ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajiana
a. Biodata
Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku
bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan
alamat
b. Keluhan utama
Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam berulang
c. Riwayat kesehatan, yang terdiri dari :

Riwayat kesehatan sekarang

Yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti
perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia
kehamilan.

Riwayat kesehatan masa lalu :

- Riwayat pembedahan
Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh
siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.
- Riwayat penyakit yang pernah dialami
Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi,
masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.
- Riwayat kesehatan keluarga.
Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi
mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
- Riwayat kesehatan reproduksi
Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah,bau,warna dan
adanya dismenorhoe serta kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang
menyertainya.
- Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
Kaji bagaimana keadaan anak klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana
keadaan kesehatan anaknya.
- Riwayat seksual
Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang digunakan serta keluahn yang
menyertainya.
- Riwayat pemakaian obat
Kaji riwayat pemakaian obat-obatankontrasepsi oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.
- Pola aktivitas sehari-hari
Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat,tidur,
hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.
d. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan
tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu. Hal yang diinspeksi antara lain :
mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola
pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur,
penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya.
b) Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari. Sentuhan :
merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau
menentukan kekuatan kontraksi uterus. Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi

edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor. Pemeriksaan
dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal.
c) Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh
tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada
dibawahnya. Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi. Menggunakan palu perkusi : ketuk
lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut
apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak.
d) Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bantuan stetoskop dengan
menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar. Mendengar : mendengarkan
di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk
bising usus atau denyut jantung janin. (Johnson & Taylor, 2005)
e.

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium :
a) Darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear.
b) Keluarga berencana
Kaji mengenai pengetahuan klien tentang KB, apakah klien setuju, apakah klien
menggunakan kontrasepsi, dan menggunakan KB jenis apa.
2. Diagnosa Keperawatan
1)
2)
3)

Kekurangan volume cairan b.d perdarahan pervaginam

Nyeri akut b.d perdarahan, proses penjalaran penyakit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan asupan oral,
ketidaknyamanan mulut

3. Itervensi Keperawatan
N
o
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Kekurangan
NOC
NIC
volume cairan b.d
Fluid balance
Fluid management
perdarahan
- Timbang popok/pembalut jika
Hydration
pervaginam
Nutritional status : di perlukan
food and fluid intake - Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria hasil :
- Monitor
status
hidrasi
Merpertahankan
(kelembaban
membran
mukosa,
nadi
adekuat,
urine output sesuai
tekanan darah ortotastik), jika
dengan usia dan BB,
di perlukan
BJ urine normal, HT
- Monitor
masukan
normal
Tekanan darah, nadi, makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
suhu tubuh dalam
- Kolaborasikan
pemberian
batas normal
cairan
IV
Tidak ada tanda-

34)

tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit
baik, membran
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang
berlebihan
Nyeri akut b.d NOC
perdarahan,
Pain level
proses penjalaran
Pain control
penyakit
Comfort level
Kriteria hasil:
Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab
nyeri,
mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri
mencari bantuan )
Melaporkan bahwa
nyeri
berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali
nyeri
(skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Menyatakan
rasa
nyaman stelah nyeri
berkurang
Ketidakseimbang NOC
an nutrisi kurang
Nutritional status:
dari
kebutuhan
Nutritional status :
tubuh
b.d food and fluid intake
penurunan asupan
Nutritional
status:
oral,
nutrient intake
ketidaknyamanan Weight control
mulut
Kriteria hasil :
Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak ada tandatanda malnutrisi

NIC
Paint management
Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi
teraupetikuntuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau

NIC
Nutrition management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di
butuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
Nutrition monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa di
lakukan

Menunjukan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

Monitor kadar albumin, total

protein, Hb dan kadar Ht