COMPLICACIONESDELMIOMA

MIGUELNGELDAZLPEZ
BRBARAROMEROGUADIX
MANUELBARRANCOARMENTEROS

Hastaenel66%delasmujeresenlaedadreproductivasepuedeobservarun
mioma,siendoestalatumoracinslidaplvicamsimportantequesediagnostica
enginecologa.El77%delasmujeresenlasqueselespracticaunahisterectomatie
nen miomas, muchos de ellos observados en la anatoma patolgica, ya que eran
asintomticos.Es2.9vecesmsfrecuenteenmujeresnegrasqueenblancas.Alos35
aos60%vs40%yalos50aos80%vs70%1.
Existeunaasociacininversaentreelcomienzodelamenarquayelriesgode
tenermiomas2.Lossntomasysuimpactoenlacalidaddevida,ascomoenlaactivi
daddiariaeslaprimeraindicacindetratamientomdicooquirrgico3
Los miomas no tienen una etiopatogenia clara. Se consideran tumoraciones
delmsculolisodelmiometrio,conunagrancantidaddematrizextracelular,donde
lasfibrasdecolgenotipoIyIIIsonabundantesperomuydesordenadas,mimetizan
do una cicatriz queloidea4. Contiene un mayor nmero de receptores hormonales,
porloqueseadmitesuhormonodependencia.Enel40%deellosseobservatranslo
cacinentrecromosomas12145.Ademshayunasobreexpresindelosmiomasde
factoresdecrecimientocomolosTGFB,PDGFyEGF6.
Lahistorianaturaldelmiomaesdesconocida,lamayorpartesonasintomti
cosperonosesabeculesyenqumomentosepodrnhacersintomticos.Hasta
un20%puedenregresarespontneamente.Sepuededecirqueenlamujerpreme
nopasicaelcrecimientodelmiomadependedeltamaoasupresentacinysucolo
cacin7, es decir los miomas con ms crecimiento seran aquellos con menos de
20mm,quecrecenen1aosun51.3%ylosintramuralesconun53.2%8.Pareceque
si existe una historia familiar del mioma, sobre todo cuando son mltiples, presen
tandounamenorprevalenciadelgenCYP17A19.
Sabiendoquehastael60%delosmiomassonasintomticos,elrestopueden
complicarlavidadeunamujerdediversasmaneras:menorragia,aumentodevolu
[1]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

men y presin de rganos vecinos, produciendo dolor abdominal, alteracin de la

vidasexual,problemasdeesterilidad,secundariosasuuninenelembarazo,dege
neracinmalignayalgunasotrasmsraras.

COMPLICACIONESNATURALESDELMIOMA:
MENORRAGIA
Es la clnica ms frecuente que produce un mioma sintomtico. El patrn de
sangrado tpico de un tero miomatoso es la hipermenorrea (mayor a 7 das) y el
patrnirregular2.Parecequesepudedeberaalteracionesvascularesenelendome
trio, con obstruccin vascular y ectasia venosa. Esto provoca una congestin del
miometrioyendometrioproduciendolahemorragia.Tambininfluyeelcrecimiento
delacavidadylasuperficieendometrial,ascomoaunaalteracindelosfactoresde
crecimientoconangiognesisaberrante10.
Algunosestudiosrefierenquenoexisterelacinentrelalongituddelsangrado
menstrual y el nmero, volumen o colocacin de los miomas11. Sin embargo otros
autoressiencuentranqueenloscasosquelamujertienemiomasmayoresde5cm
tenan2.5vecesmsriesgodeprecisarmsde8tampones/compresaslosdascon
mssangradoqueunamujersinmiomas.Esdecireseltamaoynolalocalizacin
delmioma,porloquecontradiceaquelloquetodospensbamosenrelacinatener
unmiomasubmucosoysuasociacinconmayorsangrado12.
AUMENTO DE VOLUMEN Y PRESIN DE ORGANO VECINOS
Lapresinsobrelavejigaproduceaumentodelafrecuenciamiccional,nictu
ria,urgencia,dificultaddevaciadoyavecesobstruccindelosurteresconhidrone
frosissecundaria13.Aveceslosmiomaspresionanlauninurterovesical14,conobs
truccinypielonefritissecundaria15.Elprolapsodeungranmiomaatravsdelava
ginapuedeproducirtambinobstruccineinsuficienciarenalsecundaria16.
Si el mioma es posterior y grande puede presionar la zona rectosigmoidea,
produciendoestreimientodebidoalaincarceracindelmiomaenelfondodesaco1.
Tambinlasestructurasvasculares,comolasarteriasiliacas17puedenafectar
seporesteefectomasayproducirunaclaudicacindelacirculacinenlosmiembros
inferiores.Estemismoefectoseconsigueporlaproduccindeunatrombosisvenosa
iliacaporcompresincontinua18.

[2]

Ginecologa

DOLOR ABDOMINAL
Noesunsntomafrecuente,generalmentesedebealatorsindeunpedculo
deunmiomasubseroso,porladilatacindeunmiomasubmucosooporlanecrosis
del mioma19. Se relaciona ms el mioma con dispareunia (OR: 2.8) y muy poco con
dismenorrea(OR:1.1).Nielnmerodemiomasnielvolumendeestosserelacionaba
condolor20.Ladegeneracinrojadeunmiomaseproducefundamentalmenteenla
gestacinenel5%delosembarazos4.
ALTERACIN DE LA VIDA SEXUAL
Ferreroetal,noencuentranrelacinentreelnmerodemiomas,posiciny
tamaoydispareuniaointensidaddeldolor.Sloladispareuniaeraalgomayoren
miomascolocadosenelfondoyanteriores.Noseobservabandiferenciasenlafun
cinsexualentrelosgrupos21.Enpacientesquehansidosometidasahisterectoma
pormiomatosis,siseproduceunimpactonegativoenlavidasexual,condisminucin
delalbido,lubrificacinycapacidadparatenerorgasmos22.
PROBLEMAS DE ESTERILIDAD
Losmiomassubmucososeintramuralesseasocianadisminucindelporcenta
jedegestaciones19.Consuextirpacinaumentaconsiderablementeesteporcentaje
llegandoal81%silaesterilidadprimariayal63%enloscasosdeabortosrecurrentes,
conindependenciadelatcnicaempleadaparasuextirpacin23.Enelcasodereali
zarunahisteroscopiaparalaextirpacindemiomassubmucososseconsiguelages
tacinenel63.4%,perosoloenlostipo0124.
UNIN A EMBARAZO
Lo miomas se han unido a subfertilidad y abortos precoces. En el estudio de
BenNagielal,seestudialaconcentracindeglycodelinaeninterleukina10enmuje
resenedadreproductivaquepresentanmiomassubmucosos.Losresultadosrefieren
elbajoniveldeestasdossustanciasenlasmujeresconmiomassubmucososypor
ellomstendenciaaabortosprecoces25.
Durantelaedadreproductivalaprevalenciademiomasdurantelagestacines
del110%.Lapresenciademiomasenlagestacinaumentaelriesgodecomplicacio
nesobsttricas26entreel1040%,yestasseran:presentacionesdenalgas,placenta
previa, cesreas, desprendimiento de placenta, ruptura prematura de membranas,
partopretrmino,muertefetalintraterosobretodoenaquellosenlosqueexista
unCIR27.Sololaobservacinporecografademltiplesmiomasenelembarazoesla

[3]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

nica variable independiente (OR: 1.8) que se asocia al sangrado durante el parto,
peronoconprdidassuperioresa1000ml28.
Launinmiomagestacin,casisiempresehaunidoaterminacinencesrea
sinrealizar al mismotiempo miomectoma, perosehan presentado estudios enlos
quesehapracticadounamiomectoma,ligandotraslacesrealasarteriasuterinas
bilateralmenteysintenergrandesproblemas29.Seestimaqueelriesgodecesreaen
unagestanteconmiomamayorde5cmaumentaun26%porcada1cmqueaumen
teelmioma26.
Sirelacionamoslostratamientosrealizadosenlosmiomasysurelacinconel
embarazopodemosafirmarquesepuederecomendarlamiomectomalaparoscpi
caoabdominalpreviaalembarazo,yaquelaembolizacinseuneaunaumentode
partospretrminoymalpresentaciones30.
DEGENERACIN MALIGNA
Siunmiomacrecerpidamente,sobretodoenlamenopausia,conunaimagen
sospechosayconbiopsiaendometrialnegativaonoconcluyente,debemosdepensar
ensarcoma.Tambinsirealizamostratamientoparadisminuireltamaodeltumor,
anlogosoembolizacin31,ynoseconsiguedisminuireltamaooesteserecupera
muypronto,sedeberaderealizarbiopsiaendometrialocirugadelatumoracin32
Eldiagnsticodesarcomaconunaecografaesmuydifcil,laRNMsiesms
vlidaen el diagnstico, con los siguientes puntos avalorar: contornos irregulares,
zonasdebajaintensidaddelasealenelmiometriocondegeneracinatpicayex
tensindeltumoralosvasos33.
Avecessepuedeintentarunacirugaconservadoradelteroparapreservarla
fertilidadencasosdesarcomaestromal34.
COMPLICACIONES RARA
1. Sndrome paraneoplsico: en un mioma gigante de ovario, con ataques
epilpticos,sinlesincerebral,condolorabdominalydistensinabdominal35.
2. Hemoperitoneo espontneo: dolor plvico agudo, palidez, distensin ab
dominal, masa subpubiana sensible y tensin arterial baja. Tras laparotoma se ob
servarupturadelaserosadelteroyenucleacincompletadelmioma36.
3.Shockhipovolmicodemiomatraselparto:historiademiomaquecrece
enembarazoyquetraselpartocreceanmscondolorehipotensin.Supedculo
eslargoygrande.Granedemaintercelularenelmioma.Delmiomaseobtienecasi2

[4]

Ginecologa

litrosdesangresecuestrada.Sucausapuedeserlainvolucindelteroolaextrac
cinfetal37.
4.Miomagigante:seconsideracuandopesamsde11.4kg.Suclnicaesde
compresinderganosvecinos,produceungransecuestrodesangre,adherenciasa
zonascercanas38.
5.Piomioma:sobretodoenmujeresgestantesporhemorragiaynecrosisyen
postmenopasicas,pordficitvascular.Secundarioainfartoeinfeccindelmioma.
Mortalidaddel30%39.
6.Miomaovrico:sonpequeos,asintomticos,unilaterales,Nosediagnosti
caprimariamente.Diagnsticodiferencialconmiomapedunculado,fibromaovrico
oendometrioma40.
7. Mioma atrapado en la placenta: su origen se puede deber a tejido del
mesnquimafetoplacentario,serunmiomaintraendometrial,serunmiomapedicu
ladoincorporadosecundariamentealaplacenta.Seseparaconfacilidaddeladeci
dua41.
8.Embarazoectpicoenlacicatrizdemiomectoma:implantacinenlacica
trizuterinapormigracindelembrinatravsdeunafstula42.
9.Miomasparsitos:secundarioslamayoradeloscasosamiomectomala
paroscpicaconmorcelador43.Unmiomaextraviadoountrozodemiomapierdensu
relacinvascularconeltero,porloqueseconsideraunmiomarecurrente44.Ave
ceslaimplantacindeunmiomasepuedeverenlaparedabdominal,justodebajo
delacicatrizdeltrocar45.Sedebedeteneruncuidadoexquisitoenlaextraccinde
todoslostrozosdelmioma46.

COMPLICACIONESSECUNDARIASALTRATAMIENTODELMIOMA
Losmiomashantenidountratamientodurantemuchosaosdeverytratar
yenlosltimosaosdeesperaryver.Algunosautoressehanpreguntadosiera
necesariosuextirpacindebidoaproblemasdefertilidad?Porejemploelmiomain
tramuralesunestadotemporalyelsubserosoantesdehacersesintomticopuede
crecerhasta10cm.Lalongituddelacavidaduterinanormalesde3cmyanchurade
1.7cm.Unmiomasubmucosode2cm,tieneunvolumende3.57cm3yunasuperfi
ciede11.34cm2,esdecirmayorquelasuperficienaturaldelacavidaduterina.Estos
miomaspuedendisminuirelporcentajedeimplantacionesydegestaciones47.

[5]

 ActualizacinObstetriciayGinecologa2011

Eltratamientodeeleccinenmujeresconmiomasenedadgestacionalserala
miomectoma y la causa ms importante para su realizacin sera los problemas de
fertilidad48.Si se valora lacalidad de vida en pacientes con y sin mioma seobserva
queestaesmejorenaquellassinmiomas.Ademsenlasquepresentanmiomasyse
lesrealizaunamiomectomatambinmejorasucalidaddevida49.
La miomectoma abdominal ha sido el tratamiento quirrgico conservador
msusado,conelfindeversilaaplicacindeotrastcnicasmejoranalgunosaspec
tosdeestacirugasehanrealizadomiomectomasmediantelaprcticadeultramini
laparotomasyultraminilaparotomasasistidasporlaparoscopia,siendomuybuenos
losresultadossalvoqueslosepuedenextirparporestavamiomasmenoresa8cm
y un nmero menor a 5. Su gran problema es que el porcentaje de recidiva de los
miomasescuatrovecesmayor,sobretodoenlosmiomaslaterales,debidoquizsa
dejarpartedelmiomadurantelaintervencin50.Tambinesimportanteelnmero
deadherencias,quellegaal90%enloscasosdemiomasposteriores51.
La realizacin de la reseccin del mioma submucoso mediante histeroscopia
ha sido un gran avance en el tratamiento de este tipo de miomas, aumentando de
maneraimportantelaposibilidaddeembarazos.Sepuederealizarmediantecorrien
temonopolarobipolar.Suejecucinpuedeproducirconeltiemposinequias,7.5%
enlabipolary31.3%enlamonopolar.Elmayornmerodeadherenciasseproduce
enmujeresjvenes,conmsde1miomaycuandoestossonmsgrandes52.
Enlamiomectomaporlaparoscopiasepuedeproducirlaconversinenlapa
rotomaenel0.1%deloscasos,sobretodoporsangrado.Lamorbilidadintraopost
operatoriaesbaja,siendodetipomayorenel2.62%ymenorenel4.54%48.Lasad
herenciaslleganenestatcnicaal38%,sonprincipalmenteposterioresasigmaenel
71%,consecundariaobstruccinintestinal53ypuedenproducirproblemasdefertili
dadyalterarmucholacalidaddevida54.Larupturauterinasoloesdel1%51.
La miomectoma vaginal la realizan pocos centros y sus complicaciones ms
frecuentesseranlaconversinenlaparotoma(19.4%)yelabscesoenel4.7%delos
casos55.
Dejoparaelfinaleltratamientodelmiomamedianteembolizacindelasar
teriasuterinas,yaquealserunaterapiaconservadoradelterohasufridounimpor
tanteapoyoenlamayoradeloscentros,aunquecomoveremosnoestexentode
complicaciones.
Porejemploelsndromepostembolizacin(nauseas,anorexia,vmitos,fiebre,
dolor,leucocitosis)queocurreencasitodaslaspacientes,peroesseveroenel15%
deellas56.Sehadescritoalgncasodeencefalopatareversible.Estasedebealau

[6]

Ginecologa

mentodelaPGF2,queestmuypresenteenelteromiomatoso,conlanecrosis
secundariaalaembolizacin57
Sepuedereconvertirenhisterectomaenel23.5%alos2aosydel28.4%a
los5aos58.Trassurealizacinpuedenpersistirlossntomashastaenel20%delos
casos59.Puedenrecurrirlossntomasalos30meseshastael17.2%deloscasos.Sise
produceunarecurrenciadelasintomatologasepuedadeberaunaincompletaem
bolizacin,aunaasociacinaadenomiosisoaunaseleccindeloscasosincorrecta60
Sellegaaproducirunamenopausiaprematuraenel12%delasmujeresmenoresde
45aosyenel1520%deaquellasconmsde45aos61,pordisminucindelafun
cinovricasecundariaaladisminucindesangredelasarteriasteroovricascola
terales62. El porcentaje de abortos tras esta tcnica es ms grande que tras la mio
mectoma,1730%vs15%.Ademssepodrapresentarunmayornmerodepartos
pretrminoyhemorragiaspostparto63.
Como complicaciones raras tras la embolizacin se pueden observar las si
guientes:
1.Expulsindelmiomasubmucosodominante,siesteesmenorde66ml64.
2.Obstruccinintestinalporadherencias65.
3.Necrosisvaginalyfstulavesicovaginal66.
4.Fstulaencavidaduterina67,ascomodefectosdelapareduterina68.
5. Complicaciones a largo plazo, como por ejemplo una predisposicin al
cncerdeovario.Enlahipoxiadelmimatraslaembolizacinseobservaunasobre
expresindelVEGF(vascularendothelialgrowthfactor),quetambinsehaasociado
aprogresindelcncerdeovario69.
Endefinitivaaunquesesabequeelmiomaesunatumoracindecarcterbe
nigno,lamayoradelasvecesasintomticos,noesinfrecuentequeestosproduzcan
complicaciones de manera natural por sucolocacino su carcter expansivo, como
tambinsecundariosalmodelodetratamientoaplicado.

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