BLOQUE IX: SALUD MENTAL

26. Esquizofrenia paranoide

Volar para escapar de la realidad

Gloria M Roldn, Mara Magdalena Hurtado, Laura Garrido y Marisa

Arnedo

NDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN
LAS VOCES ME CONVENCAN. PLANTEAMIENTO GENERAL DEL CASO
Historia clnica de Carmen
Intervencin clnica
LA VOZ DE LA NEUROPSICOLOGA SOBRE LA ESQUIZOFRENIA
Mecanismos etiopatognicos
La evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgica en la esquizofrenia
ESTADO ACTUAL DE CARMEN
RESUMEN
BIBLIOGRAFA
ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL CONTENIDO DEL CAPTULO

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de:
Identificar los comportamientos prodrmicos y crticos clnicamente relevantes en los
pacientes psicticos en general y en la esquizofrenia paranoide en particular.
Conocer el abordaje clnico que se realiza en un Hospital de Da de Salud Mental con
este tipo de pacientes

 Conocer las principales alteraciones neuropsicolgicas asociadas a los trastornos

psicticos y su relevancia funcional y sus correlatos neuroanatmicos
Conocer algunas de las tcnicas de intervencin utilizadas en el abordaje multidisciplinar
de la esquizofrenia.

INTRODUCCIN
Hay muchas teoras acerca del origen de la esquizofrenia, pero yo tengo una muy potica: el
cerebro se vuelve miope y por tanto, miedoso y al acecho. No sabe ver la realidad y se desvanece
en una nube de datos que pueden llegar a abarcar toda la biblioteca de la vida de una persona. Para
escapar del dolor que le produce esta realidad confusa, llega a los ms crueles destinos. De esta
manera, casi quedo paraltica tras caer por el balcn de mi casa creyendo que dos ngeles me
cogeran en brazos. Y el milagro no se consum.
Carmen

La palabra esquizofrenia tiene su origen etimolgico en dos trminos griegos: schizo

(divisin, escisin) y phrenos (mente). Por lo tanto, el significado vendra a decir algo as como
divisin de la mente o mente escindida. Emil Kraepelin fue el primer autor en establecer una
definicin y categorizacin de este trastorno dentro de las psicosis funcionales, diferencindolas
de las orgnicas (e. g., las derivadas de intoxicaciones). Propuso en 1896 el trmino de dementia
praecox (demencia precoz) para hacer referencia a un trastorno de inicio temprano, curso
deteriorante y crnico, cuyas manifestaciones centrales eran alucinaciones, delirios y vaco
afectivo. Bajo este concepto aun tres sndromes ya conocidos en la poca: la hebefrenia, la
catatonia y la demencia paranoide. Algunas de las crticas a su teora nosolgica fueron que no
siempre se daba un deterioro progresivo ni el inicio era precoz.
En 1911 Eugen Bleuler acu el trmino de esquizofrenia, frente al previo de demencia
precoz para referirse a un tipo especfico de alteracin del pensamiento, de los sentimientos y de
la relacin con el mundo exterior. A diferencia de Kraepelin, su definicin no se basaba
principalmente en el curso y desenlace del trastorno, sino en la determinacin de sus sntomas,
diferenciando entre fundamentales (constantes en el cuadro), que incluan las asociaciones
inconexas del pensamiento, la afectividad aplanada, la ambivalencia y el autismo (las llamadas
cuatro A de Bleuler) y, por otro lado, los accesorios (comunes a otros trastornos y que aparecen
en momentos agudos), como los delirios, las alucinaciones, las perturbaciones de la memoria o
del lenguaje.

Posteriormente, en 1942, De Clrambault introducira en el mbito psiquitrico de la

clasificacin de los cuadros psicticos los sntomas positivos y negativos. Actualmente se
considera que los sntomas psicticos positivos son las alteraciones de la actividad mental por
exceso e incluiran, por ejemplo, las alucinaciones, los delirios o la desorganizacin del
pensamiento, del lenguaje y del propio comportamiento. En cambio, los sntomas negativos
suponen alteraciones de la actividad mental por defecto, como sera el caso de la pobreza
afectiva, la alogia, la abulia, la anhedonia y la tendencia al aislamiento social.
La esquizofrenia se considera un trastorno mental grave. Su prevalencia se estima en
torno al 1% de la poblacin. El inicio del trastorno suele producirse durante la adolescencia o al
principio de la edad adulta, si bien en el caso de los varones suele ser ms temprano que en las
mujeres. En la mayora de los pacientes se alternan los episodios psicticos agudos con fases
estables de remisin total o parcial (en muchas ocasiones se observan sntomas residuales en los
periodos entre crisis psicticas). El inicio del primer episodio puede ser brusco o insidioso, pero
en la mayora de los casos suele darse una fase prodrmica que se manifiesta con sntomas
disfricos como el retraimiento social, la prdida de inters en actividades de la vida cotidiana,
el deterioro en el cuidado personal o la irritabilidad. Una vez estabilizado el paciente tras el
primer brote, la evolucin sigue un curso variable: en algunos pacientes no se presentan ms
episodios, en la mayora se producen nuevos brotes y remisiones, y en una pequea parte
persiste el estado sintomtico de forma crnica. En aqullos que sufren ms de un brote, es
frecuente que exista un periodo prodrmico antes de cada crisis psictica.
La eleccin de este caso obedece, principalmente, a dos razones. La primera es que
Carmen puede ser una paciente representativa del subtipo ms frecuente dentro la esquizofrenia:
el paranoide, y adems en sus manifestaciones ms graves. Y la segunda razn es que, a pesar
de la gravedad del cuadro, un tratamiento integral e interdisciplinar intensivo en un Hospital de
Da de Salud Mental ha conseguido que Carmen pueda estar en la actualidad, y desde hace
cinco aos, desarrollando su proyecto existencial con normalidad y sin medicacin neurolptica,
lo que aboga por la efectividad de este tipo de terapias. Con las estrategias cognitivoconductuales aprendidas convive con las alucinaciones auditivas sin que stas interfieran con
sus objetivos sociales, interpersonales y acadmicos. Ms an, es un caso que ilustra cmo, a
partir de la intervencin en la conciencia de dficit, la persona puede participar con regularidad
e implicarse en el tratamiento sistemtico para la consecucin de relevantes logros teraputicos.

LAS VOCES ME CONVENCAN. PLANTEAMIENTO GENERAL

DEL CASO

Historia clnica de Carmen

A partir de las entrevistas clnicas realizadas con Carmen y su familia, descubrimos que
durante su infancia fue brillante en el rendimiento acadmico y se le consideraba una persona
muy inteligente. Sin embargo, tena grandes sentimientos de inferioridad y dificultades en las
relaciones con los iguales que le hacan evitar algunos contactos y recluirse en un mundo de
fantasa para sufrir menos (siempre estuve en una burbuja, siempre idealizando amores).
Hasta los 18 aos convivi con sus padres y su hermano, un par de aos mayor que ella. A esa
edad, y habiendo terminado el bachillerato sin dificultad, se traslad de ciudad para realizar
estudios superiores. En su nuevo lugar de residencia, convivi con otras chicas durante varios
cursos en pisos compartidos, presentando de nuevo dificultades de relacin con sus compaeras
(me aislaba para no molestar).
Aunque Carmen no consult a los Servicios de Salud Mental hasta los 21 aos, desde
mucho antes empez a tener comportamientos extraos y pensamientos mgicos (compartidos y
reforzados por algunos miembros de la familia), sintindose en muchos momentos una persona
especial, muy sensible, con poderes, y tendente a hacer interpretaciones paranoides
(autorreferencias, ideas de perjuicio, etc.). As, es difcil establecer cundo Carmen pas de la
fantasa voluntaria del pensamiento mgico al francamente delirante, de modo que pareca que
haba transcurrido esa parte de su vida construyendo una realidad paralela en donde ella era
superior, encarnando su yo ideal, mientras se alejaba de unas relaciones con los dems que le
generaban un gran sufrimiento al sentirse diferente. Por ejemplo, dos aos antes del primer brote
psictico, el entramado delirante se iba incubando: consultas al tarot, a los astros, gija,
creencias esotricas, comunicacin con el ms all; se compr una piedra para la creatividad
y la utilizaba en la escritura automtica para que los espritus y las fuerzas sobrenaturales la
orientaran y guiaran, as como para comunicarse con Dios y con la persona con la que mantuvo
una relacin amorosa tambin delirante (los espritus me dijeron que eras el hombre de mi
vida).
A los 21 aos, pues, se le diagnostica su primer brote psictico. En aquella poca, se
produjo una acumulacin de factores estresantes que suelen precipitar la aparicin de brotes en
pacientes considerados de alto riesgo clnico de padecer psicosis (vase Cuadro 26-1). Era una
poca de exmenes y tena dificultades con algunas asignaturas, as como frecuentes discusiones

con su familia y con sus compaeros de piso, junto a una pequea decepcin sentimental. Aquel
brote se caracteriz por un conjunto de delirios, coherentes entre s y muy bien estructurados, de
tipo mesinico y erotomanaco principalmente Criterio A para la esquizofrenia del Manual
Diagnstico y Estadstico-IV-Texto Revisado [DSM-IV-TR] (APA, 2002) que seguir siendo la
referencia en las siguientes descripciones de sntomas que abarcaron toda su conducta y
mundo emocional (pensaba que un hombre casado estaba enamorado de m mi supuesto dios
me haba dicho que sera la madre del ltimo mesas la nueva Virgen Mara). En relacin a
tales interpretaciones delirantes se precipit desde el balcn de su casa (una primera planta),
pensando que dos ngeles la cogeran y volaran con ella en brazos, sufriendo una lesin
vertebral que la mantuvo hospitalizada durante diez meses. Desde aquel primer brote, Carmen
present alucinaciones auditivas (Criterio A para la esquizofrenia tipo paranoide), que an hoy
siguen acompandola. En un primer momento, durante la fase aguda, estas alucinaciones eran
de contenido positivo, coherentes con su delirio de grandeza y mesinico (las voces me
convencan; no ests loca, eres la reina del cielo) y posteriormente fueron de condena, de
tortura, de descalificacin paranoide (eres despreciable, todo el mundo te critica y se re de ti
te mereces lo peor).
Durante aquella poca, Carmen tuvo que dejar temporalmente los estudios y continu con
los problemas de relacin tanto con la familia como con sus amistades (Criterio B para la
esquizofrenia). No se recogieron antecedentes mdicos de inters, no haba sufrido ningn tipo
de enfermedad orgnica y nunca haba consumido sustancias adictivas que pudieran explicar
mejor la aparicin de los sntomas (Criterio E para la esquizofrenia). Adems, durante la fase
activa de la enfermedad, Carmen no present sntomas afectivos (depresin, mana, hipomana),
quedando as excluidos los diagnsticos de trastorno esquizoafectivo o trastorno del estado de
nimo (Criterio D para la esquizofrenia).
Tras recuperarse de la lesin vertebral producida por la defenestracin, Carmen fue
derivada a su Equipo de Salud Mental de Distrito (ESMD) donde fue diagnosticada de trastorno
esquizofrnico y recibi tratamiento antipsictico (olanzapina, cloracepato). En poco tiempo
haca crtica adecuada de sus delirios. Se mantena compensada sintomticamente hasta que a
los cinco meses de aquel primer brote empezaron a aparecer sntomas depresivos coherentes con
el apragmatismo, la apata, el aislamiento, el enlentecimiento, y las dificultades de atencin y
concentracin, junto a un gran sentimiento de impotencia y desilusin al considerar que haba
perdido sus capacidades cognitivas y sus habilidades. Se fueron instaurando y retirando tres
antidepresivos diferentes (citalopram, paroxetina, venlafaxina) que no produjeron los resultados
teraputicos deseados. As, la presencia de sintomatologa negativa y el agudo sufrimiento que
le generaba creer perdidas sus grandes dones, la creatividad y la inteligencia hicieron que se

angustiara hasta tal punto que, en un estado de indefensin y desesperanza, se vio abocada a
realizar un intento autoltico con ingesta medicamentosa. Carmen entonces se ingres
voluntariamente en la Unidad de Salud Mental de Hospital General de su ciudad bajo el
diagnstico de trastorno depresivo post-psictico y fue dada de alta a los doce das (con un
tratamiento psicofarmacolgico de olanzapina, venlafaxina y cloracepato) para que continuara
su tratamiento en el ESMD.
Habiendo transcurrido un ao desde su primer brote psictico, fue derivada al Hospital de
Da de Salud Mental para la prevencin del deterioro de su funcionamiento personal, laboral y
ocupacional. Es ste un dispositivo de tercer nivel de hospitalizacin parcial que atiende a
pacientes de 18 a 45 aos con trastornos mentales graves, cuya psicopatologa interfiere en el
desarrollo de su rol social y desborda las posibilidades de abordaje de los ESMD al requerir un
tratamiento individualizado intensivo y estructurado.

Intervencin clnica
Una vez en el Hospital de Da, tras la evaluacin pertinente, se incluy a Carmen en el
Programa de Tratamiento Total, lo que implicaba la participacin en la mayora de los espacios
teraputicos, ocupacionales o sociales, en las diferentes reas de intervencin (individual,
familiar y grupal) y a tiempo completo (de 9.30 a 14 horas) y durante un periodo mximo de dos
aos. Aunque el abordaje integral de los pacientes psicticos en dicho dispositivo incluye
mltiples objetivos y es realizado por un equipo multidisplinar (ver Tabla 26-1), aqu nos
centraremos en el abordaje psicoteraputico basado en las terapias conductuales de tercera
generacin.
Carmen estuvo asistiendo durante un ao al Taller de habilidades para la vida
cotidiana en el que se sigue una metodologa que integra los modelos de entrenamiento en
competencias con la Terapia de Aceptacin y Compromiso ACT (Hayes, Strosahl y
Wilson, 1999) y el modelo de vulnerabilidad-estrs (Zubing y Spring, 1977). El taller, de una
hora de duracin, dos veces por semana, incluye un amplio abanico de estrategias conductuales
(instrucciones, ensayos conductuales, modelado, moldeamiento, retroalimentacin, refuerzo
social, tareas para casa) y se puede desglosar en las siguientes actividades:

Entrenamiento en habilidades sociales (comportamiento verbal y no verbal,

reconocimiento de indicadores sociales, escucha, empata, seales de aproximacin y noaproximacin, habilidades conversacionales, hacer y responder a las crticas).

Entrenamiento en identificacin, reconocimiento y expresin de emociones

(discriminar entre diferentes tipos de emociones, diferenciar entre sentir/pensar y hacer en
cada una de ellas, descubrir y experimentar su funcionamiento, aceptar y expresar las
emociones sin abandonar la direccin de los objetivos en funcin de los valores).

Entrenamiento en solucin de problemas (identificar y analizar el problema, identificar y

describir pensamientos y sentimientos asociados, evaluacin de alternativas y toma de
decisiones, planificacin, realizacin y evaluacin de resultados).
Especial mencin tuvo su participacin, durante dos aos, en el grupo de terapia

cognitivo-conductual de sesiones semanales de dos horas y en la psicoterapia individual de

una hora de duracin, una vez a la semana. Estos espacios mantenan la metodologa
psicoteraputica basada en ACT y el entrenamiento en competencias ya referidos, as como en
la importancia de la relacin teraputica. Mediante la incorporacin de ACT se pretenda
conseguir la recuperacin o adquisicin de repertorios cognitivos y conductuales que le
permitieran actuar en la direccin de sus valores personales, siguiendo sus objetivos
existenciales y romper con la parlisis conductual (evitacin experiencial). Los objetivos
ltimos eran romper la fusin cognitiva (distanciarse de sus alucinaciones auditivas), clarificar
sus valores, vivir el momento presente, aceptar el malestar y comprometerse a mantener
acciones en direccin a tales valores.
A modo de ejemplo de este tipo de metodologa teraputica centrada en la superacin de
la fusin cognitiva, que propicia que la persona pueda tomar cierta distancia de sus sntomas, y
en concreto, de las alucinaciones auditivas resistentes al tratamiento farmacolgico aunque stas
sigan presentes, exponemos un ejercicio vivencial en el que se entrena al paciente en la
capacidad de redirigir la atencin voluntariamente. As la adaptacin del ejercicio de Morrison
(1998) supone que, en un contexto grupal, el terapeuta (quien conoce el contenido de estas
alucinaciones auditivas) hace el papel de mente del paciente, susurrndole al odo lo que suelen
decirle las voces, mientras ste ha de mantener una conversacin con otro compaero y enviarle
seales de escucha y empata. Posteriormente, el paciente tendr que dar cuenta del contenido
de la conversacin con el compaero, y en ningn caso de lo que le ha dicho su mente.
Durante los primeros ensayos, los pacientes suelen prestar mucha ms atencin a lo que le
susurra su mente, de manera que apenas pueden dar cuenta de lo que se les ha contado. Con la
prctica y la exposicin repetida a estos contenidos, van siendo capaces de dejar de prestar
atencin a una y redirigirla a la otra. Este ejercicio tambin puede resultar til para el
entrenamiento actitudinal de terapeutas en formacin, ya que permite tener una experiencia muy
similar a la psictica y experimentar de primera mano la angustia que genera.

LA

VOZ

DE

LA

NEUROPSICOLOGA

SOBRE

LA

ESQUIZOFRENIA
Mecanismos etiopatognicos
De todos los trastornos psicopatolgicos, la esquizofrenia es el que ms atencin ha
recibido por parte de la Neuropsicologa. A pesar de que se han objetivado mltiples
alteraciones anatomopatolgicas, neuroqumicas y funcionales en pacientes psicticos, los datos
disponibles sugieren que no es posible establecer un perfil neuropsicolgico que sea
patognomnico de la esquizofrenia (Flashman y Green, 2004). Esta variabilidad en los
resultados se ha atribuido a la heterogeneidad propia del trastorno. En cualquier caso, las
investigaciones neuropsicolgicas han contribuido a enfatizar el impacto de los dficits
cognitivos en el desempeo funcional del paciente esquizofrnico y a demostrar que tales
dficits no son consecuencia de la sintomatologa clnica ni de los neurolpticos, sino que estn
presentes, muy probablemente, desde antes de que se detecte la enfermedad (Zandio, Hidalgo,
Zarzuela, Peralta, y Cuesta, 2008). Un resumen de las principales alteraciones cognitivas y
emocionales identificadas en esquizofrenia se puede consultar en la Tabla 26-2.
Una perspectiva reciente y que est cobrando auge es la que relaciona estos dficits con
alteraciones en el desarrollo ontogentico, considerando as la esquizofrenia como un trastorno
del neurodesarrollo (Meyer-Lindenberg, 2010). Los estudios con neuroimagen han mostrado,
por ejemplo, reducciones significativas en el volumen del hipocampo y estructuras del sistema
lmbico (amgdala, cngulo, nsula) en personas consideradas de alto riesgo de padecer
psicosis. Anomalas parecidas en hipocampo suelen aparecer en familiares cercanos, aunque no
hayan desarrollado el trastorno, lo que sugiere cierta heredabilidad de algunos de los patrones
observados.
Los anlisis microscpicos del cerebro correlacionan en gran medida con los datos
aportados por la neuroimagen. As se ha encontrado, por ejemplo, una importante reduccin en
neuronas del crtex prefrontal, hipocampo y tlamo, anormalidades en las capas corticales y en
la formacin de los giros, junto con la presencia de neuronas y conexiones aberrantes. Todas
estas observaciones parecen estar relacionadas, y podran sugerir anomalas en los procesos de
poda sinptica que se producen a lo largo de diferentes etapas del desarrollo, entre ellas la
adolescencia, una de las edades crticas para la maduracin de algunas regiones corticales, en
especial la prefrontal. Estas anomalas van a repercutir en el patrn de conectividad intra e
interhemisfrica (Niendam, Jalbrzikowski y Bearde, 2009).

Las alteraciones anatmicas se acompaan de alteraciones en la neuroqumica cerebral.

Tradicionalmente la esquizofrenia se ha relacionado con hipersecrecin de dopamina en los
cuerpos estriados, y sa fue la base para desarrollar la primera generacin de neurolpticos que
antagonizaban los receptores D2/D3. Con posterioridad la hiptesis se ha tenido que ampliar,
porque, si bien se observan incrementos de los niveles de dopamina en dichas estructuras, se
han registrado descensos de este neurotransmisor en la regin prefrontal, lo que se interpreta
como un dficit en la regulacin que esta regin cortical ejerce sobre el estriado, que se
encontrara hiperactivado.
Los dficits cognitivos que se han identificado en fases prodrmicas de la esquizofrenia
podran estar en relacin con estas alteraciones estructurales y bioqumicas del cerebro. Algunos
de ellos tambin estn presentes en familiares prximos, lo que vuelve a incidir en la relevancia
de la gentica en este trastorno. Adems, durante el primer brote, antes de que se prescriba
tratamiento farmacolgico o de otro tipo, el deterioro detectado en las tareas neuropsicolgicas
es significativamente mayor que el manifestado un ao despus, cuando el paciente est
medicado y estable desde el punto de vista psicopatolgico (Palmer, Dawers y Heaton, 2009).
Ante un incremento de las exigencias por parte del ambiente, (i. e., factores estresantes),
las estructuras cerebrales afectadas no tendran la capacidad de adaptar su actividad y, como
consecuencia, se podra precipitar un primer episodio psictico. Es interesante mencionar que
incluso se han observado signos de compensacin por parte de otras reas prximas cuando las
demandas exceden la capacidad de respuesta de la regin afectada (i. e., activacin del crtex
prefrontal ventrolateral ante dficits de respuestas propias del crtex prefrontal dorsolateral). A
partir de la prescripcin de la farmacologa y de la aparicin de nuevas recidivas de la
enfermedad, se aadiran ms alteraciones en el cerebro y los dficits cognitivos y emocionales
podran incrementarse hasta llegar a la cronificacin. Un resultado muy llamativo en relacin
con estos cambios cerebrales es la demostracin de activacin de reas del lbulo temporal
relacionadas con audicin y lenguaje durante las alucinaciones auditivas, como las que presenta
Carmen, en condiciones de silencio ambiental (Dierks, 1999).
En este patrn de desarrollo anormal no cabe duda de que, aunque an se desconozcan,
los factores genticos tienen que desempear un gran papel. Las investigaciones en este mbito
muestran la implicacin de una multiplicidad de genes en la configuracin de fenotipos de alto
riesgo para desarrollar psicosis. En la actualidad ya se han identificado tres genes claramente
relacionados con esquizofrenia: uno da lugar a la Catecol-O-metiltransferasa, una enzima que
degrada a la dopamina y, dos, NRG1 y DISC1, son responsables de la sntesis de protenas que
tienen una gran actividad durante el desarrollo de los axones, la migracin y proliferacin de las

neuronas corticales. El DISC1, adems, participa en la neurognesis del hipocampo en cerebros

adultos.

Rehabilitacin neuropsicolgica en la esquizofrenia

Un hecho constatado por los investigadores es la influencia que el deterioro cognitivo
tiene sobre la capacidad funcional de los pacientes esquizofrnicos (p. ej., conseguir y mantener
un empleo, calidad de sus relaciones, puesta en marcha de actividades recreativas,
funcionamiento social general), ms importante incluso que la presencia de sntomas clnicos
positivos y negativos (Green, Kern, Braff y Mintz, 2000). En concreto, se ha sugerido que el
rendimiento de estos pacientes en pruebas de atencin y de memoria de trabajo se relaciona
estrechamente con la adquisicin de habilidades psicosociales y que existe una asociacin entre
el funcionamiento ejecutivo y el social de la persona en la comunidad. Aqullos con menor
deterioro cognitivo o con mejor respuesta a la estimulacin cognitiva son tambin los que van a
tener un pronstico ms favorable en su desempeo funcional, como se ha observado tras la
puesta en marcha de programas de intervencin como la Terapia Psicolgica Integrada (Roder,
Brenner, Hodel y Kienzle, 1996) o la Cognitive Remediation Therapy (Penads et al., 2010),
ambos disponibles en castellano.
Si bien es cierto que la evaluacin neuropsicolgica exhaustiva no se incluye en el
protocolo que se realiza en la mayora de los equipos de Salud Mental, tambin lo es que el
trabajo de rehabilitacin multidisciplinar que se lleva a cabo, como el que se ha descrito en
Carmen, se orienta, directa o indirectamente, a la mejora de muchos de los procesos cognitivos
y emocionales que la neuropsicologa ha identificado alterados en la esquizofrenia. No obstante,
una exploracin previa permitira, adems de identificar el perfil individual de funciones
afectadas y preservadas, establecer grupos de trabajo con deterioro similar, intervenir
especficamente sobre los procesos afectados y valorar despus la efectividad de los programas
repitiendo la evaluacin en cada paciente para registrar la mejora. Con esta orientacin, por
ejemplo, se ha puesto en marcha desde el National Institute of Mental Health de EE UU el
proyecto MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in
Schizophrenia), con el que se pretende establecer una batera consensuada que evale la eficacia
de los tratamientos sobre tales dficits (Holmn et al., 2010).
Ms an, desde el modelo de esquizofrenia como trastorno del desarrollo se aboga por
una deteccin e intervencin precoz de los individuos de alto riesgo, con el objetivo de prevenir
los primeros episodios de la enfermedad. Un abordaje de estas caractersticas requerira de las

10

tcnicas de neuroimagen para objetivar los cambios cerebrales y de la evaluacin

neuropsicolgica para detectar los primeros dficits cognitivos, emocionales e intervenir de
manera precoz sobre ellos mediante el aprendizaje de estrategias que ayuden al individuo a
afrontar y reconocer sus limitaciones. Estos programas de entrenamiento consiguen que muchos
pacientes, como Carmen, puedan recuperar su autonoma.

ESTADO ACTUAL DE CARMEN

Habiendo pasado ocho aos desde aquel primer brote psictico, Carmen relata lo
sucedido, sus sntomas pasados y presentes, emocionada, de manera muy coherente y crtica. No
lucha contra esa experiencia, sino que la acepta: Es algo con lo que convivo. S que voy a
pensar en esto todos los das de mi vida, pero tengo que seguir adelante. Aunque sigue
presentando alucinaciones auditivas, las identifica como tales y deja de prestarles atencin,
redirigindola a lo que le interesa en cada momento, a lo que dice el profesor durante las clases,
a las conversaciones cuando est con sus amigos, en definitiva, centrada en la experiencia que
est viviendo.
Carmen se encuentra actualmente realizando su proyecto final de carrera, ha vuelto a
vivir con otras compaeras de piso, con las que mantiene una relacin aceptable, tiene varios
grupos de amigos con los que sale y va de viaje con cierta frecuencia. Ha hecho frente a dos
descompensaciones psicticas poniendo en marcha lo aprendido y sigue sin medicacin
neurolptica. Al final, los trastornos del pensamiento y de la percepcin han dejado de ser un
obstculo infranqueable para convertirse en compaeros de viaje: sta es mi partida y as debo
jugarla.

RESUMEN
Diagnstico clnico de Carmen: Esquizofrenia tipo paranoide
Intervencin:
o

Abordaje clnico de Carmen: Programa de Tratamiento Total en Hospital de

Da (abordaje integral multidisciplinar de las psicosis).

La esquizofrenia como trastorno del neurodesarrollo. Hallazgos neuroanatmicos,

neuroqumicos y funcionales en personas consideradas de alto riesgo de padecer psicosis
y en pacientes ya diagnosticados. Relevancia del diagnstico e intervencin
neuropsicolgica.

11

 Evolucin de Carmen:
o

Logros: autonoma para actividades de autocuidado, sociales y acadmicas.

Dficits persistentes: alteraciones del pensamiento y de la percepcin.

BIBLIOGRAFA
Casadio P, Fernandes C, Murray RM, Di Forti M. Cannabis use in young people: The risk for
schizophrenia. Neurosci Biobeh Rev 2011; 35:1779-87.
Dierks T, et al. Activation of Heschls gyrus during auditory hallucinations. Neuron 1999;22:
615-21.
Flashman LA, Green MF. Review of cognition and brain structure in schizophrenia: profiles,
longitudinal course and effects of treatment. Psychiatr Clin N Am 2004; 27: 1-18.
Green MF, Kern RS, Braff DL, Mintz J. Neurocognitive Deficits and Functional Outcome in
Schizophrenia: Are We Measuring the Right Stuff? Schizophr Bull 2000;26: 119-136.
Hayes SC, Stroshal KD, Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy. Nueva York: The
Guilford Press; 1999.
Holmn A, Juuhl-Langseth M, Thormodsen R, Melle I, Rund BR. Neuropsychological profile in
early-onset schizophrenia-spectrum disorders: measured with the MATRICS battery. Schizophr
Bull. 2010 Jul;36(4): 852-9.
Meyer-Lindenberg A. From maps to mechanisms through neuroimaging of schizophrenia.
Nature. 2010; 468:194-202.
Morrison AP. Cognitive behaviour therapy for psychotic symptoms. En Tarrier N, Wells A y
Haddock G (Eds.), Treating Complex Cases: A Cognitive Behaviour Therapy Approach.
Chichester: Wiley; 1998.
Niendam TA, Jalbrzikowski M, Bearden CE. Exploring predictors of outcome in the psychosis
prodrome: implications for early identification and intervention. Neuropsy Rev. 2009;19: 28093.

12

Palmer BW, Dawes SE, Heaton RK. What do we know about neuropsychological aspects of
schizophrenia? Neuropsychol Rev 2009; 19: 365-384.
Penads R et al. Executive function needs to be targeted to improve social functioning with
Cognitive Remediation Therapy (CRT) in schizophrenia. Psychiatry Research 2010;177:41-5.
Roder V, Brenner HD, Hodel B, Kienzle N. Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona:
Ariel; 1996.
Zubing J, Spring BJ. Vulnerablity-A new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol
1977;86:103-26.
Zandio M, Hidalgo R, Zarzuela A, Peralta V, Cuesta M. Neurocognicin y esquizofrenia. En J
Tirapu, M Ros, F Maest, editores. Manual de Neuropsicologa. Barcelona: Viguera; 2008.

ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LOS CONTENIDOS DEL

CAPTULO

Actividad 26-1. Familiarizndonos con la sintomatologa de la esquizofrenia paranoide

Ejercicio 1. Revisa en el DSM-IV-TR (APA, 2002) los criterios diagnsticos para la

esquizofrenia y, en concreto, para el tipo paranoide e identifica los que estn sugeridos en el
siguiente texto, que relata la evolucin del delirio de Carmen:
El entramado delirante principal de Carmen comienza cuando se observa atrada por un
hombre 20 aos mayor que ella y casado. Se siente culpable por tener tales deseos y al principio
trata de negarlos: Est casado, y sencillamente es un deseo descabellado y propio de mi
confusin y mi desesperacin. Sin embargo, esta atraccin se convierte en algo que cada vez la
ocupa ms, de hecho empieza a consultar las cartas del tarot cada vez con ms asiduidad, hasta
que se le quedan cortas y tambin consulta la gija. Es en este punto cuando Carmen inicia sus
dilogos con los espritus a travs de lo que llama comunicacin trascendental, una especie de
escritura automtica, realizada con un lpiz, con los dedos o con otros objetos. Tambin por la
misma poca Carmen sufre bloqueos mentales: al volver en m, las cosas estaban cambiadas de
sitio, pensaba que era magia. Adems, escucha voces: chatebamos va pensamiento yo no

13

escuchaba literalmente nada, son como soplidos en el alma, como silbidos en las entraas,
como mensajes grabados a fuego en el pensamiento.
A travs de estos mtodos, empiezan a llegarle mensajes referentes a que Dios est
enfadado con ella y quiere aniquilarla, asocindolo ella con un castigo divino ante el disfrute de
su autoerotismo. Se siente perseguida, en peligro. Sin embargo, poco a poco comienza a
comprender que estos mensajes insistentes de Dios y de otras entidades espirituales no
persiguen un propsito hostil, sino que ella ha sido elegida para una misin redentora. Su
designio sagrado, su misin es ser la nueva Virgen Mara, y engendrar con este hombre, que
entiende no le conviene, al nuevo Mesas: mi supuesto Dios me haba dicho que sera la madre
del ltimo mesas la nueva Virgen Mara. Para ello, tendr que pasar varias pruebas que
demuestren su valenta y su dignidad, convertirse en una mrtir. Entre estas pruebas, en varias
ocasiones camina perdida por los alrededores de su ciudad, siguiendo lo que le dictan las voces,
esperando el encuentro con su amado para que pueda producirse el milagro, estando
desaparecida durante horas e incluso noches completas. Y aunque el milagro del encuentro no
llega, incluso hay momentos que se piensa embarazada. Tras sufrir estas alteraciones
conductuales, siempre coherentes con sus delirios, es llevada a urgencias y diagnosticada de
brote psictico, si bien ella sigue con la certeza de que tiene que cumplir su misin. De vuelta a
casa, la familia de Carmen hace guardia para vigilarla, pues intenta escapar en varias ocasiones,
hasta que, en un descuido, se lanza por el balcn de su casa, ya que las voces le sugieren a que
as podr demostrar la referida idea de que es la nueva Virgen Mara (ya que al lanzarse ocurrir
un milagro, dos ngeles la cogern y volarn con ella en brazos) y podr cumplir su misin sin
el obstculo de su familia.

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Ejercicio 2. Une con flechas los siguientes sntomas de la esquizofrenia con las
expresiones de Carmen acerca de sus pensamientos, emociones y comportamientos:

Alucinaciones olfativas

Mereca el infierno porque haba deseado el mal a

otras personas.

Aplanamiento afectivo

Notaba que me estaban criticando y se rean de m.

Ideas de grandeza

Pasaba el da tirada en el sof, ni siquiera me

arreglaba.

Abulia/Apata

Chatebamos va pensamiento.

Ideas de culpa

Comenc a oler algo muy agradable era mi olor

porque empezaba a ser parte de la gloria, se pareca a
un ambientador del paraso.

Trastornos formales del

Soy incapaz de amar, estoy vaca.

pensamiento
Ideas autorreferenciales

Mis poderes son cada vez mayores.

Alucinaciones auditivas

Estoy bloqueada.

Ideas megalomanacas

Mis manos dibujaban mensajes de carcter orculo.

Depresin post-psictica

Sabes perfectamente que naceran montaas, valles

enteros en honor a nuestro proftico beso.

Desrealizacin

Cre estar muerta en vida.

Conductas extraas

El mundo estaba encantado, nada pareca real.

Actividad 26-2. Trastornos mentales y dao cerebral adquirido

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Ejercicio 3. Describe las principales semejanzas y diferencias entre las alteraciones del
pensamiento (delirios) y perceptivas (alucinaciones) de un paciente con una lesin frontal, un
paciente con demencia y un paciente con esquizofrenia paranoide.

Actividad 26-3. Aprendiendo a evaluar en Neuropsicologa. Principales pruebas

Escala de sndromes positivo y negativo, PANSS (Kay, Fiszbein y Opler, 1987 versin
espaola de Peralta y Cuesta, 1994).
Es una de las pruebas ms utilizadas para explorar la sintomatologa en pacientes
psicticos. Consiste en una escala heteroadministrada, es decir, a partir de la informacin
ofrecida por el paciente, la familia o el propio personal sanitario relativa a la ltima semana as
como de la observacin directa del comportamiento del afectado durante una entrevista
semiestructurada, el profesional valora un total de 30 tems, puntuando cada uno de ellos en una
escala Likert de 7 grados de intensidad, en la que 1 equivale a ausencia del sntoma y 7, a
gravedad extrema. Consta de 4 subescalas:
Escala positiva (PANSS-P): 7 tems dedicados a la sintomatologa positiva, es decir,
delirios, desorganizacin conceptual, conducta alucinatoria, excitacin, grandiosidad,
suspicacia y hostilidad. Por ejemplo, el tem dedicado al comportamiento
alucinatorio, valora la presencia de comunicaciones verbales o manifestaciones
conductuales durante la entrevista que sugieran la existencia de percepciones que no son
generadas por estmulos externos, as como en la informacin aportada al respecto por
la familia o el personal sanitario. De esta manera, se evala tanto la presencia del
sntoma como su gravedad a partir de su repercusin en las interacciones del paciente.
Escala negativa (PANSS-N): 7 tems dedicados a la sintomatologa negativa, en este
caso: embotamiento afectivo, retraccin emocional, pobre relacin, retraccin social,
pensamiento abstracto, fluidez de la conversacin y pensamiento estereotipado. Por
ejemplo, para puntuar el tem dedicado a la pobre relacin se valora la ausencia de
empata interpersonal, de franqueza en la conversacin, sentido de cercana, inters o
implicacin con el interlocutor. Por tanto, si durante el curso de la entrevista el paciente
se muestra distante y poco comunicativo a nivel verbal y no verbal, obtendr una alta
puntuacin.
Escala de psicopatologa general (PANSS-PG): 16 tems dedicados a otro tipo de
sintomatologa que con frecuencia presentan las personas con esquizofrenia como, por

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ejemplo, ansiedad, depresin, problemas atencionales, enlentecimiento motor o dficit

en el control de impulsos.
Escala combinada (PANSS-C): valora el predominio de sintomatologa positiva o
negativa en el paciente, considerndose un indicio de buen pronstico la preeminencia
de la positiva.

Ejercicio 4. Clasifica como sntomas positivos o negativos las verbalizaciones de

Carmen recogidas a lo largo del captulo y en especial las expuestas en los Ejercicios 1 y 2.

Actividad 26-4. La esquizofrenia paranoide en el cine y la literatura

Literatura
Sbato E. El tnel. Barcelona: Seix-Barral; 2010.
Ruiz Garzn R. Las voces del laberinto: Historias reales sobre esquizofrenia. Barcelona:
DeBolsillo, 2007.

Cinefrum
Howard R, director. Una mente maravillosa. Estados Unidos: Universal Pictures; 2001.
Kubrick S, director. El resplandor. Estados Unidos: Warner Bros Pictures; 1980.
Subiela E, director. Hombre mirando al sudeste. Argentina: Cinequanon. 1986.

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