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Introduccin
En 1995 se public en Archivos Argentinos de Pediatra el Consenso elaborado
por los Comits de Neumonologa, Pediatra Ambulatoria y Alergia e
Inmunologa, con la colaboracin de Terapia Intensiva y Psicopatologa Infantil,
sobre Criterios de Diagnstico y Tratamiento en el Asma Infantil. El tiempo
transcurrido, los avances y las modificaciones teraputicas registrados hacen
necesario actualizar esos datos.
Epidemiologa
El asma bronquial es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia. A
pesar de no contar con cifras estadsticas exactas, debido a las dificultades en
la aplicacin de criterios de diagnstico estandarizados, se ha constatado en
las ltimas dcadas un incremento de la prevalencia de asma a nivel mundial,
ms notorio en la poblacin infantil y en regiones de mayor desarrollo; atribuible
en parte a una mejora en los registros, pero existen evidencias de un aumento
real de la prevalencia, que podra deberse a modificaciones en la calidad de
vida y a la mayor exposicin a factores ambientales, especialmente
contaminantes y alergenos.
El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades Alrgicas en Nios
(ISAAC, por su sigla en ingls) evalu la prevalencia del asma a nivel mundial
en grupos de nios de 6-7 aos y 13-14 aos. Los resultados revelaron
notorias diferencias entre distintos pases y grupos etarios. La Argentina se
ubic en un rango de prevalencia intermedia (10-20%), con una mayor
frecuencia en los nios de 6-7 aos que en los de 13-14 aos.
Existe una frecuente asociacin entre asma y rinitis; su reconocimiento y
tratamiento, en los casos necesarios, contribuye al control de los sntomas de
asma.
A pesar de los grandes avances teraputicos, el impacto social del asma es
an importante. El asma puede afectar la calidad de vida; es una de las causas
ms frecuentes de ausentismo escolar y laboral as como de restricciones en la
actividad fsica, con serias dificultades para las personas afectadas y sus
familiares.
En el rea de Salud Pblica el asma es causa de un gran nmero de consultas
ambulatorias, de consultas en los servicios de emergencia y de
hospitalizaciones que generan altos costos para el sistema de salud.
En los ltimos aos se han registrado importantes avances tanto en el
conocimiento de la historia natural y de la fisiopatologa del asma como en el
desarrollo de nuevos frmacos y conductas teraputicas. Por ello, actualmente
es posible ofrecer a los nios con asma bronquial recursos que permiten lograr
un adecuado control de la enfermedad con una buena calidad de vida.
I. Definicin
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas inferiores en el
que intervienen varios tipos de clulas, en particular eosinfilos, mastocitos y
linfocitos T, que en individuos genticamente predispuestos genera un aumento
de la obstruccin de las vas areas a estmulos fsicos, qumicos y
farmacolgicos.
Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de sibilancias, tos y
diagnsticos alternativos.
El grupo de diagn sticos diferenciales a considerar incluye: sndromes
aspirativos de la va area, fibrosis qustica, malformaciones congnitas
cardacas, malformaciones congnitas con estrechamiento de la va area
intratorcica, enfermedad pulmonar crnica posneonatal o posinfecciosa,
cuerpo extrao, primoinfeccin tuberculosa, discinecia ciliar primaria,
tuberculosis e inmunodeficiencias, entre otros diagnsticos.
Es necesario reiterar que la mayor a de los lactantes que sibilan no tienen un
asma crnico, por lo cual no requieren tratamiento con corticoides inhalados y
deben ser evaluados para determinar el fenotipo de sibilante al cual
pertenecen.
2. EVALUACIN DE LA FUNCIN PULMONAR
Los nios mayores de cinco aos habitualmente estn en condiciones de
realizar pruebas simples, como la espirometra.
Las pruebas de la funcin pulmonar deben ser utilizadas para confirmar el
diagnstico de asma, controlar la evolucin de la enfermedad y su respuesta al
tratamiento.
La espirometra y la curva flujo-volumen son los estudios ms utilizados en la
evaluacin inicial y en el seguimiento de la enfermedad.
I. Espirometra
El anlisis de la espiracin forzada mxima permite evidenciar la obstruccin
de las vas areas.
El volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) y el flujo medio
mximo forzado (FMF o FEF 25-75%) se emplean para evaluar la obstruccin
de la va area. Estos parmetros se obtienen a partir de la maniobra de
capacidad vital forzada (CVF), desde capacidad pulmonar total (CPT) hasta
volumen residual (VR).
La reduccin del VEF1 se correlaciona bien con la gravedad de la enfermedad
pulmonar obstructiva. Se expresa en trminos absolutos o como porcentaje del
valor predicho en relacin a la edad, el sexo y la talla. Tambin se expresa
como un ndice en relacin a la capacidad vital (VEF1/CVF). El FMF es el flujo
medio entre el 25% y el 75% de la CV. Comparado con el VEF1 es un
parmetro ms sensible para el estudio de la va area pequea.
II. Curva flujo-volumen
Las curvas de flujo-volumen (Grfico 1) expresan el flujo espiratorio mximo
(VMax) a los correspondientes volmenes pulmonares durante una maniobra
de CVF. Debido a la compresin dinmica de la va area, el VMax a bajos
volmenes pulmonares es independiente del esfuerzo y, por lo tanto, ms
sensible para evaluar la funcin de la va area pequea.
Un aumento mayor del 15% del VEF1 o el Pico Espiratorio Flujo (PEF) luego de
la administracin de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma. En
algunos pacientes con obstruccin grave de la va area se puede observar
escasa respuesta a los broncodilatadores y puede ser necesaria la
administracin previa de corticoides para detectarla.
III. Monitoreo del pico espiratorio flujo (PEF) En el asma su implementacin
ha sido propuesta con fines diagnsticos o de tratamiento y seguimiento.
La maniobra espiratoria requerida para la medicin del PEF es un golpe de aire
corto y mximo. Como el PEF es dependiente del esfuerzo, los pacientes
necesitan ser entrenados para realizar correctamente la maniobra.
El tono broncomotor aumenta durante la noche como consecuencia de la
mayor concentracin srica de histamina y de concentraciones ms elevadas
de AMPc y epinefrina. Esto se manifiesta con la disminucin de los valores del
PEF matutinos.
El clculo de la variabilidad diaria del PEF tambin ha sido propuesto como
elemento para el diagnstico y la clasificacin de la gravedad del asma.
Consiste en calcular la variacin circadiana de los valores de pico flujo
mediante un monitoreo hogareo, con dos mediciones diarias, diurna y
nocturna, en un lapso de 15 das.
La variabilidad diaria del PEF proporciona un ndice para cuantificar la labilidad
de la enfermedad y se emplea para calificar la gravedad.
Una variabilidad menor del 20% se considera fisiolgica. Registros con
variaciones mayores del 30% sugieren labilidad bronquial, pero los valores de