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GuaclnicadeHerniainguinocrural

Herniainguinocrural
Fechadelaltimarevisin:16/09/2014

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Indicacindeciruga
4. Tratamientoquirrgico
5. Recuperacinpostoperatoria
6. Complicaciones
7. Bibliografa
8. Msenlared
9. Autores

Dequhablamos?
Laherniainguinaleslaprotusindelcontenidoabdominalodelagrasapreperitonealatravs
delcanalinguinal,porroturaodebilidaddelafasciaqueconstituyesuparedposterior.Enla
herniacrural,eldefectodelafasciaylaprotusindelcontenidoabdominalseproducenporel
orificiofemoral,localizadomedialalosvasosfemorales.

Laherniainguinalpresentaunaelevadaincidenciaenlapoblacinyconllevaimportantes
implicacionessociolaborales.Seestimaqueelriesgodedesarrollarlaalolargodelavida
alcanzael27%envaronesyel3%enmujeres.Elnmerodeherniorrafiasenoccidentees
alrededorde15porcada10.000habitantesalao,delascualessloun10%serealizanen
mujeres(LpezQuindsP,2013).Lasherniasinguinalessonsietevecesmsfrecuentesque
lascrurales.

Sloseconoceelorigencongnitodelasherniasenlosniosyadultosjvenesporla
persistenciadelconductoperitoneovaginal(herniascongnitas),enelrestosolosehan
identificadofactorespredisponentescomounahistoriafamiliardehernia,lasenfermedades
delcolgeno,laascitis,ladilisisperitoneal,laEPOC,larealizacindetrabajospesados
durantelargotiempo,losantecedentesdeapendicectomayprostatectoma(SvendsenSW,
2013)yeltabaquismo,nicofactormodificable.

Delasmltiplesclasificacionesqueexisten,lamsprcticaytileslaquelasdiferenciaen
funcindelapresentacinclnica(LopezQuindsP,2013):
1. Herniareducible:cuandoesposibleintroducirmanualmenteelcontenidoherniadoala
cavidadabdominal.
2. Herniaincarcerada:cuandonoesposiblereducirelcontenidoherniadoperonohay
compromisovascular.
3. Herniaestrangulada:cuandonosepuedereduciryisquemiadelcontenidoherniado.
Ladistincinentreherniasinguinalesprimariasdirectaseindirectastieneescasa
trascendenciateraputica(McIntoshA,2000)adiferenciadelasherniasreproducidas,que
paraelcirujanotienenunacomplejidadtcnicaymorbilidadmayor.
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Cmosediagnostica?
Laaparicinbruscadeunatumoracinenlaregininguinalsueleserdeorigenherniario
aunquehayquehacereldiagnsticodiferencialconotraspatologas(tabla1).Eldiagnstico
deunaherniainguinocruralserealizafcilmentemediantelaexploracinmanualdelcanal
inguinalconelpacientetantoenbipedestacincomoendecbito.Primeroselocalizayse
palpaelanilloinguinalexternoconeldedodelexploradorinvaginandolapieldelescroto,yse
lepidealpacientequeaumentelapresinintrabdominal(tos,Vansalva),notandolapresin
delsacosobreeldedo.
Tabla1.Diagnsticodiferencialdetumoracininguinal.

Herniainguinocrural.
Hidrocele.
Adenopata.
Aneurisma.
Dilatacindelcayadodelasafenainterna.
Tumordepartesblandas.
Absceso.
Testculoectpico.
Endometriosis.

Paralamayoradeloscirujanos,laexploracinesdiagnsticaynorequierepruebasde
imagen(KraftBM,2003).Cuandolaexploracinesdudosaonegativa,ypersistelasospecha
pordoloringuinaly/osensacindetumoracininguinal,laecografaeslapruebadeeleccin
conaltasensibilidadyespecificidad(AlamA,2005BradleyM,2003).Silaecografanoes
concluyenteonosedisponedeunradilogoentrenado,laresonanciamagnticatieneuna
sensibilidadyespecificidaddel95%ypermiteeldiagnsticodiferencial(tabla2)conotras
patologasdeorigeninflamatorio(BarileA,2000).
Tabla2.Diagnsticodiferencialdeldoloringuinalsintumoracinacompaante.

Tendinitisdelaductor.
Ostetisdelpubis.
Artrosisdecadera.
Bursitisileopectnea.
Dolorradicularirradiadodesdelaespalda.
Endometriosis.

Encasosconintensodoloruobstruccinintestinalyconunaexploracinnegativa,debe
realizarseunaTACabdominalporquevisualizamejorlosrganosintrabdominales(UpponiS,
2006).Clnicamente,convienedistinguirentreherniasinguinalesycrurales,dadoqueestas
ltimasprecisancirugapreferenteporelriesgodeincarceracin.

Indicacindeciruga
Lasherniasinguinocruralesslosecuranmediantelareparacinquirrgica.
Lospacientesquepresentenunaherniainguinalreducibleysintomtica(dolor,molestiaso
incomodidadesttica)debenserintervenidos,ascomoaquellosenlosquenoseareducible
(incarcerada),aunqueseaasintomtica,debidoalmayorriesgodeincarceracin
estrangulacin.Sieldiagnsticoolasospechaesdeherniacrural,laindicacinessiempre
quirrgicaydeformapreferenteporelaltoriesgodeestrangulacin(DahlstrandU,2009).

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Algunosestudiosprospectivosrecomiendanunaactitudmsconservadoraenlashernias
inguinalesasintomticasyreduciblesenhombresmayoresde30aos(esperaryver),ya
queenestoscasoselobjetivodelacirugaseraprevenirunaestrangulacinqueesmuy
pocofrecuente(0.33%anual)ysueleserlaformadepresentacindelahernia(Fitzgibbons
RJ,2006ODwyerPJ,2006).Porelcontrario,siempreserecomiendalareparacin
quirrgicadecualquierherniainguinocruralenvaronesentre18y30aosyenlasmujeresde
cualquieredad(SimonsMP,2009).

Hoyendalosbraguerososuspensorios,quereducenlaherniaporcompresinmecnicay
alivianlasintomatologa,tienenunaindicacinmuyselectivaparaancianosopacientescon
elevadoriesgoquirrgicooanestsico.

Porltimoencualquierherniaincarceradaconsospechadecompromisovasculardel
contenidoherniado(estrangulacin),seindicarsiempreunaintervencinquirrgicaurgente
(DahlstrandV,2009).

Tratamientoquirrgico
Losprincipiosdelatcnicaquirrgicasonlareduccindelcontenidoherniarioalacavidad
abdominalylareparacindeldefectodelafasciadelaparedposteriordelcanalinguinal.

Durantedecenioslasherniassereparabansuturandoentresilaspropiasestructuras
anatmicasdelaingleparacerrareldefectomiopectneo.As,porejemplo,latcnicade
Shouldicesuperponevariascapasdetejidomantenidasporcuatrolneasdesuturacon
ndicesderecidivabajossegnlaexperienciadelcirujano.Eslamejorreparacinanatmica
perolatensindelostejidosalaproximarloscausadolorysobretodoalteraelprocesode
cicatrizacinconunriesgoderecidivaprogresivoalargoplazo(1,715%)(BeetsGL,1997).

Larecidivasuponeelfracasodelareparacinherniariay,portanto,lastcnicasanatmicas
(llamadasaspuesnorequiereunaprtesisomalla),sefueronsustituyendoconelempleode
mallasoprtesisquecerrabaneldefectoherniarioyalavezreducanlatensinfavoreciendo
unacicatrizacinsegurayduradera.Conunaltoniveldeevidencia,sehademostradoque
estastcnicasprotsicastienenunporcentajederecidivaydedolorcrnicopostoperatorio
inferioralasanatmicas(ScottNW,2002VanVeenRN,2007).

Aspues,hoyserecomiendaquetodopacientevarndeentre18y30aosportadordeuna
hernia,ovarnmayorde30aosconunaherniasintomtica,seaintervenidomedianteuna
tcnicaqueincluyalareparacinconmallanoabsorbible(BringmanS,2006SimonsMP,
2009).Entreesas,lahernioplastiadeLichtensteineslareparacinprotsicams
ampliamenteutilizadaycontrastada.Seaccedeeltrayectoinguinalabriendopordelante(va
anterior)ysefijalamallaalligamentoinguinal,paracubrirampliamenteeldefecto
miopectneoqueoriginanlashernias.Estahernioplastiapuederealizarseenrgimende
cirugasiningreso,conmnimamorbilidadycontasasderecurrenciaalargoplazopordebajo
del4%(LichtensteinIL,1989).

Respectoalatcnicaanestsica,serecomiendaelusodeanestesialocalenlareparacinde
lasherniasinguinocruralesprimarias(norecidivadas)queseanpequeas,reduciblesy
unilaterales(GultekinFA,2007).Laanestesiageneralconfrmacosdeaccincortay
combinadaconinfiltracindeanestsicoslocaleses,deigualmodo,unaopcinvliday
compatibleconlacirugasiningreso(SimonsMP,2009).
Laalternativatcnicaalasreparacionesporvaanteriorsonlastcnicasporvaposterior,
fundamentalmentelastcnicasendoscpicasqueabordaneltrayectoinguinalpordetrs,bien
atravsdelapropiacavidadperitoneal(TAPP)osinpenetrarenelabdomen(TEP).Esdecir,
tienenlosprincipiosdelacirugademnimainvasinyportantomenoragresinquirrgica.El
cierredelafasciasehacesiemprepormediodeunamalla.

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Noestestablecidoculeslatcnicaprotsicaidnea.Lasdiferenciasentrelastcnicas
abiertas(Lichtensteinfundamentalmente)ylastcnicasendoscpicashacenquecadauna
tengasusindicaciones.Losestudioscomparativosrevelanquelastcnicasendoscpicas
presentanunaincidenciamenordeinfeccindeherida,hematomaehipoestesiacrnica,con
unarecuperacinfuncionalylaboralmsrpida.Sinembargo,requierenanestesiageneraly
tienenunatasamselevadadecomplicacionesgravesporlacomplejidadtcnicaqueobligan
alcirujanoaadquirirunniveldedestrezaalto,duranteunperiododeaprendizajeprolongado
ycostoso(LauH,2006McCormackK,2005SchmedtCG,2005).Porelcontrario,latcnica
clsicadeLichtensteinesmsreproducible,mssencillayconsumemenortiempooperatorio.

Enconsecuencia,sepuederesumirquelastcnicasendoscpicasestarnindicadascuando
sedispongadeuncirujanoentrenado,lahernianoseaespecialmentevoluminosa
(inguinoescrotal)ynoestcontraindicadalaanestesiageneral.Lasventajasdelastcnicas
endoscpicassonmssignificativasencasodeherniasbilateralesycuandoelpaciente
quieraunarpidarecuperacin.Enelcasoconcretodelasherniasrecidivadas(reproducidas)
existeconsensoenrecomendarunavadeabordajedistintaalaempleadaenlaprimera
ciruga(algoritmo1).

Conrespectoalaestanciahospitalaria,lacirugadelaherniainguinocruralsehamostrado
segurayefectivaenrgimendecirugaambulatoriaconindependenciadelatcnica
quirrgicayanestsicautilizada,porloqueserecomiendasuusoinclusoenpacientes
ancianosyASAIIIseleccionados(PineaultR,1985).

Algoritmodetcnicasquirrgicasyvadeabordajedelaherniainguinal

Recuperacinpostoperatoria
Estudiosprospectivoshanevidenciadoqueeltrabajadorautnomo,lospacientesjvenesyla
cirugaendoscpica,condicionanunareincorporacinlaboralmsrpidadespusdela
reparacinherniaria.Porelcontrario,lostrabajosmanuales,elniveleconmicoyculturalbajo
ylossntomasdedepresinprevios,seasocianconperiodosmsprolongadosde
incapacidadlaboral.

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Conrespectoalaactividadfsicapostoperatoria,larecomendacingeneraldelasguas
clnicasesqueelpacientehagatodoaquelloquesesientacapazdehaceroqueeldolorle
permita.Quizslanicalimitacinampliamenteaceptadaesladelevantarpesos
considerables,realizartrabajopesadoodeporteintensodurantelas23primerassemanas
despusdelahernioplastia.EnEspaa,untrabajodeconsensoentrecirujanosexpertos,
recomenduntiempoestndardebajalaboralde30dassieltrabajorequiereesfuerzofsico
yde21siesdecarctersedentario(RuizMoragaM,2014).

Complicaciones
Latasadecomplicacionespostoperatoriasoscilaentreel1550%enfuncindelaintensidad
delseguimientorealizado(SimonsMP,2009).Engeneral,lascomplicacionessonmenos
frecuentesencentrosespecializadosylasgravessonraras,peromsfrecuentesconlas
tcnicasendoscpicasqueenlasabiertas(vaanterior).

Lascomplicacionesmshabitualesprecocessonelhematoma,seroma,retencinurinariay
lastardas,eldolorpersistenteylarecidivaherniaria.

Lospequeoshematomaspuedensertratadosdeformaconservadora,yslocuando
provocanmuchodolor,sonvoluminososoponenlapielatensindebenevacuarsebajo
anestesia.

Lamayoradelosseromasdesaparecenen68semanasysolocuandopersistenmasallo
sondolorosospuedenaspirarsepormediodeunaagujagruesa.

Lainfeccindelaheridaquirrgicaespocofrecuente(<5%),suelensersuperficialyla
mayoradelasvecesnorequierenlaretiradadelmaterialprotsico,siendosuficienteconel
drenaje(aperturadepielysubcutneo)ylaantibioterapia.

Laincidenciadeunaretencinurinariavaraenfuncindelatcnicaanestsicautilizada,
oscilandoentreel0,37%conanestesialocalal3%conanestesialocoregionalogeneral
(GultekinFA,2007).

Lasorquitissoninfrecuentes,menosdel0,7%,ydeorigenisqumicoporunadiseccin
quirrgicaextensa.Ocurrenenlasprimeras2472horasdelpostoperatorioperopuede
evolucionaralanecrosisoatrofiatesticular.Notienentratamientoespecficoylomseficaz
eslaprevencinevitandolasdiseccionesampliasdelcordnespermtico.
Seconsideradolorcrnicoaquelqueduraalmenos3mesesconunaintensidadvariable.
Tieneunaincidenciamayordelaesperadadel1012%(RuizMoragaM,2014),esmenos
frecuenteenlacirugaendoscpicaqueenlaabiertayasuvezmenosfrecuenteenlaabierta
conprtesis(sobretodoconmallasdebajadensidad)quesinprtesis.Sehanidentificado
variassituacionesclnicasqueseasocianamayorincidenciadedolorcrnico:
Presenciadedolorpreoperatorio.
Dolorseveroenelpostoperatorioinmediato.
Sexofemenino.
Eltratamientodeldolorcrnicoesdifcilyrecurrenteporloquedeberealizarlounequipo
multidisciplinariolideradoporlaUnidaddelDolorsloencasosmuyseleccionadoshayque
reoperaralpacienteparalareseccinderamasnerviosasoretirarlaprtesisosusanclajesa
laparedabdominal.

Yahemosmencionadoquelarecidivasuponeelfracasodelareparacinherniaria.Se
diagnosticanigualquelasherniasprimariasytienenlamismaindicacindecirugaaunque
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sonmscomplejas.Sinembargo,latcnicaylavadeabordajevendrncondicionadaspor
lasempleadasenlaintervencinprevia(algoritmo1).

Bibliografa
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10.1136/bmj.d7668.PubMedPMID:22162501

Autores
AgustnBertomeuGarca

MdicoEspecialistaenCirugaGeneralyDigestiva

JuanCarlosRuizdeAdana

MdicoEspecialistaenCirugaGeneralyDigestiva

HospitalUniversitariodeGetafe.Getafe,Madrid.

Elsevier2016

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/herniainguinal/

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