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FICHA TELEFNICA

FECHA DE LA LLAMADA: _____________________________________________

NOMBRE COMPLETO, EDAD Y TELFONO DE LA PERSONA QUE LLAMA:

CMO SE ENTER DE LOS SERVICIOS?

PARA QUIN SER LA CITA? NOMBRE COMPLETO Y EDAD:

HA ESTADO EN TRATAMIENTOS ANTES? (EN CASO AFIRMATIVO POR QUIN


Y POR CUNTO TIEMPO?

ES REFERIDO POR ALGUNA INSTITUCIN? (EN CASO AFIRMATIVO POR CUAL?

MOTIVO DE CONSULTA (MUY BREVE)

CITADOS PARA (FECHA Y HORA): ________________________________________

ATENDI LA LLAMADA:_________________________________________________