
TAC Craneal.
Valorar si precisa ciruga urgente.
Valorar lesiones asociadas.
Rx lateral de columna cervical y AP de trax.
Ingreso a UCIP.
Control del dolor y agitacin.
Monitorizacin sistmica.

1.- Terapia especifica para neonatos, lactantes,preescolares y escolares.


Garantizar adecuada y libre ventilacin. Use tubo de mayo si es necesario. Se
recomienda oxigenacin con mscara venturi o carpa a un promedio de 3 a 5
lt/m.
En caso de puntaje glasgow menor de 8, colocar de inmediato tubo endo
traqueal. Se maneja conventilacin mecnica modalidad volumen, si la
saturacin
de
oxgeno
arterial
est
debajo
de
80%.
Es ideal la posicin corporal lateral para evitar la neumonia aspirativa posvmito
(sndrome de Mendelhson).
1.1 Saturacion de Oxigeno.
Utilizar sistema de oximetra de pulso,transcutnea digital, o dosaje de sangre arterial
(AGA) con los preza pack, para todo paciente de TCE grave.
184

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1.2 Va endovenosa perifrica y central.


Todo paciente con TCE moderado o grave, tendr una va endovenosa perifrica. En
caso de neonatos o lactantes se recomienda microgotero y/o bomba de infusin.
A los casos muy graves, se instalarn en la UCIPUnidad de Cuidados Intensivos
Peditricos una va central para medir PVC, perfundir expansores plasmticos,
dopamina o realizar alimentacion parenteral con participacin de la USNA- Unidad de
Soporte Nutricional.
1.3 Frecuencia Cardiaca.
EDAD

2%

98%

5-7
8-11
12-15

65
62
60

133
130
119

F.C.
media/minuto
100
91
85

Bradicardia: Frecuente en el TCE con lesin dienceflica final, mortalidad 40%.


Taquicardia: Frecuente en el TCE con lesin bulbar de ncleos prximos al obex.
1.4 Tension Arterial:
Mantener en todo momento normotensin arterial.
La tensin arterial vara segn la edad:
EDAD
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

TA en mmHg sistlica/
diastlica
116/74
117/76
119/78
120/80
121/81
123/82
125/83
127/83
130/84
132/85
135/86
138/87
140/89

Con el objetivo de mantener presin arterial media igual o mayor al percentil 90 segn
talla /edad, usar:
o Dopamina
185

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Presentacin: Amp. 40 mg/ml.


Recin nacidos: 1-20 microgramos/k/minuto.
Nios: 5-20 mcg/k/min , adicionar otra amina si persiste PAM disminuda.
o Interaccin con anestsicos generales, fenitoina, agentes bloqueantes
alfa, inhibidores de la MAO.
o Efectos colaterales: latidos ectpicos, taquicardia, nusea, vmito, disnea,
cefalea.
1.5 Analgesia
Todo paciente con TCE requiere analgesia inmediata. Si es necesario se realizar
inmovilizacin de fracturas. Se indicar analgsicos va IM o EV preferentemente.La
anestesia local, con sedacin, no es el mtodo de eleccin.
Los cateterismos invasivos pueden necesitar en la piel una dosis de lidocana 2% sin
epinefrina.
DIPIRONA: Uso restringido en menores de 15 aos y riesgo de hipotensin.
ACETAMINOFEN:
Presentacin: tab., liq. con y sin codena, supositorio de 325 y 650 mg.No debe
administrarse ms de 5 dosis, tampoco ms de cinco das. Puede producir necrosis
heptica con dosis nica por razones idiosincrticas del paciente, (tngase disponible el
antdoto: acetilcistena).
DOSIS: cada 4 6 horas, segn la edad prescribir:
Edad
4a5
6a8
9 a 10
+11

Dosis mg
240
320
400
480 a 650

Meperidina, Clorhidrato de:


Presentacin: amp. de 100 mg/ml Tab de 50 mg.
Dosis: 1 a 2 mg/k PO o subcutnea o IM175 mg/m2/da q.4.h.
Riesgo de hipotensin ortosttica y depresin respiratoria.
Morfina, Sulfato de:
Presentacin: amp: 4-8-10-15-25 mg/ml lq. 20 mg/5 cc.
Supositorio de 5-10-20/mg.
Tab. 15-30 mg.
Dosis: 0,05 a 0,2 mg/k/dosis q.4.h. IM o subcutnea. Riesgo de depresin respiratoria
desproporcionada. Mareo, sedacin, alteraciones visuales.
Euforia, nusea, vmito, disforia, debilidad, desmayo, agitacin, desasosiego,
nerviosidad, convulsiones, delirio, insomnio, coma.
186

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1.6 Antilcera de estrs-hemorragia digestiva y gastritis


RANITIDINA
Presentacion: amp 25 mg/ml Tab. de 150 y 300 mg.
Dosis: 2 mg/k/dosis q.8.h. PO
0,5mg/k/dosis q.6.h. IV
Raro riesgo de trombocitopenia, elevacin de enzima heptica, leucopenia y
bradicardia.
METOCLOPRAMIDA
Favorece la motilidad intestinal.
Presentacin: Amp. 5 mg/ml lq.: 1 mg/ml. Concentracin de 0,1 mg/ml.
Dosis: 0,03-0,1 mg/k PO o EV. q.8.h.
Incompatible con ampicilina, gluconato de calcio, clorhidrato de calcio, cloranfenicol,
furosemida, penicilina G, y bicarbonato de sodio.
1.7 Presion Intracraneal (PIC)
Es imprescindible la posicin semifowler para evitar mayor incremento de la presin
intracraneal.En algunos casos de TCE grave, en sala de operaciones se colocar al
paciente un cateter intraventricular o transductor, para realizar el monitoreo de presin
intraventricular.
Segn la edad: la PIC Normal es as:
PIC Normal
NEONATO
10 a20 mm.
H2O
LACTANTE
20 a 82
PREESCOLAR
41 a 102
ESCOLAR
136
ADULTO
68 a 195

1.8.

Medio interno: evitar hiponatremia y acidosis metablica.

Control seriado del sodio sanguneo y de AGA. Desde su ingreso al servicio de


emergencia, todo paciente con TCE debe recibir:
1ra
opcin
2
3

- CLORURO DE SODIO 0,9%


(volumen segn el peso
corporal)
-LACTATO DE RINGER
-DEXTROSA AL 5% AD. Con 2
amp. De sodio 20% y 1amp de
cloruro de Potasio 20%.

187

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1.9

Diurticos

Contraindicados todos los diurticos, especialmente los de asa como la


furosemida.Excepcionalmente se indicar el manitol en los minutos pre- operatorio,
previa evaluacin de la TAC CEREBRAL, y control del sodio srico.
MANITOL 20%
DOSIS nica: 0,3 g/k, se puede repetir cada 4 horas.
DOSIS txica: > de 2 g/k. Necrosis glomerular renal.
Contraindicado: en Choque con oliguria, acidosis, desequilibrio hidroelectroltico y
ruptura de la barrera hematoenceflica.
1.10 Corticoides
En el TCE no existe requerimiento de corticoterapia.
El frmaco que puede tener un discutible efecto antiedema cerebral, es la
dexametason, que tiene una potencia 25 veces mayor que la prednisona.
DEXAMETASONA.
Presentacin: amp., de 4 mg
Dosis: 1 mg/k/da. EV o IM. q.4.h.
Tiene efecto neurolgico a las 14 horas de administrado, y reduce la accin de la
fenitona. So lo tiene utilidad en Trauma Medular.
1.11Anticonvulsivantes
Est indicado solo en los casos que tienen anTCEedente mediato o inmediato de
convulsin o epilepsia. Se debe prescribir slo un anticonvulsivante.
DIAZEPAN
Presentacin: amp. de 10 mg/ml tableta de 5 y 10 mg.
Dosis: nica en bolo: 0,2 a 0,5 mg/k IV. Se puede repetir cada 5 -10 min.
Dosis mxima: 5 mg en nios de 1 mes a un ao de edad y 10 mg en nios
mayores por dosis.
Dosis rectal
Efectos adversos: hipotensin arterial, depresin respiratoria en el 13% de casos.
FENITONA SDICA
Presentacin: Amp. de 50 mg/ml cap. de 100 mg lq. de 125mg/5 ml
Ph 12, por eso es muy irritante en intravenoso; requiere dilucin. No se acepta
ruta intramuscular.
Prefiera va lnea central por el riesgo de su precipitacin.
Incompatible: su dilucin con dextrosa 5%
y perfusin con: amikacina,
clindamicina, dobutamida, enalapril, heparina, insulina, ranitidina, pentobarbital,
morfina, lidocana, bicarbonato de sodio.
No est indicada en los casos de convulsin por hipoglucemia, petit mal, en los
pacientes sensibles puede darse hepato toxicidad, mareo, insomnio, visin
borrosa, confusin mental, nistagmus, disfagia, constipacin, prdida del sentido
188

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

del gusto, ataxia cerebelosa, disartria, linfadenopata, trombo-citopenia,


leucopenia, vasculitis cutnea, hiperplasia gingival, artralgia, fiebre,
encefalopata, psicosis, delirio. Ademas, puede elevar la glicemia por inhibicin
de la liberacin de insulina.
EFECTO: anticonvulsivante y bradicardia.
Dosis: nica de inicio: 10 a 15 mg/k infusin a 1 mg/k/minuto.
Dosis de mantenimiento:
Neonatos: 5 mg/k/da q.8-12h.
Lactantes y nios: 5-7 mg/k/da q.8.h. q.12.h.
Dosis txica: mayor.
Dosis mxima: 1000 mg/da.
Interaccin: eleva niveles de cimetidina, cloranfenicol, trimetroprim, INH.
Disminuye los efectos de quinidina, cido valproico, teofilina.
Contraindicado en pacientes con bloqueo cardaco y bradicardia sinusal.
Concentracin plasmtica; 10 a 20 microgramos/ml.
Tiempo de vida media: 6 a 30 horas.
FENOBARBITAL SDICO (Slo si fuese necesario, como en el estatus
convulsivo).
Presentacin; Amp de 200 mg, Tab. 100 mg.
Muy hiperosmolar. Requiere dilucin con Dext 5 %, AD, Sol. Salina, compatible
su perfusin con acyclovir, amikacina, aminofilina, cloruro de calcio, gluconato de
calcio, enalapril, heparina y bicarbonato de sodio.
Incompatible la perfusin de fenobarbital con: clindamicina, hidralazina, insulina,
morfina, ranitidina y vancomicina.
EFECTO: por incremento de neurotransmisores inhibidores tiene accin sobre
todas las formas clnicas de convulsin, efecto mximo a los 30 minutos.
DOSIS:
De Carga: en neonatos, infantes y nios: 15-20 mg/k/dosis q.15-30 minutos IV.
Mximo a 30 mg/k dosis.
No exceder infusin de 1 mg/k/minuto.
De Mantenimiento: PO/IV. monitoreando niveles plasmticos.
Neonatos: 3 a 5 mg/k/24 h b.i.d.
> 12 aos: 1 a 3.
Efectos adversos: sedacin, espasmo infantil, metahemoglobinemia (antdoto:
azul de metileno).
Depresin respiratoria (concentraciones sobre 60 mcg/ml) hiperreactividad,
irritabilidad, insomnio.
Contraindicado en pacientes con falla renal o heptica, porfiria.

189

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

LORAZEPAN.
Presentacin: Amp. 2 mg/ml.
Usado en epilepsia refractaria
Accin a los 5 minutos; concentracin pico a los 45 minutos.
Duracin de 3 a 24 h
Dosis: 0,05 a 1 mg/k/dosis IV lento.
Dosis maxima: 5 mg/cc de solucin salina en infusin
Observe el estado respiratorio, flebitis y extravasaciones.
Efecto adverso: depresin respiratoria, mioclonias.
Compatible su perfusin con: DW 5%, AD, sol. salina.
Incompatible su perfusin con: acyclovir, pancuronium, ranitidina, fentanyl y
cimetidina.
PENTOBARBITAL (Slo en casos necesarios, como en el estatus convulsivo).
Presentacin: Fco.-amp. tiopental sdico 1 g.
pH 9,5 irritante venoso.
Dosis de carga: 20 mg.
Goteo continuo IV: 1-2 mg/k/h.
Dosis: 2 a 7 mg/k/da.
Requiere control horario de concentracin plasmtica: 30 a 40 mcg ml.
1.12Agitacin psicomotriz
CLORPROMAZINA
Presentacin: AMP. 25 mg uso IM exclusivo.
Dosis: 2 a 3 mg/k/da q.3.h.
Contraindicado en coma barbitrico, enfermedad orgnica grave, estado etlico.
1.13 Infecciones cutneas
Evitar las lesiones cutaneas por compresion y las infecciones en lesiones propias de los
accidentes que son motivo de ingreso del paciente. Los antibiticos de eleccin son:
CEFAZOLINA
Presentacin: Fco. amp. de 1000 mg
Dosis: en nios que pesan 40 kg o menos use: 50 mg/kg/da.
En nios que pesan 40 kg o ms use 500 mg q.6.h IV.
CLOXACILINA U OXACILINA
Presentacin: fco-amp de 500 mg.
Dosis: 100 mg /kg/da. IV o IM.
Efectos adversos: rash en los hipersensibles, nefritis intersticial, hematuria, albuminuria.
Compatible con soluciones de DW 5% AD., Sol. Sal y NPT.
190

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Compatible la perfusin con: acyclovir, cloranfenicol, dopamina, heparina, morfina,


cloruro de potasio, bicarbonato de sodio.
Incompatible la perfusin con aminoglucsidos.
SULFAMETOXAZOL
Presentacin: Tab. peditrica de 20 mg trimetoprim y 100 mg de sulfametoxazol.
Fco. de 60 ml susp. peditrica de 40 mg trimetoprim y 200 mg de sulfametoxazol.
Contraindicado en prematuros y neonatos. As como en hipersensibles a las sulfas.
Prolonga la vida media de la fenitona, warfarina.
Asociado con rifampicina, acorta la vida media del trime-toprim despus de una
semana.
Dosis: 6 mg de trimetoprim y 30 mg de sulfametoxazol
1.14 Radiografas
De otros huesos que no sean craneales se interconsultar con el traumatlogo.
Rx de crneo debe ser AP y Lateral, excepcionalmente incidencias Towne y tangencial
al rea de impacto.
Se operan todos los casos que tengan fractura conminuta de la bveda craneal.
Se indicar slo RX Lateral de columna cervical a todos los pacientes de TCE Grave.
Se analizar y diagnosticar las listesis anterior o posterior, utilizando la tcnica Morlan
de los cuadrantes, los que se obtienen trazando dos segmentos que se cruzan en su
punto medio, los que se superponen sobre el conducto auditivo radiogrfico, cuidando
que el segmento vertical est alineado debajo de la lnea orbitaria formndose as
cuatro cuadrantes, dos anteriores y dos posteriores.

1.15 TAC Cerebral


Indicaciones de TAC
TCE Con Glasgow menor a 14.
TCE Con Glasgow 15 si presenta alguno de los siguientes:
Fractura de crneo deprimida.
Signos de focalizacin.
Crisis comiciales.
Cefaleas, vmitos.
Perdida de la conciencia.
En casos de TCE moderado a grave, solicitar TAC Cerebral sin contraste y con ventana
sea.
Se observarn los casos de hematoma yuxtadural laminar pequeo.
191

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Se operan los casos de hematoma epidural y subdural de volmenes mayores a 5 cc


con o sin fractura y los que tengan cuerpo extrao, de manera preferente los de facil
abordaje.
Se observarn los casos de hematoma intracerebral, de volmenes menores de 50 cc.
Algunos casos que tuvieran TCE con evolucin trpida o drenaje ventricular externo
para monitoreo de PIC pueden requerir TAC de control.
Todos los nios menores de 7 aos, requieren apoyo anestesiolgico para el
procedimiento de TAC.
Se usar la TAC CEREBRAL en la escala de Marshall para analizar la gravedad del
TCE.
1.16. Fstula de LCR
Secundario a fractura de base de crneo.
Rinorraquia u otorraquia. A veces asociado con rinorragia u otorragia.
De excepcin rinorraquia por Fx. de peasco odo medio.
Obliga a posicin de 45 a 80 grados, semi Fowler.
Excepcionalmente antibioterapia profilctica con:
PENICILINA G - sdica. DOSIS: 100 000 U/k/da q.2-3 h IV.
CLORANFENICOL DOSIS: 50 mg/k/da q.8-12 h IV.
No intentar taponamiento directo, va nasal u tica.
El paciente requerir tratamiento neuroquirrgico, en diferido, con abordaje intracraneal,
ante la persistencia de la fstula de LCR.
1.17 Hematoma Epicraneal
Clasificacin:
Tipo I

Hematoma Subperistico.

Tipo II

Hematoma Subgaleal.

Tipo III

Hematoma De Cuero Cabelludo.

192

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Est contraindicada la evacuacin o puncin de estos tipos de hematoma, cualquiera


sea su volumen.
Se recomienda compresas heladas de inmediato, 5 a 10 minutos cada hora, en 5 o ms
oportunidades. Asimismo, el uso de vendajes elsticos.
Control de hematocrito y hemoglobina: reponer sangre si es necesario, por Hb < de 8.
1.18 Fractura Vertebral Cervical
Se indicar Rx de columna cervical
lateral en los casos de TCE Grave.
En casos de prdida total de la escoliosis cervical, y de alinearse, a la lnea Morlan
(que une los cuerpos vertebrales en sus bordes posteriores) se indicar el uso de
collarn semirgido graduable centimetrado Morlan-Daz.
En los casos de listesis cervical se inmoviliza con el collarn y se referir a especialista
para tratamiento quirrgico de artrodesis intervertebral autloga.
Cuidados Intensivos.
Medidas Generales y Terapia Coadyuvante en el TCE en Pediatra
Para los pacientes procedentes de regiones lejanas se requiere la activa participacin
de trabajo social, que permita integrar a la familia con la atencin mdica de
emergencia.
Para los pacientes, que tuvieran anTCEedente inmediato de accidente por armas de
fuego o de trnsito es conveniente la participacin de la Polica Nacional para los fines
a que hubiere lugar, desde el punto de vista legal.
Los pacientes con TCE grave, requerirn luego del tratamiento neuroquirrgico, la
participacin activa de otros especialistas peditricos, como los neurlogos, psiquiatras,
fisiatras, psiclogos, traumatlogos, urlogos, etc.
Los pacientes de TCE grave tendrn pronstico reservado, lo que mejorar si no tienen
lesiones neurolgicas estables, siendo necesarios controles mensuales en el
consultorio externo de la Unidad.
2.
2.1.

CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA, y CONTRARREFERENCIA


Alta

Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin,
desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo
prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin sin o con intervencin
quirrgica.

193

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

2.2.

Control

Se realizar a los 10 das y 30 das post TCE moderado o grave, en el consultorio


externo de la Unidad de Neurociruga Peditrica.
2.3.

Referencia

Los pacientes peditricos con TCE moderado o grave sern referidos de los hospitales
o unidades, hacia el Hospital Nacional de referencia que cuente con un Servicio o
Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y una Unidad de Cuidados
IntensivosPeditricos-UCIP.
2.4.

Contrarreferencia

Los pacientes con TCE que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico, de alta por
UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen, para
los controles que requieran por otras especialidades peditricas, precisndose, fecha
de una prxima evaluacin por neurociruga peditrica; as, como las limitaciones
fsicas o mentales que tuviera y el perodo del descanso mdico necesario.
3.

DESCANSO MDICO

Se otorgar a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE moderado o grave, a fin
de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las autoridades de su colegio, por
un tiempo no mayor de 30 das.
TRATAMIENTO POR SISTEMAS
VENTILATORIO
GLASGOW DE 9 o menos puntos, o disminucin del escala de coma de
Glasgow (SCG) de 2 puntos en 1hora realizar intubacin endotraqueal.
Sedacin para la intubacin:
Normo tenso:
Lidocana 1 a 2 mg /Kg iv.
Tiopental 4 a 7 mg/Kg iv (puede provocar hipotensin).
Hipotenso:
Lidocana 1mg/Kg.
Fentanyl 2 mcg/Kg iv.
Tiopental 1_ 2 mg /Kg
Rx trax post intubacin: valorar lesiones pleuropulmonares y/o posicin de tubo
orotraqueal.

194

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

MODO VENTILATORIO
Modalidad asistida SIMV (presin control) mas presin soporte si el paciente
tiene automatismo respiratorio o presin control si paciente est en coma. Con
los siguientes parmetros:
PIP mnima necesario para expansin pulmonar.
PEEP 2 a 4 cmH2O.
Relacin: 1:2 _ 1:2.5.
Fio2 0.6% O MENOR PARA MANTENER SATO2 mayor de 95%.
Ciclos por minuto (CPM) adecuados para mantener PCO2 30 A 35 mmHg.
Gasometra arterial cada 12 horas.
NEUROLOGICO:
Cabeza con respaldo a 30 sin flexin cervical, posicin neutra:
Soluciones hiperosmolares:
Manitol 20%: 0.25-0.5 g/kg cada 4-6 horas si no hay compromiso de la barrera
hematoenceflica y sin inestabilidad hemodinmica.
Suero salino hipertnico (SSN 3%): 3 a 5 CC / Kg c/ 4 a 6 horas. Se puede
utilizar en pacientes con rotura de la barrera hematoenceflica valorando riesgobeneficio.
Mejora el edema cerebral por efectos osmticos y no provoca poliuria a la vez
tiene efectos cardiovasculares al disminuir la resistencia vascular sistmica y
elevar el gasto cardiaco, es ms eficaz que los cristaloides isotnicos y que los
coloides para restaurar el volumen intravascular. Debe limitarse su cantidad de
administracin para no aumentar el sodio srico por encima de 160mEq/l.
Sedoanalgesia:
Fentanyl 1mcg/Kg en infusin continua.
Midazolan a 2mcg/Kg/min o ambos si es necesario.
Anticonvulsivantes:
Diazepam: 0.3mg/Kg dosis por convulsin.
Difenilhidantoina: 20mg/Kg dosis de impregnacin y luego 5 mg/Kg da cada 8 o
12 horas si hay anTCEedentes o presenta convulsin.
Lidocana 1mg/Kg/dosis previa aspiracin, disminuye la presin intracraneal.
Valorar la escala de Glasgow cada hora en las primeras 4 horas y despus cada
4 a 6 horas segn la evolucin y el tamao pupilar y respuesta a la luz.

195

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

MANIPULACIN MNIMA
Los procedimientos de enfermera, la aspiracin de tubo orotraqueal, la toma de
exmenes y la movilizacin elevan la presin intracraneana.
HEMODINAMICO
Si hay datos choque con hipotensin al ingreso, administrar SSN0.9% o Lactato de
Ringer 10 a 20 cc Kg. intravenoso y valorar cargas subsecuentes (hasta 2 o 3), se
puede administrar SSN3% (hipertnico) 5_- 10cc/Kg para expansin. Si persiste
hipotenso o mal perfundido con volemia adecuada, valorar la trasfusin de paquete
globular de 15_20 cc/KG para alcanzar hematocrito de 35% y uso de aminas vaso
activas:
Dopamina si hipotensin arterial es leve (5 a 10 mcg/kg/min).
Dobutamina: Normo tenso, con datos de mala perfusin (5 a 10 mcg/kg/min).
Adrenalina: hipotenso (0.3 a 0.5 mcg/kg/min).
PVC: 12_ 14 mmHgEVITAR HIPERGLICEMIA > 125 MG/DL.
METABOLICO:
La osmolaridad debe mantenerse en lmite normal 310 a 320mOsm/L, realizar
ionograma frecuente porque la hper o la hiponatremia empeoran el edema cerebral y
puede deberse a la secrecin inadecuada de la hormona anti diurtica (hiponatremia
dilusional o sndrome cerebral perdedor de sal). La hipernatremia puede deberse a
diabetes inspida la cual se debe a fallo en la secrecin de ADH y es un signo de mal
pronstico.
Normoglucemia: La hiperglucemia aumenta en la situacin de estrs por mala
oxigenacin tisular, anaerobiosis produciendo dao tisular y mayor formacin de
edema.
Si la Glucemia o glucosa al pie de la cama es menor de 125 MG administrar lquidos IV
de mantenimiento con Dextrosa al 5% solucin 77.
> 125 mg/dl: SSN 0.9% mas Kcal, a requerimientos solucin 77.
Glucosa al pie de la cama C/6 HRS.
Lquidos IV por mtodo HOLLIDAY SEGAR (restando los medicamentos y las solucin
salina al 3%).
Balance hidromineral neutro.
MANTENER Prsin Arterial Media (PAM)> entre 80 a 100 mmHg: para mantener la
presin de perfusin cerebral (PPC). Que es la diferencia entre la PAM y PIC. La PPC
debe permanecer en nios mayores encima de 60, en lactantes encima de 50 esto es
con el objetivo que el flujo cerebral y el oxigeno se mantengan constante.

196

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

GASTROINTESTINAL
Ayuno por 24 HRS ms colocacin de SNG.
Soporte nutricional enteral precoz (24 hrs) con leche y colados para alcanzar
progresivamente un aporte entre 70 y 90 Kcal /kg.
PproTCEtores de la mucosa gstrica: Ranitidina a 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas y
omitir al obtener adecuada tolerancia oral.
Pruebas de funcin heptica c/ 3 das.
HEMATOLGICO
HTO cada 24 horas inicialmente: ya que su descenso puede orientar a sangrado del
SNC.
Biometra hemtica mas plaquetas c/48 horas.
Tiempos de coagulacin c/ 24 hrs inicialmente.
Manejo de coagulopata
RENAL
Mantener diuresis de 1- 3 ml/kg/hrs.
Anlisis: de sedimento urinario.
Qumica sangunea c/ 24 horas.
Ionograma c/ 24 horas.
Osmolaridad calculada c/ 24 hs.
Vigilar por IRA.
OTROS CUIDADOS
Empleo de profilaxis infecciosa dependiendo de la localizacin y tipo de la lesin
Cuidados oculares ungento de Oxitetraciclina oftlmica y oclusin con gasas
hmedas.
Cambios de posicin si no hay Hipertensin intracraneal.
Inter-consultas: oftalmologa, nutricin, fisioterapia, psicologa, ciruga plstica,
trabajo social referente a su patologa de base.
Prevencin y manejo de la hipertermia: antipirticos ms bajar fiebre por medio
fsico.
Tratamiento quirrgico:
Criterios para Ciruga de Hematoma Epidural
Un hematoma epidural mayor de 30cc debe ser evacuado independiente del
Glasgow del paciente.
La craneotoma es el mtodo de eleccin y debe realizarse lo ms pronto posible
especialmente en pacientes con Glasgow menor de 8 y signos de focalizacin.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Criterios para Ciruga de Hematoma Subdural Agudo


Los hematomas subdurales con espesor mayor de 10mm y desviacin de lnea
media mayor de 5mm deben ser intervenidos inmediatamente independiente del
Glasgow del paciente.
Criterios para Ciruga de Hematoma Intraparenquimatoso:
Pacientes con lesiones parenquimatosas asociadas a efecto de masa en el TAC,
deterioro neurolgico secundario a la lesin hipertensin intracraneana
refractaria al tratamiento mdico deben ser llevados a ciruga.
Pacientes con Glasgow entre 6 y 8 con contusiones frontales o temporales
mayores de 20cc con desviacin de lnea media mayor de 5mm, obliteracin de
las cisternas con cualquier lesin mayor de 50cc deben ser llevados a ciruga.
Complicaciones:
Las encontradas a corto plazo fundamentalmente son:
1. Neumocfalo.
2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Hemorragia intraventricular.
4. Aneurisma cerebral traumtico.
5. Isquemia cerebral.
6. Hidrocefalia.
7. Lesiones de pares craneales.
8. Epilepsia postraumtica.
9. Higroma subdural.
Las complicaciones que pudieran encontrarse a largo plazo son:
1. Psico sndrome pos traumtico.
2. Fstula de lquido cefalorraqudeo.
Entre las complicaciones infecciosas que se pueden presentar estn:
1. Osteomielitis.
2. Meningitis.
3. Empiema subdural.
4. Empiema epidural.
5. Absceso Cerebral.
6. Aracnoiditis.
Criterios de hospitalizacin.
1. Unidad de observacin:
Traumatismo
mayor (gran violencia del impacto: objetos contundentes,
accidentes automovilsticos o de bicicletas, cadas de altura superior a 2 metros)
No focalidad, Glasgow de 15 pero prdida de conciencia menor de 5 minutos o
amnesia o sntomas persistentes (cefalea, vmitos)
No focalidad, Glasgow 13 14 y TAC normal.
Fracturas aisladas de crneo, asintomtica, sin focalidad y TAC normal.
198

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Existencia de coagulopata de base.


Problemtica social: No se puede garantizar una supervisin adecuada de su
evolucin en domicilio o existen dificultades para volver al hospital si empeora,
en las primeras 24 horas.
2. Hospitalizacin:
Sospecha de mal trato que no precisen UCIP.
Fracturas craneales aisladas en menores de un ao.
Persistencia de sntomas ms de 24 horas.
3. UCIP:
Glasgow menor de 13, o focalidad neurolgica, independientemente del
resultado de la TAC.
Lesin intracraneal, precise o no ciruga.
Criterios de referencia:
Los pacientes peditricos con TCE moderado o grave sern referidos a hospitales o
unidades que cuenten con un Servicio o Unidad de Neurociruga Peditrica-UNCIP y/ o
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos-UCIP.
Control y seguimiento:
Se realizar a los 10 das y 30 das post TCE moderado o grave, en el consultorio
externo de la Unidad Hospitalaria.
Criterios de contrarreferencia:
Los pacientes con TCE que requieran tratamiento mdico y/o quirrgico y estn de alta
por UNCIP en el consultorio externo sern contrarreferidos a sus hospitales de origen,
para los controles que requieran por otras especialidades peditricas.
Criterios de alta mdica:
Se otorgar cuando los pacientes estn lcidos o con leve amnesia de fijacin,
desorientacin o secuela deficitaria motora de menor grado; luego de un tiempo
prudencial para lograr el mximo porcentaje de su recuperacin.
Se otorgar constancia de reposo a todos los pacientes escolares que tuvieran TCE
moderado o grave, a fin de que justifique su inasistencia o impedimento, ante las
autoridades de su colegio, por un tiempo no mayor de 30 das.

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Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

BIBLIOGRAFIA
1. PEDIATRIC CRITICAL CARE. Evaluation and management Pediatric Head Trauma.
ZIMMERMAN.
2. CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS. Traumatismos craneoenceflicos.
3. CASADO FLORES j, F RUZA. 3 edicin
4. GUIAS INTERNACIONALES DE MANEJO DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO 2005.
5. Traumatismo craneoencefalico en Pediatria. Disponible en:
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6. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management osevere
traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to Pediatric
critical care medicine, vol 4, N 3 July 2003
7. MANRIQUE Martnez Ignacio.Traumatismos craneo-enceflicos en pediatra.
Protocolos de urgencias. www.aeped.es/protocolos
8. Evaluation and Management of Children Younger Than Two years old with Apparently
Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may 2001.pp. 983993.
9. Rubiano A. Trauma Craneoenceflico: Manejo Quirrgico Actual. XVIII Congreso
Panamericano de Trauma. Disponible en:
http://www.medicosecuador.com/TraumaCD/resume/conferencias/15a.htm. Consultado:
14-04-11.

200

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CAPITULO 12
PROTOCOLO DE ATENCIN DE INTOXICACIONES
12.1.- INTOXICACIONES

1. Introduccin
En Nicaragua, en los ltimos cinco aos se han reportado al Centro Nacional de
Toxicologa, 9016 casos de intoxicaciones, correspondiendo el 23% (2075), al grupo de
edad entre 6 a 17 aos. De estas intoxicaciones el 49% son intencionales y 39%
accidentales, segn la sustancia involucrada el 30% corresponde a plaguicidas, 27% a
medicamento y 14% a mordeduras de serpientes. El 6% de los casos fallecieron, en un
84% por plaguicidas. Los SILAIS con mayor frecuencia de casos son Managua (41%),
Rivas (14%), Jinotega (10%) y Matagalpa (8%).
CUANDO SOSPECHAR UNA INTOXICACION:
Se debe sospechar una intoxicacin cuando un individuo previamente sano,
sbitamente enferma y durante el interrogatorio se encuentra anTCEedentes de
exposicin a una sustancia txica y en el interrogatorio se encuentran sntomas clnicos
compatibles con la sustancia especificada y sobre todo pensar en intoxicacin cuando
haya dos o ms personas con igual sintomatologa.
Las intoxicaciones se clasifican segn la causa: en intencional y no intencional, dentro
de las intencionales tenemos el intento de suicidio e intento de homicidio, suicidio u
homicidio consumado; en las no intencionales: el modo accidental y el laboral.
Entre los factores de riesgos relacionados a la ocurrencia de intoxicaciones estn: el
mal uso de sustancias txicas o medicamentos, la automedicacin, manipular
plaguicidas sin equipo de proteccin y tener accesibilidad a productos altamente
peligrosos, adems en el caso de intoxicaciones intencionales se debe tomar en cuenta
el estado psicosocial del paciente, ya que la impulsividad, la poca tolerancia, el abuso,
violencia intrafamiliar y la depresin incitan a la autoeliminacin.
En este captulo se establecen las pautas para tratar las intoxicaciones ms importantes
en nios(as) de cinco a dieciochos aos. El objetivo es identificar parmetros clnicos,
de laboratorio y gabinete que permitan hacer un diagnstico temprano; establecer
conductas diagnsticas y teraputicas adecuadas; disminuir las complicaciones y
reducir la mortalidad en los nios menores de 18 aos.
2. Diagnstico
2.1 Realizar un buen interrogatorio a fin de obtener informacin tratando
de responder lo siguiente:
o Que: Identificar la sustancia (nombre del producto, uso, forma o
presentacin etc).

201

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Como: se refiere a la va de entrada del producto como ingestin,


inhalacin y contacto drmico, y a especificar el modo si es accidental,
laboral o intento de suicidio u homicidio.
o Cuando: se refiere desde el momento de contacto con la sustancia hasta
su evaluacin en la unidad de salud, nos sirve para evaluar efectividad de
descontaminacin y aplicacin de antdotos.
o Cunto: Cantidad ingerida expresada en mg/kg o volumen en el caso de
lquidos, dicha informacin nos sirve para valorar dosis txica en caso de
medicamentos y comparar con Dosis Letal 50 en caso de plaguicidas.
o Donde: lugar donde ocurre la intoxicacin, importante para relacionar con la
sustancia que pueda estar involucrada (campo agrcola con plaguicida,
discoTCEa con drogas, bebidas energizantes o alcohol, en casa con
medicamentos o productos de uso domstico).
2.2 DIAGNSTICO
INTOXICACIN
DIAGNOSTICO
Plaguicidas

Medicamentos

DIFERENCIAL

DEL

NIO(A)

TRADO

A CONSULTA CON

Sospechar si existe
Coma o convulsiones
Miosis
Broncorrea, sudoracin, diarrea
Fasciculaciones
Alteraciones de la coagulacin
Hipotensin o Choque, arritmias
Quemaduras locales
Olor aliceo (ajo o pescado
descomposicin)
Alteraciones renales
Alteraciones hepticas
Alteraciones pulmonares
Manifestaciones alrgicas
Vive en zona rural
Miosis o midriasis
Arritmias
Acidosis metablica
Ictericia
Coma
Convulsiones
Distonas musculares
culo giros
Hipotensin
Ataxia
Hablar enredado
Bradipnea o taquipnea

en

202

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DIAGNOSTICO
Serpiente viperidae

Serpiente elapidae

Sospechar si existe
Dolor
edema
marcas de colmillo
Pruebas de coagulacin alteradas
Evidencia de sangrado
Palidez piel y mucosas
Alteraciones renales
Poco dolor
Ptosis palpebral
Disminucin de frecuencia respiratoria
Parlisis de msculos respiratorios
Diplopa
No edema
No alteraciones de coagulacin ni sangrado

2.3 El manejo de toda intoxicacin debe ir orientado a:


o Establecer la secuencia del ABCD de la reanimacin
o Descontaminar
evitando la absorcin del txico o aumentando su
eliminacin.
o Administrar antdoto antagonizando efecto del txico.
o Manejo sintomtico
A continuacin se describe cada uno de las diferentes intoxicaciones segn
sustancia involucrada.
3. INTOXICACIN POR PLAGUICIDAS
Definicin
Intoxicacin aguda por plaguicidas es cuando se presentan efectos dainos a la salud
en las primeras 24 horas despus de la exposicin a plaguicidas por cualquier va
(digestiva, inhalatoria, drmica). Los plaguicidas ms frecuentemente involucrados en
intoxicaciones son inhibidores de colinesterasas (organofosforados y carbamatos),
Fosfuro de aluminio y Paraquat.
Diagnstico
Se basa en el cuadro clnico compatible y la realizacin de pruebas especificas.
3.1 Manifestaciones Clnicas de plaguicidas inhibidores de colinesterasa (rganos
fosforados y carbamatos).
o Los plaguicidas inhibidores de colinesterasa son insecticidas que inhiben a las
enzimas acetilcolinesterasas (plasmticas y eritrocitaria).
o Una enzima fosforilada o carbamilada impide la hidrlisis de acetilcolina
prolongando su efecto sobre los receptores. La unin a la enzima en el caso
203

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

de rganos fosforados es irreversible mientras que para los carbamatos es


reversible.
o El cuadro clnico agudo se denomina sndrome colinrgico que es causado
por la sobreestimulacin de acetilcolina sobre los receptores muscarinicos,
nicotnicos y del Sistema Nervioso Central.
Segn el receptor estimulado las manifestaciones son:
o Muscarnicos: aumento de secreciones como broncorrea, sialorrea,
sudoracin, rinorrea, diarrea, lagrimeo. Miosis, bradicardia, hipotensin,
edema pulmonar. Los sntomas muscarnicos son las manifestaciones
que con mayor frecuencia se observan.
o Nicotinicas: HTA, midriasis, fasciculacin, debilidad muscular.
o SNC: confusin, cefalea, mareos, coma, convulsiones, depresin de
centro cardiorespiratorio.
En general los plaguicidas rgano fosforados son ms txicos que los
carbamatos, aunque existen carbamatos de alta toxicidad. Para conocer la
toxicidad y letalidad del producto recuerde comunicarse al Centro
Nacional de Toxicologa. (22894700, ext. 1464).
3.2 Severidad de intoxicacin aguda por Carbamatos y Organos fosforados.
Clasificacin

Signo o Sntoma

Severa

Paro cardiorrespiratorio por depresin


central.
Convulsiones
tnico
clnicas
generalizadas
Cianosis generalizada
Hipersecrecin bronquial e insuficiencia
respiratoria
Incontinencia de esfnteres
Midriasis (si el paciente est hipxico)
Edema pulmonar no cardiognico
Coma
Fasciculaciones
Bradicardia
Miosis
Sudoracin profusa
Broncorrea
Sialorrea
Diarrea.
Rinorrea
Lagrimeo
Cefalea
Miosis
Visin borrosa
Fasciculaciones
Bradicardia

Moderada

204

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Leve

Dificultad respiratoria moderada


Broncoconstriccin
Dolor abdominal
Mareos
Nuseas
Cefalea
Vmito
Dolor abdominal
Diarrea
Sudoracin

En el caso de intoxicaciones severas por organofosforados, se pueden presentar dos


cuadros clnicos adicionales: a) el sndrome intermedio y, b) la poli neuropata retardada.
SNDROME INTERMEDIO
Aparece sbitamente 24 a 96 horas
despus
de
haber
resuelto
la
intoxicacin aguda.
Se caracteriza por debilidad y parlisis
de nervios craneales, debilidad de
msculos proximales de extremidades y
flexores del cuello. debilidad y parlisis
de msculos respiratorios con paro
respiratorio.

POLI NEUROPATA RETARDADA


Inicia de 1 a 3 semanas despus de la
intoxicacin aguda.
Se
caracteriza
por
presentan
calambres, sensacin de quemadura y
dolor sordo o punzante simtrico en
msculos peroneos y menos frecuente
en tobillos y pies; parestesias en pies y
piernas, luego debilidad de msculos
peroneos, con cada del pie, seguida de
disminucin de sensibilidad al tacto, al
dolor
y
a
la
temperatura
en
extremidades inferiores y en menor
grado, en extremidades superiores y
atrofia muscular. Signo de Romberg (+),
prdida de reflejos aquileanos y
contractura de tobillo.

3.3 Exmenes complementarios


Colinesterasa eritrocitaria o plasmtica: en general tiene que estar disminuida en
relacin al valor normal de referencia. El mtodo que se utiliza en el Ministerio de
Salud, es el de consumo de hidrxido de sodio, cuyo valor normal es 0.35 a 0.5 ml
de hidrxido de sodio consumido. Un valor menor a eso es diagnstico de
exposicin o intoxicacin por inhibidores de colinesterasa.
En base al porcentaje de actividad de enzima colinesterasa, se clasifica la
severidad de intoxicacin:
o < 10% actividad: intoxicacin severa.
o 10-20% actividad: intoxicacin moderada.
o 21-50% actividad: intoxicacin leve.
o 51-70% intoxicacin.
o > 70% actividad: valor normal.
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Biometra hemtica completa: leucocitosis con predominio de neutrfilos.


3.4 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
3.4.1 ABCD
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de
intoxicacin por rganos fosforados y carbamatos debe asegurarse una buena
oxigenacin previa al uso de atropina para evitar el riesgo de arritmia.
Valorar estado de hidratacin, en caso de estar hidratado dejar con lquidos de
mantenimiento a 1500 cc/ mt2 .
3.4.2 DESCONTAMINACIN
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a
la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico,
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua
corriente limpia, con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada
irrigacin, hasta que el contenido gstrico salga limpio. ( total: 2000 a 5000
ml).
o Despus de lavado gstrico administrar, Carbn activado a 1 g/kg de peso
corporal diluidos en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel
contaminada con abundante agua y jabn neutro (jabn de lavar ropa),
haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar
guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
El aumento de eliminacin
o Mantener una adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento a 150
cc/kg 1500 cc/mt 2 en 24 horas.

206

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o En el caso de intoxicaciones severas se puede usar carbn activado cada 4


horas, a razn de 0.5 gr/kg. Recuerde asegurarse de agregar un catrtico y
que el carbn sea eliminado por recto.
o Como catrtico, Manitol 3 cc/kg por va oral cada 4 horas. Si el paciente
tiene diarrea no se usa catrtico.
3.4.3 ANTDOTO
Se utiliza atropina para revertir los sntomas muscarnicos, el objetivo fundamental de
esta medida es secar las secreciones bronquiales evitando insuficiencia respiratoria y
tratar bradicardia.
o Atropina: 0.01 0.05 mg/kg /de peso administrar muy lentamente por la va
IV. Aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinizacin (rubor
facial, sequedad de las mucosas, sequedad de secreciones, taquicardia,
midriasis). En nios mayores utilizar de 1-3 mg dosis de atropina.
o Nunca retirar sbitamente la atropina. El destete de atropina se hace
paulatinamente, se recomienda incrementar los intervalos de tiempo hasta
el retiro total. En caso de presentar datos de re intoxicacin retornar a la
dosis previa de atropina antes de presentar sntomas.
o En casos severos se puede usar atropina en infusin a 0.02 mg - 0.08
mg/kg/hora, o de 10 a 20% de dosis totales a pasar en una hora.

3.4.4 SINTOMTICO
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En caso de convulsiones utilizar diazepn a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms
de 10 mg por dosis.
o En el caso de intoxicaciones intencionales solicitar evaluacin psicolgica.

3.5 COMPLICACIONES: se pueden observar las siguientes:


Neumona aspirativa
Sepsis
Neuropatas
3.6 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin
al plaguicida.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.

3.7 CRITERIOS DE REFERENCIA


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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Necesidad de ventilacin mecnica.


o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o
con oxigeno por catter, si hay disponibilidad de atropina debe recibirla
durante el traslado.
3.8 CRITERIOS DE ALTA MEDICA
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia,
estado de conciencia adecuado, no afectacin orgnica.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.
o No hayan datos de reintoxicacin.
o No haya de datos de sndrome intermedio.
3.9 CONSEJERA
o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de
accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y
almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
o Consulta mdica de seguimiento para descartar Polineuropata retardada.

4 FOSFURO DE ALUMINIO-FOSFINA (plaguicida fumigante)


La intoxicacin por fosfuro de aluminio es muy grave, es la segunda causa de mortalidad
por plaguicidas. La fosfina es un compuesto gaseoso formado al reaccionar el fosfuro de
aluminio o zinc (tabletas o sachet) con la humedad del ambiente.. Los nombres
comerciales de fosfuro de aluminio son Phostoxin, Gastoxin, Celfos, Detia Gas, Delicia,
entre otros. Es un producto de alta toxicidad y letalidad. La mayora de las intoxicaciones
con este producto son intencionales y en menor caso laborales. Se caracteriza por el olor
sui generis (pescado en descomposicin), las alteraciones digestivas, la vasopleja que
lleva al Choque rpidamente y las arritmias secundarias a pericarditis.
4.1 Diagnstico
Manifestaciones Clnicas:
o No alteracin de la conciencia en los primeros momentos.
o Olor a pescado en descomposicin
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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Nuseas
Vmito
Sensacin quemante
Frialdad generalizada
Hipotensin que evoluciona en menos de una hora a Choque.
Opresin torcica
Disnea
Estupor
Angustia extrema
Oliguria
Edema pulmonar agudo
Arritmias
Puede presentarse ictericia hemoltica y tos con esputo de un color verde,
fluorescente.

4.2 Exmenes complementarios


Pruebas hepticas y renales: Elevacin de transaminasas, bilirrubina,
creatinina, nitrgeno de urea
EKG: Con datos de pericarditis, en las primeras horas con alteraciones
inespecficas del ST: supra desnivel en derivaciones positivas, posteriormente con
alternancia elctrica en todas las derivaciones, con extrasstoles, arritmias supra
ventriculares, ventriculares, bloqueos AV.
4.3 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
4.3.1 ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de
intoxicacin por fosfina, dada la vasopleja severa que se presenta los lquidos a utilizar
de preferencia deben ser Hartman o expansores de volumen.
Administrar vasopresores como dopamina
cuando se confirme el diagnstico,
independiente de la presin arterial inicial, con control estricto de la presin venosa
central. La dosis inicial de dopamina es de 5 a 10 g/kg/minuto, que se puede aumentar
en forma gradual segn dosis respuesta.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

En lugares donde no haya dopamina y si norepinefrina, valorar su uso para manejo de


hipotensin o Choque.
En unidades de salud donde no haya posibilidad de colocar catter central iniciar
aminas vasopresores en venas perifricas (valorar riesgo-beneficio), siempre y cuando
el tiempo de traslado a una unidad de mayor resolucin sea mayor a una hora.
4.3.2 Descontaminacin
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico, el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado; y
debe utilizarse previo al lavado gstrico (donde sea posible) entubacin endotraqueal
para evitar mayor absorcin del gas fosfina.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primera hora posterior a la
ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico,
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua
corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin,
recuerde que en intoxicacin por fosfina primero proteger vas areas con
entubacin endotraqueal, concluido el lavado gstrico, se debe administrar
una dosis de carbn activado, en casos severo puede repetirse la dosis
cada 4 horas.
o Carbn activado a 1 g/kg de peso corporal diluidos en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel o mucosas (colocacin de plaguicida
intravaginal), retirar residuos y lavar con abundante agua y jabn, haciendo
nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes
impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
El aumento de eliminacin se consigue con aumento de la frecuencia respiratoria y
una buena diuresis manteniendo un adecuado aporte de lquidos. Carbn activado cada
4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un catrtico, dado que el carbn
activado es un astringente. Como catrtico podemos utilizar manitol por va oral de1-3
cc/kg.
En la intoxicacin por fosfina se aumenta la eliminacin entubando al paciente y
colocando un ventilador mecnico con aumento de la frecuencia respiratoria, a PEEP
mayor de 4 cm H2O.
4.3.3 Antdoto
Fosfuro de Aluminio no tiene antdoto.

4.3.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o En caso de convulsiones utilizar diazepn a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms


de 10 mg por dosis.
o Hidrocortisona 500 mg IV cada 6 horas o metilprednisolona 1-2 mg/kg. (manejo
de pericarditis).
o En caso de arritmias tratar de acuerdo al tipo que se presente.
En caso de intoxicaciones intencionales realizar evaluacin psicolgica.
Para mejorar la funcin endotelial y celular se recomienda utilizar:
o N- Acetil Cistena 25 mg/kg de peso cada 6 horas, por 3 das
o

Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 3 das (Cuando est disponible).

4.4 Complicaciones: se pueden observar las siguientes:


Arritmia supraventricular y ventricular.
Choque refractario.
4.5 Criterios de Hospitalizacin
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin
al plaguicida.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.

4.6 Criterios de Referencia


o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
o El paciente debe ser trasladado canalizado y en caso necesario entubado o
con oxigeno por catter, si hay disponibilidad de vasopresores debe
recibirla durante el traslado.
4.7 Criterios de Alta Mdica
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o
o
o
o
o

Resolucin de su cuadro clnico.


Consciente y signos vitales normales.
Con alimentacin adecuada.
Buen estado general de hidratacin.
No hayan datos de re intoxicacin.

4.8 Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente.

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Debe indicarse las medidas para prevenir este tipo de accidentes, evitando
dejar al alcance los plaguicidas y almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
5 PARAQUAT
5.1 Definicin
Es un herbicida de contacto, producto de alta toxicidad y letalidad para el ser humano. Es
una sustancia corrosiva, que interacta con oxgeno produciendo radicales libres,
provoca peroxidacin lipdica y dao celular. Su rgano blanco fundamental es el pulmn
donde produce fibrosis pulmonar, tambin provoca dao heptico y renal. El cuadro
clnico se desarrolla despus de ser ingerido o al ser aplicado en piel erosionada. No se
absorbe por va pulmonar o piel indemne.
5.2 Diagnstico
Manifestaciones Clnicas por exposicin drmica
o Deja la piel de las manos secas y fisuradas.
o Puede ocasionar deformidades y estriaciones blanquecinas de las uas y cada
de ellas.
o El contacto prolongado con la piel produce ampollas y ulceraciones con la
subsecuente absorcin de la sustancia en cantidades suficientes como para
causar una intoxicacin sistmica.
o La inhalacin de gotitas puede irritar las vas respiratorias superiores y producir
sangrado nasal.
o El contacto del paraquat con los ojos causa conjuntivitis y si no se retira de
inmediato, puede traer como consecuencia la opacidad tarda de la crnea.
Manifestaciones Clnicas por ingestin
Por ingestin se presentan 3 fases, una fase local en el rea de contacto, una
segunda fase de afectacin heptica y renal y, finalmente la etapa terminal con
afectacin pulmonar que se caracteriza por fibrosis pulmonar.
Primera fase:
Se provoca por el efecto local a nivel del tracto digestivo
Inflamacin, edema y ulceracin de las mucosas de la boca, faringe, esfago,
estmago e intestino. Estas manifestaciones tempranas no necesariamente son
inmediatas, sino que pueden aparecer hasta despus de 24 horas..
Vmitos reiterados, ardor y dolor orofarngeo, dolor retroesternal, epigstrico y
abdominal; disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva.
Enfisema subcutneo secundario a perforacin esofgica.
La pancreatitis, si se presenta, produce intenso dolor abdominal.
212

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Segunda fase:
o Se presenta de 24 a 48 horas despus de ingestin.
o Se caracteriza por hepatitis txica e insuficiencia renal aguda, se manifiesta por
aumento de transaminasas, bilirrubinas y creatinina, acompaado de oliguria.
Puede presentarse hipocalemia y arritmia.
Tercera fase o delesin pulmonar:
o Generalmente se evidencia despus de 2 a 21 das de la ingestin del txico,
aunque en algunos casos, el edema pulmonar se ha presentado solo unas
horas despus de la exposicin. Los espacios alveolares son infiltrados por
hemorragia, lquidos y leucocitos, despus de lo cual hay una rpida
proliferacin de fibroblastos provocando fibrosis. La muerte sobreviene como
consecuencia de un severo deterioro del intercambio gaseoso que produce
anoxemia y anoxia tisular. Clnicamente lo que se presenta es un incremento en
la frecuencia respiratoria inicialmente y posteriormente insuficiencia respiratoria
secundario a fibrosis pulmonar evolucionando a la muerte.
Exmenes complementarios:
Prueba de ditionita: a 5 ml de orina, agregar 0.1 gr de bicarbonato de sodio y luego
0.1 gr de hidrosulfito de sodio, mezclar suavemente, coloracin azul prueba
positiva para paraquat.
Pruebas hepticas y renales.
BHC: leucocitosis con predominio de neutrfilos.
Radiografa de trax: edema pulmonar y fibrosis pulmonar.
Gasometra: hipoxemia.
5.3 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
5.3.1 ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin. En el caso de
intoxicacin por Paraquat est contraindicado administrar Oxgeno en las primeras
fases de intoxicacin, dado que favorece la toxicidad por produccin de radicales
superxidos.
Mantener una adecuada hidratacin.
213

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5.3.2 Descontaminacin
Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 2 horas posterior a
la ingesta, colocar sonda nasogstrica muy gentilmente por el riesgo de
perforacin, aspirar el contenido gstrico, posteriormente realizar el lavado
con solucin salina isotnica o agua corriente limpia con una cantidad de
lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin. El lavado se concluye hasta que la
salida de lquido sea clara.
o Concluido el lavado gstrico, se debe administrar una dosis de carbn
activado a un gramo por kilo, y repetir la dosis cada 4 horas a 0.5 gr/kg
diluido en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel
contaminada con abundante agua y jabn, haciendo nfasis en los
espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar guantes impermeables
y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulacin de ropas y
otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.
El aumento de eliminacin se consigue con una buena diuresis manteniendo un
adecuado aporte de lquidos. Paraquat puede ser removido por hemodilisis.
Administrar carbn activado cada 4 horas por 24 horas, en este caso recuerde usar un
catrtico, dado que el carbn activado es un astringente. Como catrtico podemos
utilizar manitol por va oral de 1-3 cc/kg.
5.3.3 Antdoto
Paraquat no tiene antdoto.
5.3.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En el caso de quemaduras bucales por Paraquat utilizar solucin DAP (un frasco
de difenhidramina, 2.5 gramos de amoxicilina y 20 mg de prednisona), mezclar
todo y hacer enjuagues cada 8 horas.
o En el caso de intoxicacin por paraquat para ayudar a prevenir el dao renal,
heptico y pulmonar:
o

N- Acetil Cistena 25 mg/kg/dosis de peso cada 6 horas, por 10 das y


luego 10 mg/kg/dosis por 10 das.

Silimarina 188 mg cada 8 horas, durante 10 das. (Cuando est


disponible)

214

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Metilprednisolona 15 mg/kg/da diluido en 200 ml de DW 5% a pasar en 2


horas, cada 24 horas por tres das, seguido de Dexametazona 5 mg IV
cada 6 horas por tres das.
o Vitamina E 300 mg PO dos veces al da. (Cuando est disponible)
o Manejo de hipocalemia.
o En caso de insuficiencia respiratoria uso de ventilacin mecnica.
o En caso de convulsiones utilizar Diazepan a dosis de 0.25 a 0.5 mg/kg. No ms
de 10 mg por dosis.
5.4 Complicaciones: segn el tipo de plaguicida, se pueden observar las
siguientes:
Neumona aspirativa.
Insuficiencia respiratoria.
Hepatitis txica.
Insuficiencia renal
Enfermedad pulmonar restrictiva
Choque
Miocarditis
Perforacin esofgica
5.5 Criterios de Hospitalizacin
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin
al plaguicida.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
5.6 Criterios de Referencia
o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
5.7 Criterios de alta mdica
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando
o
o
o
o
o

Resolucin de su cuadro clnico.


Consciente y signos vitales normales.
Con alimentacin adecuada.
Buen estado general de hidratacin.
No hayan datos de re intoxicacin.

5.8 Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin del paciente.

215

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de
accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y
almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.
6. PIRETROIDES
Son insecticidas de menor toxicidad, sus principales sntomas son alrgicos al contacto
con la piel y alergia respiratoria con tos y broncoespasmo. A dosis altas afectan el
sistema nervioso central.
6.1 Diagnostico

Manifestaciones Clnicas
o La dermatitis de contacto, caracterizada por irritacin, sensacin de quemazn,
inflamacin y eritema maculo-papuloso, y las reacciones respiratorias alrgicas
(rinitis, hiperreactividad bronquial), son las manifestaciones ms frecuentes,
luego de exposiciones a estas sustancias.
o Dosis altas de estos compuestos pueden causar: incoordinacin, temblor,
sialorrea, rinitis, vmito, diarrea, hiperexcitabilidad a estmulos externos,
debilidad general, parestesias y prurito en reas descubiertas de la piel de cara,
manos, antebrazos y cuello, que raramente persisten por ms de 24 horas,
hipotensin, bradicardia y neumonitis alrgica.
6.2 Tratamiento
Todo nio con exposicin a plaguicida debe ser evaluado e ingresado para observacin
por al menos un perodo de 24 horas. Los pasos bsicos para el manejo de
intoxicaciones son:
a. ABC
b. Descontaminacin con disminucin de absorcin y aumento de
eliminacin.
c. Antdoto
d. Manejo sintomtico.
6.2.1 ABC
Para todas las intoxicaciones por plaguicidas consiste en garantizar una buena va
area permeable, una adecuada respiracin y una buena circulacin
6.2.2 Descontaminacin

216

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Para disminuir absorcin, cuando la sustancia fue ingerida; se utiliza la induccin del
vmito, el lavado gstrico y el uso de sustancias adsorbentes como carbn activado.
o Lavado gstrico tiene su mxima utilidad en las primeras 4 horas posterior a
la ingesta, colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido gstrico,
posteriormente realizar el lavado con solucin salina isotnica o agua
corriente limpia con una cantidad de lquidos a 15 ml / kg en cada irrigacin,
hasta que el contenido gstrico salga limpio. (2000 a 5000 ml).
o Despus de lavado gstrico adiministrar, Carbn activado a 1 g/kg de peso
corporal diluidos en 200 ml de agua.
o Si la exposicin es por piel, quitar la ropa, lavar el cabello y la piel
contaminada con abundante agua y jabn neutro (jabn de lavar ropa),
haciendo nfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uas. Utilizar
guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la
manipulacin de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas
precauciones.
El aumento de eliminacin
o Mantener una adecuada hidratacin con lquidos de mantenimiento a 150
cc/kg 0 1500 cc/mt2 en 24 horas.
6.2.3 Antdoto
Los piretroides no tienen antdoto.
6.2.4 Sintomtico
De acuerdo a lo que el paciente presente.
o En el caso de bronco espasmo se puede utilizar broncodilatadores..
o Valorar uso de corticoides y antihistamnicos para reacciones alrgicas.
6.3 Complicaciones:
Neumona aspirativa
6.4 Criterios de hospitalizacin
Deben ser observados al menos las primeras 24 horas despus de exposicin
al plaguicida.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.

6.5 Criterios de referencia


o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con tratamiento mdico.
6.6 Criterios de alta medica
217

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Dar de alta a nios hospitalizados, cuando


o Haya mejora de su cuadro clnico y tenga adecuada hemodinamia,
estado de conciencia adecuado, no afectacin orgnica.
o Alimentacin adecuada.
o Buen estado general e hidratacin.
o No hayan datos de reintoxicacin.
6.7 Consejera
o Orientar a la familia sobre la evolucin segn sea el plaguicida.
o Debe indicarse a la madre o tutor las medidas para prevenir este tipo de
accidentes, evitando dejar al alcance de los nios los plaguicidas y
almacenarlos adecuadamente.
o Leer etiquetas antes de usar los plaguicidas.
o Usar equipo de proTCEcin personal antes del uso de plaguicidas.

7. MORDEDURA DE SERPIENTE ACCIDENTE OFDICO.


Definicin
Es un proceso que se presenta cuando al ser mordido por serpiente venenosa, hay
inoculacin de veneno y sintomatologa derivada de esa inoculacin.
7.1 Diagnstico
Manifestaciones Clnicas
Viperidaes:
Las serpientes viperidaes se caracterizan por ser serpientes de gran tamao (1 a 3
metros de longitud), tienen colmillos y presencia de foseta loreal (depresin entre ojos y
nariz). Las ms comunes son barba amarilla o terciopelo (Botrophs asper), cascabel
(Crotalus durissus). El veneno de serpientes viperidaes tienen una gran cantidad de
enzimas que explican sus efectos como las metaloproteinasas hemorrgicas y
dermonecrosis, la fosfolipasa A2 que provoca mionecrosis y proteinasas que estimulan
la cascada de coagulacin e igualmente factores que favorecen el dolor y edema como
mediadores endgenos (histamina, kininas, leucotrienos, MMPs, prostaglandinas, PAF,
citokinas, C3a, C5a).
Las manifestaciones clnicas de mordedura por serpientes viperidaes podemos
resumirlas en manifestaciones locales como edema, dolor, equimosis, marcas de
colmillos, sangrado local y la presencia de manifestaciones sistmicas con alteraciones
de coagulacin con prolongacin de tiempo de coagulacin, TP , TPT y consumo de
fibringeno.
218

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Elapidaes:
El cuadro clnico se explica por Bloqueo del receptorcolinrgico de la placamotora de
fibras musculares. Los sntomas que se presentan son alteraciones neurolgicas, con
ptosis palpebral, disfona, disfagia, diplopa, debilidad o parlisis de msculos
respiratorios. A nivel de mordeduras hay poca o ninguna manifestacin local.
7.2 Exmenes complementarios
En las mordeduras por serpiente viperidae los exmenes a realizar son:
o
o
o
o

Tiempo de protrombina: prolongado (VN 11-15 seg.)


Tiempo de coagulacin: prolongado (VN 3-7 minutos)
Tiempo Parcial de Tromboplastina: prolongado (VN 35-45 seg.)
Fibringeno disminuido (VN 200-400 mg/dl)

7.3 Tratamiento
o Administracin de suero antiofdico especfico:
Para las mordeduras por serpiente viperidaes se utiliza el suero polivalente.
Para las mordeduras por serpiente elapidae se usa el suero especfico
anticoral.
Se debe tener la precaucin de revisar fecha de caducidad antes de aplicar el
suero y asegurarse que se aplique el suero especfico segn tipo de familia
venenosa.
Las dosis a indicar son: Ver anexo para clasificacin de la severidad
Envenenamiento leve: 5 frascos
Envenenamiento moderado: 10 frascos.
Envenenamiento severo: 15 frascos.
o

La cantidad de suero calculada se diluye en 100 200 mL de Solucin Salina


Normal, se inicia a goteo lento en 15 minutos, si no se presentan reacciones
alrgicas, se pasa el resto de la infusin completando una hora.

Si se presenta rash, prurito o escalofros, se detiene el paso de la infusin y se


trata con:
Difenhidramina: 1-3 mg/kg dosis y,
Hidrocortisona: 10 mg/kg dosis.

Posterior a la aplicacin de medicamentos se reinicia la infusin a un goteo ms lento,


completndolo en dos horas.

219

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o
o
o
o

o
o

En el caso de mordedura por viperidae el paciente debe ser reevaluado a las 8,


12 y 24 horas en base a las pruebas de coagulacin. Se indicar una dosis
adicional de suero antiofdico solamente si no hay mejora de las pruebas de
coagulacin.
El cuadro local tarda un poco ms en resolver y debe buscarse infecciones
agregadas que expliquen la no mejora.
Limpieza de la zona con agua y jabn.
Debe aplicarse una dosis de dT (la boca de serpiente tiene bacterias, incluidas
Clostridium).
Si hubo manipulacin de la zona de mordedura como colocacin de emplastos
de cualquier tipo, debe agregarse al manejo antibiticos tales como penicilina
cristalina a 50,000 UI/kg cada 6 horas y gentamicina a 5 mg/kg dividida en tres
dosis.
Si hay dolor insoportable utilizar analgsico.
Recuerde medir extensin y dimetro del edema y comparar con lado
contralateral.

7.4 Complicaciones
o
o
o
o
o
o
o

Infeccin del sitio de inoculacin.


Insuficiencia renal aguda
Necrosis de tejidos
Falla respiratoria
CID
Sndrome compartimental
Enfermedad del suero: la enfermedad se puede presentar entre 5-15 das
despus de aplicacin del suero antiofdico, se caracteriza por urticaria,
prurito, edema, artralgia, fiebre y linfadenopata. Se debe manejar con
antihistamnicos y corticoides.
7.5 Criterios de hospitalizacin
Presencia de signos o sntomas de envenenamiento.
Los casos moderados y severos deben ser ingresados en Unidad de Terapia
Intensiva.
7.6 Criterios de referencia
o Necesidad de ventilacin mecnica.
o Cuando no se cuenta con suero antiofdico.
7.7 Criterios de alta mdica
o Nios asintomticos con pruebas de coagulacin normal.
o Nios asintomticos con una adecuada respiracin.
o Nios con tolerancia adecuada de los alimentos.
o Buen estado general e hidratacin.
7.8 Consejera
o

Explicar la evolucin de la patologa.


220

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Orientar medidas de prevencin de mordeduras por serpiente.

CLASIFICACIONE DE ENVENENAMIENTO POR VIPERIDAES


TIPO DE SERPIENTE
VIPERIDAES
(Causante del 90% de
los accidentes ofdicos)
a.
Bothrops
(Terciopelo
o
amarilla)

Asper
barba

b. Crotalus durissus
(segunda
ms
frecuentemente:
Cascabel, vbora de
chischil)

MANIFESTACIONES
CLNICAS
Dolor e inflamacin en el
lugar de la mordedura.
Equimosis
Orificios sangrantes y
sangrado
en
otros
lugares
del
cuerpo
(encas, orina, heces,
estmago,
pulmn
y
cerebro).
El lugar de la mordedura
puede infectarse y haber
muerte del tejido.
En ocasiones hay falla de
riones.

CLASIFICACIN
GRAVEDAD

DE

LA

Grado 0: No envenenamiento:
AnTCEedente de mordedura sin
sntomas
ni
signos
clnicos
despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento Leve:
Marca de colmillos.
Sangrado en el lugar de los
orificios de los colmillos,edema
local, eritema perilesional.
Dolor local tolerable, sudoroso,
Necrosis y equimosis en el lugar
de mordedura. No hay sntomas
sistmicos
No hay alteracin en los exmenes
de laboratorio.
Grado
II:
Envenenamiento
Moderado
Edema
abarca
2
0
mas
segmentos, diferencia de 4 cms
comparado con el lado sano.
Pruebas
de
coagulacin
prolongadas.
Equimosis o hematomas.
Dolor moderado.

221

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

c. Lachesis muta
(son poco frecuentes:
Mata buey, cascabel
mudo,
verrugoso,
mazacuata)

Grado
III:
Envenenamiento
Severo:
Sntomas locales y sistmicos
marcados.
Dolor intenso.
Eritema y edema se extiende hasta
tronco,
necrosis muscular, cefalea, vrtigo,
vmito, diarrea.
Hipotensin, Hemorragia sistmica
(gingivorragia,
hematemesis,
melena,
sangrado
pulmonar,
sangrado cerebral y hematuria,
petequias, equimosis). Sangre
incoagulable Choque.
Alteraciones progresivas de las
pruebas de funcin renal, con
insuficiencia renal.
Puede haber convulsiones y coma.
Sndrome
compartimental
(disminucin de pulsos perifricos,
frialdad, palidez, mal llenado
capilar en lugar afectado, cambios
de coloracin).

222

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

CLASIFICACIN DE ENVENENAMIENTO ELAPIDICO


TIPO DE SERPIENTE

MANIFESTACIONES CLNICAS

ELAPIDAES
(Coral de 2 3 anillos)

Dolor
Edema
Parestesia
Debilidad muscular
Ptosis palpebral
Prdida del equilibrio
Debilidad
de
msculos
respiratorios
Disfonia
Disfagia

Coral de tres anillos

CLASIFICACIN
GRAVEDAD

DE

LA

Grado
0:
No
envenenamiento:
AnTCEedente de mordedura
sin sntomas ni signos clnicos
despus de la mordedura.
Grado I: Envenenamiento
Leve:
Muy poco dolor.
Leve edema.
Grado II: Envenenamiento
Moderado:
Dolor local tipo neurtico en
rfaga, de moderado a severo.
Parestesias en el lugar de la
lesin.
Grado III: Envenenamiento
Severo:
Sensacin de fatiga,
Debilidad muscular
Ptosis palbebral
Oftalmopleja
con
visin
borrosa y diplopa,
Disminucin de expansibilidad
torcica,
Debilidad
de
msculos
respiratorios hasta parlisis.
Prdida del equilibrio, disfona,
disfagia,
dificultad
para
deambular.

8. INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS


Definicin
Es la entidad clnica que se presenta cuando al ingerir medicamentos en dosis
superiores a las teraputicas, se desarrolla sintomatologa derivada de esa sobredosis
o dosis txica. Los medicamentos ms frecuentemente involucrados son acetaminofn,
carbamazepina y benzodiacepinas.
En general la sintomatologa en las intoxicaciones por medicamentos, es un incremento
del efecto clnico para lo cual se administran.
223

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Dosis Txica (en dosis nica)


o Acetaminofn: 200 mg/kg en nios y 6-7 gramos en mayores..
o Carbamazepina: 3 gramos
o Benzodiazepinas: 15-20 veces la dosis terapetica, en los de
intermedia: 5 8 mg/kg.

accin

Clasificacin de la gravedad de la intoxicacin por medicamento


Frmaco

Intoxicacin Severa

Intoxicacin Leve

Acetaminofn

Encefalopata heptica
Insuficiencia heptica

Alteraciones de pruebas de
funcin heptica

Benzodiacepinas

Coma, bradipnea, depresin Somnolencia


respiratoria.
Convulsiones, coma y arritmias Somnolencia y nistagmus

Carbamazepina

Diagnostico
Manifestaciones Clnicas
Dosis txica: ingestin de 150-200 mg/kg en dosis nica o 6-7 gr en nios mayores o
adolescentes.
8.1 Acetaminofn
Perodo inicial o 1ra fase: se presenta entre 12 a 24 horas, pueden haber
nuseas, vmitos o ser completamente asintomtico.
Perodo intermedio o fase de alteracin de pruebas hepticas: 24 a 48 horas
posteriores a la ingestin, se caracteriza por aumento de transaminasas y
bilirrubina. Puede haber dolor en cuadrante superior derecho y hepatomegalia.
En casos severos la hepatotoxicidad inicia entre 12 -16 horas.
Perodo de mxima hepatotoxicidad: 3 a 4 das posteriores a la ingestin,
en l aparecen las manifestaciones de una insuficiencia heptica, ictericia,
confusin, somnolencia, coma, manifestaciones de una encefalopata de origen
heptico. Puede haber afectacin renal con oliguria y aumento de creatinina..
Fase 4ta: Resolucin completa de disfuncin heptica muerte por
hepatitis fulminante aguda, que puede presentarse desde el cuarto da hasta 2
semanas despus.
8.2Exmenes complementarios
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de acetaminofn.
224

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Aumento de las transaminasas (VN: TGO hasta 37 UI/Lt, TGP hasta 37 UI/Lt).
o Aumento de la bilirrubina (VN: Bilirrubinas totales menor de 1 mg/dL, Directa
0-0.2 mg/dL).
o Tiempo de protrombina prolongado (VN: 11-15 seg).
o Aumento de creatinina srica (Lactantes 0.2-0.4 mg/dL, Nios mayores 0.3-0.7
mg/dL).
o Medir electrolitos, glucosa, gasometra.
8.3 Diagnostico diferencial
o En el caso de intoxicacin por Acetaminofn, se deben diferenciar de aquellas
patologas que cursen con afectacin heptica.

8.4 Tratamiento
Todo nio con ingesta de dosis txica de cualquiera de los medicamentos debe ser
ingresado para observacin.
8.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
8.4.2 DESCONTAMINACIN
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario con aporte adecuado de lquidos.
o Adecuado aporte de lquidos.
o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin,
hemodilisis o dilisis peritoneal.

225

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

8.4.3 ANTDOTO
o N-Acetilcistena en intoxicacin por Acetaminofn:
a) Dosis inicial por va oral es de 140 mg/kg seguidas de 70 mg/kg cada 4
horas en 17 dosis, la solucin se diluye con jugos de frutas o agua hasta
llegar al 5% y debe consumirse dentro de la primera hora de preparada.
Tener en cuenta que la N-Acetilcistena viene en solucin estril al 10
20% en frasquitos que contienen 4, 10 y 30 ml. Una alternativa en nuestro
caso es presentaciones de 200 mg y 600 mg.
b) La dosis por va intravenosa de carga inicial es de 150 mg/kg administrada
en 30 minutos, luego se pasarn 50 mg/kg diluidos en 500 ml de glucosa
en 4 horas y luego en perfusin continua por 16 horas a dosis de 100
mg/kg.
c) En sobredosis crnica, si hay alteracin de pruebas hepticas debe
administrarse el antdoto.

8.4.4 SINTOMTICO
o
o
o
o
o
o

Valorar y manejar hipoglicemia, sangrado, trastornos electrolticos etc.


Nada por va oral.
Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad.
Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad.
Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas.
Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG
peridicamente en busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del
paciente.
o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg).
8.5 Complicaciones
o Encefalopata heptica.
o Alteraciones de funcin heptica y renal.
8.6 Criterios de hospitalizacin
Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa.
Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Alteraciones en funcin heptica y renal.
8.7 Criterios de referencia
o Necesidad de asistencia ventilatoria.
o Necesidad de cuidados intensivos.
8.8 Criterios de alta medica

226

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Dar de alta en emergencia


o Nios asintomticos.
o Nios sin ingesta txica.
o Pruebas hepticas normales en el perodo de 24-48 horas posterior a
ingesta de acetaminofn.
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando:
o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
o Nios alimentndose adecuadamente.
8.9 Consejera:
Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin
clnica del paciente.
La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con
padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones
en los nios pequeos.
9. Carbamazepina
Dosis Txica: ingesta aguda de 3 gramos o ms en adolescentes, en nios ms de
10 mg/kg.
9.1 Manifestaciones Clnicas
o Estupor o coma, irritabilidad, convulsiones.
o Depresin respiratoria, respiracin irregular o apnea, puede ocurrir dentro de
las primeras 24 horas de la intoxicacin.
o Arritmias: taquicardia sinusal, bradiarritmias o conduccin atrial retardada.
o Visin borrosa.
o Midriasis.
o Pulso rpido, lento e irregular.
o Vrtigo.
o Boca seca.
o Nuseas y vmitos.
o Tendencia a la hipotermia.
o Efectos neurolgicos: el estudio de una serie de pacientes sugiere cuatro
estados clnicos:
Coma y convulsin con nivel de carbamazepina mayor de 25 mcg/ mL.
Alucinacin y movimientos coreiformes con nivel entre 15- 25 mcg/ mL.
Ataxia con nivel de carbamazepina de 11- 15 mcg/ mL.
Nistagmus con niveles de 10 mcg/ mL.
9.2 Exmenes complementarios
227

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Gasometra
EKG: prolongacin de QT, arritmias.
9.3 Diagnostico diferencial
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central.
9.4 Tratamiento
Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de carbamazepina debe ser
ingresado para observacin.
9.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
o Garantizar una buena ventilacin.
9.4.2 Descontaminacin
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario.
o Adecuado aporte de lquidos.
o Carbn activado cada 4 horas por 24 h. (ver arriba).
9.4.3 Antdoto
No tiene antdoto
9.4.4 Sintomtico
o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg.
228

Protocolo para el Abordaje y Manejo de Enfermedades


Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

9.5 Complicaciones
o Sepsis (neumona asociada a ventilador)
o Coma
o Arritmias
9.6 Criterios de hospitalizacin

Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa.


Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Coma o convulsiones.
Depresin respiratoria.
Depresin neurolgica.
Arritmias

9.7 Control y seguimiento


Todo nio o adolescente con el diagnstico de intoxicacin moderada o grave debe ser
ingresado en unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios, debe cumplir con
el siguiente plan mdico:
o
o
o
o
o

Nada por va oral.


Lquidos parenterales de mantenimiento segn necesidades y edad.
Oxigenacin adecuada por catter o mascarilla, segn necesidad.
Si se usa antdoto, garantizar administracin y vigilar por reacciones adversas.
Monitorizar los signos vitales, electrolitos, pruebas hepticas y hacer EKG
peridicamente en busca de alteraciones cardacas durante hospitalizacin del
paciente.
o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg).
9.8 Criterios de referencia
o Necesidad de asistencia ventilatoria.
o Necesidad de cuidados intensivos.
9.9 Criterios de alta medica
Dar de alta en emergencia
o Nios o adolescentes asintomticos.
o Nios o adolescentes sin ingesta txica.
Dar de alta a nios hospitalizados, cuando:
o Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
o Nios alimentndose adecuadamente.
9.10 Consejera:
229

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin


clnica del paciente.
o La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con
padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones
en los nios pequeos.

10.

Benzodiacepinas

Dosis Txica
En general el rango teraputico txico de benzodiacepinas es alto, se requiere hasta
20 veces la dosis teraputica para ocasionar coma o depresin respiratoria. Sin
embargo se ha reportado depresin respiratoria con ingesta de 5 mg de triazolan y
con inyecciones rpidas de diazepan y midazoln.
10.1 Manifestaciones clnicas
o Depresin del SNC, puede ser observada entre 20 120 minutos despus de
la ingestin, dependiendo del tipo de compuesto.
o Letargia.
o Ataxia.
o Hipotona, hiperreflexia.
o Somnolencia, estupor hasta llegar al coma, el cual es superficial y tranquilo.
o Puede
haber
paro
cardiorrespiratorio
(ha
ocurrido
con
las
triazolobenzodiacepinas tales como triazolan, alprazoln y midazolan).
o Miosis.
o Hipotermia.
o Las complicaciones severas se observan con las benzodiacepinas de accin
corta o cuando se ha asociado la ingesta de otros depresores del SNC.
o La mayora de los cuadros son leves con ataxia y somnolencia.
10.2 Exmenes complementarios
o Pueden hacerse mediciones en sangre y orina de benzodiacepinas.
o Glucosa, oximetra y gasometra.
10.3 Diagnostico diferencial
o Las entidades clnicas que cursen con depresin del sistema nervioso central.
10.4 Tratamiento
Todo nio o adolescente con ingesta de dosis txica de benzodiacepinas.
10.4.1 ABC
o ProTCEcin de la va area y asistencia respiratoria de ser necesaria.
o La hipotensin generalmente responde a la administracin de lquidos.
o Lquidos de mantenimiento.
230

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

10.4.2 DESCONTAMINACIN
Disminuir absorcin:
o Realizar lavado gstrico siempre y cuando el paciente est consciente y ha
ingerido una dosis txica.
o En caso de dosis txica y paciente inconsciente, debe protegerse va
respiratoria con intubacin y luego realizar lavado gstrico.
o Posterior al lavado, se puede administrar una dosis de carbn activado a
razn de 0.5 gr-1 gr/kg diluido en 100 cc de agua o solucin dextrosada a
travs de la sonda.
o En casos de intoxicacin severa se indica carbn activado a dosis repetidas,
cada 4 horas a razn de 0.25 gr/kg (gastroenterodilisis).
o En caso de dosis repetidas de carbn activado es necesario adicionar un
catrtico a partir de la segunda dosis para garantizar que sea expulsado el
carbn activado del intestino. Ver cuadro anexo al final de este captulo.
Aumentar eliminacin
o Mantener un adecuado flujo urinario.
o Adecuado aporte de lquidos.
o No son tiles la alcalinizacin o acidificacin de la orina, ni la hemoperfusin,
hemodilisis o dilisis peritoneal.
10.4.3 Antdoto

Flumazenil es un antagonista acta sobre receptores benzodiacepinicos y revierte


rpidamente el coma y la depresin respiratoria.

a) Este se debe administrar lentamente en la vena a dosis de 0,1 mg -0.2 mg


hasta un mximo de 3 mg.
b) Puede inducir convulsiones si el paciente adems asoci una sobre dosis
de antidepresivos triciclicos.
c) Puede desencadenarse un efecto de rebote incluyendo convulsiones e
inestabilidad autonmica en pacientes que son adictos a las
benzodiacepinas.
d) La sedacin se presenta nuevamente despus de 1 a 2 horas de haber
retirado el medicamento por lo que puede ser necesario administrar
nuevas dosis o dejar en infusin..

10.4.4 Sintomtico

231

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

o En el caso de prolongacin de QT es til el bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg.


(intoxicacin por carbamazepina).
o Nada por va oral.
o Si se usa antdoto vigilar por reacciones adversas.
o Si hay convulsin tratar con diazepam a dosis convencionales (0.25 mg/kg).

10.5 Complicaciones
o Sepsis (neumona asociada a ventilador).
o Coma
o Paro respiratorio.
10.6 Criterios de hospitalizacin

Ingesta de dosis txica con o sin sintomatologa.


Presencia de signos o sntomas de intoxicacin.
Coma
Depresin respiratoria.

10.7 Criterios de referencia


o Necesidad de asistencia ventilatoria.
o Necesidad de cuidados intensivos.
10.8 Criterios de alta medica
Dar de alta en emergencia
o
o
o
o

Nios asintomticos.
Nios sin ingesta txica.
Hemodinmicamente estable, consciente y patrn respiratorio normal.
Nios alimentndose adecuadamente.

10.9 Consejera:
o Brindar la informacin pertinente a la familia sobre la condicin y evolucin
clnica del paciente.
o La mayora de los casos son accidentales por lo que se debe insistir con
padres o tutores de las medidas de prevencin para evitar las intoxicaciones
en los nios pequeos.

MEDICAMENTOS CATRTICOS
Catrtico

Dosis

Observaciones
232

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

Sulfato de Magnesio o Menores de 12 aos: 250 Tener precaucin con los pacientes
de Sodio
mg/kg de peso corporal.
que presentan alteracin de la
funcin renal y cardaca.
Sorbitol
Nios: 0.5 g/kg de peso
corporal.
Manitol
3 4 mL/kg. de peso corporal.
Jarabe de Ipecacuana 6 a 12 meses: 10 mL /kg.
13 meses a 5 aos: 15 mL /
kg.
6 a 12 aos: 120 240 mL.

233

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

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38:1371, 2008.
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235

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

VIII.

INDICADOR DE CUMPLIMIENTO DE LOS PROTOCOLOS

100% de Expedientes Clnicos que cumplen con los Protocolos de los Principales
Problemas Mdico Hospitalarios en pacientes peditricos y adolescentes, referidos en
este documento.
Componente
Denominacin

Objetivo

Numerador

Fuente del
numerador
Denominador
Fuente del
denominador
Constante
utilizada
Frmula de
clculo

Indicador opcional, Descripcin


Porcentaje de cumplimiento de los estndares bsicos de
los protocolos hospitalarios en pacientes peditricos y/o
adolescentes.
Asegurar calidad en la atencin y satisfaccin de los
failiare que acuden a las unidades de salud para la
atencin.
Nmero de pacientes atendidos por problemas quirrgicos
a los que se les cumplen los estndares bsicos de los
protocolos respectivos.
Expedientes clnicos seleccionados.
Nmero total de expedientes clnicos revisados en la
muestra.
Expedientes clnicos.
100

Nmero de pacientes atendidos por problemas mdicos a


quienes se les cumplen los estndares bsicos de
protocolos multiplicados por 100, dividido por el total de
expedientes examinados.
Valoracin
El valor debe ser cien por ciento.
Medios de
Acta de revisin de expedientes para valorar atencin de
verificacin
los problemas mdicos.
Se muestrean 20 expedientes por mes
Observaciones Los estndares bsicos en la atencin de los problemas
quirgicos son: (i) Identificacin del problemas mdico; (ii)
Indicacin de los exmenes complementarios o estudios
de gabinetes pertinentes; (iii) Terapia antibitica (cuando
corresponda); (iv) Abordaje mdico quirrgico en tiempo y
forma.

236

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IX.

MONITOREO y SEGUIMIENTO DE LA APLICACIN DE LOS PROTOCOLOS

El representante de todos los establecimientos de servicio de salud dar cumplimiento a


lo descrito en el presente documento, realizando un informe de cumplimiento, el cual
ser entregado mensualmente a la Direccin del SILAIS correspondiente.
La Direccin del SILAIS vigilar el cumplimiento de estos protocolos en todos los
establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados de su territorio,
para los cual realizar supervisiones y recibir mensualemnte los informes de
cumplimientos de los indicadores correspondientes.

237

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ANEXOS

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Frecuentes en Pacientes mayores de 5 aos y Adolescentes.

1. SUSTENTO JURIDICO:
Constitucion Politica Arto: 59 Los nicaraguense tienen derecho, por igual, a la salud.
El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proTCEcin,
recuperacin y rehabilitacin. Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas,
servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la
misma. Los ciudadanos tienen la obligacin de acatar las medidas sanitarias que se
determinen.
Ley General de Salud ley 423 Titulo I Disposiciones Fundamentales Capitulo I
Disposiciones Generales Arto. 2 :El Ministerio de Salud es el rgano competente
para aplicar, supervisar, controlar y evaluar el cumplimiento de la presente Ley y su
Reglamento; as como para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas
tcnicas, formular polticas, planes, programas, proyectos, manuales e instructivos que
sean necesarios para su aplicacin.
Ley General de Salud Ley 423 TITULO II, COMPETENCIAS, DERECHOS Y
OBLIGACIONES, Captulo I, DE LAS COMPETENCIAS DEL MINISTERIO DE
SALUD, Artculo 7.- Son Competencias y Atribuciones del Ministerio de Salud:
12.- Regular, cuando resulte necesario para los principios de esta Ley, las actividades
con incidencia directa o indirecta sobre la salud de la poblacin, que realice o ejecute
toda persona natural o jurdica, pblica o privada.
Reglamento a ley General de Salud TTULO IV Captulo nico Articulo 20:
Conforme la competencia establecida por la Ley, el MINSA regular lo relacionado con:
Numeral 2. Procedimientos tcnicos y administrativos en materia de salud de obligatorio
cumplimiento para todos los integrantes del sistema.
Por acuerdo Ministerial numero 19-2010, del Ministerio de Salud, se creo la Comision
Nacional de Normas, Guias, Manuales y Protocolos del Sector Salud, siendo la
instancia que se encarga de conducir, revisar y aprobar los instrumentos regulatorios
que debe aplicar el personal de salud, en el proceso de atencion a los pacientes en
establecimientos de salud pblicos y privados. Esta Comision conduce el proceso de
elaboracion y actualizacion de Normas, Guias, Manuales y Protocolos, para el manejo
clinico, administrativo y de procesos en materia de Salud Publica.

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