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Obsttrica
Introduccin:
Actualmente la hemorragia obstetricia es una de las principales causas de morbimortalidad materna, fundamentalmente en pases subdesarrollados, en donde se han
reportado rangos de hasta 421 muertes por 100 000 nacimientos: mientras que en
pases desarrollados el ndice de mortalidad por esta causa es de 1 2 por 100 000
nacimientos, y la constituye en la causa ms importante de muerte materna en todo el
mundo. OMS 2008 Los indicadores de mortalidad materna representan el grado de
desarrollo y equidad de un pas. Se considera que el 90% de las muertes por
hemorragia obsttrica del tercer trimestre son evitables.
Concepto:
Se considera hemorragia obstetricia a la perdida de sangre sbita o inesperada, que
ocurre durante el embarazo (semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo
de parto) o el periparto, pudiendo ser franca u oculta, y por consecuencia pone en
peligro la vida del binomio.
En forma Prctica: >500 cc parto vaginal, >1000 cc cesrea Hemorragia obsttrica
mayor Segn grado de prdida: >1500 cc, 25% volemia Segn laboratorio: Hb >4g/dl,
Hct>10% Segn velocidad: >150 cc/min por 20 min Segn necesidad de transfusin:
> 4U GRE 1h, 50% volemia en 3h.
Causas:
- PLACENTA PREVIA: Causa mas frecuente de sangrado grave; 1% de los
embarazos; Mortalidad neonatal 10-30%; 50% ocurren antes de la semana 36;
Incidencia en aumento.
- DPPNI : 10% separacin de la placenta normoinserta antes del nacimiento del feto
(leve, moderada, grave en funcin de prdida de sangre). Morbimortalidad fetal
elevada.
- ACRETISMO PLACENTARIO: Incidencia 1:530- 1:2500 partos, cicatriz uterina:
miomectoma, >1 cesrea + placenta anterior, >2 curetajes, cesrea+ curetaje,
Placenta previa en >35 aos.
- ROTURA UTERINA: infrecuente, elevada morbi-mortalidad materno fetal.
Periparto: Traumatismo del canal de parto, tumores, retencin de restos placentarios,
atona uterina (sangrado vaginal poco llamativo, tero puede albergar hasta 1l de
sangre, 80% de hemorragias postparto), inversin uterina.
Clnica:
Hipotensin (ojo muy tardo), Taquicardia materna, Signos de choque.
Laboratorio bsico: Hematocrito, Plaquetas, Fibringeno, Tiempos de coagulacin,
Hemoclasificacin.
Fisiopatologa:
------------> * Hipovolemia
* Menor retorno
* Menor gasto
* Baja Presin
una
vasoconstriccin
correctora
del
cambio.
Los
efectores
son
injuria es tan grande que no da posibilidad a equilibrarla, ni siquiera por poco tiempo
(es la exanguinacin aguda, producto de una hemorragia masiva, que puede llevar a la
muerte), o la respuesta es insuficiente para lograr una irrigacin adecuada de los
tejidos, que sufren severa isquemia (no puede ser mantenida por largo tiempo, ya que
ella misma ser causante de grave dao, es el shock hipovolmico).
Exanguinacin aguda: Ms que el volumen, importa la velocidad con que sucede. En
la hemorragia experimental de este tipo, el animal muere an conservando una
proporcin importante de la masa sangunea: lo que lo mata es lo brusco de la
hipovolemia. En una mujer joven y sana, la inmediata restitucin del volumen perdido
puede producir una mejora espectacular, revirtiendo el cuadro. Pero si se demora, el
tratamiento no ser efectivo, evolucionando al shock o la muerte.
Se instala un crculo vicioso de hipovolemia-vasoconstriccin-dao a clulas,
parnquimas y vasos-hipovolemia. El organismo no es capaz de salir de l por s slo
y si no se interviene se convierte en irreversible, conduciendo a la muerte.
En el DPPNI:
La contraccin del miometrio luego del parto normal produce la compresin de los
canales vasculares abiertos. Este mecanismo es mucho ms importante para detener
el sangrado que la formacin misma del cogulo local. En el desprendimiento, la rotura
de las arterias espiraladas ocasiona la formacin de un cogulo retroplacentario. La
hemorragia se instala entonces en la decidua basal y la sangre que debera ser
perfundida en la placenta, es volcada a la cavidad uterina a una velocidad que puede,
potencialmente, vaciar el sistema vascular materno al cabo de unos pocos minutos. La
decidua basal se diseca quedando una fina membrana adherida al miometrio entre la
cual y la placenta se instala el hematoma que va progresando y expandiendo,
aumentando la separacin, involucrando mayor cantidad de vasos y agravando ms el
cuadro. Debido a la distensin uterina por el producto de la concepcin, ste es
incapaz de contraerse efectivamente para comprimir los vasos sangrantes dando por
resultado la persistencia del sangrado retroplacentario, agrandamiento del hematoma
y progresiva prdida de la funcin placentaria. El compromiso del feto es inmediato y
grave dependiendo del grado de desprendimiento. El sbito ingreso de tromboplastina
en la circulacin materna explica el aumento de la incidencia de embolia de lquido
amnitico
coagulacin
intravascular
diseminada
vista
en
los
casos
de
MANEJO ANESTESICO:
En cuanto a las tcnicas de eleccin ideales para este tipo de pacientes, depender
del momento y de la etapa en que se presente el evento; considerando que la
anestesia regional puede ser la opcin en presencia de estabilidad hemodinmica,
en el entendido de alcanzar un nivel de difusin anestsica mnimo a T6, ante la
posibilidad de que el resultado final sea una histerectoma. En pacientes con
inestabilidad hemodinmica, o bien, que sean sometidas a laparotoma exploradora,
habr que considerar anestesia general, con abordaje artificial de la va area, ya que
el riesgo de bronco aspiracin y neumonitis qumica es alto. Se considerara tambin la
induccin de secuencia rpida, la oxigenacin suplementaria y la ventilacin mecnica
para optimizar el aporte de oxigeno a los tejidos. Se elegir el agente anestsico
apropiado, endovenoso versus inhalatorio en razn de efecto farmacolgico sobre tono
uterino y viabilidad fetal.
En cuanto al manejo estndar de pacientes hemodinmicamente estables se incluye:
- Historia mdica y obsttrica
- Ayuno de 8 horas
- Oxigenoterapia
- Profilaxis broncoaspiracin
- Avisar al banco de sangre, valorar la presencia de 4UCH en quirfano.
- Monitorizacin ECG, PANI, SpO2, diuresis horaria
- 2 VVP (14-16G)
- Valorar HTO; coagulacin
- Cua abdominal para evitar hipotensin
- Manta trmica, calentador de fluidos
- Si necesario: monitorizacin invasiva (PAI, acceso venoso central)
- Bombas de infusin precargadas con vasopresores
- Analizador de gases, hemoglobina y electrolitos en quirfano
- Disposicin cama en UCI.
Constantes controles por neurologa del estado neurolgico hasta que las
causas de la coagulopata hayan sido resueltas y tratadas.
Si
se
desarrolla
hematoma
intraespinal
comenzando
los
trastornos
superiores a 0.5% CAM por su implicacin con la atona uterina; salvo en aquellos
casos en que se intente relajacin uterina en donde la CAM del halogenado se situar
por encima de 1%. Tras la extraccin fetal se administra fentanilo 2 ug/kg. Se puede
usar remifentanilo desde la induccin de la anestesia retirando la perfusin en el
momento de la apertura uterina, reiniciando tras el clampaje del cordn. La relajacin
muscular posterior se puede hacer con atracurio, vecuronio o rocuronio a las dosis
habituales.
Algunas pacientes pueden llegar al quirfano en estado de hipotensin extrema, o
moribundas siendo en estos casos, primordial el establecimiento de la va area
previamente a la induccin propiamente dicha. En los casos de shock hemorrgico
severo con mxima estimulacin simptica, el uso de ketamina puede ser perjudicial
ya que podra tener accin depresora miocrdica directa ocasionando mayor
hipotensin. Slo la intervencin quirrgica inmediata podr poner fin a las causas del
sangrado.
La seleccin de los agentes para el mantenimiento anestsico depender del grado de
compromiso cardiovascular. La administracin de agentes halogenados durante la
anestesia general balanceada puede causar relajacin del msculo uterino y aumentar
la prdida sangunea durante la prctica de la operacin cesrea. En pacientes con
sangrado activo, es prudente no utilizar agentes halogenados como cualquier otro tipo
de relajantes uterinos. El mantenimiento de la narcosis puede lograrse mediante la
administracin de morfnicos de accin corta, oxgeno y xido nitroso segn sea la
tolerancia.
Una vez extrado el feto y removida la placenta, el sangrado debe cesar. Si esto no
ocurre luego de la aplicacin de oxitcicos, se recurre a ergotnicos. Con la medicin
de la TA, CVP y diuresis puede lograrse la adecuada reposicin del volumen
sanguneo.
MANEJO DE LIQUIDOS
Es la primera medida que vamos a realizar, posiblemente en emergencia, y debe de
ser lo antes posible para cumplir con La hora Dorada que puede salvar la vida de la
paciente y/o minimizar las complicaciones multiorgnicas que se pueden presentar. La
preparacin para infusin de grandes volmenes de resucitacin incluye la colocacin
de dos abocat calibre 16 14, disponibilidad de por lo menos dos unidades de sangre
compatibilizada, solucin de cristaloides y expansores plasmticos. La instalacin de
va arterial (PAM) y catter venoso central depende del estado hemodinmico de la
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
La prdida de factores de la coagulacin par la hemorragia y el efecto dilucional
secundario a la administracin de cristaloides, coloides y concentrados eritrocitarios,
son factores que suelen ocasionar severas alteraciones de la hemostasia.
La principal complicacin vinculada a la importante prdida hemtica, la hipoperfusin
y la hipoxia tisular es la Coagulacin Intravascular Diseminada (CID). La liberacin de
sustancia con actividad procoagulante como son enzimas placentarias, material tisular
placentario o fetal, as como sustancias proteolticas, se asocian con una incidencia
elevada de coagulopata relacionada directamente con la presencia de estas
sustancias en la circulacin.
El pH menor de 7, la temperatura menor de 34 C y una presin sistlica menor de 70
mmHg, se asocian frecuentemente con la aparicin de CID, degenerando en la
activacin del proceso de coagulacin que conduce a fibrinolisis.
El plasma fresco en suficiente cantidad es eficiente para corregir el dficit de
fibringeno y otros factores de la coagulacin; si a pesar de lo anterior, el fibringeno
persistiera crticamente bajo, la terapia con crioprecipitado debe ser considerada.
Dentro de las innovaciones en la hemoterapia, el factor VII activado recombinante es
de gran utilidad, ya que interacta con el factor tisular iniciando as la generacin de
trombina y el desarrollo del coagulo en el sitio de dao endotelial. Se describen
correccin de la hemorragia en dos tercios de los pacientes, con marcada reduccin
en el ndice de concentrados eritrocitarios, plasma fresco y plaquetas, despus de una
o dos dosis de factor aVIIr a razn de 60 120 mcg/kg.
Coagulopata por consumo
Muchas veces es difcil diferenciar entre una coagulopata por consumo de una
coagulopata dilucional. El desprendimiento normoplacentario es la causa ms comn
de coagulopata por consumo durante el embarazo. La CID, que ocasiona una
dramtica cada de los factores de coagulacin y plaquetas, ocurre debido al consumo
de fibringeno retroplacentario o de la liberacin de sustancias trombognicas no
identificadas que se vuelcan a la circulacin.
UTEROTNICOS:
Oxitocina : primera eleccin en prevencin y tratamiento de atona uterina.
Embarazos que terminan en cesrea tras partos complicados entre 5-10UI en bolos IV
seguido de infusin de 10UI por hora. Dosis mxima en bolus es de 40 Ui. Alcanza su
efecto mximo en 2-3 minutos, siendo su vida media de 5-10 minutos. El
mantenimiento se consigue con dosis de 0.02-0.04 UI/min. A dosis superiores no se
consigue mayor efecto farmacolgico y si que aumentan las complicaciones:
hipotensin, arritmias, sobrecarga de fluidos, edema pulmonar. Es razonable pensar
que cuanto ms tiempo de exposicin y cuanta mayor dosis de oxitocina necesite la
parturienta mayor riesgo para necesitar terapias o ttos alternativos. Se produce mayor
taquicardia e hipotensin administrando el medicamento en bolo que en infusin
contnua. 10 UI en bolo producen taquicardia, dolor precordial, hipotensin y signos
electrocardiogrficos de isquemia miocrdica en mujeres sanas.
Metilergonovina: derivado ergotamnco perteneciente a la familia de derivados del
cornezuelo del centeno. Accin estimulante de msculo liso uterino. Es tan efectivo
como la oxitocina pero con mayor nmero de efectos adversos: nauseas, vmitos,
aumento de Pa (por tanto contraindicado en estados hipertensivos), arritmias,
bradicardia, isquemia miocrdica y cerebral, alucinaciones, convulsiones. Dosis
recomendada 200 mcg IM, o diludo a 10-20 mcg/ml IV. Vida media 30-120 minutos.
Misoprostol (derivado de Prostaglandina E1): En estudios recientes se aboga su uso
va oral, sublingual o rectal. Es ms estable que oxitocina y metilergonovina a altas
temperaturas (de importancia en zonas tropicales). Va oral o sublingual es til en
casos en que uterotnicos inyectables no estn disponibles. La dosis nica es de
0,025 0,4 mg con una vida media de 1,5h. Efectos secundarios incluyen:
broncoconstriccin, trastornos de ventilacin / perfusin, hiperpirexia, anafilaxia y
trastornos gastrointestinales.
Otras terapias: en hemorragias intratables, nuevas tcnicas que actualmente estn
en controversia y no universalmente aceptadas; incluye: radiologa intervencionista,
recuperador celular como medio para reducir uso de sangre de donante, cido
tranexmico y rFVIIa.
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