Síntese de Evidências

MINISTRIO DA SADE
Sntese de evidncias para polticas de sade
Adeso ao tratamento medicamentoso por

pacientes portadores de doenas crnicas
Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
S n t e se de evidnc ias para polt ic as de sa d e

Braslia DF
2016
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
S n t e se de evidnc ias para polt ic as de sa d e

Braslia DF
2016
2016 Ministrio da Sade.

Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons
Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0
Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde
que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual
em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Este trabalho foi desenvolvido em cooperao entre o Departamento de Cincia e Tecnologia e a
Organizao Panamericana da Sade.
Tiragem: 1 edio 2016 1.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia
SCN, Quadra 02, Projeo C
CEP: 70712-902 Braslia/DF
Tel.: 3315-6291
Site: <www.brasil.evipnet.org>
E-mail: evipnetbrasil@saude.gov.br
Superviso Geral:
Karen Sarmento Costa (DAF/SCTIE/MS)
Noemia Urruth Leo Tavares (DAF/SCTIE/MS)
Orlando Mrio Soeiro (DAF/SCTIE/MS)
Suetnio Queiroz de Araujo (DAF/SCTIE/MS)
Tutoria e Reviso de Mtodo:
Jorge Otvio Maia Barreto (Fiocruz-DF)
Nathan Mendes Souza (UFMG)
Raphael Igor da Silva Corra Dias (INEP-UniCEUB)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Elaborao:
Clarissa Giesel Heldwein (DAF/SCTIE/MS)
Eucilene Alves Santana (DAF/SCTIE/MS)
Felipe Tadeu Carvalho Santos (DAF/SCTIE/MS)
Letisa Comparin Dalla Nora (DAF/SCTIE/MS)
Marcela Amaral Pontes (DAF/SCTIE/MS)
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Paula Santucci (DAF/SCTIE/MS)

Pedro Felipe Couto Vieira (DAF/SCTIE/MS)
Thais Teles de Souza (DAF/SCTIE/MS)
Editorao:
Eliana Carlan (Decit/SCTIE/MS)
Jessica Alves Rippel (Decit/SCTIE/MS)
Roberta Moreira Wichmann (Decit/SCTIE/MS)
Design Grfico:
Gustavo Veiga e Lins (Decit/SCTIE/MS)
Fotografia:
Alysson Bernardo Santos Correia
Joelma Farias de Oliveira
Silmara Aparecida Siminioni
Normalizao:
Daniela Ferreira Silva (CGDI/Editora MS)
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Sntese de evidncias para polticas de sade : adeso ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores
de doenas crnicas / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento
de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2016.
52 p. : il.
ISBN 978-85-334-2415-9
1. Polticas Pblicas. 2. Doena crnica. 3. Tratamento medicamentoso. I. Ttulo.
CDU 614
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2016/0328
Ttulo para indexao:
Evidence brief for health policy: adherence to drug treatment for patients with chronic diseases
Sumrio
MENSAGENS-CHAVE
O problema
Opes para enfrentar o problema
Consideraes gerais acerca das opes propostas
CONTEXTO E ANTECEDENTES
11
DESCRIO DO PROBLEMA
15
Natureza do problema
15
Magnitude e consequncia do problema
16
Causas do problema
17
Instrumentos para avaliar a adeso ao tratamento
18
OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA
21
Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e

desenvolvimento de sistemas de lembretes
21
Opo 2 Oferta de incentivos ao paciente
24
Opo 3 Intervenes para auxlio na gesto dos medicamentos pelo paciente
25
Opo 4 Combinao de intervenes voltadas ao paciente
26
Consideraes sobre as opes relacionadas com a equidade
27
CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES
31
REFERNCIAS
35
APNDICE
43
Apndice A Resumo das revises sistemticas relevantes para todas as opes

ANEXO
Anexo A Principais instrumentos para avaliao da adeso ao tratamento
44
49
49
Sntese de evidncias para polticas de sade:

Adeso ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenas crnicas.
Incluindo
Descrio de um problema do sistema de sade;
Opes viveis para resolver esse problema;
Estratgias para a implementao dessas opes.
No incluindo
Recomendaes. Essa sntese no faz recomendaes sobre qual opo poltica escolher.
Para quem essa sntese de evidncias endereada?
Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e
outras partes interessadas no problema abordado por essa sntese de evidncias.
Para que essa sntese de evidncias foi preparada?
Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a
melhor evidncia disponvel sobre o problema e as solues viveis.
O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?
Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global
(a partir de revises sistemticas*) e evidncias locais para as deliberaes sobre as
polticas e programas de sade.
*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta
explicitamente formulada que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar,
selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar
dados a partir dessas pesquisas.
Objetivos dessa sntese de evidncias para polticas de sade
As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:
1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;
2) Subsidiar polticas, enfocando aspectos positivos, negativos e incertezas das opes;
3) Identificar barreiras e facilitadores de implementao das opes, seus benefcios,
riscos e custos;
4) Apoiar o monitoramento e avaliao de resultados das opes.
Resumo informativo
As evidncias apresentadas nessa sntese tambm podem estar no Resumo Informativo.
EVIPNet Brasil
A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network) EVIPNet
visa fomentar o uso apropriado de evidncias cientficas no desenvolvimento e implementao
das polticas de sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico dos resultados da pesquisa
cientfica na formulao e implementao de polticas e programas de sade mediante o
intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes da sociedade civil. A EVIPNet
promove ainda o uso compartilhado do conhecimento cientfico e sua aplicao, em formato
e linguagem dirigidos aos gestores de sade, seja na prtica clnica, gesto dos servios e
sistemas de sade, formulao de polticas pblicas e cooperao tcnica entre os pases
participantes. No Brasil, so parceiros da EVIPNet: o Ministrio da Sade, a Organizao
Pan-Americana da Sade (OPAS), o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em
Cincias da Sade (Bireme), a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associao Brasileira de
Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), o Conselho Nacional de Secretrios de Sade
(Conass), o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outros.
Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos
O Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade,
atua na implementao das diretrizes das Polticas Nacionais de Medicamentos,
Assistncia Farmacutica e Plantas Medicinais e Fitoterpicos, em consonncia com a
Poltica Nacional de Sade, a fim de garantir aes intersetoriais e em diferentes nveis
de ateno, voltadas execuo de programas e projetos relacionados produo,
aquisio, distribuio, dispensao, acesso e uso de medicamentos no mbito do SUS.
Financiamento
Ministrio da Sade.
Conflito de interesses
Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no
interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados dessa sntese.
Reviso do mrito dessa sntese de evidncias
Essa sntese foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas a fim de
assegurar o rigor cientfico do resumo executivo e a relevncia do sistema.
Agradecimentos
A Equipe da EVIPNet Brasil pela capacitao dos tcnicos, pelo apoio e assessoria em
todas as etapas do processo da produo e divulgao dessa sntese.
Citao
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos.
Departamento de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de
sade: adeso ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de doenas
crnicas. Braslia: Ministrio da Sade; EVIPNet Brasil, 2016. 52 p.
Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

por pacientes portadores de doenas crnicas
Fonte: Alysson Bernardo Santos Correia.
MENSAGENS-CHAVE
O problema
Baixa adeso ao tratamento medicamentoso por pacientes portadores de
doenas crnicas.
Opes para enfrentar o problema
Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais, cognitivas e desenvolvimento de
sistemas de lembretes;
Opo 2 Oferta de incentivos ao paciente;
Opo 3 Intervenes para auxlio na gesto dos medicamentos pelo paciente;
Opo 4 Combinao de intervenes voltadas ao paciente.
Consideraes gerais acerca das opes propostas
A implementao das opes propostas devem levar em considerao o
contexto de implementao das opes, incluindo as condies socioeconmicas
e culturais dos pacientes, bem como as habilidades, atitudes e conhecimentos dos
profissionais, assim como as condies socioeconmica do paciente. Outro ponto
importante a ser considerado a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a
necessidade de adaptao das intervenes aos diferentes grupos. Em determinadas
situaes a ampliao e a capacitao da equipe imprescindvel para o sucesso da
adeso por meio das opes propostas, bem como a verificao de possvel proviso
dos dispositivos necessrios. Mas, alm de tudo isso o primordial a vontade do
paciente, e para isso uma equipe com habilidades, atitudes e conhecimentos faz a
diferena na sensibilizao deste paciente na participao do processo.

CONTEXTO E ANTECEDENTES
As doenas crnicas em geral esto relacionadas a causas mltiplas e so
caracterizadas por incio gradual, de prognstico usualmente incerto, com longa ou
indefinida durao. Apresentam curso clnico que muda ao longo do tempo, com
possveis perodos de agudizao, podendo gerar incapacidades (BRASIL, 2013).
Atualmente, um dos desafios para as equipes da ateno bsica a prpria
ateno em sade para as doenas crnicas como: AIDS, diabetes mellitus,
hipertenso, entre outras. Essas condies possuem uma alta prevalncia, so
multifatoriais, com coexistncia de determinantes biolgicos e socioculturais, e para
a sua abordagem ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias de
profissionais das equipes de sade, e exige o protagonismo dos indivduos, de suas
famlias e da comunidade (BRASIL, 2014).
Normalmente o usurio portador de doenas crnicas um constante
frequentador da unidade bsica de sade, buscando-a para a renovao de receitas,
consulta de acompanhamento, verificao da presso e/ou glicemia, atendimento
para a agudizao de sua condio crnica, entre outras situaes (BRASIL, 2014).
Porm, muitas dessas visitas podem estar relacionadas a no adeso a um tratamento
medicamentoso prescrito, situao essa que pode ocorrer por vrios fatores.
Quanto ao perfil epidemiolgico, os dados do Ministrio da Sade apontam
que 52,6% dos homens e 44,7% das mulheres com mais de 18 anos esto acima do
peso ideal (BRASIL, 2011). Este aumento de peso, segundo a Organizao Mundial
da Sade, responsvel por 58% da carga de doena relativa ao diabetes tipo II,
39% da doena hipertensiva, 21% do infarto do miocrdio, 12% do cncer de clon
e reto e 8% do cncer de mama, e responde diretamente por parcela significativa
do custo do sistema de sade nos pases (WHO, 2003b).
O diabetes mellitus e a hipertenso arterial atingem, respectivamente, 6,3% e
23,3% dos adultos brasileiros (BRASIL, 2011). Essas doenas representam a primeira
causa de mortalidade e de hospitalizaes, sendo apontadas como responsveis
por mais da metade dos diagnsticos primrios em pessoas com insuficincia renal
crnica, submetidas dilise, no Sistema nico de Sade (SUS) (OPAS, 2005). As
doenas cardiovasculares constituem a grande maioria delas, sendo a hipertenso
arterial sistmica a mais prevalente, aumentando progressivamente com a idade
(PASSOS; ASSIS; BARRETO, 2006).
E ainda h as neoplasias, cujos tipos de cncer que causaram mais mortes
entre as mulheres foram os de mama (15,2%), seguido pelo cncer da traqueia,
brnquios e pulmes (9,7%) e colo de tero (6,4%). Enquanto entre os homens, a
primeira causa foi o cncer de traqueia, brnquios e pulmes (15%), seguido pelo
de prstata (13,4%) e o de estmago (9,8%) (BRASIL, 2011).
Alm da mortalidade, as doenas crnicas apresentam forte carga de morbidades
relacionadas, sendo responsveis por um grande nmero de internaes, bem como
esto entre as principais causas de amputaes e de perdas de mobilidade e de
outras funes neurolgicas. Envolvem tambm perda significativa da qualidade de
vida, que se aprofunda medida que a doena se agrava (BRASIL, 2013).
11
Ministrio da Sade
Cabe lembrar que os determinantes sociais tambm impactam fortemente na

prevalncia das doenas crnicas. As desigualdades sociais, as diferenas no acesso aos
bens e aos servios, a baixa escolaridade e as desigualdades no acesso informao
determinam, de modo geral, maior prevalncia das doenas crnicas e dos agravos
decorrentes da evoluo dessas doenas (SCHMIDT et al., 2011).
Por outro lado, o impacto econmico que as doenas crnicas tm no pas no
est relacionado somente com os gastos por meio do SUS, mas ainda com as despesas
geradas em funo do absentesmo, das aposentadorias e da morte da populao
economicamente ativa. Segundo estimativas, em 2025, o Brasil ter mais de 30 milhes
de indivduos com 60 anos ou mais, e a maioria deles, cerca de 85%, apresentar pelo
menos uma doena crnica (IBGE, 2010).
A falta de adeso ao tratamento pelo paciente considerada por alguns autores
como um problema de sade pblica, e tem sido denominada de epidemia invisvel,
variando de 15 a 93% para portadores de doenas crnicas, com mdia estimada
de 50%, dependendo do mtodo empregado para a medida (SANTA HELENA, 2007;
SOUZA; GARNELO, 2008; BLOCH; MELO; NOGUEIRA, 2008).
Diante deste contexto, o Brasil tem buscando implantar polticas e/ou estratgias
mais direcionadas como a rede de ateno s pessoas com doenas crnicas. E as
opes informadas neste trabalho evidncias cientficas para a adeso ao tratamento
medicamentoso por pacientes portadores de doenas crnicas podem subsidiar as
decises na poltica de sade em nvel nacional e serem teis na implementao das
aes direcionadas no nvel local.
Antecedentes da sntese de evidncias
Essa sntese de evidncias para formulao de polticas mobiliza evidncia de investigao tanto
em nvel global como local acerca de um problema, quatro opes para abordar o problema
e as consideraes fundamentais de implementao. Uma reviso sistemtica um resumo de
estudos sobre uma pergunta claramente formulada que utiliza mtodos sistemticos e explcitos
para identificar, selecionar e avaliar os estudos de investigao e sintetizar os dados dos estudos
includos. A sntese de evidncias no contm recomendaes.
A preparao da sntese de evidncias incluiu cinco passos:
1) Convocao de um Comit Diretivo integrado por representantes do Ministrio da Sade,
Anvisa, Conselhos de Sade, pesquisadores vinculados a instituies de ensino superior,
comit de Uso Racional de Medicamentos e organismos internacionais; 2) desenvolvimento e
aperfeioamento dos termos de referncia da sntese de evidncias, em particular a definio
do problema e quatro opes viveis para abordar o problema, consultando o Comit Diretivo
e uma srie de informantes-chave, com a ajuda de vrios marcos conceituais que organizam
o pensamento sobre as maneiras de abordar a questo; 3) identificao, seleo, avaliao
e sintetizao das evidncias de investigao relevante sobre o problema, as opes e as
consideraes sobre a implementao; 4) redao do projeto da sntese de evidncias de
tal maneira a apresentar de forma concisa e em uma linguagem acessvel os resultados das
evidncias de investigao mundial e local, e; 5) finalizao da sntese de evidncias baseandose nas contribuies de vrios revisores meritrios.
A sntese preparada para informar um dilogo deliberativo no qual a evidncia de investigao
uma de muitas consideraes. As opinies, experincias e conhecimento tcito dos participantes
que contribuem para os temas em questo so tambm aportes importantes para o dilogo.
Um dos objetivos do dilogo deliberativo suscitar ideias ideias que s ocorrem quando todos
os que esto envolvidos ou so afetados pelas decises futuras sobre o tema possam trabalhar
juntos. Um segundo objetivo do dilogo deliberativo gerar a ao daqueles que participam do
dilogo e daqueles que revisam o resumo do dilogo.
12

Fonte: Joelma Farias de Oliveira
Consideraes sobre a equidade

A equidade entendida como a superao de desigualdades que, em determinado contexto
histrico e social, so evitveis e consideradas injustas, implicando que necessidades diferenciadas
da populao sejam atendidas por meio de aes governamentais tambm diferenciadas [...]
(MALTA, 2001).
Vrios fatores esto relacionados com a doena expressando essa desigualdade, como
renda familiar baixa, educao precria, habitao fora dos padres sanitrios, alimentao
inadequada, assim como baixa escolaridade, sexo, raa, ocupao, estado civil so consideradas
importantes como indicadores de no adeso.
Outro ponto importante que no pode ser descartado o papel da cultura nas concepes
populares de doena, pois o conhecimento e as crenas sobre o tratamento so fatores tambm
importantes apontados para a adeso. Acredita-se que a partir da estratificao de risco
da populao, do empoderamento dos profissionais de sade e dos usurios com doenas
crnicas e da qualificao dos servios especializados, possvel garantir a equidade, conforme
s necessidades de sade especficas de cada parcela da populao e consequentemente
garantindo uma aumento na taxa de adeso ao tratamento.
.
13

Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.
DESCRIO DO PROBLEMA
A adeso ao tratamento tem sido definida como a extenso na qual o
comportamento do paciente coincide com o plano de cuidados acordado com os
profissionais de sade, incluindo mdicos e outros profissionais de sade (HAYNES;
TAYLOR; SACKETT, 1979, RICE; LUTZKER, 1984; WHO, 2003a, ALMEIDA et al., 2007).
No entanto, o mtodo clnico centrado na pessoa, aceito nacional e
internacionalmente, preconiza a elaborao de planos teraputicos singulares entre o
profissional clnico e a pessoa que recebe o cuidado (STEWART et al., 2010).
J a adeso compreendida como a utilizao de pelo menos 80% dos tratamentos
prescritos, observando horrios, doses e tempo de tratamento (LEITE; VASCONCELLOS,
2003). Estudos demonstram que a baixa adeso aos tratamentos teraputicos
considerada barreira importante para o controle das doenas crnicas (GONALVES
et al., 1999; BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO,
2000; WHO, 2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Conforme manuais do Ministrio de Sade, a abordagem para adeso e casos
de abandono do tratamento deve ser centrada a partir da realidade do paciente,
levando em considerao aspectos ticos importantes e peculiaridades da doena.
A no adeso ao tratamento pode ser determinada por aspectos de diferentes
naturezas: socioeconmicos e culturais, psicolgicos, institucionais e advindos da
relao profissional de sade com o usurio (BRASIL, 2008).
Natureza do problema
Existem divergncias na terminologia utilizada referente adeso ao tratamento
na lngua inglesa. Os termos mais utilizados so compliance, adherence e concordance.
O termo compliance denota passividade e baixa autonomia das pessoas nos processos
de tomada de deciso referente construo e seguimento de um plano de cuidados
de sua sade (CORRER; OTUKI, 2013). Por essa razo, esse termo foi muito criticado
(CORRER; OTUKI, 2013). O termo adherence pressupe um esforo voluntrio da pessoa
para seguir o plano de cuidados acordado (CORRER; OTUKI, 2013). A pessoa passa a
ser entendida como sujeito ativo, e responsvel pelo sucesso do plano de cuidados
acordado. O termo concordance sugere que os desejos, os medos, as crenas e as
preferncias das pessoas sejam levados em considerao na tomada de deciso, sendo
isto imprescindvel para que ocorra adeso ao tratamento (GONALVES et al.,1999;
15
Ministrio da Sade
BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO,

2003a; BUBALO et al., 2010; DE LAS CUEVAS, 2011).
Sabe-se que quando a pessoa agente de sua prpria sade e compartilha com
os profissionais de sade o processo de tomada de deciso acerca do seu plano de
cuidados, existe maior sucesso teraputico. O termo comumente utilizado na prtica
clnica e nas publicaes cientficas em portugus adeso (CORRER; OTUKI, 2013).
A adeso ao plano de cuidado um termo amplo e refere-se ao uso do
medicamento prescrito e a adoo de medidas no farmacolgicas como mudanas
no estilo de vida (exemplo: dieta, atividade fsica, cessao do tabagismo, padres de
sono, lazer, habilidades sociais, sexo seguro) (CORRER; OTUKI, 2013).
Alguns autores tambm consideram determinados comportamentos como
participar de seguimentos longitudinais com profissionais de sade, incluindo a
realizao de exames peridicos de sade, parte do conceito de adeso (CORRER;
OTUKI, 2013). Quando nos referimos exclusivamente ao uso de medicamentos, o termo
adeso terapia medicamentosa (farmacoterapia) mais apropriado (CORRER; OTUKI,
2013). Para os mesmos autores, a adeso farmacoterapia envolve a administrao
adequada do medicamento referente quantidade e administrao recomendadas
(com alimento, em jejum, com intervalo de 12 horas, ao deitar). Considera-se que
o paciente adere farmacoterapia quando utiliza de 80 a 110% da quantidade de
medicamento prescrito (CORRER; OTUKI, 2013).
Existem dois tipos de pacientes no aderentes: os involuntrios, por falhas de
conhecimento ou interpretao das instrues da equipe de sade, esquecimento
dos horrios e desorganizao na ingesta medicamentosa, fazem subutilizao
medicamentosa (WHO, 2003a), e os voluntrios, aqueles que optam por no tomar,
parcialmente ou totalmente, os medicamentos por mltiplos motivos. O abandono
do tratamento est ligado experincia do paciente com os medicamentos (atitude,
crenas, expectativas, medos, reaes adversas, conhecimento, interferentes sociais,
religiosos e culturais), que deve ser compreendido pela equipe de sade, em especial
pelo farmacutico, com risco de perda de efetividade no aconselhamento para seu
uso correto. Nesse caso, no h regra e a adeso farmacoterpica depender muito
do acordo com o paciente, da capacidade deste em assumir o controle sobre seu
cuidado e da qualidade do relacionamento entre profissional e paciente (CORRER;
OTUKI, 2013).
Magnitude e consequncias do problema
A baixa adeso ao tratamento um relevante problema de sade pblica e apresenta
alta prevalncia, no apenas nos pases subdesenvolvidos, mas tambm nos desenvolvidos
(SOUZA, 2013). Uma reviso sistemtica com metanlise realizada em 2013 demonstrou
que a prevalncia de danos ocasionados por baixa adeso ao tratamento no mundo
10,1% (IC 95%: 6,6 15,2%) (SOUZA, 2013). Em estudo observacional com 3.240
pacientes, para os quais foi prescrita pela primeira vez uma medicao anti-hipertensiva,
83% destas pessoas aderiram prescrio nos primeiros 30 dias com reduo deste
percentual ao longo do tempo (SHAH et al., 2009). Outro estudo, que investigou a adeso
terapia anti-hipertensiva e hipolipemiante em 4.052 idosos, demonstrou que apenas
40,5%, 32,7% e 32,9% dos pacientes eram aderentes a ambos os tratamentos ao final de
3, 6 e 12 meses, respectivamente (CHAPMAN et al., 2008).
16

Segundo dados apresentados por Patel e colaboradores (2013), a baixa adeso pode
ser ocasionada tambm pela gama de medicamentos, e ainda por barreira geogrfica, faixa
etria (crianas e adultos) e tambm quando no se considera a histria natural, a cultura
local, a etnicidade (diversidade) e o poder aquisitivo da populao atendida. Para Vervloet e
colaboradores, (2012), a efetividade da medicao pode ser restrita a determinados grupos
de doenas crnicas, quando o tratamento curto (<6 meses) e quando aplicada em
adolescentes que respondem melhor ao uso de tecnologias, por exemplo.
A baixa adeso do paciente ao tratamento acarreta inmeras consequncias,
estando diretamente relacionada ocorrncia de eventos adversos e falha teraputica,
alm do desperdcio de recursos (WILLIAMS et al., 2008; BUBALO et al., 2010; DEAN et
al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012; TRAYNOR, 2012).
Uma reviso sistemtica com metanlise de estudos observacionais, que avaliou
os danos por medicamentos, demonstrou que a prevalncia de hospitalizaes por no
adeso ao tratamento medicamentoso de 2,5% (IC 95% 1,7 3,8%) (SOUZA, 2013).
Causas do problema
Dentre os fatores que podem influenciar a adeso ao tratamento encontram-se
aqueles ligados ao tratamento em si (complexidade da farmacoterapia, durao do
tratamento, custo do tratamento e reaes adversas), condio de sade (doenas
crnicas, condies assintomticas e condies com prognstico ruim), ao paciente (baixa
literacia em sade, limitaes cognitivas e funcionais, conhecimento sobre as condies
de sade, conhecimento sobre os medicamentos, dificuldades fsicas e motoras, crenas,
preocupaes, percepo do paciente sobre seu estado de sade e seu tratamento),
fatores sociais e econmicos (falta de suporte familiar e social, crenas culturais, falta de
acesso aos servios de sade, falta de acesso aos medicamentos) e fatores relacionados ao
sistema e equipe de sade (falta de acompanhamento e orientao das pessoas, problemas
na seleo, programao, aquisio e distribuio dos medicamentos) (KOZMA; REEDER;
SCHULZ, 1993; WHO, 2003a; CAPRARA; RODRIGUES, 2004; CORRER et al., 2009; DEAN et
al., 2010; GELLAD et al., 2011; GLOMBIEWSKI et al., 2012).
Nos pases de alta renda, apenas 50% dos pacientes que sofrem de doenas
crnicas aderem ao tratamento e supe-se que a magnitude e o impacto da baixa
adeso em pases de mdia e baixa renda sejam ainda mais elevados, devido carncia
de recursos e s dificuldades no acesso aos cuidados de sade (WHO, 2003a). Alm
disso, estima-se que 51,7% dos brasileiros interrompem o tratamento devido falta
de recursos para adquiri-los (OPAS, 2005).
Outro fator diretamente relacionado adeso ao tratamento o literacia
funcional em sade (functional health literacy), medida que indica a capacidade dos
indivduos em obter, processar e compreender informaes e servios de sade
necessrios para tomar decises de sade apropriadas (ANDRUS; ROTH, 2002; WEISS
et al., 2005). Estudos sugerem que pessoas com baixo nvel de literacia em sade
aderem menos ao tratamento e necessitam de intervenes especficas para melhorar
a adeso (MACLAUGHLIN et al., 2005; NGOH, 2009; BUBALO et al., 2010).
Kripalani e colaboradores (2007) observaram que adultos com inadequada
literacia em sade possuem maiores dificuldades para identificar seus medicamentos
pelo nome quando comparados com aqueles que possuem literacia em sade
17
Ministrio da Sade
adequada (OR=10,39, 95% IC 2,09-51,54). Assim como Wolf e colaboradores

(2007) evidenciaram que indivduos com baixo letramento em sade tendem a ser
cerca de trs vezes menos aderentes terapia antirretroviral do que aqueles com
letramento adequado (OR=3,3 IC 95% 1,3-8,7). Mesmo pacientes que possuem
acesso e compreendem a necessidade do tratamento podem apresentar baixa adeso
devido a outros fatores, como o caso dos pacientes com doenas assintomticas.
Estudos demonstram que a adeso e a persistncia com o tratamento so menores
se o paciente no detectar um benefcio imediato a partir da medicao. Pacientes
que utilizam medicamentos para prevenir ou tratar doenas cardacas, tais como
hipertenso e dislipidemia, mostraram comportamento de baixa adeso.
A hipertenso arterial sistmica tem alta prevalncia, baixas taxas de controle,
considerada um dos principais fatores de risco modificveis e um dos mais importantes
problemas de sade pblica (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2010, p. 1).
Destaca ainda, que a hipertenso arterial no tratada corretamente explica
25% dos casos de dilise por insuficincia renal crnica terminal, 80% dos acidentes
vasculares cerebrais e 60% dos casos de infarto do miocrdio. Essas doenas so a
principal causa de morte no pas (300 mil bitos/ano). Quando no levam morte,
as complicaes prejudicam a qualidade de vida do paciente e oneram o Estado.
Dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) demonstram que 40% das
aposentadorias precoces decorrem de derrames cerebrais e infartos do miocrdio.
Somente em 2005, as doenas cardiovasculares foram responsveis por 1,18 milhes
de internaes no SUS, a um custo de aproximadamente 1,3 bilhes de reais (MINAS
GERAIS, 2006).
Adicionalmente, esquemas de tratamento que exigem duas ou mais doses
dirias esto associados com menor adeso do que aqueles com uma dose diria.
Em uma reviso sistemtica de 76 estudos, as associaes entre regimes de dose
e adeso medicao foram calculadas. A adeso foi maior para uma dose (79
14%) e decresceu com o aumento do nmero de doses: duas doses (69 15%), trs
doses (65% 16%) e quatro doses (51% 20%) (CLAXTON; CRAMER; PIERCE, 2001;
MURRAY et al., 2004; BOYLE et al., 2008). Situao abordada tambm por Patel e
colaboradores (2013), que consideram a gama de medicamentos uma causa para a
no adeso, bem como fatores como cultura e etnicidade.
No Brasil, os manuais de adeso ao tratamento tambm abordam que algumas
situaes podem influenciar diretamente na adeso farmacoterpica, como: a
complexidade do regime teraputico, que inclui o nmero de doses e de comprimidos
que precisam ser ingeridos diariamente; a forma de armazenamento, como a
exigncia de que o medicamento seja conservado em baixa temperatura; dificuldade
para ingesto, como medicamentos de tamanhos grandes; os horrios das doses, que
podem conflitar com as rotinas e o estilo de vida (BRASIL, 2008).
Instrumentos para avaliar a adeso ao tratamento
No existe um mtodo considerado padro ouro nos servios de sade do SUS.
O acompanhamento e a avaliao da adeso ao tratamento so grandes desafios para
quem trabalha em sade, uma vez que os mtodos ou procedimentos disponveis so
sempre parciais e apresentam vantagens e desvantagens (BRASIL, 2008).
18

H vrios mtodos e tcnicas para aferir a adeso em doenas crnicas, alguns

utilizando recursos tecnolgicos como a contagem eletrnica de plulas, avaliao de
resultados teraputicos, opinio do profissional e questionrios, ou ainda, dosagem
do frmaco ou metablitos no plasma, saliva ou urina (CORRER; OTUKI, 2013), mas
nenhum com acurcia perfeita para definir a situao real de uso dos medicamentos
(CARVALHO et al., 2003).
Todos esses mtodos possuem alguma limitao. Os mtodos mais utilizados
na prtica clnica no Brasil so: autorrelato (mediante entrevista), contagem manual
de plulas e exame de carga viral (JORDAN et al., 2000). Ainda assim, para efeito de
pesquisa, a dosagem laboratorial e a contagem de comprimidos so consideradas
mtodos padres (CORRER; OTUKI, 2013). Na prtica clnica, mais factvel o
questionamento direto do paciente durante a entrevista clnica.
Desta forma, devemos considerar os seguintes aspectos na identificao da no
adeso: a experincia de medicao, o conhecimento do paciente, a autonomia do
paciente, a complexidade da farmacoterapia e a capacidade de gesto do paciente.
Quanto aos testes, os mais utilizados para avaliao do grau de adeso ao
tratamento na prtica clnica incluem medidas psicomtricas (questionrios), dentre
os quais os mais conhecidos so:
Teste de Haynes e Sackett (HAYNES; TAYLOR; SACKET, 1979) (Anexo);
Teste de Morisky Green (MORISKY; GREEN; LEVINE, 1986) (Anexo);
ARMS Adherence to Refills and Medications Scale (KRIPALANI et al., 2009) (Anexo);
BMQ Beliefs About Medications (SALGADO et at., 2013) (Anexo);
BMQ 2 Brief Medication Questionnaire (BEN; NEUMANN; MENGUE, 2012) (Anexo).
Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
19

Fonte: Joelma Farias de Oliveira.
OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Existem muitas opes para abordar o problema de baixa adeso ao tratamento,
entretanto para promover o debate sobre os prs e contras das opes potencialmente
efetivas foram selecionadas as principais opes. Esto includas intervenes voltadas
resoluo dos fatores relacionados ao paciente, seus tratamentos e suas condies de
sade, assim como voltadas ao sistema e aos profissionais de sade.
Mobilizao das provas de investigao acerca das opes para abordar o problema
Buscou-se a evidncia de investigao disponvel sobre as opes para abordar o problema, primeiramente de bases
de dados constantemente atualizadas que contm revises sistemticas sobre mecanismos de prestao, financeiros
e de governana dentro dos sistemas de sade: Health Systems Evidence. As revises foram identificadas buscando-se
primeiro na base de dados revises que continham palavras-chave relacionadas com o tpico no ttulo e/ou resumo. As
palavras-chave incluram adherence, adhesion, compliance, concordance, systematic review, meta-analysis.
Foram identificadas 111 revises sistemticas e 35 avaliaes econmicas. Estas foram analisadas autor ano,
elemento da opo, foco da reviso sistemtica, resultados-chaves, avaliao da qualidade (AMSTAR), pases nos quais
o estudo foi realizado, proporo de estudos avaliando adeso em portadores de condies crnicas, ltimo ano da
busca, a descrio completa de cada opo de interveno identificada, componentes, benefcios e danos potenciais,
incerteza em relao aos benefcios e danos potenciais, uso de recursos, custos e/ou custo-efetividade, elementos-chave
da opo de poltica, se que se provou em outro lugar, opinies e experincias das partes interessadas, descrio
das barreiras potenciais para a implementao das opes (no nvel do paciente/indivduo, prestadores de servios
em sade, organizao e sistema), descrio das possveis estratgias de implementao cujos benefcios, danos e
custos so conhecidos. Aplicao das opes de intervenes; observaes relacionadas com a equidade de cada opo
de interveno. Resultando aps as anlises em 27 revises com evidncias para o problema apresentado. Deu-se
prioridade evidncia de investigao que levou em conta consideraes sobre a equidade quando presente.
Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes

H evidncia de investigao sintetizada disponvel sobre um nmero de estratgias
que abordam muitos dos componentes das intervenes voltadas para melhorar a
adeso por meio de tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas, e sobre um
nmero de estratgias para melhorar a adeso por meio de sistemas de lembretes,
definidos como mensagem de texto, pager ou telefonema. O Quadro 1 fornece um
resumo dos resultados-chave desta evidncia de investigao sintetizada. A descrio
completa das revises sistemticas utilizadas nessa opo encontra-se no Apndice A.
21
Ministrio da Sade
Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/

avaliaes econmicas
Categorias dos achados
Sntese dos achados mais relevantes

Hill e Kavookjian (2012), em uma reviso sistemtica recente que avaliou
quatro estudos, descreveram que a interveno motivacional leva a
significativas melhoras na adeso ao tratamento antirretroviral (pacientes
com HIV).
Os resultados apresentados por Finitsis, Pellowski e Johnson (2014), por meio
de reviso sistemtica, demonstraram que mensagens de texto melhoram
significativamente a adeso ao tratamento antirretroviral. As mensagens de
texto podem contribuir para a adeso terapia antirretroviral considerando
a adoo de intervenes de mensagens menos frequentes, com o contedo
adaptado individualmente, projetado para evocar uma resposta ao
destinatrio e quando forem pareados dosagem dos participantes (FINITSIS;
PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Benefcios
Vervloet e colaboradores (2012), em uma reviso sistemtica de moderada

qualidade, evidenciaram que lembretes eletrnicos, em especial SMS,
potencializam a adeso a tratamentos crnicos.
De acordo com Van Camp, Van e Elseviers (2013), o aconselhamento realizado
face a face foi a interveno mais frequentemente utilizada, seguida do
aconselhamento em grupos e por meio de mensagens eletrnicas. Todas
as intervenes aumentaram a adeso. Dos cinco estudos que relataram
percentagem mdia de adeso, as diferenas mdias foram 5,39 (1,70-9,07)
(curto prazo) e 9,49 (4,68-14,30) (longo prazo), favorecendo os grupos de
interveno. Quanto maior o tempo de aconselhamento, melhores foram os
resultados da adeso ao tratamento.
Em uma recente reviso sistemtica, Horvath e colaboradores (2012)
encontraram evidncias de alta qualidade da eficcia de intervenes utilizando
mensagens de texto curtas, semanais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Assim como os sistemas de lembrete, por aumentar a adeso do paciente ao
tratamento medicamentoso (TRAN et al., 2014).
Danos potenciais
No existem evidncias relatando danos potenciais associados a este tipo de

intervenes educacionais, bem como pesquisas detalhadas mostrando registro
de melhora clnica por meio de sistemas de lembretes (TRAN et al., 2014).
A anlise de custo-efetividade de adeso terapia medicamentosa em
pacientes com esquizofrenia realizada por Patel e colaboradores (2013),
baseada em entrevista motivacional e tcnicas cognitivo-comportamentais,
no demonstrou diferenas significativas em comparao com a interveno
de educao em sade.
Custos e/ou custoefetividade em relao

situao atual
Na Inglaterra, foi avaliado o custo-benefcio de um servio de consultoria de

farmcia, baseado no uso de telefone para melhorar a aderncia de pacientes
a medicamentos recm-prescritos para condies crnicas (ELLIOTT et al.,
2008) e demonstrou que a interveno foi menos onerosa e mais eficaz em
relao ao controle. O custo mdio total dos pacientes em dois meses de
acompanhamento foi para o grupo interveno de R$897,21 (187,7 libras
esterlinas cmbio R$4,78). Para o grupo controle, o custo mdio total foi de
R$1.351,78 (282,8 libras esterlinas cmbio R$4,78).
A utilizao da tecnologia, mesmo nos pases em desenvolvimento, cada vez
mais comum e torna extremamente vivel a implementao da estratgia de
desenvolvimento de lembretes (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Quanto ao custo da interveno comportamental, realizada por meio do
monitoramento eletrnico de drogas para a adeso terapia antirretroviral
(RASU, et al., 2013) e o custo total estimado em R$126,068 (R$618 por
paciente), conforme Finitisis, Pellowski e Johnson (2014).
Continua
22

Concluso

Apesar de ter sido demonstrado por Kahana, Drotar e Frazier (2008) que
intervenes psicolgicas e elemento das intervenes comportamentais
exibem efeitos a curto e mdio prazo na adeso a tratamentos crnicos
peditricos, o nmero de estudos sobre os quais esta concluso da reviso
sistemtica foi embasada pequeno. Outros estudos so necessrios, visto
que esta foi a primeira metanlise para avaliao de intervenes psicolgicas
como forma de promover a adeso para tratamentos medicamentosos em
condies crnicas.
Vervloet e colaboradores (2012) demonstraram que, apesar de ser efetivo
o uso de lembretes eletrnicos no aumento da adeso de pacientes a
tratamentos crnicos, o efeito foi demonstrado apenas a curto prazo.
Incertezas em relao aos

benefcios, danos potenciais
e riscos, de modo que o
monitoramento e a avaliao
sejam garantidas se a opo
for implementada
Nglazi e colaboradores (2013), em uma reviso sistemtica de alta qualidade,

demonstraram que intervenes por meio de mensagens de texto, visando
a melhora na adeso de pacientes ao tratamento da tuberculose, ainda
precisam de melhores evidncias.
O fato de existirem tantas variaes de projetos de interveno em ensaios de
mensagens de texto no deixa claro quais ingredientes especficos teriam maior
sucesso na promoo da adeso (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros poderiam capturar essa variao e revelar uma dimenso
do efeito muito maior para as mensagens de texto no aumento da adeso
terapia com antirretrovirais (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
A variao na operacionalizao e na forma de medir a adeso continua
sendo uma limitao. Enquanto meios para avaliar adeso tm se proliferado,
um verdadeiro padro ouro da medio de adeso permanece indefinido
(FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
O pequeno tamanho da amostra impediu uma anlise mais detalhada do tamanho
do efeito da medida de adeso (FINITSIS; PELLOWSKI; JOHNSON, 2014).
Estudos futuros que avaliem os efeitos das intervenes em pacientes
comprovadamente no aderentes podem servir para o processo de
investigao e a formulao de melhores prticas (FINITSIS; PELLOWSKI;
JOHNSON, 2014). E as intervenes avaliadas por Tran e colaboradores (2014)
possuem durao mxima de 16 semanas.
Outros estudos no relataram a percepo dos sujeitos afetados em relao
a esta opo, mas presume-se que no haja insatisfao em relao
interveno proposta por Hill e Kavookjian (2012).
Combater a no adeso parece exigir esforos contnuos e acompanhamento
(VAN CAMP; VAN; ELSEVIERS, 2013).
Percepes e experincias
das partes interessadas
(grupos de interesse)
Um estudo reportou a percepo dos sujeitos afetados pelos elementos da

opo, tais como percepo do uso de tecnologias de telefone mvel para
melhorar a adeso ao tratamento. Foi demonstrado que a grande maioria
dos pacientes utilizaria o celular para receber mensagens de texto, porm a
qualidade do estudo baixa (MILLER; HIMELHOCH, 2013).
Cruz, Brooks e Marques (2014), ao avaliarem a aceitao de pacientes a um sistema
de telemonitorizao residencial observaram que, em geral, havia satisfao por
parte dos pacientes, porm eram relatadas dificuldades na sua utilizao.
Fonte: Elaborao prpria.
23
Ministrio da Sade

que abordam muitos dos componentes das intervenes para melhorar a adeso por
meio da oferta de incentivos para os pacientes. O Quadro 2 fornece um resumo dos
resultados-chave desta evidncia de investigao sintetizada. A descrio completa das
revises sistemticas utilizadas nessa opo encontra-se no Apndice A.
avaliaes econmicas

Estudos demostram que intervenes baseadas em princpios econmicos
comportamentais, como os reforos financeiros aos pacientes, podem
melhorar a adeso ao tratamento de forma significativa (BARNETT et al.,
2009; PETRY et al., 2012).
Observou-se tambm que, quanto maior o incentivo ao paciente, maior o
tamanho de efeito relacionado adeso (PETRY et al., 2012). So considerados
como incentivos ou reforo financeiro ao paciente: dinheiro, ticket de nibus
ou alimentao e vouchers que so trocados por bens, como roupas e
alimentos (PETRY et al., 2012).
Benefcios
Em estudos com pacientes portadores de tuberculose, foi observado que

todos os que forneceram reforo financeiro ao paciente tiveram benefcios
significativos em pelo menos uma das medidas de avaliao da adeso ao
paciente (PETRY et al., 2012).
Em curto prazo, os incentivos aos pacientes resultaram em uma significativa
maior adeso, no caso de pacientes HIV positivos, em uso de metadona
(BARNETT et al., 2009).
Alguns programas responsveis pela melhoria da adeso ao tratamento de
algumas doenas crnicas transmissveis, como HIV, a partir da utilizao de
incentivos aos pacientes, conferiram um importante benefcio para a sade
pblica, pois evita o desenvolvimento de cargas virais mais resistentes e reduz
a transmisso da doena (BARNETT et al., 2009).
Danos potenciais
No foram encontrados relatos de riscos ou danos potenciais associados a

este tipo de interveno, porm a oferta de incentivos aos pacientes pode
ser uma forma de segregao da populao, caso no tenham critrios
estabelecidos que definam o tipo de incentivo, de acordo com a condio
clnica e as caractersticas da populao assistida.
Mesmo com a melhoria da adeso, com a implantao do incentivo ao paciente,
pode ser que os benefcios no sejam suficientes para justificar o seu custo,
dependendo do tamanho do recurso investido (BARNETT et al., 2009).

situao atual
Um modelo desenvolvido para avaliar a relao custo-efetividade das

intervenes de adeso descobriu que intervenes para pacientes com HIV
que em seu incio custam R$812,50 ($250 - cmbio R$3,25) por ms, deve
reduzir a taxa de controle viral abaixo de 20%. De acordo com este modelo,
necessrio reduzir a falha do tratamento por mais de 20% para ser considerado
rentvel (BARNETT et al., 2009).
Os custos administrativos foram elevados e podem ser reduzidos por
economias de escala se a interveno for fornecida a um grande nmero de
pacientes (BARNETT et al., 2009).

for implementada
Apesar do sucesso demonstrado, a melhoria da adeso em pacientes com reforo

financeiro altamente controversa (PETRY et al., 2012).
A falta de efeitos sustentados sobre a adeso de pacientes com HIV pode estar
relacionada ao tamanho da amostra, pois os estudos no tiveram poder estatstico
para detectar importncia no perodo ps-interveno (PETRY et al., 2012).
Continua
24

Concluso

Uma limitao do estudo que os resultados no foram definidos de forma
consistente em todos os estudos e os tamanhos de efeitos foram derivados a
partir dos dados dos resultados fornecidos (PETRY et al., 2012).

for implementada
Os pacientes HIV positivo, que anteriormente receberam reforo, tiveram

aumentos numricos na adeso em comparao com aqueles que no
receberam reforo ou incentivo. Porm, nenhum revelou benefcios
significativos ao longo do acompanhamento (PETRY et al., 2012).
Mais pesquisas so necessrias para examinar as condies em que reforos
financeiros e/ou oferta de incentivos geram efeitos sustentados para doenas que
requerem administrao de medicamentos de forma crnica (PETRY et al., 2012).
As evidncias demonstradas pela reviso sistemtica de BARNETT et al. (2009)
so consideradas fracas, pois mais pesquisas so necessrias para avaliar se
a melhora pode ser mantida ou alcanada a um custo menor. Os resultados
deste estudo so limitados tambm pelo pequeno tamanho da amostra e
curto espao de tempo (BARNETT et al., 2009).
demonstrada uma grande aceitao por parte dos pacientes (PETRY et

al., 2012).

que abordam muitos dos componentes das intervenes para melhorar a adeso por
meio da simplificao do regime de medicao, incluindo calendrios posolgicos, portacomprimidos, rtulos e pictogramas. No Quadro 3 fornecido um resumo dos resultadoschave dessa evidncia. As descries completas das revises sistemticas utilizadas nessa
opo esto disponveis no Apndice A.
avaliaes econmicas

Waterman e colaboradores (2013) demonstraram melhores taxas de adeso e
persistncia terapia ocular (crnica) quando utilizados regimes simples de medicao.
Benefcios
Revises sistemticas (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012) descrevem

melhoras significativas na adeso ao tratamento por meio de intervenes
para auxlio na gesto dos medicamentos pelo paciente.
Danos potenciais
Apesar de ser efetivo o uso de dispositivos organizadores para auxlio na adeso, tais
efeitos so demonstrados apenas em curto prazo (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).

situao atual
Estudos de custo-efetividade demonstram boa relao custo-benefcio (NGLAZI

et al., 2013; VERVLOET, 2012).

for implementada
As evidncias demonstradas pela reviso sistemtica de Waterman e colaboradores

(2013) so consideradas fracas, uma vez que os estudos includos na reviso tinham
qualidade varivel, e alguns at mesmo foram considerados com potencial de vis.
demonstrada uma grande aceitao por parte dos pacientes, porm um

estudo relata dificuldades dos pacientes na utilizao dos dispositivos
para auxlio na adeso (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
A replicao dos resultados demonstrados em estudos com maior tempo

de seguimento e avaliaes mais robustas na adeso so necessrias para
comprovao do efeito Waterman e colaboradores (2013).
25
Ministrio da Sade

Alm das opes individuais citadas anteriormente, foi encontrado evidncia
de investigao disponvel sobre uma srie de estratgias que abordam muitos dos
componentes das intervenes citadas, porm de forma combinada, por exemplo,
a combinao das intervenes educativas, com as intervenes cognitivas,
motivacionais e comportamentais, e ainda com as intervenes para auxlio na gesto
de medicamentos pelo paciente. O Quadro 4 contm um resumo das principais
evidncias identificadas. A descrio completa das revises sistemticas utilizadas
nessa opo encontra-se no Apndice A.
avaliaes econmicas

Dos 18 ensaios includos, oito relataram melhorias significativas na adeso
medicao atribuda a uma combinao de duas ou mais das intervenes: a
educao do paciente, o uso de lembretes, o planejamento de aes, o apoio a
um comportamento positivo, o aconselhamento individualizado com enfoque
psicossocial, aspectos logsticos e de custo (e visando solucionar as barreiras a
adeso), sendo que 83% (15 ensaios) das intervenes avaliadas eram voltadas
para o paciente (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
As intervenes mais eficazes incluem a educao do paciente, o uso de
lembretes, o planejamento de aes, o apoio a um comportamento positivo, o
aconselhamento individualizado com enfoque psicossocial que visa solucionar
as barreiras a adeso, como aspectos logsticos e de custo. Estas foram mais
propensas a trabalhar diretamente a no adeso medicao em sesses
individuais com profissional treinado por meio do uso de gerenciadores de
cuidados e/ou tecnologia (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Benefcios
De acordo com Al Jumah e Qureshi (2012), a interveno farmacutica por

meio da utilizao da combinao de monitoramento de medicamentos,
aconselhamento sobre drogas, prescrio medicamentosa e mudana de
doses, chamadas telefnicas para acompanhamento dos pacientes e educao
do paciente, demonstrou ser uma estratgia de interveno efetiva, utilizada
por farmacuticos, para aumentar a adeso ao tratamento de depresso.
Cerca de 50% dos estudos analisados por McDonald, Garg e Haynes (2002)
apresentaram intervenes associadas com aumento significativo na adeso ao
tratamento. Os resultados encontrados para pacotes de interveno incluram:
administraes mais convenientes, mais informaes, aconselhamentos,
lembretes, automonitoramento e terapia familiar, e podem ser aplicados
a qualquer tratamento quando o medicamento administrado pelo prprio
paciente (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002). Estudos desses autores
demonstram que, para tratamentos em curto prazo, um a trs intervenes
melhoram a adeso e o quadro clnico do paciente.
Danos potenciais
O atual sistema de sade est estruturado para apoiar base de visita, de

cuidados intensivos, o que torna difcil para profissionais mudar seu estilo de
comunicao ou implementar estratgias de interveno multicomponentes,
mesmo quando fornecida com amplas oportunidades de treinamento
(SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Apesar das intervenes combinadas citadas poderem funcionar bem, ainda
precisam ser mais bem estudadas, embora as intervenes possam ser positivas
durante o acompanhamento de seus resultados, no se sabe se a adeso
permanece aps o trmino dos estudos (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002).

situao atual
A tecnologia necessria para melhorar adeso medicao de baixo custo

e permite o acompanhamento contnuo e eficiente dos pacientes, feedback e
reforo (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
26

Concluso

Algumas incertezas podem estar relacionadas diversidade das medidas
utilizadas para avaliar a adeso, assim como resultados conflitantes entre a
avaliao de medidas objetivas e subjetivas, diferentes definies de adeso,
a incluso de doentes independentemente do status de adeso inicial (se j
eram pacientes aderentes ou no antes do estudo) e a curta durao dos
ensaios (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).

for implementada
A replicao dos resultados em estudos com maior tempo de seguimento

e avaliaes mais robustas da adeso medicao so necessrias
(SCHOENTHALE; CUFFEE, 2013).
Mais estudos so necessrios para avaliar os resultados clnicos de
intervenes farmacuticas inovadoras baseadas em teorias que podem
explicar o resultado e mecanismos de mudana, no que diz respeito adeso
do paciente medicao (AL JUMAH; QURESHI, 2012).
Na maioria dos estudos selecionados para a reviso sistemtica de McDonald,
Garg e Haynes (2002) foram includos poucos pacientes. No foram estudados
os efeitos das intervenes em separado. No foram demonstrados o nmero
e os tipos de intervenes necessrias para obter sucesso. Alm disso, o
perodo de seguimento dos estudos foi de, no mximo, 24 meses.
demonstrada uma grande aceitao por parte dos pacientes e

profissionais (AL JUMAH; QURESHI, 2012; SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Consideraes sobre as opes relacionadas com a equidade

Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e desenvolvimento
de sistemas de lembretes
Algumas condies de sade exigem maior cuidado e a no adeso aos
tratamentos nestas condies levam a um pior prognstico do paciente, maiores
consequncias dos descontroles da condio de sade, eventos adversos mais graves,
assim como maiores gastos para o paciente e para o sistema. So considerados como
possveis fatores limitantes nesta opo, as condies socioeconmicas, as condies
audiovisuais, condies funcionais e o conhecimento do paciente sobre as tecnologias
envolvidas, bem como a escolaridade do paciente e sua capacidade cognitiva.
Intervenes do tipo sistema de lembrete de medicao diria, na forma de
mensagens de texto, chamadas telefnicas automatizadas e dispositivos como
lembrete audiovisuais, podem resolver problemas de esquecimento de utilizao do
medicamento, evitando a no adeso de pessoas acometidas com doenas crnicas
(TRAN et al., 2014). Esta tecnologia est cada vez mais sendo utilizada como uma
ferramenta para melhorar a adeso ao tratamento em outras condies crnicas, tais
como diabetes (KLASNJA; PRATT, 2012; VERVLOET et al., 2012).
Uma populao de pacientes que poderia se beneficiar com este tipo de sistema
de lembrete a de 18 a 24 anos, por serem usurios mais ativos e proficientes de
mensagens de texto (SMITH, 2011). Alm disso, um estudo realizado por Britto e
colaboradores (2012) mostrou que os adolescentes apresentaram altas classificaes
sobre a facilidade de uso, aceitabilidade e utilidade de um sistema de lembrete de
mensagens de texto para a asma.
27
Ministrio da Sade
Resultados promissores foram encontrados para um nmero de condies (por

exemplo, diabetes mellitus, asma, o uso da nicotina e a obesidade) com utilizao
de tecnologia de telefonia mvel (HERON; SMYTH, 2010; KRISHNA; BOREN; BALAS,
2009), bem como, mais especificamente, com mensagens de texto (COLE-LEWIS;
KERSHAW, 2010; FJELDSOE; MARSHALL; MILLER, 2009). Como o acesso tecnologia
mvel tornou-se cada vez mais difundida, esta parece ser uma ferramenta ideal para
proporcionar, em termo de custos, um modo eficaz para a adeso do tratamento
medicamentoso (PAGE et al., 2012).
Alm disso, o nvel geral de educao da populao baixo, e isso representa uma
barreira que vai desde leitura de mensagens digitais ao manuseio de equipamentos
eletrnicos. Uma das possveis estratgias para ajudar as pessoas que no utilizam
mensagens de texto seria o oferecimento de treinamento para o uso do celular.
Tambm foi verificado que a relao celular/n de indivduos est se aproximando de
um. No mundo em desenvolvimento, existem 89 assinaturas para cada 100 pessoas.
Assim, o acesso ao equipamento no representa uma barreira para o desenvolvimento
de sistema de lembretes (SANOU, 2013).
A utilizao de incentivos, associada a benefcios mais diretos e imediatos na
sade, advindos da utilizao do medicamento, pode favorecer uma melhor adeso
ao tratamento pelo paciente (PETRY et al., 2012).
A adeso ao tratamento pode ser influenciada pelo tempo de oferta do incentivo
ou reforo financeiro ao paciente, que geralmente est associado ao tipo de tratamento
medicamentoso e a durao do mesmo. Em pacientes que fazem uso de medicamentos por
tempo limitado, como no tratamento da tuberculose, o reforo financeiro pode ser ofertado
durante todo o perodo de tratamento. Em outras situaes, em que o reforo financeiro
aplicado apenas no incio do tratamento, como no caso do uso da naltrexona para
dependncia de opiceos, ou por um perodo curto, como tratamento HIV e na preveno
do acidente vascular cerebral, foi identificada uma baixa adeso ao tratamento (PETRY et al.,
2012). A tuberculose foi uma das condies clnicas em que se encontrou um maior nmero de
estudos envolvendo a utilizao de incentivo ao paciente e a adeso foi mais frequentemente
determinada por meio da terapia diretamente observada (PETRY et al., 2012). A Estratgia
do Tratamento Diretamente Observado (DOTS) recomendada pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) como resposta global para o controle da tuberculose (BRASIL, 2011).
O abandono do tratamento considerado um dos mais srios problemas para
o controle da tuberculose, porque implica na persistncia da fonte de infeco e das
taxas de recidiva, alm de facilitar o desenvolvimento de cepas de bacilos resistente
(FERREIRA; SILVA; BOTELHO, 2005). Em concordncia com a WHO (1997), o maior
problema apontado no tratamento da tuberculose a no adeso. E por consequncia,
os ndices de tuberculose multiresistente vem aumentando nas ltimas dcadas.
Apesar de ser uma doena infecto-contagiosa, esta pode ter a sua evoluo para
uma fase crnica. A partir da dcada de 80 observou o surgimento de uma acelerada
resistncia bacteriana, tanto primria quanto secundria, aos medicamentos utilizados
no tratamento da tuberculose, essa resistncia, na maioria das vezes, est associada a
tratamentos irregulares e a altos percentuais de abandono (LANA; RODRIGUES; DINIZ,
2003), aumentando o tempo de tratamento, sendo superior a quatro meses.
28

Destaca-se que em outros pases o tratamento para tuberculose pago, e algumas

falhas so apontadas como decorrentes da baixa condio econmica dos indivduos
acometidos pela doena (LIEFOOGHE et al., 1995). No Brasil, a cidade de Pelotas no
estado do Rio Grande do Sul, foi possvel perceber alguns investimentos baseados em
uma avaliao de custo e benefcio. Os gastos com alimentao e passagens de nibus
so um exemplo. A famlia que no possui condies econmicas para arcar com tais
gastos, especialmente quando o doente o provedor(a), (GONALVES et al., 1999).
Alm da tuberculose, as intervenes de reforo financeiro podem ser teis
tambm para melhorar a adeso de outras condies de sade como hipertenso,
colesterol elevado, asma, diabetes tipo 2, conforme destaca Petry e colaboradores
(2012). A utilizao de incentivos aos pacientes eficaz para a reduo do consumo
de lcool e drogas ilcitas, cessao do tabagismo e perda de peso. Tais condies se
apresentam como fatores de risco que podem estar associadas ao desenvolvimento de
doenas crnicas e tambm so importantes de serem controladas (PETRY et al., 2012).
Resultados demostram que a oferta de incentivos pode produzir uma interveno
de sade pblica eficaz em uma populao de baixa renda. Alguns projetos em que se
oferta dinheiro ou incentivos no monetrios tm melhorado a adeso ao tratamento,
principalmente no que envolve programas de vacina contra a hepatite B, programas
para preveno da gravidez e seguimento de pacientes com doenas sexualmente
transmissveis, inclusive em infectados com HIV, na melhoria da adeso ao tratamento
com antirretrovirais (TULSKY et al., 2004).
Em estudo realizado com populao em situao de rua, quanto oferta de
incentivos em dinheiro ou outras opes para adeso ao tratamento da tuberculose,
evidenciou-se que a estratgia do incentivo aumentou as taxas de concluso e adeso
ao tratamento para esse tipo de populao (TULSKY et al., 2004).
Para a opo de melhoria no seguimento farmacoteraputico, considera-se como
fatores limitantes os grupos que possuem acesso restrito ao servio de sade, uma
vez que a falta de recursos para acesso ao servio e aos dispositivos no possibilitam
a interveno. Adicionalmente, limitaes do paciente como cognitivas e audiovisuais
dificultam a interpretao/compreenso do paciente quanto s intervenes.
Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.
29
Ministrio da Sade
Em relao falta de acesso aos servios de sade, outro fator limitante

seria a falta de profissionais capacitados, indisponibilidade do servio ao usurio e
dificuldades de locomoo do paciente.
Nesta opo importante destacar os aspectos que devem ser considerados
ao implement-la para assegurar a reduo das desigualdades ou, se possvel, no
aument-las, como por exemplo, disponibilizar os dispositivos e as condies para seu
uso, adequar os instrumentos para os pacientes com diferentes limitaes, adequar
a linguagem do profissional para melhor educao do paciente, possibilitar o acesso
da populao ao servio e disponibilizar e capacitar os profissionais para o servio.
O uso de combinao de intervenes voltadas ao paciente foi demonstrado
por alguns estudos como sendo mais efetivo para adeso ao tratamento por
pacientes portadores de doenas crnicas, como diabetes mellitus, do que o uso
de tcnicas de forma isolada (MCDONALD; GARG; HAYNES, 2002; SCHOENTHALER;
CUFEE, 2013). A mdia de opes utilizadas em combinao nos estudos trs. As
principais combinaes de intervenes identificadas que demonstraram benefcios
incluem as intervenes educacionais, o auxlio na gesto dos medicamentos e o
uso de sistemas de lembretes. Porm, o acesso a essas tcnicas depende de recursos
humanos e financeiros disponveis, bem como, aponta-se como outro fator limitante,
as dificuldades cognitivas do paciente.
Estudos indicam que no h um nico tipo de interveno que demonstre
efetividade, em quaisquer condies ou situaes, para aumentar a adeso de
todos os grupos de pacientes (ALMEIDA et al., 2007). Dessa forma, a combinao
de intervenes favorece a equidade dos diferentes grupos de paciente para melhor
adeso ao tratamento de doenas crnicas, uma vez que a combinao minimiza
a limitao das tcnicas empregadas. Considerando a citao de Teixeira e Lefvre
(2001), de que os idosos so uma categoria para a qual no se pode generalizar.
Qualquer medida de cuidado com sua sade deve levar em conta o indivduo,
o momento e a necessidade de uma ao especfica, podemos inferir que a
estratgia de combinao de intervenes aumenta a chance de sucesso na adeso
a tratamentos desse grupo de pacientes. O acompanhamento de um profissional de
sade por meio de um sistema de monitoramento constitui uma oportunidade para
avaliar a efetividade desta opo.
30

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES

O sucesso da implementao das opes apresentadas deve estar condicionado
s particularidades do local (regio de sade, municpio, bairro), bem como ao tipo de
doena crnica e s caractersticas dos pacientes como faixa etria, escolaridade, cultura,
renda, e ainda cultura dos trabalhadores de sade. Todos estes aspectos citados,
quando inseridos no contexto, levam ao sucesso de qualquer ao ou implementao.
Quadro 5 Consideraes sobre a implementao da opo 1
Nveis

necessrio considerar a histria natural, a cultural local, etnicidade, o poder aquisitivo
e a faixa etria (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014).
Pacientes/
indviduos/
tomadores de
deciso
Vervloet e colaboradores (2012), ao pesquisar sobre a utilizao de SMS, udio visual,

pager, lembretes e monitoramento eletrnico, coloca como barreira o no acesso a
essas tecnologias de quando utilizadas, estimula o paciente e verifica-se uma efetividade
na medicao, porm, mais especificamente, na faixa etria do estudo, adolescentes.
Utilizar sistemas de lembrete pode ser particularmente til para adolescentes e jovens
adultos, por apresentarem maior facilidade de manuseio aos equipamentos eletrnicos.
Estes pblicos tm sido tradicionalmente mais difceis de aderir a tratamentos crnicos
(NAIMI et al., 2009).
Os sistemas de lembrete aumentam adeso do paciente ao tratamento medicamentoso.
A utilizao de aplicaes de sade de base tecnolgica para a preveno e gesto da
doena tem sido progressivamente explorada e expandida (HIMELHOCH et al., 2011).
Os trabalhadores devem ter treinamento adequado, evitando turnos negligenciados, o
que interfere na adeso (FINITSIS; PELLOWSKIE; JOHNSON, 2014). necessrio apoio
integral deste horrio, para sanar dvidas e realizar aconselhamento quando solicitado
pelo paciente (ELLIOT et al., 2008).
Trabalhadores
de sade
Para lidar com a baixa adeso do paciente, o profissional da sade pode realizar uma
interveno clnica, que pode empregar tecnologias de telecomunicaes, tais como
mensagens de texto, chamadas telefnicas e/ou softwares de reconhecimento de voz
interativa (NAIMI et al., 2009).
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar adeso
medicao, oferecendo acompanhamento contnuo aos pacientes, feedback e reforo.
Porm, h poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a
concluses sobre abordagens eficazes para melhorar a adeso medicao em
diabticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Continua
31
Ministrio da Sade
Concluso
Nveis

Um ponto a se considerar neste nvel a barreira geogrfica, se a rede de servios de
sade no estiver organizada considerando este fator, o servio pode no ser ofertado
da forma adequada, como exemplo os sistemas de telefonia em regies onde no h
redes disponveis.
De acordo com o Patel e colaboradores (2013), a organizao deve buscar a aproximao
centrada no paciente ao utilizar a tecnologia (telefone, jogos, vdeos) e utilizar um
modelo de autorregulamentao.
Organizao de
servios de sade
Outro ponto a ser destacado que vale para qualquer tipo de implementao a
preparao da organizao dos servios de sade para realizar o monitoramento e a
avaliao dos resultados obtidos na implementao.
Ressalta que mensagem de texto fcil e barata de implementar (JUNOD PERRON et
al., 2013; VASBINDER et al., 2013), o que o torna um mtodo atraente para aumentar
a adeso. Uma das possveis estratgias para ajudar as pessoas que no utilizam
mensagens de texto seria oferecer treinamento para o uso do aparelho eletrnico.
Dentre as vantagens da prtica do envio de mensagens do tipo SMS como lembrete
ao comparecimento s consultas marcadas, pode-se destacar o seu custo-benefcio,
sendo esta melhor do que as demais alternativas de lembretes (CHEN et al., 2008) e os
benefcios econmicos aos servios de sade (PERRON et al., 2010).
Neste nvel devem-se considerar os recursos disponveis para os gastos de telefonia,
sistema de ouvidoria, assim como os gastos com profissionais no sistema de planto,
material e insumos e capacitao dos profissionais envolvidos (ELLIOT et al., 2008).
A falta de financiamento governamental para infraestrutura pode prejudicar a

implementao dessa ao. Porm, o servio pode ser ofertado a baixo custo. Assim,
o xito depende mais da disponibilidade de tempo dos profissionais envolvidos e da
capacidade organizativa do que da disponibilidade de recursos financeiros. O apoio na
disseminao das informaes sobre os benefcios do mtodo possibilita o apoio social
para seu uso.
Sistemas de sade

Nveis
Pacientes/
indviduos/
tomadores de
deciso
As utilizaes de incentivos a pacientes de baixa renda apresentam resultados

significativos na adeso ao tratamento, conforme aponta alguns estudos,
principalmente os voltados para a adeso ao tratamento de tuberculose e doenas
sexualmente transmissveis como HIV (TULSKY et al., 2004), Assim, pacientes que
possuem uma situao econmica melhor podem no ter uma resposta to positiva
ao incentivo devido a questo social estar diretamente relacionada ao recebimento do
reforo ou incentivo.
Trabalhadores
de sade
De acordo com Tulsky e colaboradores (2004), alguns profissionais de sade podem se

sentir desconfortveis em oferecer incentivo em dinheiro aos pacientes para que os
mesmos cuidem de sua sade.
Organizao de
servios de sade
A localizao geogrfica do servio de sade e tambm a utilizao de protocolo

de seguimento sistemtico podem influenciar na resposta adeso ao tratamento
medicamentoso com a oferta de incentivos ao paciente (TULSKY et al., 2004). Dessa
forma, a organizao dos servios um fator importante a ser considerado, sendo
necessrio o monitoramento e avaliao dos resultados advindos com a implementao
dessa opo, a fim tambm de identificar potenciais fatores limitadores do acesso dos
pacientes ao servio de sade.
Uma questo chave saber se os formuladores de polticas iro aprovar pagamentos
aos pacientes para alcanar um desejado comportamento, uma vez que esse programa
estranho ao conceito de servios de sade tradicionais. Eles podem estar mais
dispostos a adotar intervenes menos eficazes simplesmente porque eles se encaixam
na tradicional definio de cuidados de sade (BARNETT et al., 2009).
Continua
32

Concluso
Nveis
Sistemas de sade

A melhoria na adeso sustentada enquanto os incentivos financeiros esto sendo
oferecidos, quando esses incentivos so retirados, as taxas de adeso diminuem. Assim,
os incentivos financeiros devem ser oferecidos continuadamente para ter um impacto
de longo prazo na adeso (BARNETT et al., 2009). Dessa forma, o sistema de sade
deve se planejar para propiciar o fornecimento contnuo de incentivos aos pacientes
na forma de dinheiro ou outros bens, como bilhetes de nibus ou alimentao e vales
que so trocados por roupas e alimentos. A interrupo, mesmo que temporria, da
oferta de incentivos pode influenciar negativamente no processo de implementao
dessa opo.
Em estudo realizado por Buchanan (1997) nos Estados Unidos, observou-se que o
incentivo ao paciente tem se tornado parte do cuidado padro em alguns estados.
Em um total de 50 estados, 16 fornecem incentivo em dinheiro para pacientes com
tuberculose para cumprir a terapia medicamentosa, e 34 estados fornecem outras
opes, que podem ou no estar associadas ao incentivo em dinheiro, como refeies
ou vesturio para a adeso ao tratamento.

Nveis
Pacientes/
indviduos/
tomadores de
deciso

necessrio que o paciente seja envolvido na tomada de deciso considerando suas
especificidades, escolaridade, etnia, condio socioeconmica, faixa etria, histria
clnica, histria de medicao e histria social (NGLAZI, 2013; WATERMAN et al., 2013;
VERVLOET, 2012).
Uma das possveis barreiras que limita ou exige adaptaes desse tipo de interveno
a autonomia do paciente. Pacientes com problemas cognitivos, por exemplo, requerem
adaptaes do mtodo (NGLAZI et al, 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
O uso de dispositivos que auxiliam a organizao dos medicamentos e a forma de
uso de medicamentos pelo paciente aumentam de forma significativa a adeso ao
tratamento (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Trabalhadores
de sade
Os trabalhadores de sade devem estar capacitados para identificar os indivduos que

necessitam ou que melhor se adequam a esse tipo de interveno, e para realizar
a interveno de maneira efetiva. Para tanto, deve ser realizado treinamento desses
profissionais (NGLAZI et al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
Organizao de
servios de sade
A organizao dos servios de sade deve ser considerada para implantao da

interveno, visto que tal organizao pode comprometer a efetividade da interveno
no que diz respeito ao fluxo dos servios, aos sistemas de referncia e matriciamento,
distribuio geogrfica, disponibilidade de assistncia aos profissionais de
sade e ao profissional farmacutico, e organizao do servio para realizao de
monitoramento e de avaliao dos resultados obtidos na implementao (NGLAZI et
al., 2013; WATERMAN et al., 2013; VERVLOET, 2012).
O sistema de sade tambm deve ser considerado para implantao da interveno vista
a necessidade de avaliao dos recursos disponveis para realizao da interveno,
dos mtodos utilizados, dos dispositivos elaborados, dos profissionais disponveis, de
Sistemas de sade
material e insumos e da capacitao dos profissionais (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET,
2012). Apesar de alguns estudos de custo-efetividade demonstrarem boa relao
custo-benefcio, a falta de financiamento governamental para a infraestrutura pode
prejudicar a implementao dessa ao (NGLAZI et al., 2013; VERVLOET, 2012).
33
Ministrio da Sade

Nveis
Pacientes/
indviduos/
tomadores de
deciso
importante o envolvimento e o entendimento dos pacientes em relao s tcnicas

utilizadas para alcanar o sucesso da adeso ao tratamento medicamentoso por
meio desta opo. Como barreira, entende-se que deve ser percebida e considerada
a dificuldade cognitiva de pacientes idosos, com transtornos psicolgicos, crianas e
grupos de pacientes especiais (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Trabalhadores
de sade
Organizao de
servios de sade
A tecnologia fornece um meio eficiente e de baixo custo para melhorar a adeso

medicao, oferecendo acompanhamento contnuo aos pacientes, feedback e reforo.
Porm h poucos estudos direcionados aos profissionais, dificultando chegar a
concluses sobre abordagens eficazes para melhorar a adeso medicao em
diabticos (SCHOENTHALER; CUFFEE, 2013).
Deve ser considerada a disponibilidade de profissionais para esta atividade. Uma
equipe multiprofissional de trabalhadores em sade pode apoiar a implementao
desta opo. Porm, para isto, devem ser capacitados, hbeis ao tratamento verbal,
sensveis s dificuldades dos pacientes, de forma que sua linguagem esteja adequada
para melhor educao dos mesmos.
Deve haver um planejamento inicial das tcnicas adotadas, de como sero aplicadas,
dos recursos humanos e financeiros necessrios, e de qual forma sero monitorados e
avaliados os resultados. O uso de sistema de feedback eletrnico parece ser essencial
para obter benefcios com esta opo.
A falta de recurso financeiro para remunerao do profissional de sade, alm da

falta de recursos para o custeio das aes, prejudica a implementao desta opo.
Considere-se tambm a necessidade de uma estrutura adequada para o atendimento
Sistemas de sade
dos pacientes. O sistema deve conter diretrizes para prever as situaes, de forma
a regulamentar as tcnicas que sero adotadas, assegurando a autonomia dos
profissionais envolvidos no cuidado aos pacientes.
34

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41

APNDICE
O quadro a seguir fornece informao detalhada acerca das revises sistemticas
identificadas para cada opo. Cada linha do quadro corresponde a uma reviso
sistemtica. O enfoque da reviso descrito na segunda coluna. Os principais resultados
da reviso que se relacionam com a opo so enumerados na terceira coluna, enquanto
na quarta coluna apresentada a classificao da qualidade geral da reviso.
A qualidade de cada estudo foi avaliada utilizando-se o AMSTAR (A MeaSurement
Tool to Assess the methodological quality of systematic Reviews), que classifica a
qualidade global usando uma escala de 0 a 11, onde 11/11 representa uma reviso
da mais alta qualidade. importante assinalar que a ferramenta AMSTAR foi
desenvolvida para avaliar revises focadas em intervenes clnicas, de modo que
nem todos os critrios se aplicam s revises sistemticas relativas a mecanismos
de prestao, financeiros ou de governana, dentro dos sistemas de sade. Se o
denominador no for 11, os avaliadores consideraram um aspecto da ferramenta
no pertinente. Ao comparar pontuaes, importante ter em mente as duas partes
da pontuao (ou seja, o numerador e o denominador). Por exemplo, uma reviso
com uma pontuao de 8/8 , em geral, de qualidade comparvel a uma reviso de
pontuao 11/11, sendo ambas consideradas altas pontuaes. Uma pontuao
alta indica que os leitores da reviso podem ter um alto nvel de confiana nos
resultados encontrados. Uma pontuao baixa, por sua vez, no significa que se
deve descartar a reviso, mas que se pode ter menos confiana nos resultados e que
a reviso deve ser examinada mais a fundo para identificar suas limitaes (LEWIN
et al., 2009).
As trs ltimas colunas fornecem informao acerca da utilidade da reviso em
termos de aplicabilidade local, equidade e aplicabilidade do tema. A sexta coluna
assinala a proporo de estudos que foram realizados em cada localidade, enquanto
a stima coluna indica a proporo de estudos includos na reviso que tratam
explicitamente de um dos grupos priorizados.
43
44
Fornecer uma descrio detalhada das metodologias

utilizadas nas intervenes para a Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (DPOC) e para explorar a adeso e
a satisfao dos pacientes com o uso de sistemas de
telemonitorizao.
Avaliao da utilizao de mensagens de texto de

equipamentos mveis na promoo da adeso Terapia
Anti-Retroviral (ART).
Telemonitorizao
residencial.
Mensagens de texto de
equipamentos mveis para
pacientes.
Medidas de adeso
utilizadas (autorrelato,
contagem de comprimidos,
dispositivo de
monitoramento eletrnico,
refil na farmcia ou
resultado biolgico,
isto , carga viral,
CD4 +). Autorrelato e
monitoramento eletrnico
de gotas foram as formas
mais utilizadas para
verificar a adeso.
Interveno motivacional
(IM).
Chapman;
Bogle, 2014
Cruz;
Brooks;
Marques,
2014
Finitsis;
Pellowski;
Johnson,
2014
Hill;
Kavookjian,
2012
Verificar se a interveno motivacional melhora a adeso de

pacientes com HIV ao tratamento medicamentoso (terapia
antiretroviral).
Revisar sistematicamente o impacto que as intervenes

de autogesto tm na adeso medicao por parte de
pacientes com acidente vascular cerebral (AVC).
Suporte ao tratamento
por meio do telefone,
disponibilizao de
materiais didticos aos
pacientes adaptados
s necessidades de
apoio individuais, aes
educativas, assistncia
holstica, intervenes
telefnicas semanais,
aconselhamento individual
quanto ao estilo de vida e a
adeso medicao.
8/11
8/10
Cinco estudos foram selecionados. O tamanho das amostras

variou entre 141-326 pacientes. Com a interveno
motivacional (IM), trs dos cinco estudos mostraram um
aumento significativo nos ndices de adeso, dois estudos
relataram uma diminuio significativa da carga viral, e um
estudo mostrou um aumento na contagem de clulas CD4,
como resultado da interveno. Apesar de haver desafios na
comparao de melhorias na adeso do tratamento entre os
estudos, o IM parece ser uma interveno promissora.
5/10
7/11
5/10
AMSTAR
Intervenes de mensagens de texto renderam significativamente

maior adeso dos usurios do que as condies de controle,
que no utilizavam mensagem de texto. As anlises de
sensibilidade das caractersticas de interveno sugeriram
que os estudos tiveram maiores efeitos quando as
intervenes foram enviadas com menor frequncia do que
diariamente, apoiadas com a comunicao bidirecional,
incluindo o contedo da mensagem personalizada, e foram
pareados aos participantes esquemas de administrao de
terapia antirretroviral.
Dezessete artigos foram includos, 12 deles publicados a

partir de 2010 at o presente. Os pacientes eram, em geral,
satisfeitos e definiram os sistemas como teis para ajud-los a
melhorar a adeso ao tratamento. No entanto, eles relataram
algumas dificuldades na sua utilizao.
Todos os estudos que foram eficazes incluram componentes

como educao, resoluo de problemas, aconselhamento
para uso da medicao e que tinham frequentes e regulares
intervenes. Portanto, intervenes de autogesto
incorporando uma combinao destes componentes, bem
como sendo entregue com frequncia, podem ser uma
promessa. Intervenes de autogesto para pacientes com
AVC foram eficazes na melhoria da adeso medicao no
curto prazo. No entanto, em longo prazo, esses benefcios no
foram mantidos. O desenvolvimento de tais intervenes e
pesquisas recomendado, com metodologias mais rigorosas
e perodos de seguimento mais longos.
Os resultados gerais dos estudos de interveno, literaturas

anteriores e esta reviso demonstraram que a psicoeducao
um meio eficaz de aumentar a adeso ao tratamento,
oferecendo informao estruturada e detalhada aos pacientes
sobre seus tratamentos.
Analisar sistematicamente a literatura publicada a explorar

diferentes tipos de intervenes farmacuticas utilizadas
a fim de aumentar a adeso dos pacientes medicao
antidepressiva.
Intervenes profissionais
(farmacutico).
Al Jumah,
Qureshi,
2012
Principais achados
Objetivo do estudo
Elementos da opo
Estudo
Apndice A Resumo das revises sistemticas relevantes para todas as opes
Frana (1);
EUA (4)
1990
2010
1990
2013
2010
2012
2002
2012
2000
2010
Perodo
de
busca
Continua
0/5
8/8
455/455
Austrlia,
Hong Kong,
Reino
Unido,
Dinamarca,
Coria,
Estados
Unidos e
Canad.
EUA (4);
Qunia (2);
Brasil (1);
Camares
(1)
6/6
3/12
Proporo
de estudos
avaliando
adeso em
portadores
de condies
crnicas
Estados
Unidos,
Alemanha,
Reino
Unido, Hong
Kong,
EUA (8);
Holanda (2);
Austrlia
(1); Reino
Unido (1)
Nome dos
pases nos
quais o
estudo foi
realizado
Ministrio da Sade
Avaliar o uso de tecnologias de informao mveis como

estratgia para aumentar a adeso medicamentosa.
Esta reviso fornece uma anlise mais aprofundada das

intervenes para melhorar a adeso e a persistncia no
tratamento da osteoporose.
Verificar o efeito da interveno de educao em sade pela

utilizao de chamadas telefnicas em pacientes portadores
de diabetes tipo 2.
Acompanhamento por
telefone.
Educao do paciente,
intensificao da assistncia
ao paciente, uso de
diferentes regimes de
dosagem, monitoramento/
superviso do tratamento,
simplificao dos regimes
de dosagem, regime de
droga combinado com o
apoio paciente, prescries
eletrnicas e a interveno
farmacutica.
Realizao de chamadas
telefnicas com oferta de
educao em sade para
pacientes portadores de
diabetes tipo 2.
Lin; Wu,
2014
Hiligsmann
et al., 2013
Cassimatis;
Kavanagh,
2012
Rever intervenes que podem melhorar a adeso TARV,

incluindo intervenes a nvel individual e as alteraes na
estrutura de entrega de ARV.
Intervenes simples e
bilhetes.
Chaiyachati
et al., 2014
Realizar metanlise de intervenes psicolgicas para

promover a adeso ao tratamento em doenas peditricas
crnicas.
Intervenes psicolgicas.
Kahana;
Drotar;
Frazier,
2008
Continuao
7/10
04/11
Apenas oito estudos avaliaram a adeso a medicamentos.

Destes, apenas um apresentou melhorias significativas na
adeso dos pacientes ao tratamento medicamentoso. No
entanto, melhorias significativas em trs outras medidas de
resultados relevantes ao autocuidado tambm ocorreram,
e essas alteraes podem ter influenciado coletivamente
a melhoria no ndice glicmico. Foram relatadas melhoras
no cuidado glicmico dos pacientes, na adeso dieta e
prtica de atividades fsicas. Uma pesquisa neste campo exige
melhorias substanciais na metodologia do estudo,
incluindo a avaliao cega e alocao sigilosa.
8/11
8/11
3/11
A administrao menos frequente dos regimes medicamentosos,

a prescrio eletrnica, e a deciso do paciente facilitando a
tomada de deciso por descrever as opes disponveis podem
ser intervenes eficazes com foco no paciente para melhorar a
adeso e a persistncia.
O uso de mensagens de texto SMS e lembretes telefnicos

podem ambos aumentar a adeso. Lembretes telefnicos
foram mais efetivos, porm demonstraram maior risco de vis
em relao s mensagens de texto SMS.
Em geral, 72 dos 124 estudos foram encontrados efeitos

positivos e significativos em pelo menos uma medida do
resultado. Mas apenas 24 estudos encontraram efeitos
positivos significativos em pelo menos uma biolgica e uma
(objetiva ou subjetiva) medida de adeso ao tratamento.
Intervenes combinadas no foram mais ou menos
propensos a ter sucesso em melhorar significativamente o
prognstico do que intervenes individuais (P=0,80 em pelo
menos um efeito positivo em todos os resultados; P=0,55 em
pelo menos um efeito positivo para uma biolgica e para o
resultado de adeso subjetiva ou objetiva).
Dois quintos dos estudos seguiram a recomendao geral para

usar ambos os resultados: de adeso ao tratamento (subjetiva
medidas de auto-relato de nveis de adeso, ou medidas
objetivas - contagem de comprimidos, farmcia de recarga,
etc.), bem como os resultados biolgicos determinados pelo
comportamento de adeso (carga viral, contagem de clulas
CD4, peso corporal). No entanto, 16% dos estudos mediram
a aderncia usando resultados unicamente subjetivos.
As intervenes comportamentais e de multicomponentes

so relativamente potentes para promover a adeso de
doentes crnicos ao tratamento.
Sul coreano,
Afro
americano,
caucasiano).
caractersticas
0/12 (dos
12 estudos
includos
no foram
citados
os pases
onde o
estudo fora
realizados.
O foco
foi dado
apenas para
a etnia/
2000
2012
2010
2012
1998
2012
2010
2012
4/70
Continua
13/13
20/20
18/18
Austrlia (5);
China (3);
Switzerland
(1); Amrica
(2); India (1);
Malaysia (2);
UK (2);
Netherlands
(1); Belgium
(1)
0/20 (dos
20 artigos
includos,
no houve
citao
dos pases
em que os
estudos fora
realizados)
124/124
70/70
75 estudos
realizados
na Amrica
do Norte; 30
na frica; 3
na Amrica
Central e do
Sul, e 2 na
Austrlia.
1/70

45
46
Os pequenos efeitos do tratamento de intervenes de
promoo da adeso refletem as limitaes metodolgicas
dos estudos includos e a necessidade de reexaminar a entrega
e mecanismos de intervenes de promoo da adeso.
Os resultados demonstram a eficcia das intervenes de

adeso medicao. Intervenes de reforo financeiro tm
potencial para melhorar a adeso medicao e pode levar
a benefcios para os pacientes e a sociedade.
Barnett et
al., 2009
Reforo financeiro para

pacientes. Foram utilizadas
tcnicas diferentes para
verificar a adeso. A Terapia
Diretamente Observada
(oral ou injetvel) foi
usada para medicamentos
com menor frequncia e
Sistema de Monitoramento
de Eventos de Medicao
(como contagem eletrnica
de medicamentos) para
esquemas de dosagem mais
frequentes.
5/11
9/11
Os pequenos efeitos do tratamento de intervenes de

promoo da adeso refletem as limitaes metodolgicas
dos estudos includos e a necessidade de reexaminar a entrega
e mecanismos de intervenes de promoo da adeso.
Avaliar por meio de metanlise a efetividade de intervenes

psicolgicas para promover aderncia ao tratamento de
condies crnicas em crianas, adolescentes e jovens
adultos.
Intervenes psicolgicas.
Pai;
McGrady,
2014
9/10
Mensagens de texto.
Nglazi et
al., 2013
Avaliar o acesso e complacncia (aceitao) de pacientes

HIV positivos em utilizar tecnologias de comunicao mveis
para promover a adeso ao tratamento.
Avaliar o efeito do envio de SMS na adeso ao tratamento da

tuberculose.
Uso de tecnologias de
comunicaes mveis envio
de mensagens de texto.
Miller;
Himelhoch,
2013
08/10
As intervenes que foram efetivas por maior perodo

Realizar reviso sistemtica de ensaios clnicos randomizados de tempo foram complexas, incluindo combinaes
controlados de intervenes para auxiliar adeso de
de intervenes: administraes mais convenientes,
pacientes a prescries mdicas.
mais
informaes,
aconselhamentos,
lembretes,
automonitoramento, terapia familiar.
Quatro estudos foram selecionados, os quais compararam os

resultados do grupo de interveno SMS com os controles.
Apenas um dos estudos era um estudo randomizado controlado
realizado na Argentina e a interveno no melhorou
significativamente a adeso ao tratamento da tuberculose. A
reviso sistemtica indica que h uma escassez de dados de alta
qualidade sobre a eficcia de intervenes SMS para melhorar
a adeso dos pacientes ao tratamento da tuberculose.
Combinao de
intervenes.
McDonald,
Garg;
Haynes,
2002
5/11
Identificar as intervenes de apoio adeso que tm sido

eficazes em outras reas de preveno e poderiam ser
aplicadas no contexto da preveno do HIV e para apoiar o
tratamento profiltico.
1/10
Intervenes
multicomponentes.
Marcus et
al., 2014
Todas as sete intervenes multicomponentes identificadas

pelas pesquisas mostraram um benefcio, e trs estavam
entre as intervenes com a mais forte evidncia de melhoria
na adeso.
Vrias intervenes simples fornecem fortes evidncias para
melhorar a adeso, particularmente aquelas que envolvem
educao e suporte por telefone. A durao do segmento no
deve exceder seis meses e no se sabe se os seus benefcios
so sustentados para alm desse perodo.
Testar abordagens de interveno multicomponentes, de
preferncia com projetos que permitam a avaliao da
eficcia dos componentes individuais.
AMSTAR
Principais achados
Objetivo do estudo
100 pacientes HIV positivos participaram do estudo.
Elementos da opo
Estudo
Continuao
EUA
No
disponvel
No
disponvel
2011
2007
2013
2005
2012
2012
1967
2001
1979
2011
Perodo
de
busca
Continua
4/21
23/23
0/4
1/1
17/30
EUA (9);
Canad (7);
Reino Unido
(Inglaterra)
(5); Austrlia
(2); China (2);
Holanda (2);
Espanha (2);
Dinamarca
(1); Malsia
(1); Noruega
(1); Reino
Unido (Irlanda
do Norte) (1)
EUA
42/48
Proporo
de estudos
avaliando
adeso em
portadores
de condies
crnicas
EUA
Nome dos
pases nos
quais o
estudo foi
realizado
Ministrio da Sade
Visa estimar a eficcia das intervenes psicolgicas na

promoo da adeso das populaes peditrica com
condies crnicas de sade.
Esta reviso sistemtica visa determinar os efeitos das

estratgias para melhorar a adeso aos medicamentos
prescritos para preveno primria e secundria das
doenas cardiovasculares em grupos socioeconomicamente
desfavorecidos e para identificar as caractersticas daquelas
estratgias que parecem ser eficazes.
Feedback eletrnico para

profissionais de sade.
Intervenes simples e
multicomponentes.
Foram testadas aes

multifatoriais variando a
composio, a intensidade
e acompanhamento.
As estratgias foram
simultaneamente dirigidas
a pacientes e prticas
mdicas, visando o
comportamento do
mdico prescritor, e a
melhoria de questes
sociais, como, por
exemplo, transporte,
habitao, emprego. Foram
empregadas tambm aes
de ajuda financeira quando
isso se apresentou como
uma barreira relacionada
com o tratamento, para
permitir aos doentes
aderirem a terapia
prescrita. Estas estratgias
foram, em geral, complexas:
incluram, ao mesmo
tempo, a segmentao
de pacientes e mdicos;
a superao das barreiras
de adeso sociais, a
promoo de incentivos
financeiros e relacionados
com o tratamento; foram
apoiadas por orientaes
mais amplas, polticas
regulatrias e baseadas em
comunicao.
Schoenthaler;
Cuffee, 2013
Kahana;
Drotar;
Frazier,
2008
Tracey-Lea
et al., 2013
Aes como reduo dos custos dos medicamentos

melhorariam o acesso servios tais como seguro e transporte
contriburam para o efeito medido em aderncia em relao
outros componentes de interveno. Na medida em que
estas aes socioeconmicas especficas contriburam no
clara, sendo relevante sua abordagem em estudos futuros
por mltiplos mtodos de processo avaliativo. Dada a sua
complexidade e as implicaes potenciais de recursos, uma
avaliao de processos abrangentes, provas de custo e custo
efetividade so urgentemente necessrios.
07/10
7/11
9/10
A interveno centrada no profissional mais eficaz utilizou um

sistema de feedback eletrnico para aumentar a qualidade
dos cuidados prestados aos pacientes com diabetes. O
Avaliao da utilizao de estratgias de interveno
de feedback sobre o desempenho das medidas
realizadas por profissionais de sade para favorecer a adeso fornecimento
relacionadas orientao aos cuidados pode ser mais eficaz
ao tratamento medicamentoso de pacientes diabticos.
(a curto prazo) para melhorar a adeso medicao do
que as abordagens de interveno que tentam modificar as
habilidades de comunicao dos profissionais.
Schoenthaler;
Cuffee, 2013
Intervenes comportamentais e multi-componentes

parecem ser relativamente potentes em promover a
adeso entre a juventude cronicamente doente e que no
existe um padro ouro.
9/10
As intervenes mais eficazes com foco no paciente (n=7)

foram as mais complexas, incluindo uma combinao
Avaliao da utilizao de estratgias de interveno
de aes: educao do paciente, o aconselhamento
realizadas por profissionais de sade para favorecer a adeso individualizado visando aspectos psicossociais (por exemplo:
ao tratamento medicamentoso de pacientes diabticos.
depresso, autoeficcia) e logsticos (por exemplo: custos
de medicamentos, encaminhamentos) barreiras adeso,
lembretes de medicao, planejamento de aes e reforo do
comportamento positivo.
Combinao de
intervenes
voltadas ao paciente:
lembretes,gesto de
cuidados, aconselhamento
individualizado para
lidar com as barreiras
especficas do paciente
para a no adeso (por
exemplo, crenas sobre
medicamentos, custo de
medicamentos), educao
ao paciente e autogesto
de apoio.
Continuao
No
disponvel
No
disponvel
No
disponvel
No
disponvel
2012
1996
1980
2006
2013
2013
Continua
16/16
50/70
18/18
18/18

47
48
Verificar a efetividade do uso de lembretes para melhora da

adeso ao tratamento da asma.
Avaliar a efetividade de intervenes usando lembretes

eletrnicos para aumentar a adeso a tratamentos crnicos.
Resumir os efeitos de intervenes para melhorar a adeso

terapia intensiva ocular.
Sistemas de lembretes,
definido como sendo: pager
(um dispositivo eletrnico,
geralmente usado em
uma pessoa, que recebe
mensagens e sinaliza o
usurio por um sinal sonoro
ou vibratrio); mensagem
de texto; telefonemas.
Intervenes profissionais
(enfermeiro).
Lembretes eletrnicos.
Combinao de
intervenes: efeito
combinado de educao
do paciente com mudanas
comportamentais;
Programas de educao
ao paciente; Informaes
verbais e escritas;
Dispositivos de lembretes
via telefone ou correio;
Reduo do regime
posolgico; Treinamento
para instilao.
Identificao de barreiras e
plano individual de adeso.
Intervenes
multicomponentes.
Tran et al.,
2014
Van Camp;
Van;
Elsevier,
2013
Vervloet et
al., 2012
Waterman
et al., 2013
Wu; Pai,
2014
Intervenes multicomponentes.
Sintetizar o efeito de intervenes lideradas pela enfermeira

sobre a adeso medicao crnica.
Objetivo do estudo
Elementos da opo
Estudo
Concluso
10/11
8/11
Intervenes em crianas com doenas crnicas mostrou

ser efetiva por meio de intervenes alternativas e com a
participao dos familiares. Intervenes de telefonema,
combinao educacional e estrategias comportamentais e
flexibilidade do cuidado.
6/10
Anlise de 13 estudos demonstrou evidncia do uso de

lembretes eletrnicos, em especial SMS, para aumento da
adeso a tratamentos crnicos, porm apenas em curto prazo.
Existem algumas evidncias de que a educao do paciente

combinada com outras intervenes de mudanas
comportamentais melhora a adeso terapia ocular, porm
so inconclusivos.
5/11
04/10
AMSTAR
Quanto mais tempo o aconselhamento foi efetuado, melhores

sero os resultados.
Todos os estudos da reviso sistemtica demonstram que

sistemas de lembrete aumentam a adeso do paciente ao
tratamento.
Principais achados
No
disponvel
EUA (6); Reino

Unido (3);
Alemanha
(2); Japo (2);
Reino Unido e
EUA (1)
33/37
16/16
4/13
10/10
EUA (5);
Canad (1);
Qunia (1);
Holanda (1);
Espanha (1);
Reino Unido (1)
No
disponvel
06/06
Proporo
de estudos
avaliando
adeso em
portadores
de condies
crnicas
Nova Zelndia
(2); Colorado
(1);Dinamarca
(1); Brasil (1);
Hawaii (1);
Nome dos
pases nos
quais o
estudo foi
realizado
1806
2012
1979
2012
1996
2011
2006
2011
2006
2011
Perodo
de
busca
Ministrio da Sade

ANEXO
Anexo A Principais instrumentos para avaliao da adeso ao tratamento
TESTE DE HAYNES E SACKETT
A maioria das pessoas tm dificuldades para tomar seus medicamentos, o (a) senhor (a) tem alguma
dificuldade para tomar os seus? [ ] No [ ] Sim. Qual(is)?
Quantas vezes, nos ltimos 7 dias, o (a) senhor (a) deixou de tomar os medicamentos?
_______________________________________________________________________
TESTE DE MORISKY ET AL., MODIFICADO
O (a) senhor (a) j esqueceu alguma vez de tomar os medicamentos?
O (a) senhor (a) j se descuidou do horrio de tomar os medicamentos?
Quando o (a) senhor (a) se sente bem, deixa de tomar seus medicamentos?
Quando o (a) senhor (a) se sente mal, deixa de tomar seus medicamentos?
Nunca
Nunca
Nunca
Nunca
QN
QN
QN
QN
AV
AV
AV
AV
QS
QS
QS
QS
Sempre
Sempre
Sempre
Sempre
ARMS (ADHERENCE TO REFILLS AND MEDICATIONS SCALE)

Com que frequncia voc:
Nunca
s
Vezes
T1. Esquece de tomar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T2. Decide no tomar seus medicamentos naquele dia?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R3. Esquece de ir farmcia pegar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R4. Deixa acabar seus medicamentos?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T5. Deixa de tomar seu medicamento porque vai a uma consulta mdica?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T6. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente melhor?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T7. Deixa de tomar seu medicamento quando se sente mal ou doente?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T8. Deixa de tomar seu medicamento quando est mais descuidado consigo mesmo?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T9. Muda a dose do seu medicamento por alguma necessidade?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
T10. Esquece de tomar o medicamento quando tem que tomar mais de uma vez/dia?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R11. Deixa de adquirir seu medicamento por causa do preo muito caro?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
R12. Se antecipa e busca seu medicamento na farmcia antes mesmo de

acabar seu medicamento em casa?
[ 1 ]
[ 2 ]
[ 3 ]
[ 4 ]
SOMATRIA TOTAL:
Melhor adeso = 12 / Pior Adeso = 48
/48
Quase
Sempre
sempre
SOMA T:
/32
SOMA R:
/16
BMQ (BELIEFS ABOUT MEDICATIONS)

Concordo
No
tenho
certeza
Discordo
N1 - Atualmente, a minha sade depende destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P1 - Ter que tomar estes medicamentos me preocupa
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N2 - A minha vida seria impossvel sem estes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P2 - s vezes os efeitos em longo prazo destes medicamentos me preocupam
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N3 - Sem estes medicamentos, eu estaria muito doente
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P3 - Estes medicamentos so um mistrio para mim
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N4 - A minha sade no futuro depender destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P4 - Estes medicamentos perturbam a minha vida
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P5 - s vezes me preocupo em ficar muito dependente destes medicamentos
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
N5 - Estes medicamentos protegem-me de ficar pior
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
P6 - Estes medicamentos me do efeitos secundrios desagradveis
[ 3 ]
[ 2 ]
[ 1 ]
Opinio do paciente sobre os medicamentos que lhe foram receitados:
SOMATRIA NECESSIDADE:
/ 15
Escala 0-100:
N=
SOMATRIA PREOCUPAO:
/ 18
Escala 0-100:
49
Ministrio da Sade
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)

1) Quais medicaes que voc usou na LTIMA SEMANA?
Entrevistador: Para cada medicao anote as respostas no quadro abaixo:
Se o entrevistado no souber responder ou se recusar a responder coloque NR
a) Nome da
medicao e
dosagem
c) Quantas vezes
b) Quantos dias
por dia voc
voc tomou esse
tomou esse
remdio
remdio
d) Quantos
comprimidos
voc tomou em
cada vez
e) Quantas vezes
voc esqueceu
de tomar algum
comprimido
f) Como essa
medicao
funciona para
voc
2) Alguma das suas medicaes causa problemas para voc? ( ) No ( ) Sim

Se o entrevistado respondeu SIM, por favor, liste os nomes das medicaes e quanto elas o incomodam
Quanto essa medicao incomodou voc?
Medicao
Muito
Um pouco
Muito pouco
Nunca
De que
forma voc
incomodado por
ela?
BMQ 2 (BRIEF MEDICATION QUESTIONNAIRE)

3) Agora, citarei uma lista de problemas que as pessoas, s vezes, tm com seus medicamentos.
Quanto difcil para
voc:
Muito difcil
Um pouco difcil
No muito difcil
Comentrio
(Qual medicamento)
Abrir ou fechar a
embalagem
Ler o que est escrito
na embalagem
Lembrar de tomar
todo remdio
Conseguir o
medicamento
Tomar tantos
comprimidos ao
mesmo tempo
Continua
50

Concluso
Escore de problemas encontrados pelo BMQ
Regime (questes 1 a 1e)
1 = sim
0 = no
O R falhou em listar (espontaneamente) os medicamentos prescritos no

relato inicial?
O R interrompeu a terapia devido ao atraso na dispensao da

medicao ou outro motivo?
O R relatou alguma falha de dias ou de doses?
O R reduziu ou omitiu doses de algum medicamento?
O R tomou alguma dose extra ou medicao a mais do que o prescrito?
O R respondeu que no sabia a alguma das perguntas?
O R se recusou a responder a alguma das questes?
O R relatou no funciona bem ou no sei na resposta 1f?
O R nomeou as medicaes que o incomodam?
O R recebe um esquema de mltiplas doses de medicamentos (2 ou mais

vezes/dia)?
O R relata muita dificuldade ou alguma dificuldade em responder a 3c?
R = respondente; NR = No respondente.
51
Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m (capa) e papel couch fosco 115 g/m
(miolo) pela Qualit Grfica Editora, em agosto de 2016. A Editora do Ministrio da Sade
foi responsvel pela normalizao (OS 2016/0328).
ISBN 978-85-334-2415-9
9 788533 424159
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs

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MINISTRIO DA SADE

Sntese de evidncias para polticas de sade

Adeso ao tratamento medicamentoso por

S n t e se de evidnc ias para polt ic as de sa d e

Adeso ao tratamento medicamentoso por

S n t e se de evidnc ias para polt ic as de sa d e

Adeso ao tratamento medicamentoso por

2016 Ministrio da Sade.

Paula Santucci (DAF/SCTIE/MS)

Opes para enfrentar o problema

Consideraes gerais acerca das opes propostas

Magnitude e consequncia do problema

Instrumentos para avaliar a adeso ao tratamento

OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e

Opo 2 Oferta de incentivos ao paciente

Opo 3 Intervenes para auxlio na gesto dos medicamentos pelo paciente

Opo 4 Combinao de intervenes voltadas ao paciente

Consideraes sobre as opes relacionadas com a equidade

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES

Apndice A Resumo das revises sistemticas relevantes para todas as opes

Sntese de evidncias para polticas de sade:

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Fonte: Alysson Bernardo Santos Correia.

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Cabe lembrar que os determinantes sociais tambm impactam fortemente na

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Fonte: Joelma Farias de Oliveira

Consideraes sobre a equidade

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Fonte: Silmara Aparecida Siminioni.

BRAWLEY; CULOS-REED, 2000; MILSTEIN-MOSCATI; PERSANO; CASTRO, 2000; WHO,

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

adequada (OR=10,39, 95% IC 2,09-51,54). Assim como Wolf e colaboradores

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

H vrios mtodos e tcnicas para aferir a adeso em doenas crnicas, alguns

Fotografia: Alysson Bernardo Santos Correia.

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Fonte: Joelma Farias de Oliveira.

OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

Opo 1 Tcnicas educacionais, motivacionais e cognitivas e sistemas de lembretes

Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/

Sntese dos achados mais relevantes

Vervloet e colaboradores (2012), em uma reviso sistemtica de moderada

No existem evidncias relatando danos potenciais associados a este tipo de

Custos e/ou custoefetividade em relao

Na Inglaterra, foi avaliado o custo-benefcio de um servio de consultoria de

Sntese de evidncias para polticas de sade: adeso ao tratamento medicamentoso

Sntese dos achados mais relevantes

Incertezas em relao aos

Nglazi e colaboradores (2013), em uma reviso sistemtica de alta qualidade,

Um estudo reportou a percepo dos sujeitos afetados pelos elementos da

Fonte: Elaborao prpria.

Opo 2 Oferta de incentivos ao paciente

Sntese dos achados mais relevantes

Em estudos com pacientes portadores de tuberculose, foi observado que

No foram encontrados relatos de riscos ou danos potenciais associados a

Custos e/ou custoefetividade em relao

Um modelo desenvolvido para avaliar a relao custo-efetividade das

Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

Incertezas em relao aos

Apesar do sucesso demonstrado, a melhoria da adeso em pacientes com reforo