CAPTULO

e13

Abordagem ao Paciente com

Sopro Cardaco
Patrick T. OGara
Joseph Loscalzo

B1

B2

P2
D

E
EdA (estalido de abertura)
F

B3
G

Figura e13.1 Diagrama que representa os principais sopros cardacos. A.

Sopro pr-sistlico de estenose mitral ou tricspide. B. Sopro holossistlico (pansistlico) de insuficincia mitral ou tricspide ou de defeito septal ventricular. C. Sopro de
ejeo artica que comea com um clique de ejeo e diminui de intensidade antes
da segunda bulha cardaca. D. Sopro sistlico da estenose pulmonar que se espalha
por meio da segunda bulha artica, sendo que o fechamento da valva pulmonar retardado. E. Sopro diastlico artico ou pulmonar. F. Sopro diastlico longo de estenose
mitral aps o estalido de abertura (EA). G. Sopro com influxo mesodiastlico curto
aps uma terceira bulha cardaca. H. Sopro contnuo de ducto arterioso permevel.
(Adaptada de P Wood, Diseases of the Heart and Circulation, London, Eyre & Spottiswood, Ltd., 1968. Cortesia de Antony and Julie Wood, com autorizao.)

Abordagem ao Paciente com Sopro Cardaco

Durao
A durao de um sopro cardaco depende do tempo durante o qual
existe diferena de presso entre duas cmaras cardacas, o ventrculo esquerdo e a aorta, o ventrculo direito e a artria pulmonar
ou os grandes vasos. A magnitude e variabilidade dessa diferena
de presso, juntamente com a geometria e complacncia das cmaras ou vasos envolvidos, determina a velocidade do fluxo, o grau de
turbulncia e a consequente frequncia, configurao e intensidade
do sopro. O sopro diastlico da insuficincia artica crnica (IAo)
um episdio de sopro de alta frequncia, enquanto o sopro da
estenose mitral (EM), indicativo de gradiente de presso diastlica
atrial esquerda-ventricular esquerda, um evento de baixa frequncia, auscultado como um ruflar prolongado com a campnula do
estetoscpio. Os componentes da frequncia de um sopro cardaco
podem variar em diferentes locais de ausculta. O sopro sistlico spero de estenose artica (EAo) pode ter um som mais agudo e mais
acusticamente puro no pice, fenmeno eponimicamente chamado

A2

CAPTULO e13

INTRODUO
O diagnstico diferencial de sopro cardaco comea com uma avaliao cuidadosa de seus principais atributos e resposta a manobras
beira do leito. A histria, o contexto clnico e os achados de exame
clnico associados fornecem indcios adicionais por meio dos quais a
importncia do sopro cardaco estabelecida. A identificao precisa
de um sopro cardaco beira do leito pode ajudar nas decises relacionadas com as indicaes de exame no invasivo e a necessidade
de encaminhamento a um especialista cardiovascular. As discusses
preliminares podem ser feitas com o paciente com relao ao uso de
antibioticoterapia ou profilaxia de febre reumtica e a necessidade
de restringir vrias formas de atividade fsica e o papel potencial do
exame da famlia.
Os sopros cardacos so causados por vibraes audveis que
se devem a um aumento da turbulncia. Essa turbulncia pode ser
causada por fluxo sanguneo acelerado atravs de orifcios normais
ou anormais, fluxo atravs de um orifcio estreito ou irregular em
um vaso ou cmara dilatados ou por fluxo retrgrado por meio de
uma valva incompetente, defeito septal ventricular ou ducto arterioso permevel. Eles so tradicionalmente definidos em termos de sua
sincronizao no ciclo cardaco (Fig. e13.1). Os sopros sistlicos comeam com a primeira bulha cardaca (B1) ou aps esta e terminam
no componente, ou antes dele (A2 ou P2) da segunda bulha cardaca
(B2) que corresponde a seu local de origem (esquerdo ou direito, respectivamente). Os sopros diastlicos comeam com ou aps o componente associado de B2 e terminam na B1 subsequente ou antes dela.
Os sopros contnuos no esto restritos a uma ou outra fase do ciclo
cardaco, mas sim comeam na sstole precoce e continuam por meio
de B2 por toda a distole, ou parte dela. A sincronizao precisa dos
sopros cardacos o primeiro passo na sua identificao. A distino
entre B1 e B2, e portanto sstole e distole, em geral um processo
direto, mas pode ser difcil em um contexto de taquiarritmia, caso no
qual as bulhas cardacas podem ser distinguidas por palpao simultnea do pulso carotdeo, que deve ocorrer imediatamente aps B1.

de efeito de Gallavardin. Alguns sopros podem ter uma qualidade

distinta ou incomum, como um som de buzina reconhecido em
alguns pacientes com insuficincia mitral (IM) devido a prolapso da
valva mitral (PVM).
A configurao de um sopro cardaco pode ser descrita como em
crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo ou de plat. A configurao em decrescendo do sopro de IAo crnica (Fig. e13.1E) pode
ser compreendida em termos do declnio progressivo do gradiente de
presso diastlica entre a aorta e o ventrculo esquerdo. A configurao em crescendo-decrescendo do sopro de EAo reflete as mudanas
no gradiente de presso sistlica entre o ventrculo esquerdo e a aorta medida que ocorre a ejeo, enquanto a configurao de plat
do sopro da IM reumtica crnica (Fig. e13.1B) compatvel com
a grande e quase constante diferena de presso entre o ventrculo
esquerdo e o trio esquerdo.

Intensidade
A intensidade do sopro cardaco graduada em uma escala de 1 a 6
(ou I-VI). Um sopro de grau 1 muito suave e auscultado apenas
com grande esforo. O sopro de grau 2 facilmente audvel, mas no
particularmente alto. O sopro de grau 3 alto, mas no acompa-

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13-1

PARTE II

nhado de frmito palpvel sobre o local de intensidade mxima. Um

sopro de grau 4 muito alto e acompanhado de frmito. O de grau
5 alto o suficiente para ser auscultado apenas com a extremidade do
estetoscpio tocando o trax, enquanto o de grau 6 alto o suficiente
para ser ouvido removendo-se o estetoscpio do contato com o trax. Os sopros de grau 3 ou de maior intensidade em geral significam
cardiopatia estrutural importante e indicam alta velocidade do fluxo
sanguneo no local da produo do sopro. As comunicaes interventriculares pequenas (CIV), por exemplo, so acompanhadas de
sopros sistlicos hiperfonticos, em geral de grau 4 ou mais, medida
que o sangue ejetado em alta velocidade do ventrculo esquerdo
para o direito. Os eventos de baixa velocidade, como o shunt esquerda-direita ao longo de uma comunicao interatrial (CIA), em geral
so silenciosos. A intensidade de um sopro cardaco tambm pode
ser diminuda por qualquer processo que aumente a distncia entre a
origem intracardaca e o estetoscpio na parede torcica, como obesidade, doena pulmonar obstrutiva e derrame pericrdico extenso.
A intensidade de um sopro tambm pode ser ilusoriamente suave
quando o dbito cardaco significativamente reduzido ou quando o
gradiente de presso entre as estruturas cardacas envolvidas baixa.

Principais Manifestaes e Apresentaes das Doenas

Localizao e irradiao
O reconhecimento da localizao e irradiao do sopro contribui
para facilitar sua identificao precisa (Fig. e13.2). Sons adventcios,
como o clique sistlico ou o estalido diastlico, ou anormalidades de
B1 ou B2, podem fornecer indcios adicionais. A ateno cuidadosa
s caractersticas do sopro e a outras bulhas cardacas durante o ciclo
respiratrio e o desempenho de manobras simples beira do leito,
quando indicado, completam o exame auscultatrio. Essas caractersticas, juntamente com as recomendaes para testes futuros, so
discutidas adiante no contexto de sopros cardacos sistlicos, diastlicos e contnuos especficos (Quadro e13.1).
SOPROS CARDACOS SISTLICOS
Sopros sistlicos precoces
Os sopros sistlicos precoces comeam com B1 e estendem-se por
um perodo varivel de tempo, terminando logo antes de B2. H relativamente poucas causas para eles. A IM grave aguda em um trio
esquerdo relativamente no complacente de tamanho normal resulta
em um sopro sistlico precoce em decrescendo melhor auscultado
no impulso apical ou apenas medialmente a ele. Essas caractersticas refletem a atenuao progressiva do gradiente de presso entre o
ventrculo esquerdo e o trio esquerdo durante a sstole devido a rpida elevao da presso atrial esquerda causada pela sbita carga de

EP

EAo

CIV
IM
Vibratrio
CMOH

Figura e13.2 Intensidade mxima e irradiao de seis sopros sistlicos

isolados. CMOH, miocardiopatia obstrutiva hipertrfica; IM, insuficincia mitral; EP,
estenose pulmonar; EAo, estenose artica; CIV, comunicao interventricular. (De
JB Barlow, Perspectives on the Mitral Valve, Philadelphia, FA Davis, 1987, p.140.)

13-2

volume em uma cmara no preparada e contrasta agudamente com

as caractersticas auscultatrias da IM crnica. As situaes clnicas
nas quais ocorre IM aguda e grave so: (1) ruptura do msculo papilar que complica o infarto agudo do miocrdio (IAM) (Cap. 245),
(2) ruptura de cordes tendneos em caso de doena da valva mitral
mixomatosa (PVM, Cap. 237), (3) endocardite infecciosa (Cap. 124)
e (4) traumatismo fechado da parede torcica.
A IM grave e aguda de ruptura de msculo papilar em geral
acompanha o IAM inferior, posterior ou lateral e ocorre 2 a 7 dias
aps a apresentao. Frequentemente sinalizada por dor torcica,
hipotenso e edema pulmonar, mas pode haver ausncia de sopro
em at 50% dos casos. O msculo papilar pstero-lateral est envolvido de seis a dez vezes mais frequentemente do que o msculo papilar anterolateral. O sopro deve ser distinguido daquele associado
ruptura septal ventricular ps-IAM, que acompanhada de frmito
sistlico na borda esternal esquerda em quase todos os pacientes e
de durao holossistlica. Um novo sopro cardaco aps IAM uma
indicao para ecocardiografia transtorcica (ETT) (Cap. 229), que
possibilita o delineamento beira do leito de sua etiologia e importncia fisiopatolgica. A distino entre IM aguda e a ruptura septal
ventricular tambm pode ser conseguida com cateterizao cardaca
direita, determinao sequencial de saturaes de oxignio e anlise
das formas de onda da presso (onda v alta na presso encunhada da
artria pulmonar na IM). As complicaes mecnicas ps-IAM desta
natureza exigem estabilizao clnica agressiva e encaminhamento
imediato para reparao cirrgica.
A ruptura espontnea do cordo pode complicar o curso da
doena da valva mitral mixomatosa (PVM) e resulta em IM de novo
incio ou crnica agudizada grave. O PVM pode ocorrer como um
fenmeno isolado ou a leso pode ser parte de um distrbio mais
generalizado de tecido conectivo, como observado, por exemplo,
em pacientes com sndrome de Marfan. A IM grave aguda como
consequncia de endocardite infecciosa resulta de destruio de tecido do folheto, ruptura do cordo ou de ambos. O traumatismo
fechado de parede torcica em geral autoevidente, mas pode ser
trivial. Ele pode resultar em contuso e ruptura do msculo papilar, separao do cordo ou avulso do folheto. A ETT indicada
em todos os casos de suspeita de IM aguda grave para definir seu
mecanismo e gravidade, delinear o tamanho ventricular esquerdo
e a funo sistlica e fornecer uma avaliao da adequabilidade
reparao primria da valva.
Uma CIV muscular congnita pequena (Cap. 236) pode ser associada a um sopro sistlico precoce. O defeito fecha progressivamente
durante a contrao septal e, portanto, o sopro restrito sstole precoce. Localiza-se na borda esternal esquerda (Fig. e13.2) e em geral
sua intensidade de grau 4 ou 5. No h sinais de hipertenso pulmonar ou sobrecarga de volume ventricular esquerdo. CIV anatomicamente grandes e no corrigidas, que em geral envolvem a poro
membranosa do septo, podem levar a hipertenso pulmonar. O sopro
associado a shunt esquerda-direita, que anteriormente pode ter sido
holossistlico, torna-se limitado primeira poro da sstole, pois a
resistncia vascular pulmonar elevada leva a um aumento abrupto da
presso ventricular direita e a uma atenuao do gradiente de presso
interventricular durante o restante do ciclo cardaco. Nesses casos, os
sinais de hipertenso pulmonar (ictus ventricular direito propulsivo,
B2 hiperfontica e nica ou quase desdobrada) podem predominar.
O sopro mais bem auscultado ao longo da borda esternal esquerda,
mas mais suave. A suspeita de CIV uma indicao para ETT.
A insuficincia tricspide (IT) com presses arteriais pulmonares normais, como pode ocorrer com endocardite infecciosa, pode
produzir um sopro sistlico precoce. O sopro suave (grau 1 ou 2),
mais bem auscultado na borda esternal inferior esquerda e pode
aumentar de intensidade com a inspirao (sinal de Carvallo). As
ondas c-v regurgitantes podem ser visveis no pulso venoso jugular. A IT neste caso no est associada a sinais de insuficincia cardaca direita.

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QUADRO e13.1

Principais causas de sopros cardacos

Sopro sistlico

CAPTULO e13

Sistlico precoce
Mitral
IM aguda
CIV
Muscular
No restritivo com hipertenso pulmonar
Tricspide
IT com presso arterial pulmonar normal
Mesossistlico
Artico
Obstrutivo
Supravalvar estenose artica supravalvular, coarctao da aorta
Valvar estenose artica e esclerose artica
Subvalvular disperso, tnel ou CMOH
Aumento do fluxo, estados hipercinticos, IAo, bloqueio cardaco completo
Dilatao de aorta ascendente, ateroma, aortite
Pulmonar
Obstrutivo
Supravalvar estenose de artria pulmonar
Valvar-estenose de valva pulmonar
Subvalvar-estenose infundibular (dinmica)
Aumento do fluxo, estados hipercinticos, shunt esquerda-direita (p. ex., CIA)
Dilatao de artria pulmonar
Sistlico tardio
Mitral
PVM, isquemia miocrdica aguda
Tricspide
PVT
Holossistlico
Insuficincia de valva atrioventricular (IM, IT)
Shunt esquerda-direita no nvel ventricular (CIV)

Insuficincia artica
Valvar: congnita (valva bicspide), deformidade reumtica, endocardite, prolapso, traumatismo, ps-valvalotomia
Dilatao de anel valvar: disseco artica, ectasia nulo-artica, degenerao medial cstica, hipertenso, espondilite anquilosante
Amplificao de comissuras: sfilis
Insuficincia pulmonar
Valvar: ps-valvalotomia, endocardite, febre reumtica, carcinoide
Dilatao de anel valvar: hipertenso pulmonar; sndrome de Marfan
Congnita: isolada ou associada a tetralogia de Fallot, CIV, estenose pulmonar

Abordagem ao Paciente com Sopro Cardaco

Sopros diastlicos precoces

Sopros mesodiastlicos
Mitral
Estenose mitral
Sopro de Carey-Coombs (sopro apical mesodiastlico na febre reumtica aguda)
Aumento do fluxo atravs da valva mitral no estentica (p. ex., IM, CIV, DAP, estados de alto dbito e bloqueio cardaco completo)
Tricspide
Estenose tricspide
Aumento do fluxo atravs de valva tricspide no estentica (p. ex., IT, CIA e retorno venoso pulmonar anmalo)
Tumores atriais esquerdos e direitos (mixoma)
IAo grave (sopro de Austin Flint)

Sopros contnuos
Ducto arterioso patente

Estenose proximal de artria coronria

Fstula AV coronariana
Rutura de aneurisma de seio Valsalva
Defeito septal artico
Zumbido venoso cervical
Artria coronria esquerda anmala

Sopro mamrio da gravidez

Estenose de ramo arterial pulmonar
Circulao colateral brnquica
CIA pequena (restritiva) com EM
Fistula AV intercostal

Nota: IAo, insuficincia artica; EAo, estenose artica; CIA, comunicao interatrial; AV, arteriovenoso; CMOH, miocardiopatia obstrutiva hipertrfica; IM, insuficincia mitral; EM, estenose mitral; PVM,
prolapso de valva mitral; DAP, ducto arterioso patente; IT, insuficincia tricspide; PVT, prolapso de valva tricspide; CIV, comunicao interventricular.
Fonte: E. Braunwald, JK Perloff, em D Zipes et al. (eds.): Braunwalds Heart Disease, 7th ed, Philadelphia, Elsevier, 2005; PJ Norton, RA ORourke, em E. Braunwald, L Goldman (eds.): Primary Cardiology, 2th ed, Philadelphia, Elsevier, 2003.

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13-3

PARTE II
Principais Manifestaes e Apresentaes das Doenas
13-4

Sopros mesossistlicos
Os sopros mesossistlicos comeam em um intervalo curto aps B1,
terminam antes de B2 (Fig. e13.1C) e em geral apresentam formato
em crescendo-decrescendo. A estenose artica a causa mais comum
de sopro mesossistlico em adultos. O sopro de EAo em geral mais
alto no lado direito do esterno, no segundo espao intercostal (rea
artica, Fig. e13.2), e irradia para as cartidas. A transmisso do sopro mesossistlico para o pice, onde se torna mais agudo, comum
(efeito de Gallavardin, ver anteriormente).
Pode ser difcil diferenciar este sopro sistlico apical da IM. O
sopro de EAo aumentar de intensidade, ou ficar mais alto, no batimento seguinte a uma extrassstole, enquanto o sopro de IM ter
intensidade constante de batimento a batimento. A intensidade do
sopro de EAo tambm varia diretamente com o dbito cardaco. Com
um dbito cardaco normal, um frmito sistlico e um sopro de grau
4 ou maior sugere EAo grave. O sopro mais suave no caso de insuficincia cardaca e baixo dbito cardaco. Outros achados auscultatrios de EAo grave incluem A2 suave ou ausente, desdobramento
paradoxal de B2, B4 apical e sopro sistlico de pico tardio. Em crianas, adolescentes e adultos jovens com EAo valvar congnita, um som
(clique) de ejeo precoce em geral audvel, mais frequentemente
ao longo da borda esternal esquerda do que na base. Sua presena
significa uma valva bicspide flexvel, no calcificada (ou uma de
suas variantes) e localiza a obstruo do fluxo ventricular esquerdo
no nvel valvar (e no sub ou supravalvar).
A avaliao do volume e a taxa de aumento do pulso carotdeo
podem fornecer informaes adicionais. Um pulso pequeno e tardio
(parvus et tardus) compatvel com EAo grave. O exame do pulso
carotdeo, contudo, menos discriminatrio em pacientes idosos
com artrias rgidas. O eletrocardiograma (ECG) mostra sinais de
hipertrofia ventricular esquerda (HVE) medida que a gravidade da
estenose aumenta. A ETT indicada para avaliar as caractersticas
anatmicas da valva artica, a gravidade da estenose, o tamanho do
ventrculo esquerdo, a espessura e funo da parede e o tamanho e
contorno da raiz artica e da aorta ascendente proximal.
A forma obstrutiva de miocardiopatia hipertrfica (CMOH)
est associada a um sopro mesossistlico que em geral mais alto ao
longo da borda esternal esquerda ou entre a borda esternal inferior
esquerda e o pice (Cap. 238, Fig. e13.2). O sopro produzido pela
obstruo dinmica da via de sada do ventrculo esquerdo e IM e,
portanto, sua configurao um hbrido entre ejeo e fenmenos
regurgitantes. A intensidade do sopro pode variar de batimento para
batimento e ocorrer aps manobras provocativas, mas em geral no
excede o grau 3. O sopro ir classicamente aumentar de intensidade
com manobras que resultam em graus crescentes de obstruo do
fluxo do trato, como uma reduo da pr-carga ou da ps-carga (Valsalva, ficar de p, vasodilatadores) ou com aumento da contratilidade
(estimulao inotrpica). As manobras que aumentam a pr-carga
(agachamento, elevao passiva da perna, administrao de volume)
ou a ps-carga (agachamento, vasopressores), ou que reduzem a contratilidade (betabloqueadores-adrenorreceptores) reduzem a intensidade do sopro. Raramente, um paciente apresenta desdobramento
invertido de B2. Podem-se observar um impulso apical ventricular
esquerdo contnuo e uma B4. Ao contrrio da EAo, o pulso carotdeo
rpido e de volume normal. Raramente, bisfrio ou de contorno bifendido (ver Fig. 227.2D) devido ao fechamento mesossistlico da valva artica. H presena de HVE no ECG e o diagnstico
confirmado por ETT. Embora o sopro sistlico associado a PVM
comporte-se de maneira semelhante quela da CMOH em resposta
manobra de Valsalva e posio de p ou agachada (Fig. e13.3),
essas duas leses podem ser distinguidas com base em seus achados
associados, como a presena de HVE na CMOH ou de um clique de
no ejeo na PVM.
O sopro mesossistlico em crescendo-decrescendo da estenose
pulmonar congnita (EP, Cap. 236) mais bem avaliado nos segundo
e terceiro espaos intercostais esquerdos (rea pulmonar) (Figs. e13.2
e e13.4).

Supina
B1

B2
C

Posio de p

B1

B2
C

Agachamento
B1

B2
C

Figura e13.3 Um som de no ejeo mesossistlico (C) ocorre no prolapso

da valva mitral e seguido por um sopro sistlico tardio que se mantm crescente
at a segunda bulha cardaca (B2). A posio de p reduz o retorno venoso; o corao
fica menor; C move-se para mais perto da primeira bulha cardaca (B1) e o sopro
regurgitante mitral tem um incio mais precoce. Com o agachamento imediato, o retorno venoso aumenta; o corao fica maior; C move-se em direo a B2 e a durao
do sopro fica mais curta. (De JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the
Heart, Part IV, Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990,
p.13. Copyright, American Heart Association.)

A durao do sopro estende-se e a intensidade de P2 diminui

com os graus crescentes de estenose valvar (Fig. e13.1D). Um som de
ejeo precoce, cuja intensidade diminui com a inspirao, audvel
em pacientes mais jovens. Uma elevao paraesternal e evidncias no
ECG de hipertrofia ventricular direita indicam sobrecarga de presso
grave. Se obtido, o raio X de trax pode apresentar dilatao ps-estentica da artria pulmonar principal. A ETT recomendada para a
caracterizao completa.
O shunt intracardaco esquerda-direita significativo devido a
uma CIA (Cap. 236) conduz a um aumento do fluxo sanguneo pulmonar e a um sopro mesossistlico de grau 2 ou 3 na borda esternal
esquerda medial ou superior atribudo a taxas aumentadas de fluxo
atravs da valva pulmonar com desdobramento fixo de B2. As CIA do
tipo ostium secundum so as causas mais comuns desses shunts em
adultos. As caractersticas sugestivas de CIA do tipo ostium primum
incluem a coexistncia de IM causada por fissura do folheto da valva mitral anterior e desvio do eixo esquerdo do complexo QRS no
ECG. Com CIA do seio venoso, o shunt esquerda-direita em geral
no grande o suficiente para resultar em sopro sistlico, embora
o ECG possa apresentar anormalidades da funo do nodo sinusal.
Um sopro mesossistlico de grau 2 ou 3 tambm pode ser mais bem
auscultado na borda esternal superior esquerda em pacientes com
dilatao idioptica da artria pulmonar; tambm h presena de
um som de ejeo pulmonar nesses pacientes. A ETT indicada para
avaliar sopros mesossistlicos de grau 2 ou 3 quando h outros sinais
de doena cardaca.
Um sopro mesossistlico de grau 1 ou 2 isolado, auscultado na
ausncia de sinais ou sintomas de cardiopatia, mais frequentemente
um achado benigno para o qual no h necessidade de nenhuma ava-

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Tetralogia de Fallot

Estenose pulmonar
B1

A2
Ej
B1

P2

B2

A2
B1

B2

P2

A2

P2

A2
B1

B2

B2

B4
A2

Ej
Ejeo pulmonar

P2

Ej

B2
Ejeo artica (raiz)

liao adicional, incluindo a ETT. O exemplo mais comum de sopro

desse tipo em um paciente adulto idoso o sopro em crescendo-decrescendo da esclerose da valva artica, audvel no segundo interespao direito (Fig. e13.2). A esclerose artica definida como espessamento e calcificao focais da valva artica at um grau em que no
interfira na abertura do folheto. Os pulsos carotdeos so normais
e no h presena de HVE eletrocardiogrfica. Um sopro mesossistlico de grau 1 ou 2 pode com frequncia ser auscultado na borda
esternal esquerda em caso de gravidez, hipertireoidismo ou anemia,
estados fisiolgicos que esto associados a fluxo sanguneo acelerado. O sopro de Still refere-se a um sopro mesossistlico vibratrio,
de grau 2, benigno, na borda esternal inferior esquerda de crianas e
adolescentes normais (Fig. e13.2).

Sopros sistlicos tardios

Um sopro sistlico tardio, que mais bem audvel no pice ventricular esquerdo, frequentemente causado pela PVM (Cap. 237). Muitas vezes, esse sopro introduzido por um ou mais cliques de no ejeo. A irradiao do sopro pode ajudar a identificar o folheto mitral
especfico envolvido no processo de prolapso, ou flail. O termo flail
refere-se ao movimento feito por uma poro no sustentada do folheto aps perda de sua(s) fixao(es) ao cordo. Com prolapso ou
flail do folheto posterior, o jato resultante de IM dirigido anterior e
medialmente, o que faz o sopro se irradiar para a base do corao e

Sopros holossistlicos
(Figs. e13.1B e e13.5.) Os sopros holossistlicos comeam com B1 e
continuam durante a sstole at B2. Eles em geral so indicativos de
insuficincia crnica da valva mitral ou tricspide ou de CIV e justificam a ETT para uma melhor caracterizao. O sopro holossistlico
da IM crnica mais bem auscultado no pice do ventrculo esquerdo e se irradia para as axilas (Fig. e13.2); em geral tem um tom agudo e configurao em plat devido ampla diferena entre a presso
ventricular esquerda e a presso atrial esquerda em toda a sstole. Ao
contrrio da IM aguda, a complacncia atrial esquerda normal ou
mesmo aumentada na IM crnica. Como resultado, h apenas um
pequeno aumento na presso atrial esquerda para qualquer aumento
do volume regurgitante.
Vrios distrbios so associados a IM crnica e a um sopro
holossistlico apical, como a cicatrizao reumtica dos folhetos, a
calcificao anular mitral, a remodelamento ventricular esquerda
ps-infarto e o grande aumento da cmara ventricular esquerda. A
circunferncia do nulo mitral aumenta medida que o ventrculo
esquerdo se dilata e leva a insuficincia da coaptao do folheto com
IM central em pacientes com miocardiopatia dilatada (Cap. 238). A
gravidade da IM acentuada por qualquer contribuio do deslocamento apical dos msculos papilares e retrao dos folhetos (remodelamento). Pelo fato de o nulo mitral ser contguo ao endocrdio
atrial esquerdo, o aumento gradual do trio esquerdo devido IM
crnica resultar em mais estiramento do nulo e mais IM; portanto,
IM gera IM. A IM grave crnica resulta em aumento e deslocamento para a esquerda do batimento do pice do ventrculo esquerdo
e, em alguns pacientes, em um complexo de enchimento diastlico,
como descrito anteriormente.
O sopro holossistlico da IT crnica em geral mais suave do
que o da IM, mais alto na borda esternal esquerda inferior e em geral aumenta de intensidade com a inspirao (sinal de Carvallo). Os
sinais associados incluem ondas c-v no pulso venoso jugular, fgado
aumentado e pulstil, ascite e edema perifrico. As formas de onda
venosa jugular anormal so o achado predominante, e muito frequentemente so observadas na ausncia de um sopro audvel, apesar
da verificao de IT na ecocardiografia com Doppler. As causas de
IT primria incluem doena mixomatosa (prolapso), endocardite,
doena reumtica, carcinoide, anomalia de Ebstein e separao do
cordo aps realizao de bipsia endomiocrdica ventricular direi-

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Abordagem ao Paciente com Sopro Cardaco

Figura e13.4 Esquerda. Na estenose pulmonar valvar com septo ventricular

ntegro, a ejeo sistlica ventricular direita fica progressivamente mais longa, com
obstruo crescente do fluxo. Como resultado, o sopro fica mais longo e mais alto,
envolvendo o componente artico da segunda bulha cardaca (A2). O componente
pulmonar (P2) ocorre mais tarde e o desdobramento fica mais amplo, mas mais difcil
de auscultar porque A2 fica perdido no sopro e P2 fica progressivamente mais fraco e
com tom mais grave. medida que o gradiente pulmonar aumenta, a contrao isomtrica encurta at que o som de ejeo valvar pulmonar funde-se com a primeira
bulha cardaca (B1). Na estenose pulmonar grave com hipertrofia concntrica e complacncia ventricular direita decrescente, surge uma quarta bulha cardaca. Direita.
Na tetralogia de Fallot com obstruo crescente, na rea infundibular pulmonar, uma
quantidade crescente de sangue ventricular direito desviada por meio do defeito
septal ventricular silencioso e o fluxo atravs do trato do fluxo obstrudo diminui.
Portanto, com a obstruo crescente, o sopro fica mais curto, mais precoce e mais
fraco. P2 est ausente na tetralogia de Fallot grave. Uma raiz artica grande recebe
quase todo o dbito cardaco de ambas as cmaras ventriculares e a aorta se dilata
e acompanhada por um som de ejeo da raiz que no varia com a respirao.
(De JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV, Auscultation
of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p.45. Copyright, American
Heart Association.)

CAPTULO e13

Ej
B1

B2

B1

B2

mascarar-se como EAo. O prolapso ou flail do folheto anterior resulta em um jato de IM direcionado posteriormente que se irradia para
as axilas ou para a regio infraescapular esquerda. O flail do folheto
est associado a um sopro de intensidade de grau 3 ou 4 que pode
ser auscultado em todo o precrdio nos pacientes com trax magro.
A presena de uma B3 ou de um sopro mesodiastlico curto e com
ruflar decorrente de fluxo aumentado significa que h IM grave.
Manobras beira do leito que reduzem a pr-carga ventricular esquerda, como ficar de p, faro com que o clique e o sopro da
PVM aproximem-se da primeira bulha cardaca, j que o prolapso
do folheto ocorre mais cedo na sstole. A posio de p tambm faz
o sopro ficar mais alto e mais longo. Na posio de agachamento, a
pr-carga ventricular esquerda e a ps-carga so aumentadas abruptamente, levando a um aumento do volume ventricular esquerdo, e o
clique e sopro abandonam a primeira bulha cardaca, medida que
o prolapso do folheto retardado; o sopro fica mais suave e apresenta durao mais curta (Fig. e13.3). Como observado anteriormente,
essas respostas s posies de p e de agachamento so direcionalmente semelhantes quelas observadas nos pacientes com CMOH.
Um sopro sistlico apical tardio indicativo de IM pode ser auscultado transitoriamente no contexto de isquemia miocrdica aguda; ele causado por retrao apical e m coaptao dos folhetos em
resposta a alteraes estruturais e funcionais do nulo ventricular e
mitral. A intensidade do sopro varia como funo da ps-carga ventricular esquerda e aumentar em caso de hipertenso. A ETT recomendada para avaliao de sopros sistlicos tardios.

13-5

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE UM SOPRO HOLOSSISTLICO

Incio com B1 finalizao em B2 ou depois dela

Intensidade mxima
sobre o pice
Radiao para axilas ou base
A2 no auscultado sobre
o pice
Reduo da intensidade
com nitrato de amila

Intensidade mxima sobre a borda

esternal esquerda
Irradiao para epigstrio e borda esternal direita
Aumento da intensidade durante a inspirao
Onda c-v proeminente com
y descendente acentuado
no pulso venoso jugular

Insuficincia mitral

Insuficincia tricspide

PARTE II

Impulso ventricular
esquerdo
hiperdinmico
Desdobramento
amplo de B2

Principais Manifestaes e Apresentaes das Doenas

Insuficincia mitral
primria (p. ex.,
reumtica, cordo
rompido)

Impulso ventricular
esquerdo sustentado
B2 nica ou
desdobramento
estreito de B2

Impulso diastlico paraesternal

esquerdo proeminente
Impulso sistlico
paraesternal breve normal
P2 normal
Raramente B2 paradoxal

Impulso paraesternal
esquerdo sistlico contnuo
Desdobramento estreito
de B2 com aumento
acentuado na
intensidade de P2

Primria

Secundria a
hipertenso
pulmonar

Insuficincia mitral
secundria (cardiomiopatia
dilatada; disfuno
muscular papilar ou estgio
tardio de insuficincia
mitral primria)

Favorece
comunicao
intraventricular;
frequentemente
difcil de diferenciar
do sopro
regurgitante mitral

Figura e13.5 Diagnstico diferencial de um sopro holossistlico.

ta. A IT mais comumente um processo passivo que resulta secundariamente de elevaes crnicas da presso da artria pulmonar e ventricular direita, que levam a aumento ventricular direito, dilatao
anular, separao do msculo papilar e falha na coaptao do folheto.
O sopro holossistlico de uma CIV mais alto na borda esternal
esquerda de medial a inferior (Fig. e13.2) e irradia-se amplamente.
Ocorre um frmito no local de intensidade mxima na maioria dos
pacientes. No h mudanas na intensidade do sopro com a inspirao. A intensidade do sopro varia como funo
do tamanho anatmico do defeito. CIV restritivas, pequenas, como exemplificado pela doena
de Roger, criam um sopro muito alto devido ao
gradiente de presso sistlica significativo e contnuo entre os ventrculos esquerdo e direito.
Com defeitos grandes, as presses ventriculares
tendem a se equalizar, o fluxo do shunt equiliBranda
brado e no se ausculta sopro. A distino entre
ruptura septal ventricular ps-IAM e IM foi revisada anteriormente.

longo da borda esternal esquerda, onde frequentemente mais alto

do que o examinado no segundo interspao direito. Quando a IAo
causada por doena da raiz artica, o sopro diastlico pode irradiar-se ao longo da borda esternal direita. As doenas da raiz artica causam dilatao ou distoro do nulo artico e falha de coaptao do
folheto. As causas incluem a sndrome de Marfan com formao de
aneurisma, ectasia nulo-artica, espondilite anquilosante e disseco artica.

Sopro de enchimento diastlico (Ruflar)

Estenose mitral
B1

B2

B1

B2

O.S.

A2

O.S.

P2

A2

P2

ECG

SOPROS CARDACOS DIASTLICOS

Sopros diastlicos precoces
(Fig. e13.1E) A IAo crnica resulta em sopro
agudo, em assovio, em decrescendo, de precoce
a mesodiastlico, que comea aps o componente artico de B2 (A2) e mais bem auscultado no
segundo interespao direito (Fig. e13.6). O sopro
pode ser suave e difcil de auscultar, a menos que
a ausculta seja realizada com o paciente inclinado
para frente e com a expirao completa. Esta manobra leva a raiz artica para mais perto da parede torcica anterior. A irradiao do sopro pode
fornecer um indcio para a causa da IAo. Com
doena valvar primria, como aquela causada por
doena bicspide congnita, prolapso ou endocardite, o sopro diastlico tende a se irradiar ao

13-6

Intensidade mxima sobre o

terceiro e quarto espaos
intercostais esquerdos inferiores
Irradiao disseminada,
frmito palpvel
Intensidade reduzida
com nitrato de amila
Nenhuma alterao na
intensidade durante inspirao
Desdobramento amplo de B2

B1

B2

B1
O.S.

B2
O.S.

Grave
A2 P2

A2 P2

Figura e13.6 Sopro de enchimento diastlico (ruflar) na estenose mitral. Na estenose mitral leve,
o gradiente diastlico da valva limitado s fases de enchimento ventricular rpido na distole precoce e
pr-sstole. O ruflar pode ocorrer durante um ou outro perodo ou em ambos. medida que o processo de
estenose torna-se grave, h um gradiente maior de presso por meio da valva durante todo o perodo de
enchimento diastlico e o ruflar persiste por toda a distole. medida que a presso atrial esquerda torna-se maior, o intervalo entre A2 (ou P2) e o estalido de abertura (EA) encurta-se. Na estenose mitral grave,
desenvolve-se hipertenso pulmonar secundria que resulta em P2 hiperfontico e o intervalo de desdobramento em geral estreita-se. ECG, eletrocardiograma. (De JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination
of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p.55. Copyright,
American Heart Association.)

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Abordagem ao Paciente com Sopro Cardaco

Sopros mesodiastlicos
(Figs. e13.1G e e13.1H.) Os sopros mesodiastlicos resultam de obstruo e/ou fluxo aumentado no nvel da valva mitral ou tricspide. A febre reumtica a causa mais comum de EM (Fig. e13.7). Em
pacientes mais jovens com valvas flexveis, a B1 hiperfontica e o
sopro comea aps um estalido de abertura, que um som agudo

que ocorre imediatamente aps B2. O intervalo entre o componente

pulmonar da segunda bulha cardaca (P2) e o estalido de abertura
inversamente relacionada com a magnitude do gradiente de presso
atrial esquerdo e ventricular esquerdo. O sopro de EM de tom grave e, portanto, mais bem auscultado com a campnula do estetoscpio. mais alto no pice do ventrculo esquerdo e frequentemente
reconhecido apenas quando o paciente est virado em posio de
decbito lateral esquerdo. Em geral tem intensidade de grau 1 ou 2,
mas pode estar ausente quando o dbito cardaco est gravemente
reduzido apesar de obstruo significativa. A intensidade do sopro
aumenta durante as manobras que aumentam o dbito cardaco e o
fluxo da valva mitral, como exerccios. A durao do sopro reflete a
extenso de tempo durante a qual a presso atrial esquerda excede a
presso diastlica ventricular esquerda. Um aumento da intensidade
do sopro imediatamente antes de B1, um fenmeno conhecido como
acentuao pr-sistlica (Figs. e13.1A, e13.7) ocorre em pacientes em
ritmo sinusal e causado por um aumento tardio do fluxo transmitral com contrao atrial. A acentuao pr-sistlica no ocorre em
pacientes com fibrilao atrial.
O sopro mesodiastlico associado a estenose tricspide mais
bem auscultado na borda esternal esquerda inferior e aumenta de
intensidade com a inspirao. Uma deflexo y prolongada descendente pode ser visvel sob a forma de onda venosa jugular. Este sopro muito difcil de auscultar e frequentemente obscurecido pelos
eventos acsticos do lado esquerdo.
Existem vrias outras causas para os sopros mesodiastlicos. Mixomas atriais esquerdos de tamanho grande podem sofrer prolapso
ao longo da valva mitral e causar graus variveis de obstruo ao influxo ventricular esquerdo (Cap. 240). O sopro associado a um mixoma atrial pode mudar de durao e intensidade com alteraes na
posio do corpo. No h presena de estalido de abertura e no h
acentuao pr-sistlica. Um fluxo diastlico mitral aumentado pode
ocorrer com IM grave isolada ou com um grande shunt esquerda-direita no nvel ventricular ou de grande vaso e produzir uma bulha (B3) de enchimento rpido e suave seguida de um sopro apical
mesodiastlico curto e de tom grave. O sopro de Austin Flint da IAo
crnica grave j foi descrito.
Um sopro mesodiastlico curto raramente auscultado durante
um episdio de febre reumtica aguda (sopro de Carey-Coombs) e
provavelmente causado pelo fluxo atravs de uma valva mitral edematosa. No h presena de estalido de abertura na fase aguda e o sopro dissipa-se com a resoluo do ataque agudo. O bloqueio cardaco
completo com ativao atrial e ventricular dissincronizada pode estar
associado a sopros mesodiastlicos ou diastlicos tardios intermitentes se a contrao atrial ocorrer quando a valva mitral estiver parcialmente fechada. Os sopros mesodiastlicos indicativos de aumento
do fluxo da valva tricspide podem ocorrer com IT isolada grave e
com CIA grandes e shunt esquerda-direita significativo. Registram-se outros sinais de CIA (Cap. 236), como o desdobramento fixo de
B2 e um sopro mesossistlico na borda esternal esquerda mdia ou
superior. A ETT indicada para avaliao de um paciente com sopro
mesodiastlico ou tardio. Achados especficos de doenas discutidas
anteriormente ajudaro a orientar o tratamento.

CAPTULO e13

A IAo grave, crnica, tambm pode produzir um sopro diastlico

de grau 1 ou 2, de tom mais grave, de mdio a tardio no pice (sopro
de Austin Flint), que, acredita-se, reflete turbulncia na rea de influxo mitral devido mistura de fluxo sanguneo regurgitante (artico)
e antergrado (mitral) (Fig. e13.1G). Este sopro diastlico apical de
tom mais grave pode ser distinguido daquele causado por EM pela
ausncia de um estalido de abertura e pela resposta do sopro a um
vasodilatador. A reduo da ps-carga com um agente como o nitrito
de amila diminuir a durao e magnitude do gradiente de presso
diastlica ventricular esquerda-artica e, portanto, o sopro de Austin
Flint de IAo grave ficar mais curto e mais suave. A intensidade do
sopro diastlico da estenose mitral (Fig. e13.7) pode continuar constante ou aumentar com a reduo da ps-carga, devido ao aumento
reflexo do dbito cardaco e do fluxo da valva mitral.
Embora a EAo e a IAo possam coexistir, um sopro mesossistlico em crescendo-decrescendo de grau 2 ou 3 frequentemente
auscultado na base do corao em pacientes com IAo grave isolada
e causado por aumento do volume e da taxa de fluxo sistlico. A
identificao precisa beira do leito de EAo coexistente pode ser difcil, a menos que o exame de pulso carotdeo seja anormal ou o sopro
mesossistlico seja de grau 4 ou de maior intensidade. Na ausncia de
insuficincia cardaca, a IAo grave crnica acompanhada de vrios
sinais perifricos de escoamento diastlico significativo, incluindo
uma presso de pulso ampla, pulso carotdeo em martelo dgua (pulso de Corrigan) e pulsaes de Quincke dos leitos ungueais. O sopro
diastlico da IAo grave aguda (Fig. e13.6) notavelmente de durao
mais curta e de tom mais grave do que o sopro da IAo crnica. Pode
ser muito difcil de avaliar na presena de uma frequncia cardaca
rpida. Esses atributos refletem a taxa abrupta de elevao da presso
diastlica dentro do ventrculo no preparado e no complacente e
a queda correspondentemente rpida do gradiente de presso diastlica artica-ventricular esquerda. A presso diastlica ventricular
esquerda pode aumentar suficientemente at resultar em fechamento
prematuro da valva mitral e em uma primeira bulha cardaca suave.
No h presena de sinais perifricos de escoamento diastlico significativo.
A insuficincia da valva pulmonar (IP) resulta em um sopro de
precoce a mesodiastlico em decrescendo (sopro de Graham Steell)
que comea aps o componente pulmonar de B2 (P2), mais bem
auscultado no segundo interespao esquerdo e se irradia ao longo da
borda esternal esquerda. A intensidade do sopro pode aumentar com
a inspirao. Mais comumente, a IP causada por dilatao do nulo
valvar devido elevao da presso da artria pulmonar. Sinais de
hipertenso pulmonar, como a elevao do ventrculo direito e uma
B2 hiperfontica, nica ou estreitamente desdobrada, esto presentes.
Essas caractersticas tambm ajudam a distinguir a IP da IAo como
causa de um sopro diastlico em decrescendo audvel ao longo da
borda esternal esquerda. Pode ocorrer IP na ausncia de hipertenso
pulmonar com endocardite ou valva congenitamente deformada. A
IP geralmente est presente aps o reparo de tetralogia de Fallot na
infncia. Quando no h hipertenso pulmonar, o sopro diastlico
mais suave e de tom mais grave do que o sopro clssico de Graham
Steell e pode ser difcil avaliar a gravidade da IP.
A ETT indicada para uma avaliao adicional de um paciente com sopro de precoce a mesodiastlico. A avaliao longitudinal
da gravidade da leso valvar, do tamanho do ventrculo e da funo
sistlica ajuda a direcionar uma potencial deciso para o tratamento
cirrgico. A ETT tambm pode fornecer informaes anatmicas em
relao raiz e aorta ascendente proximal, embora a angiografia
por ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada possam ser indicadas para uma caracterizao mais precisa (Cap. 229).

SOPROS CONTNUOS
(Figs. e13.1H e e13.8.) Sopros contnuos comeam na sstole, atingem
o pico prximo segunda bulha cardaca e continuam em toda ou
parte da distole. Sua presena em todo o ciclo cardaco implica um
gradiente de presso entre duas cmaras ou vasos durante a sstole e
a distole. O sopro contnuo associado a um ducto arterioso patente
mais bem auscultado na borda esternal esquerda superior. Shunts
grandes e no corrigidos podem levar a hipertenso pulmonar, atenuao ou obliterao do componente diastlico do sopro, reverso
do fluxo do shunt e cianose diferencial dos membros inferiores. Um
aneurisma rompido do seio de Valsalva cria um sopro contnuo de
incio abrupto na borda esternal direita superior. A ruptura ocorre
em uma cmara cardaca direita e o sopro indicativo de uma diferena de presso contnua entre a aorta e o ventrculo direito ou o

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13-7

miocrdica aguda graves. O desdobramento fixo de

B2 na presena de um sopro mesossistlico de grau 2
ou 3 na borda esternal esquerda mdia ou superior
indica CIA. O desdobramento fisiolgico, mas amplo, durante o ciclo respiratrio, implica fechamento
prematuro de valva artica, como ocorre com IM
grave, ou fechamento tardio de valva pulmonar devido a EP ou bloqueio de ramo de feixe direito.

Sopro contnuo versus sopro de ida e volta

B1

B2

B1

B2

B1

B2

B1

B2

Sopro contnuo

Alteraes da resistncia vascular sistmica

Os sopros podem mudar as caractersticas aps manobras que alteram a resistncia vascular sistmica
e a ps-carga ventricular esquerda. Os sopros sisFigura e13.7 Comparao entre sopro contnuo e sopro de ida e volta. Durante a comunicatlicos da IM e da CIV ficam mais altos durante a
o anormal entre sistemas de alta presso e de baixa presso, existe um grande gradiente de presso
preenso contnua com a mo* (handgrip), a insuem todo o ciclo cardaco, que produz um sopro contnuo. Um exemplo clssico o ducto arterioso
flao simultnea dos manguitos de presso arterial
patente. s vezes, esse tipo de sopro pode ser confundido com um sopro de ida e volta, que uma comem ambos os membros superiores at presses de 20
binao de sopro de ejeo sistlica e de um sopro de incompetncia de valva semilunar. Um exemplo
a 40 mmHg acima da presso sistlica por 20 s, ou a
clssico de sopro de ida e volta a estenose e a insuficincia articas. Um sopro contnuo ocorre em
infuso de um agente vasopressor.
crescendo prximo segunda bulha (B2), enquanto o sopro de ida e volta tem dois componentes. O
componente de ejeo mesossistlica ocorre em decrescendo e desaparece medida que se aproxima
Os sopros associados a EAo ou CMOH ficaro
de B2. (De JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart.
mais suaves ou continuaro sem alteraes com esDallas, American Heart Association, 1990, p. 55. Copyright, American Heart Association.)
sas manobras. O sopro diastlico da IAo fica mais
alto em resposta a intervenes que elevam a resistncia vascular sistmica.
trio direito. Um sopro contnuo tambm pode ser audvel ao longo
Alteraes opostas nos sopros sistlicos e diasda borda esternal esquerda com uma fstula arteriovenosa coronariatlicos podem ocorrer com o uso de agentes farmacolgicos que rena e no local de uma fstula arteriovenosa usada para acesso a hemoduzem a resistncia vascular sistmica. A inalao de nitrito de amila
dilise. O aumento do fluxo atravs das artrias colaterais intercostais
hoje raramente usada para este propsito, mas pode ajudar a distinaumentadas de pacientes com coarctao artica pode produzir um
guir o sopro da EAo ou CMOH daquele da IM ou CIV, se necessrio.
sopro contnuo ao longo do curso de uma ou mais costelas. Um rudo
Os dois primeiros sopros aumentam de intensidade, enquanto os lcervical com componentes sistlicos e diastlicos (um sopro de ida
timos ficam mais suaves aps exposio ao nitrito de amila. Como
e volta, Fig. e13.7) em geral indica uma estenose de artria carotdea
observado anteriormente, o sopro de Austin Flint da IAo grave fica
de alto grau.
mais suave, mas o rudo mesodiastlico da EM fica mais alto, em resNem todos os sopros contnuos so patolgicos. Um zumbido
posta reduo abrupta da resistncia vascular sistmica com nitrito
venoso contnuo pode ser auscultado em crianas e adultos jovens
de amila.
sadios, especialmente durante a gravidez; ele mais bem avaliado
na fossa supraclavicular direita e pode ser obliterado por compresAlteraes no retorno venoso
so digital sobre a veia jugular interna direita ou fazendo com que o
A manobra de Valsalva resulta em um aumento da presso intrapaciente vire a cabea na direo do mdico. O sopro mamrio contorcica, seguido por uma reduo do retorno venoso, enchimento
tnuo da gravidez criado por um aumento do fluxo arterial atravs
ventricular e dbito cardaco. A maioria dos sopros diminui de intende mamas ingurgitadas e em geral aparece durante o ltimo trimestre
sidade durante a fase de esforo da manobra. As duas excees notou no incio do puerprio. O sopro mais alto na sstole. A presso
veis so os sopros associados ao PVM e CMOH obstrutiva, sendo
firme com o diafragma do estetoscpio pode eliminar a poro diasque ambos ficam mais altos durante a manobra de Valsalva. O sopro
tlica do sopro.
do PVM tambm pode tornar-se mais longo quando ocorre prolapso
do folheto mais cedo na sstole com volumes ventriculares menores.
AUSCULTA DINMICA
Esses sopros comportam-se de maneira semelhante e paralela com
(Quadros e13.2 e 227.1.) A ateno cuidadosa ao comportamento
a posio de p. Tanto o clique como o sopro do PVM movem-se
dos sopros cardacos durante manobras simples que alteram a heem uma sincronizao semelhante da B1 como levantar-se rapidamodinmica cardaca pode fornecer indcios importantes sobre sua
mente de uma posio de agachamento (Fig. e13.3). O aumento na
causa e significado.
intensidade do sopro da CMOH baseia-se no aumento do gradiente
Sopro de ida e volta

PARTE II
Principais Manifestaes e Apresentaes das Doenas

Respirao
A ausculta deve ser realizada durante a respirao silenciosa ou com
um pequeno aumento do esforo inspiratrio, j que o movimento
mais forado do trax tende a obscurecer as bulhas cardacas. Os
sopros do lado esquerdo podem ser mais bem auscultados ao final
da expirao, quando os volumes pulmonares so minimizados e o
corao e os grandes vasos so trazidos para mais perto da parede
torcica. Este fenmeno caracterstico do sopro de IAo. Os sopros
com origem do lado direito, como a insuficincia tricspide ou pulmonar, aumentam de intensidade durante a inspirao. A intensidade dos sopros do lado esquerdo continua constante ou diminui
com inspirao.
A avaliao beira do leito tambm deve avaliar o comportamento de B2 com a respirao e a relao dinmica entre os componentes articos e pulmonares (Fig. e13.8). O desdobramento invertido pode ser uma caracterstica de EA, CMOH, bloqueio de ramo
do feixe esquerdo, estimulao apical ventricular direita ou isquemia

13-8

* N. de R. T.: Handgrip aperto de mo.

QUADRO e13.2 Ausculta dinmica: manobras beira do leito

que podem ser usadas para mudar a intensidade dos sopros
cardacos (ver o texto)
1. Respirao
2. Exerccio isomtrico* (handgrip)
3. Ocluso arterial transitria
4. Manipulao farmacolgica de pr-carga e/ou ps-carga
5. Manobra de Valsalva
6. Levantar-se/agachar-se rapidamente
7. Elevao passiva da perna
8. Batimento ps-prematuro

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relativamente pequeno do fluxo da valva mitral ou alteraes no gradiente ventricular esquerdo para o atrial esquerdo.

Desdobramento fisiolgico normal

A2

B2

B1

B1

P2

B2

Desdobramento expiratrio audvel

Expirao

Inspirao

A2

B2

B1
A2

P2

P2

P2

A2

Desdobramento invertido
B2

B1
A2

B2

B1

P2

B1

B2

B1

B2

Figura e13.8 No alto. Desdobramento fisiolgico normal. Durante a expirao,

os componentes articos (A2) e pulmonares (P2) da segunda bulha cardaca so separados por menos de 30 ms e so escutados como uma nica bulha. Durante a
inspirao, o intervalo de desdobramento amplia-se e A2 e P2 so claramente separados em duas bulhas distintas. Embaixo. O desdobramento expiratrio audvel. O
desdobramento fisiolgico amplo causado por um atraso em P2. O desdobramento
invertido produzido por um atraso em A2, resultando em movimento paradoxal, isto
, com a inspirao, P2 move-se em direo a A2 e o intervalo de desdobramento
estreitado. O desdobramento fisiolgico estreito ocorre na hipertenso pulmonar
e tanto A2 como P2 so audveis durante a expirao em um intervalo de desdobramento estreito devido ao aumento da intensidade e composio de alta frequncia
de P2. (De JA Shaver, JJ Leonard, DF Leon, Examination of the Heart, Part IV, Auscultation of the Heart. Dallas, American Heart Association, 1990, p.17. Copyright,
American Heart Association.)

dinmico do trato do fluxo ventricular esquerdo que ocorre com a reduo do enchimento ventricular. O agachamento resulta em aumentos abruptos tanto no retorno venoso (pr-carga) como na ps-carga
ventricular esquerda que aumenta o volume ventricular, mudanas
que previsivelmente causam uma reduo da intensidade e durao
dos sopros associados a PVM e CMOH; o clique e o sopro da PVM
afastam-se de B1 com o agachamento. A elevao passiva da perna
pode ser usada para aumentar o retorno venoso em pacientes que
no conseguem agachar-se ou ficar de p. Essa manobra pode levar
a uma reduo da intensidade do sopro associada a CMOH mas tem
menos efeito o em pacientes com PVM.

Aps extrassstole ventricular

Uma mudana na intensidade de um sopro sistlico no primeiro batimento aps uma extrassstole, ou no batimento aps um ciclo de
longa durao nos pacientes com fibrilao atrial, pode ajudar a distinguir EAo de IM, particularmente em um paciente idoso no qual
o sopro de EAo bem transmitido para o pice. Os sopros sistlicos
causados por obstruo do fluxo ventricular esquerdo, como aquele
causado por EAo, aumentam de intensidade no batimento aps uma
extrassstole devido a efeitos combinados de aumento do enchimento
ventricular esquerdo e potencializao ps-extrassistlica da funo
contrtil. O fluxo antergrado se acelera, provocando um aumento
do gradiente e um sopro mais alto. A intensidade do sopro de IM no
muda no batimento ps-extrassstole, pois h um aumento adicional

ECOCARDIOGRAFIA
(Ver Fig. e13.10, Caps. 227 e 229.) A ecocardiografia com Doppler e
fluxo em cores e espectral uma ferramenta valiosa para a avaliao
de sopros cardacos. As informaes em relao a estrutura e funo
valvar, tamanho da cmara, espessura da parede, funo ventricular,
presses arteriais pulmonares estimadas, fluxo de shunt intracardaco, fluxo venoso pulmonar e heptico e fluxo artico podem ser imediatamente verificados. importante observar que sinais de Doppler
de regurgitao valvar mnima ou branda sem consequncias clnicas
podem ser detectados com valvas tricspides, pulmonares e mitrais
estruturalmente normais. Esses sinais no so capazes de gerar turbulncia suficiente para criar um sopro audvel.
A ecocardiografia indicada para a avaliao de pacientes com
sopros precoces, tardios ou holossistlicos e pacientes com sopros
mesossistlicos de grau 3 ou mais altos. Os pacientes com sopros mesossistlicos de grau 1 ou 2, mas com outros sinais ou sintomas de
doena cardiovascular, como aqueles de ECG ou raios X, tambm
devem ser submetidos a ecocardiografia. A ecocardiografia indicada para a avaliao de qualquer paciente com sopro diastlico e
para pacientes com sopros contnuos no causados por um zumbido
venoso ou sopro mamrio. A ecocardiografia tambm deve ser considerada quando h uma necessidade clnica de verificar a estrutura
e a funo cardacas normais de um paciente cujos sinais e sintomas
provavelmente so de origem no cardaca. A realizao de ecocardiografia seriada para acompanhar a evoluo de indivduos assintomticos com cardiopatia valvar uma caracterstica primordial de
sua avaliao longitudinal e fornece informaes valiosas que podem
influenciar consideravelmente as decises quanto ao momento da
cirurgia. A ecocardiografia de rotina no recomendada para pacientes assintomticos com sopro mesossistlico de grau 1 ou 2 sem
outros sinais de cardiopatia. Para essa categoria de pacientes, o encaminhamento a um especialista cardiovascular deve ser considerado
se houver dvidas sobre a importncia do sopro aps o exame inicial.
O uso seletivo de ecocardiografia delineado anteriormente no
foi submetido a uma anlise rigorosa do custo-benefcio. Pelo menos um estudo sugeriu que o encaminhamento inicial de pacientes
peditricos com sopros cardacos a um especialista resulta em uma
economia de custos modesta.
Para alguns mdicos, os dispositivos portteis ou miniaturizados
de ultrassonografia cardaca substituram o estetoscpio. Embora vrios relatos atestem a sensibilidade aperfeioada desses dispositivos
para a deteco de cardiopatia valvar, a acurcia altamente depen-

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Abordagem ao Paciente com Sopro Cardaco

Desdobramento fisiolgico
estreito (P2)

CAPTULO e13

B2

B1

A2

P2

Desdobramento
fisiolgico amplo

CONTEXTO CLNICO
Outros indcios sobre a etiologia e importncia de um sopro cardaco
podem ser coletados a partir da histria e de outros achados do exame fsico. Os sintomas sugestivos de doena cardiovascular, neurolgica ou pulmonar ajudam a enfocar o diagnstico diferencial, o mesmo que fazem os achados relevantes para a presso venosa jugular
e as formas de onda, os pulsos arteriais, outras bulhas cardacas, os
pulmes, o abdome, a pele e as extremidades. Em muitos casos, estudos laboratoriais, ECG e/ou raios X de trax podem ter sido obtidos
anteriormente e podem conter informaes valiosas. Um paciente
com suspeita de endocardite infecciosa, por exemplo, pode ter um
sopro em um contexto de febre, calafrios, anorexia, fadiga, dispneia,
esplenomegalia, petquias e hemoculturas positivas. Um sopro sistlico novo em um paciente com queda acentuada da presso arterial
aps IAM recente sugere ruptura do miocrdio. Em contrapartida,
um sopro mesossistlico isolado de grau 1 ou 2 na borda esternal
esquerda em um adulto jovem sadio, ativo e assintomtico mais
provavelmente um achado benigno para o qual nenhuma avaliao
adicional indicada. O contexto no qual o sopro avaliado frequentemente exprime a necessidade de exames adicionais.

13-9

 ABORDAGEM INTEGRADA
A identificao precisa de um sopro comea com uma abordagem
sistemtica ausculta cardaca. A
caracterizao de seus principais
Sopro sistlico
Sopro diastlico
Sopro contnuo
atributos, como revisado anteriormente, possibilita ao examinador construir um diagnstico
diferencial preliminar, que deMesossistlico, grau
Sistlico precoce
pois refinado pela integrao das
2 ou menos
Mesossistlico,
informaes disponveis a partir
ETT
grau 3 ou mais
da anamnese, de achados carda Sistlico tardio
Holossistlico
cos associados, exame fsico geral
e contexto clnico. A necessidade
e a urgncia de exames adicionais
vm em seguida. A correlao
Sintomticos ou
ETE, IM cardaca,
Assintomticos
Zumbido venoso
dos achados ausculta com os
outros sinais de
cateterizao se
e sem achados
Sopro mamrio
dados no invasivos fornece um
cardiopatia*
apropriado
associados
recurso de informao adicional
e uma oportunidade de aumentar
Nenhum exame adicional
as habilidades para o exame fsico.
Restries de custos exigem que os
exames de imagem no invasivos
Figura e13.9 Estratgia para a avaliao de sopros cardacos. *Se um eletrocardiograma ou raios X de trax tiverem
sejam justificados com base em
sido obtidos e forem anormais, a ecocardiografia indicada. ETT, ecocardiografia transtorcica; ETE, ecocardiografia transesua contribuio para o diagnstisofgica; RM, ressonncia magntica. (Adaptada de Bonow et al: J Am Coll Cardiol 32:1486;1998.)
co, tratamento e prognstico. Estudos adicionais so necessrios para
avaliar a relao custo-benefcio da
dente do operador e as consideraes sobre o aumento do custo no
aplicao da tecnologia de imagem mais recente em pacientes com
foram adequadamente abordadas. O uso de estetoscpicos eletrsopros cardacos.
nicos ou digitais com recursos como display espectral tambm foi
proposto como mtodo para melhorar a caracterizao dos sopros
BIBLIOGRAFIA
cardacos e o ensino orientado da ausculta cardaca.
Sopro cardaco

PARTE II
Principais Manifestaes e Apresentaes das Doenas
13-10

OUTROS EXAMES CARDIOLGICOS

(Cap. 229, Fig. e13.9) Em relativamente poucos pacientes, a avaliao
clnica e a ETT no caracterizam de maneira adequada a origem e
importncia de um sopro cardaco. A ecocardiografia transesofgica
(ETE) pode ser considerada para avaliao adicional, especialmente
quando as janelas de ETT so limitadas por tamanho do corpo, configurao do trax ou patologia intratorcica. A ETE oferece sensibilidade aumentada para a deteco de uma grande variedade de distrbios cardacos estruturais. O exame de ressonncia magntica (RM)
cardaca com sincronia eletrocardiogrfica, embora de capacidade
limitada para apresentar a morfologia valvar, pode fornecer informaes quantitativas em relao ao funcionamento valvar, gravidade
da estenose, frao regurgitante, volume regurgitante, fluxo do shunt,
tamanho do grande vaso e da cmara, funo ventricular e perfuso
miocrdica. A RM tem uma capacidade maior do que a tomografia
cardaca computadorizada (TCC) nesse aspecto e suplantou de longe
a necessidade de cateterizao cardaca e a avaliao hemodinmica
invasiva quando h uma discrepncia entre os achados clnicos e ecocardiogrficos. A angiografia coronariana invasiva realizada rotineiramente na maioria dos pacientes adultos antes da cirurgia valvar,
especialmente quando h suspeita de coronariopatia com base nos
sintomas, fatores de risco e/ou idade. O uso da angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) para excluir doena da
artria coronria em pacientes jovens com baixa probabilidade pr-exame de doena antes de cirurgia valvar est sob investigao ativa.

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