Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo

Gua de Referencia
Rpida

Diagnstico y Manejo de la
Cardiopata en el embarazo

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-538-11

Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo

Gua de Referencia Rpida

(CIE-10: CAPITULO XV Embarazo, Parto y Puerperio

(095-099): Otras Enfermedades
(099): Otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que
complican el embarazo, parto y puerperio
(099.4): Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo,
parto y puerperioarazo, parto y puerperio
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Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo
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DEFINICIONES
Embarazo: La OMS y la FIGO definen al embarazo como la parte del proceso de la reproduccin
humana que comienza con implantacin del blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus
de la fecundacin) completando el proceso de nidacin y que termina con el parto.
Cardiopata: Es cualquier trastorno estructural o funcional que afecta la capacidad del corazn para
funcionar normalmente. Pueden ser congnitas o adquiridas.

CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El embarazo y el perodo preconcepcional son momentos ptimos para revisar el estado de la mujer
respecto a su estilo de vida y los factores de riesgo que presente para reducir las enfermedades
cardiovasculares en el futuro. El consejo preconcepcional debe informar la estimacin de la
mortalidad y morbilidad materna en el embarazo, as como estimar el riesgo de alguna complicacin
fetal.
El consejo preconcepcional A la mujer con cardiopata debe desalentar el embarazo en las siguientes
condiciones:
Enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es decir, las afecciones obstructivas
izquierdas.
La cada de las resistencias vasculares perifricas implicar que se tolerar bien las insuficiencias
valvulares del lado izquierdo y los cortocircuitos izquierda-derecha, mientras que por la misma
razn, no se tolerar bien las condiciones con cortocircuito derecha-izquierda.
Est bien esclarecido que la hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de Eisenmenger
implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad entre el 30 y el 50% durante el embarazo.
La necesidad de anticoagulacin.
Sndrome de Marfn.
Antecedente de miocardiopata periparto.
El riesgo de transmisin de cardiopata congnita a los hijos en la paciente cardipata es del 4%
mientras que en la poblacin general es del 0.8%.

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PREVALENCIA DE CARDIOPATA Y EMBARAZO

Por muchos aos, la cardiopata ms frecuentemente observada en el embarazo fue la reumtica; sin
embargo, debido los avances alcanzados en el tratamiento de las cardiopatas congnitas, las nias
tratadas en el pasado, ahora logran alcanzar la edad reproductiva. Se calcula que hasta el 75% de las
cardiopatas asociadas al embarazo son de tipo congnito. En Mxico, se ha observado un notable
incremento en la mortalidad materna ocasionada por cardiopata; un anlisis de 15 aos encontr en
el primer quinquenio esta asociacin en apenas un 0.9% del total de muertes, sin embargo en el
segundo alcanz el 4.2% y en el tercero hasta un 14%, constituyndose como la segunda causa de
muerte obsttrica indirecta. La enfermedad isqumica es en nuestros das, es la causa ms comn de
muerte materna de origen cardiaco en los pases desarrollados. Es probable que se deba a un
incremento en la edad materna, tabaquismo, adopcin de estilos de vida sedentarios y una mala
calidad en la dieta; lo que produce una mayor incidencia de obesidad, diabetes e hipertensin.

CAMBIOS FISIOLGICOS CARDIOVASCULARES EN EL EMBARAZO

Algunos de los cambios fisiolgicos cardiovasculares asociados al embarazo son: disminucin en las
resistencias perifricas de aproximadamente 30% respecto a valores pregestacionales, reduccin en
la postcarga, aumento del gasto cardiaco entre el 30 al 50%, aumento de la frecuencia cardiaca (10
al 15%), aumento de los dimetros ventriculares y existe un estado de hipercoagulabilidad; ente
otros. Estos cambios explican en parte, la aparicin de signos y sntomas cardiovasculares que no
siempre son fciles de diferenciar de aquellos que ocurren en presencia de una enfermedad cardiaca
y por qu algunas anormalidades cardiacas son poco toleradas durante la gestacin. La adaptacin
cardiovascular suele llevarse a cabo sin contratiempos en las mujeres sin padecimientos cardiacos;
sin embargo, exponen a un riesgo importante para la vida en aquellas que tienen alguna cardiopata
preexistente. Otros cambios que deber tener en cuenta el clnico para planear un esquema de
vigilancia prenatal en la embarazada cardipata son: el retorno de la presin arterial a los valores
previos al embarazo despus de la semana 20 y el incremento mximo del volumen plasmtico que
se alcanza entre las 24 a 28 y semanas.

SNTOMAS Y SIGNOS SUGESTIVOS DE CARDIOPATA EN EL EMBARAZO

Los sntomas y signos que sugieren una posible cardiopata en el embarazo son:

Sincope

Disnea paroxstica nocturna

Disnea en reposo

Tos crnica o persistente

Hemoptisis

Clnica de angina infarto

Estertores

Hepatomegalia

Cardiomegalia

Taquicardia sostenida

Arritmia documentada

La aparicin de nuevos soplos

Cianosis

Anasarca
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Ingurgitacin yugular persistente.

EFECTOS DE LA CARDIOPATA EN EL EMBARAZO

En general, no existe una mayor incidencia en la presencia de trastornos hipertensivos del embarazo
en cardipatas, salvo en las siguientes condiciones: Estenosis artica, estenosis pulmonar,
coartacin de aorta y transposicin de grandes vasos. Existe una mayor frecuencia de preeclampsia
en: coartacin artica, estenosis pulmonar, transposicin de grandes vasos y atresia pulmonar con
defecto del septo interventricular. Al coexistir un embarazo con una cardiopata materna, existe una
mayor proporcin de casos con eventos tromboemblicos, parto pretrmino, fetos pequeos para la
edad gestacional y ruptura prematura de membranas, en comparacin con los embarazos sin
patologa agregada.

EVOLUCIN DEL EMBARAZO EN GESTANTES CON CARDIOPATA

La mayora de pacientes con cardiopata pueden llevar a trmino satisfactoriamente un embarazo,
en general son las que estn asintomticas y sin repercusin hemodinmica. El riesgo de eventos
adversos durante el embarazo para mujeres con enfermedad cardiovascular preexistente est
determinado por su capacidad de adaptacin a los cambios fisiolgicos del embarazo, por la
naturaleza de la cardiopata y por la repercusin hemodinmica. El trabajo de parto y el parto
representan una etapa crtica para la paciente embarazada con cardiopata diagnosticada debido al
estrs fisiolgico y a las fluctuaciones de volumen que ocurren al momento del parto. La mayora de
los eventos adversos cardiovasculares ocurren en el periodo postparto. Las pacientes sintomticas
en clase funcional III-IV, sndrome de Marfan, lesiones obstructivas izquierdas (sintomtica o
asintomticas), hipertensin arterial pulmonar y dao miocrdico severo tienen alto riesgo de
complicaciones y muerte durante el embarazo, parto y postparto. En las pacientes con alto riesgo de
muerte y complicaciones se debe desalentar el embarazo y en caso de producirse se puede
recomendar su interrupcin.

MANEJO DEL EMBARAZO Y CARDIOPATA MATERNA

El personal involucrado en el manejo de la embarazada con cualquier cardiopata
independientemente de su especialidad debe de contar con la experiencia y entrenamiento
adecuado para el manejo del padecimiento. Las decisiones respecto al manejo suelen ser basadas en
el consenso, las principales disciplinas que intervienen de acuerdo a cada caso son:

Ginecologa y Obstetricia

Perinatologa / Medicina Materno-Fetal

Medicina Interna

Cardiologa

Radiologa

Neonatologa / Pediatra

Medicina Crtica y Terapia Intensiva

Gentica

Endocrinologa

Enfermera materno-infantil

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Enfermera prenatal de hospital

Enfermera especialista intensivista / peditrica

Nutricin y Diettica
El manejo de la embarazada con cardiopata se describe en el Algoritmo 1. Es importante que el
clnico establezca desde el primer contacto con la paciente la severidad funcional de la cardiopata
(clase funcional, descrita en la (Tabla I) y el riesgo de mortalidad materna de acuerdo al tipo de la
misma (Tabla II). La frecuencia de visitas durante el control prenatal deber ser individualizada a
cada caso y depender de la clase funcional asignada acorde a la clasificacin de la NYHA. En
general, en los primeros dos trimestres del embarazo se recomienda evaluar a la paciente cada 3
semanas; a partir de la semana 28, momento coincidente con los mayores cambios en el sistema
cardiovascular se citarn cada 2 semanas y en el ltimo mes cada semana; de considerarse necesario,
se evaluar en el momento en que requiera la posibilidad de hospitalizar a la paciente para
observacin ms estrecha del bienestar tanto materno como fetal.
Medidas generales. Disminuyen eventos adversos potenciales como: Insuficiencia cardiaca
congestiva, arritmias, tromboembolismo, complicaciones de la anticoagulacin o consecuencia de
enfermedad vascular pulmonar. Se recomienda: disminuir la ansiedad, disminucin de ingesta de
sodio, mayor periodos de descanso y limitar actividad fsica en caso de disfuncin ventricular, limitar
ganancia de peso, disminuir la exposicin al calor o la humedad, controlar situaciones que aumenten
el gasto cardiaco como anemia, hipertiroidismo, hipertensin, infeccin, etc.
Medidas mdico. En caso de presentar arritmias supraventriculares que son las ms frecuentes, en
la mayora de los casos no ameritan tratamiento, pero si ponen en peligro la vida de la paciente,
sobre todo en aquellas condiciones que se acompaan de disfuncin e hipertrofia ventricular. La
eleccin del frmaco se llevar a cabo de acuerdo a las circunstancias clnicas.
En embarazadas con vlvulas cardiacas mecnicas, la decisin sobre el tratamiento anticoagulante
debe incluir la evaluacin de los factores adicionales de riesgo de tromboembolismo, tales como:
tipo y posicin de la vlvula y antecedente de tromboembolismo; adems, debe de estar muy
influenciada por la preferencia de la paciente; el protocolo de manejo anticoagulante en la gestante
portadora de vlvula mecnica se presenta en el Algoritmo 2.

PROFILAXIS Y ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Se recomienda que la indicacin de profilaxis de forma rutinaria para procedimientos dentales y
quirrgicos se abandone; excepto para aquellos casos con o sospecha de algn proceso infeccioso
(ejemplo: infecciones urinarias recurrentes). Se recomienda indicar terapia profilctica en los casos
con alto riesgo para desarrollar endocarditis:

Endocarditis previa

Enfermedad cardiaca ciangena compleja

Prtesis mecnicas

Antecedente de construccin quirrgica de derivacin sistmica-pulmonar

Con implantes valvulares u otros materiales realizados en los ltimos de 6 meses.

No se recomienda la profilaxis antibitica ante cualquier procedimiento ginecolgico u obsttrico;
excepto los casos de alto riesgo ya mencionados previamente. Los esquemas de antibiticos
profilcticos son muy variables y cada pas o centro nosocomial cuenta con los propios. El rgimen
debe tener un espectro amplio y tomar en cuenta la flora mltiple que se asienta en vagina y
rganos plvicos. Se recomienda utilizar el esquema profilctico de antimicrobianos descrito en la
Tabla III en caso de realizar procedimientos genitales o urinarios, y con alto riesgo de presentar
endocarditis.

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VIGILANCIA FETAL
La posibilidad de muerte en los hijos de las madres con alguna cardiopata se incrementa hasta
cuatro veces. Existe una relacin entre la clase funcional de la NYHA con el desenlace perinatal:

Clases I y II: El feto se encuentra relativamente seguro.

Clases III y IV: Aumenta la incidencia de aborto, parto prematuro, restriccin del
crecimiento intrauterino, fetos pequeos para la edad gestacional, sndrome de dificultad
respiratoria y muerte perinatal.
Se estima que la proporcin de descendientes de las madres con alguna cardiopata congnita
presentan una recurrencia de la cardiopata del 3.5%. La ecocardiografa fetal bsica y bsica
extendida realizada preferentemente entre las 18 y 22 semanas del embarazo, con los equipos
ultrasonogrficos adecuados y con personal entrenado contribuye a detectar cardiopatas
congnitas. Debido al riesgo que presentan los fetos de las cardipatas embarazadas de presentar
trastornos en el crecimiento fetal, se recomienda que en cada visita mdica de la paciente se estime
el peso fetal para evaluar el crecimiento. De encontrarse por debajo del percentil 10 para la edad
gestacional, se recomienda seguir la Gua de Prctica Clnica: Diagnstico y Tratamiento de la
Restriccin en el Crecimiento Intrauterino. La decisin de iniciar la vigilancia fetal con registro
cardiotocogrfico debe ser basada en consenso con el equipo de neonatologa o pediatra encargado
de la atencin del recin nacido; de forma general, se recomienda iniciar a las 28 semanas de
gestacin y repetir en cada visita de la embarazada. Se recomienda realizar una monitorizacin
continua cardiotocogrfica durante todo el trabajo de parto a la paciente con cardiopata.

PARTO
Es indispensable que se planee cuidadosamente el momento idneo para la interrupcin del
embarazo. Esta decisin deber ser realizada en consenso de todo el grupo multidisciplinario que
maneja a la gestante y basada tanto en el riesgo como en los beneficios de la conducta a seguir. Para
la interrupcin se deber precisar:

Da y hora,

Va,

Manejo a seguir antes de la interrupcin,

Profilaxis antibitica (de ser necesaria),

Evaluacin preanestsica,

Tipo de anestesia a realizar,

Posibles complicaciones de la madre y neonato,

Equipo de salud que intervendr.

Manejo del puerperio inmediato, mediato y tardo.

Se sugiere dejar constancia por escrito de lo antes sealado en el expediente clnico de la gestante.
Se recomienda sensibilizar a la paciente cardipata embarazada sobre la va de resolucin haciendo
hincapi en los beneficios de un parto vaginal sobre cesrea.
Explicando que la cardiopata por s misma no es indicacin de cesrea. En la mayora de los casos
est indicado:

El parto, de inicio espontneo,

Utilizar anestesia epidural con el fin de evitar el stress causado por el dolor durante el parto,

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La utilizacin de frceps para abreviar el periodo expulsivo y

La vigilancia estrecha en la administracin de lquidos.

A pesar de que el gasto cardiaco se eleva con los procedimientos anestsicos (general y epidural), su
incremento es del 30%; mientras que con el parto espontneo es del 50%. En la mayora de las
condiciones cardiacas, el parto vaginal espontneo con analgesia y una actitud activa hacia la
utilizacin de frceps es el mtodo ms seguro, ya que se relaciona con cambios hemodinmicos
menos rpidos como los que suceden con la operacin cesrea; adems, existe menos riesgo de
infeccin. Se recomienda realizar un monitoreo cardiaco continuo por un mnimo de 3 das; en casos
con sndrome de Eisenmenger se debe prolongar hasta los 7 das por el aumento del gasto cardiaco
observado en el postparto inmediato, ya que tarda varios das en regresar a valores pregestacionales.
La redistribucin de volumen en las primeras semanas ocasiona la mayora de las muertes maternas
en este periodo.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Debe tenerse un alto ndice de sospecha para el diagnstico de cardiopata en el embarazo, ya que
los sntomas habituales del embarazo (disnea, fatiga, edema miembros inferiores sensacin de
palpitaciones y taquicardia sinusal leve) se confunden con sintomatologa incipiente de la mayora
de las cardiopatas. Toda paciente embarazada con sospecha clnica razonada (presencia de signos y
sntomas no habituales del embarazo o significativamente severos) de cardiopata debe ser referida
para su evaluacin por medicina interna/cardiologa de 2 nivel con radiografa de trax,
electrocardiograma y exmenes de laboratorios bsicos que incluyan: biometra hemtica, glucosa,
urea, creatinina, cido rico y examen general de orina. Toda paciente embarazada con diagnstico
establecido de cardiopata congnita o adquirida debe ser referida al nivel que corresponda, para su
evaluacin por cardiologa para estratificacin de riesgo, establecer plan de seguimiento e
individualizacin de tratamiento. Aquellas pacientes con sospecha razonada o diagnstico definido
de cardiopata, debe ser evaluada con ecocardiograma transtorcico mismo que se repetir segn la
evolucin clnica o severidad en la repercusin hemodinmica de la cardiopata.

INCAPACIDAD
La incapacidad temporal para el trabajo de la paciente depender de la evaluacin individualizada de
cada caso antes de la semana 34 de gestacin. A partir de la semana 34 se otorgar la incapacidad
prenatal, de acuerdo a la normatividad vigente. Se recomienda el siguiente esquema que depende
bsicamente de la clase funcional de la NYHA (que ha mostrado su utilidad como diagnostica y
pronostica) en que se encuentre la paciente en el momento de su evaluacin:
Clase funcional I y II

Sin otra complicacin obsttrica asociada: Puede continuar laborando.

Con otra complicacin obsttrica asociada: Amerita incapacidad laboral temporal por
enfermedad general.
Clase funcional III y IV

Con o sin complicacin obsttrica asociada: Otorgar incapacidad laboral temporal por
enfermedad general.

Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo

Algoritmo I
Abordaje De La Cardiopata En El Embarazo

Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo

Algoritmo II
Anticoagulacin En Embarazadas Con Prtesis Mecnica Valvular Cardiaca

Diagnstico y Manejo de la Cardiopata en el embarazo

TABLA I
CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION

CLASE
I
II
III
IV

FUNCIONALIDAD
Sin limitacin de la actividad fsica. La actividad fsica habitual no ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea ni dolor anginoso.
Limitacin moderada de la actividad fsica.
La actividad fsica habitual, si produce sntomas.
Marcada limitacin de la actividad fsica. Alivio slo en reposo ya que actividades menores a
las habituales causan sntomas.
Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica, incluyendo la habitual.
Los sntomas pueden estar presentes incluso en reposo.

Harris IS. Management of Pregnancy in Patients with Congenital Heart Disease. Prog Cardio Dis
2011;53:30511.

TABLA II
GRUPOS DE RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA ASOCIADOS CON CARDIOPATA EN EL EMBARAZO,
SEGN CLARK

GRUPO

II

III

CONDICIONES
CIA (no complicada)
CIV (no complicada)
PCA (no complicada)
Enfermedad Pulmonar, tricuspidea o ambas
Tetraloga de Fallot corregida
Valvular con prtesis biolgica
Estenosis Mitral: NYHA I y II
Estenosis Mitral: NYHA III y IV
Estenosis Mitral con fibrilacin auricular
Valvular con prtesis artificial
Estenosis aortica
Coartacin de la aorta no complicada
Tetraloga de Fallot ( no corregida)
Infarto del miocardio antiguo
Sndrome de Marfn con dao artico
Hipertensin pulmonar
Coartacin de la aorta (complicada)
Sndrome de Marfn con dao artico

MORTALIDAD

Menor al 1%

5 a 15%

25 a 50%

Harris IS. Management of Pregnancy in Patients with Congenital Heart Disease. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:30511.

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TABLA III
FACTORES DE RIESGO PARA COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES DURANTE LA
GESTACIN

FACTOR
Clase funcional avanzada antes del embarazo
(NYHA mayor a clase II)
Disfuncin ventricular izquierda (Fraccin de eyeccin menor a
40%)
Lesionesobstructivasizquierdas.
reavalvularmitralmenorde2cm2
reavalvularaorticamenorde1.5cm2
GradienteestimadomedianteEcografaDopplerenel
tractodesalidadelventrculoizquierdomayorde30
mmHg.
Historia previa de arritmias con repercusin clnica de ictus o de
insuficiencia cardiaca
Cianosis
Anticoagulacin
Gestacin mltiple
Tabaquismo
Edad materna menor de 20 o mayor de 35.

COMPLICACION
MATERNA

Pijuan A, Gatzoulis MA. Embarazo y cardiopata. Rev Esp Cardiol 2006;59:971-84.

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COMPLICACION
FETAL