You are on page 1of 32

LAPORAN KASUS BEDAH

HERNIA SCROTALIS IRREPONIBLE

Pendamping
dr. Kemalasari
Disusun Oleh
dr. Galih Widiyanto

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


DEPARTEMEN KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
RSUD AMBARAWA
2016

LAPORAN KASUS
SEORANG LAKI-LAKI 61 TAHUN DENGAN HERNIA
SCROTALIS IRREPONIBLE

Topik

: Bedah

Kasus

: Hernia Scrotalis Irreponible

Oleh

: dr. Galih Widiyanto

Pembimbing

: dr. Hery Unggul Wicaksono, Sp.B

Pendamping

: dr. Galih Widiyanto

Tanggal Diskusi : 2016


Objektif

: Bedah

Deskripsi

: Seorang laki-laki 61 tahun dengan benjolan di kantong buah


zakar sebelah kanan

Tujuan

: Mampu mengidentifikasi dan melakukan pengelolaan pada


hernia scrotalis irreponible

Pendamping dokter internship,

dr. Kemalasari

PRESENTASI KASUS

A IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. H

Usia

: 61 tahun

Alamat

: Wringin putih RT X / RW II, Bergas

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Tanggal periksa : 28 Juli 2016


No. RM

: 107823-2016

B ANAMNESIS
1

Keluhan utama
Benjolan pada buah zakar kanan

Riwayat penyakit sekarang


Pasien mengeluhkan adanya benjolan yang muncul pada daerah buah
zakar kanan kurang lebih 2 hari yang lalu. Benjolan muncul ketika pasien
baru bangun tidur, pasien merasa ada sensasi yang turun pada daerah perut
bawah hingga ke alat kelaminnya dan tidak bisa kembali lagi. Menurut
pasien benjolan berjumlah satu di sebelah kiri kira kira sebesar telur ayam
tidak nyeri dan teraba lunak. Awalnya pasien pernah merasakan sensasi
turun sebelumnya sejak 3 bulan lalu tetapi dikatakan oleh pasien benjolan

hilang timbul. Pasien tidak memiliki keluhan mual, muntah, keluhan


buang air besar maupun kecil. Sebelum datang ke puskesmas pasien tidak
mengonsumsi obat-obatan apapun

Riwayat penyakit dahulu


a

Riwayat penyakit yang sama

: disangkal
b Riwayat rawat inap

disangkal
c Riwayat hipertensi

ada,

sejak satu tahun yang lalu dan


sudah terkontrol
d Riwayat DM : disangkal
e

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat keganasan

: disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat kebiasaan
a. Riwayat merokok

: disangkal

b. Riwayat minum alkohol

: disangkal

C PEMERIKSAAN FISIK
1

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Vital Sign
TD

: 130/90 mmHg

HR

: 88x/menit, reguler

RR

: 20 x/menit

: 36,8oC

Status Generalis
Bentuk kepala : Mesocephal, simetris
Rambut

: Warna rambut hitam, beruban, tidak mudah dicabut,


distribusi merata

Mata

: Simetris, edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-),


sklera ikterik (-/-)

Telinga

: Discharge (-/-), deformitas (-/-)

Hidung

: Discharge (-/-), deformitas (-), nafas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-)

Leher

: Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),


Jugular Vena Presure dbn

Status Lokalis
Pulmo / Cor

Inspeksi

: Dinding dada simetris, retraksi interkostal (-), ketinggalan


gerak (-), ictus cordis tak tampak.

Palpasi

: Vokal fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah halus (-/-), Ronki


basah kasar (-/-), Whezing (-/-), ekspirasi memanjang (-)

Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal.


Abdomen
Inspeksi

: Datar

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Tympani, pekak alih (-), nyeri ketok sudut costo-vertebra (-)

Palpasi

: Supel, hepar tidak teraba, Nyeri tekan (-). Ballotement


ginjal (-). Lien tidak teraba. Undulasi (-)

Kesan

: dalam batas normal

Ekstremitas
Superior : Oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : Oedem (-/-),sianosis (-/-), pucat (-/-)
Genital
Inspeksi :
Tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, hiperemis(-)
Palpasi :
Suhu sama dengan sekitarnya, teraba benjolan berukuran 4 x 5 x 3 cm,
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-)
Auskultasi : Terdengar bising usus lemah

Finger test (tidak bisa dilakukan)


Pemeriksaan khusus Transluminasi (-)

RESUME
1

Anamnesis
a

Keluhan utama, benjolan pada buah zakar sebelah kiri

Benjolan muncul dan tidak hilang sejak 2 hari yang lalu.

Pasien tidak memiliki keluhan mual, muntah, keluhan buang air besar
maupun kecil

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama 3 bulan


sebelumnya tapi benjolan hilang timbul.

e
2

Riwayat hipertensi , 1 tahun yang lalu dan sudah terkontrol.

Pemeriksaan Fisik
Vital sign
TD

: 130/90 mmHg

HR

: 88x/menit, reguler

RR

: 20 x/menit

: 36,8oC

Status generalis
Ku : Baik
Status lokalis
Genital :
Inspeksi :

Tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitarnya, hiperemis(-)


Palpasi :
suhu sama dengan sekitarnya, benjolan berukuran 4 x 5 x 3 cm,
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-)
Auskultasi : Terdengar bising usus lemah
Finger test (tidak dapat dilakukan)
Pemeriksaan khusus Transluminasi (-)

D USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


USG (Ultrasonografi)

EDIAGNOSIS KLINIS
Suspek Hernia Scrotalis Irreponible

F DIFFERENTIAL DIAGNOSA
Hidrokel
Varikokel
Tumor testis
G PENATALAKSANAAN DASAR
a. Promotif
Memberikan penyuluhan mengenai penyakit Hernia Scrotalis secara
lengkap. Meliputi, pengetahuan dasar tentang Hernia, Tata Laksana
Hernia, Faktor Risiko Hernia.
b. Preventif
1. Fokus Keluarga

Keluarga harus menjalankan pola hidup bersih dan sehat yaitu makan
bergizi dan sanitasi baik.
2. Fokus lingkungan
Menjaga kebersihan rumah dan rutin membuka jendela dan pintu rumah
di saat pagi hari dan menutupnya pada saat udara diluar kurang bagus,
memperbaiki ventilasi udara dan agar cahaya dapat masuk ke rumah.
c.

Kuratif
-

d.

Rujuk RSUD Ambarawa

Rehabilitatif
1. Menyarankan kepada pasien untuk jalan pagi
Setelah kondisi membaik, olahraga dilakukan secara bertahap dimulai
selama 2-3 menit kemudian ditingkatkan sedikit demi sedikit.
2. Pemberian nutrisi yang cukup bagi tubuh
Dengan cukup energi, cukup protein, rendah kolesterol dan garam, porsi
terbagi, sedikit tapi sering.
3.

Menyarankan kepada pasien untuk tidak mengangkat beban yang


terlalu berat.

J. PROGNOSIS
Qua Ad Vitam
: dubia ad bonam
Qua Ad Fungsionam
: dubia ad bonam
Qua ad Sanam
: dubia ad bonam
K. KOMPLIKASI
Ileus Obstruktif
Hernia inkarserata
Hernia strangulata

TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
9

Hernia adalah suatu kantung pada peritoneum parietalis yang muncul atau
terbentuk sekunder1, menurut kamus kedokteran sendiri, hernia adalah
suatu protrusi atau penonjolan dari organ atau jaringan melalui celah yang
abnormal.2 Jika hernia tersebut memanjang sepanjang rongga abdomen
dan tampak dari permukaan tubuh, disebut hernia eksternal, jika kantung
tersebut hanya terbatas pada kavum peritoneal saja disebut hernia internal.1
Hernia skrotalis sendiri merupakan hernia inguinalis komplit yang turun
ke skrotum.2

ANATOMI

Gambar 1. Ligamen yang terdapat di kanalis inguinalis. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia.
In: Brunicardi FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Daerah inguinal meripakan suatu jaringan yang kompleks dimana terdiri


dari otot, ligamen dan fasia yang membentuk interwoven pada multiplanar,
untuk mengerti anatomi dari inguinal dimana kebanyakan dari hernia
inguinalis banyak terjadi pada pria, deskripsi umum mengenai anatomi
inguinal akan lebih banyak pada penjelasa anatomi pada laki-laki. Kanalis
inguinalis memiliki panjang sekitar 4 6 cm dan terletak di anteroinferior
dari mangkuk pelvis, bentuknya seperti kerucut dengan dasar di batas
superolateral dari mangkuk pelvis dengan bagian apeksnya terletak

10

inferomedial dari simfisis pubis.3 Di dalam kanalis inguinalis terdapat


spermatic cord pada laki-laki dan Round ligament pada wanita.4 Jalurnya
dimulai di intrea-abdomen dari bagian dalam dinding abdomen dimana
spermatic cord melewati hiatus (cincin inguinal internal atau dalam) di
fasia transversalis, keluar melalui permukaan dari otot-otot dinding
abdomen di cincin inguinal eksterna dimana spermatic cord melewati
defek medial dari aponeurosis dari otot oblik eksterna.3 Pada kondisi
normal, bagian anterior dari kanal dilapisi oleh aponeurosis otot oblik
eksterna dan otot lateral dari oblik interna, bagian posterior, dasar dari
kanalis inguinalis dibentuk oleh fasia transversalis dan otot transversus
abdominis, batas superior dibentuk oleh serat otot internal oblik dan
bagian inferior terdiri oleh ligamen inguinalis.3,4

Gambar 2. Lapisan anatomis dari inguinal. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In: Brunicardi
FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Spermatic cord terdiri dari 3 arteri, 2 vena dan 2 persarafan dimana


di dalamnya, pada sisi anterior terdapat pleksus vena pampiniformis dan
sisi posterior terdapat vas deferens, sedangkan di tengah-tengahnya
terdapat jaringan ikat dan sisa dari prosesus vaginalis, kemudian dilapisi
oleh fasia spermatikus. Ligamen-ligamen yang berperan pada kanalis
11

inguinalis adalah ligamen inguinal, ligamen Coopers, traktus iliopubik,


ligamen lakunar da area conjoined. Ligamen inguinal berasar dari serat
inferior aponeurosis otot oblik eksterna dimana ligamen ini memanjang
dari anterior superior iliac spine hingga ke tuberkelus pubis dimana
memiliki peran penting dalam membentuk batas kanalis inguinalis serta
pentinganya struktur yang digunakan dalam perbaikan terapi hernia. 3
Ligamen Cooper atau pektineal yang dijelaskan lokasinya menjadi
anatomis predisposisi perjalanan penyakit dari strukturnya, terletak lateral
dari ligamen lakunar yang berfusi dengan periosteum dari tuberkulus
pubis, termasuk serat dari otot transversus abdominis, traktus iliopubik,
oblik internal dan rektus abdominis.3 Ligamen Cooper dibentuk oleh
periosteum dan jaringan aponeurosis hingga sepanjang ramus superior dari
pubis, letaknya di superior dari traktus iliopubis dan membentuk batas
posterior dari kanalis femoralis. 75% dari pasien di dalamnya terdapat
pembuluh darah yang menyilang pada sisi lateral ligamen Cooper yang
merupakan cabang dari arteri obturator, sebagai tempat utama untuk
tindakan operasi terbuka dan laparoskopi.4

12

Gambar 3. Persarafan pada regio irnguinal.. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In:
Brunicardi FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Traktus iliopubis merupakan ikatan aponeurosis yang dimulai dari


anterior superior iliac spine hingga masuk ke bagian atas dari ligamen
Cooper, hingga membentuk sisi dalam dari batas inferior otot transversus
abdominis dan fasia transversalis. Traktus iliopubis ini membantu
membentuk batas inferior dari cincin inguinal interna hingga lajunya kea
rah medial dimana akan diteruskan sebagai batas anterior dan medial dari
kanalis femoralis. Ligamen lakunar merupakan gambaran segitiga yang
terbentuk dari ligamen inguinalis yang menyatu dengan tuberkulus pubis,
yang merupakan kontrobersi dimana berasal dari conjoined tendon serta
bagian lateral dari ligamen lakunar ini merupakan batas medial dari
kanalis femoralis. Sering dijelaskan pula bahwa ligamen ini merupakan
percampuran dari serat inferior oblik interna dengan aponeurosis otot
transversus abdominis pada titik tuberkulus pubis. Sedangkan area
conjoined merupakan kombinasi dari aponeurosis dari transversus
abdominis, fasia transversalis, ujung lateral dari rectus sheath dan otot

13

serta serat dari otot internal oblik.3 Segitiga Hesselbach merupakan batasbatas dari dasar dari kanalis inguinalis, dimana batas superolateral oleh
arteri inferior epigastrik , batas medial oleh rectus sheath serta batas
inferior oleh ligamen inguinalis dan ligamen Cooper. Hernia medial terjadi
pada segitiga Hesselbach ini, sedangkan hernia lateral terjadi pada sisi
lateral dari segitiga, tidak jarang ditemui juga hernia inguinal lateral yang
medium atau besar melibatkan dasar dari kanalis inguinalis.4

Gambar 4. Persarafan pada regio irnguinal..Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In: Brunicardi
FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Saraf yang masuk pada region inguinal berasal dari persarafan


ilioinguinal, iliohipogastrik, genitofemoral dan femoralis lateral. Saraf
ilioinguinal dan iliohipogatrik berasal dari saraf L1, dimana saraf
ilioinguinal keluar dari sisi lateral otot psoas mayor dan melewati secara
oblik melewati quadratus lumborum hingga di titik medial dari anterior
superior iliac spine, menyilang pada otot oblik interna masuk ke kanalis
inguinalis di antara otot oblik interna dan eksterna kemudian keluar di
permukaan cincin inguinal.3 Saraf ini mempersarafi kulit pada paha bagian

14

proksimal dan tengah, serta pada pria mempersarafi penis dan skrotum
bagian atas sedangkan pada wanita mempersarafi mons pubis dan labia
mayora.3,4 Saraf iliohipogastrik berasal dari T12 L1 kemudian mengikuti
saraf ilioinguinal, setelah saraf iliohipogastrik masuk ke lapisan dalam dari
dinding abdomen kemudian turun ke bawah di antara otot oblik interna
dan transversus abdominia, kemudian bercanag menjadi cabang kutaneus
lateral dan anterior dimana melewati otot oblik interna dan aponeurosis
oblik eksterna di atas superfisial cincin inguinalis.3
Saraf genitofemoral berasal dari L1 L2, berjalan ke arah
retroperitoneum kemudian keluar di sisi anterior psoas dan membagi
menjadi cabang genital dan femoral.3 Percabangan genital terdapat pada
ventral dari pembuluh darah iliac dan traktus iliopubis kemudian masuk ke
kanalis inguinalis lateral dan inferior dari pembuluh darah epigastrik, pada
laki-laki mempersarafi sisi lateral skrotum dan otot kremaster sedangkan
pada wanita mempersarafi mons pubis dan labia mayora. 3,4 Percabangan
dari femoral berjalan sepanjang femoral sheath mempersarafi kulit bagian
anterior dari bagian atas triangulus femoralis. Saraf kutaneus femoral
lateral berasal dari L2 L3, kemudian keluar di sisi lateral dari otot psoas
di level L4, menyilang pada otot iliakus secara oblik dan anterior superior
iliac spine kemudian melewati sisi inferior ligamen inguinalis kemudian
membagi untuk mempersarafi bagian lateral dari paha.3

15

Gambar 5. Otot pada daerah inguinal. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In: Brunicardi FC.
Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Gambar 6. Sisi posterior anatomis inguinal. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In:
Brunicardi FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

16

Struktur dari spermatic cord menyatu sedikit sebelum memasuki


cincin inguinal interna, dimana pada vas deferens masuk melewati
cephalad dari pelvis kemudian melewati arteri inferior epigastrik
kemudian masuk ke spermatic cord inferomedial.3 Spermatic cord terdiri
dari serat otot kremaster, arteri testicular dan vena, cabang genital dari
persarafan genitofemoral, vas deferens, pembuluh darah kremaster,
limfatik dan prosesus vaginalis. Struktur-struktur ini yang memasuki cord
pada cincin inguinal interna disertai pembuluh darah dan vas deferens
kemudian keluar melalui cincin inguinal eksterna. Otot kremaster berasal
dari serat paling bawah dari otot oblik interna dan memasuki spermatic
cord pada kanalis inguinalis, pembuluh darah kremaster merupakan
cabang dari pembuluh darah epigastrik yang masuk melalui foramen
dinding posterior kanalis inguinalis, dimana memperdarahi otot kremaster
dan dapat terbagi untuk mengekspos dasar dari kanalis inguinalis sewaktu
dilakukan prosedur operasi terbuka tanpa merusak testis.4
Sedikit dari inferior cincin inguinal interna, traktus iliopubis
melekat pada iliac crest, dengan sisi medialnya terdapat insersi dari
ligamen Cooper dengan ramus pubis secara inferolateral. Ligamen Cooper
juga diketahui sebagai aspek medial dari pembuluh darah epigastrik
inferior hingga aspek medial dari cincin femoralis. Dari tampak posterior
terdapat traktus iliopubis sisi superior, ligamen Cooper secara inferior dan
vena femoralis pada sisi lateral. Arkus dari otot oblik interna dengan
transversus abdominis terdapat pada batas superior, otot iliopsoas sebagai
batas lateral dan ujung lateral terdapat sisi medial rektus abdominis dengan
bagian tengah oleh pubic pecten. Traktus iliopubis dibagi menjadi
masukan superior pada spermatic cord dan bagian posterior mengandung
pembuluh darah iliac. Terdapat juga triangle of doom atau circle of death
yang haris dihindari, dimana daerah ini dibatasi oleh vas deferens pada
medial dan pembuluh darah dari spermatic cord secara lateral, dengan isi
di dalam rongga adalah pembuluh darah iliac eksterna, vena iliac
sirkumfleks dalam, saraf femoralis dan cabang genital dari saraf

17

genitofemoral. Pada circle of death sendiri di dalamnya terdpaat


vaskularisasi dari common iliac, iliac interna, obturator, aberan obturatot,
epigastrik inferior dan pembuluh darah iliac eksterna. Pada dasarnya
segitiga yang dibentuk ini diketahui untuk menghindari bahaya terkait
dengan isi pada tiap area tersebut.3

EPIDEMIOLOGI
Hernia merupakan masalah yang sering ditemui, tetapi dijelaskan pada
literatur ini, angka insidensi sebenarnya masih belum diketahui, 75% dari
kasus hernia banyak yang terjadi di regio inguinal 3,4, dimana 2/3 dari
kasusnya adalah hernia indirect dan sisanya merupakan hernia direct.4,5
Perbaikan hernia inguinal merupakan salah satu tindakan bedah umum
yang sering dilakukan di Amerika dengan insidensi dan kesuksesan
tatalaksana yang signifikan Melalui tindakan perbaikan hernia yang telah
dilakukan, pada tahun 2003 angka kejadian hernia inguinalis ini
diperkirakan terdapat 800.000 kasus, tidak termasuk kasus rekuren dan
hernia bilateral.3 Pada laki-laki ditemukan cenderung memiliki tendensi
lebih tinggi yaitu 25 kali lipat lebih memungkinkan untuk timbul hernia
inguinalis dibandingkan pada wanita, dengan hernia indirect yang sering
dijumpai dibandingkan dengan hernia direct dengan perbandingan 2 : 1.4
Melalui perbaikan hernia yang dilakukan sendiri, 90% dilakukan pada
laki-laki dan 10% sisanya pada wanita. 3 Hernia direct jarang ditemukan
pada wanita, walaupun wanita cenderung banyak terjadi hernia femoralis
tetapi menurut statistik angka kejadian hernia inguinal sering ditemukan
pula pada wanita4, dimana pada wanita angka perbaikan hernia inguinal 5
kali lipat lebih besar dibandingkan perbaikan hernia femoralis. 3 10% dari
wanita dan 50% dari laki-laki yang memiliki hernia femoralis akan
membentuk hernia inguinalis, dengan kasus hernia inguinal indirect.4
Lokasi terjadinya hernia inguinalis ini banyak dijumpai pada sisi
sebelah kanan3,4,5 dikarenakan adanya keterlambatan atrofi dari prosesus

18

vaginalis setelah penurunan dari testis kanan ke skrotum saat pembentukan


fetus.4 Tetapi 1/3 dari pasien yang melakukan perbaikan hernia inguinal
unilateral dapat terjadi hernia inguinal kontralateral. Selain itu, walau
pasien didiagnosa dengan hernia inguinalis unilateral, pasien sebenarnya
dapat pula memiliki hernia bilateral. 3 Angka prevalensi hernia meninkat
dengan umur4, walau pasien datang dengan kondisi asimptomatik saat
didiagnosa, tetapi potensi menjadi klinis signifikan akan meningkat sesuai
dengan meningkatnya umur. Angka insidensi hernia inguinalis pada lakilaki ditemukan bervariasi dari sebelum 1 tahun kemudian setelah 40
tahun.3 Bila terjadi kemungkinan strangulasi, pasien membutuhkan
perawatan di Rumah Sakit yang juga didukung dengan meningkatnya
umur. Strangulasi merupakan komplikasi yang tersering dari hernia
dengan angka kejadian 1 3% pada hernia inguinalis dan dapat
mengancam nyawa, dengan utamanya strangulasi oleh hernia inguinalis
indirect.4

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO


Hernia inguinal biasanya muncul ketika jaringan lemak atau bagian dari
usus pokes ke daerah inguinal pada titik tertinggi paha. Hal tersebut
menekan titik lemah di dinding otot abdomen hingga ke kanalis inguinalis,
dimana kanalis inguinalis merupakan terowongan dimana pembuluh darah
ke testis berada.6 Hernia inguinal dapat dibedakan menjadi kongenital
maupun penyakit yang didapat, dimana setelah diperdebatkan,3 hernia
inguinalis pada dewasa merupakan penyakit yang didapat akibat defek
pada dinding abdomen3,6. Berbagai studi penelitian telah dilakukan untuk
mencari penyebab pasti dari terbentuknya hernia inguinal tetapi ditemukan
multifaktorial yang merupakan faktor resiko terjadinya kelemahan pada
otot-otot dinding abdomen.3 Hernia inguinalis juga dapat muncul
mendadak akibat penegangan abdomen seperti konstipasi atau membawa
barang-barang berat dan terkadang akibat batuk hebat.6
Hernia kongenital yang merupakan mayoritas kasus pada anakanak dan dianggap gangguan pada pembentukan normal dibandingkan
19

suatu kelemahan didapat. Pada pembentukan normal, testis akan turun ke


ruang intra-abdomen menuju ke skrotum pada semester ketiga, dimana
didorong oleh gubernakulum dan divertikulum oleh peritoneum yang
mengalami protrusi ke kanalis inguinalis dan menjadi prosesus vaginalis.
Pada minggu ke 36 dan 40, prosesu vaginalis akan menutup dan
mengeliminasi pembukaan pada cincin inguinal interna. Kegalan
penutupan peritoneum ini menyebabkan patensi prosesus vaginalis (PPV)
sehingga menjelaskan tingginya angkan insidensi hernia inguinal indirect
pada bayi prematur. Perlu diketahui pula bahwa, prosesu vaginalis akan
terus menutup ketika usia anak berjalan. Pada anak-anak dengan
kongenital hernia inguinal indirect akan menunjukkan adanya PPV
walaupun tidak ditegakkan diagnosanya segera. Munculnya PPV
memungkinkan untuk terjadinya faktor predisposisi pada pasien untuk
membentuk hernia inguinal, dimana hal ini tergantung dari ada tidaknya
kelemahan dari jaringan yang terkait, riwayat dalam keluarga dan aktivitas
strenuous, dimana aktivitas ini menjadi faktor resikos predisposisi pada
hernia inguinalis yang didapat. Aktivitas fisik berlebihan yang berulang
akan meningkatkan tekana intra-abdomen jika proses ini muncul sendiri
atau berkombinasi dengan PPV atau diakibatkan adanya kelemahan otot
abdomen terkait dengan umur.3
Kondisi-kondisi lain yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal sehingga berkontribusi dalam terbentuknya hernia meliputi:3,5

20

Tabel 1. Faktor predisposisi pembentukan hernia inguinalis. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal
Hernia. In: Brunicardi FC. Schwartzs Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill
Companies.

KLASIFIKASI
Hernia dapat meliputi organ intra dan retroperitoneal baik secara permanen
maupun intermiten. Berdasarkan ukurannya, hernia terbagi menjadi total
atau komplit dan parsial atau inkomplit. Sedangkan berdasarkan proses
terbentuknya, hernia dibagi menjadi kongenital dan didapat. 1 Terdapat
banyak sistem klasifikasi untuk hernia, dengan yang paling sering
digunakan adalah klasifikasi Nyhus.3,4 Sistem klasifikasi ini dibuat untuk
menstandarisasi hasil dari hernia yang bervariasi walau signifikan
klinisnya masih terbatas. Dibandingkan memeriksa lokasi hernia yang
bervariasi, secara independen Fruchaud mendeterminasikan lokasi
kelemahannya yaitu fasia transversalis yang merupakan predisposis

21

terbentuknya hernia. Dengan terapi hernia yang tepat pada lokasinya,


angka rekurensi akan berkurang.3
Pada klasifikasi Gilber membutuhkan assessment intraoperatif
untuk menbagi hernia dalam 5 tipe, terbagi menjadi 3 indirect dan 2 direct.
Hernia tiper 1 memiliki bentuk cincin internal kecil, tipe 2 memiliki cincin
inguinal yang secara moderat melebar, tipe 3 dengan cincin yang
ukurannya melebihi 2 jari. Hernia direct tipe 4 melibatkan disrupsi komplit
dari inguinal floor, tiper 5 merupakan hernia direct dengan pembukaan
diverticular kecil yang tidak melebihi 1 jari. Kemudian dengan tambahan
Rutkow dan Robbins menyebutkan tipe 6 merupakan hernia pantaloons
yang merupakan kombinasi dari kantung hernia direct

dan indirect,

sedangkan tipe 7 merupakan hernia femoralis.3

Tabel 2. Klasifikasi Gilbert. Sumber: Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In: Brunicardi FC. Schwartzs
Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill Companies.

Klasifikasi Nyhus memberikan detil dan assess yang tidak hanya


berdasarkan letak dan ukuran defek tetapi juga memberikan integritas dari
cincin inguinal dan inguinal floor, dimana sistem klasifikasi ini banyak
digunakan secara luas. Pada sistem ini membagi hernia menjadi 4 tipe, 3
subgrup pada tipe III. Hernia tipe I memiliki ukuran yang normal dengan
konfigurasi cincin internal dan muncul sebagai hernia kongenital. Hernia
22

tipe II memiliki bentuk yang terdistorsi dan terjadi pembesaran cincin


internal dengan encroachment dari inguinal floor serta kantung hernia
yang kecil. Hernia tipe IIIa memiliki hernia direct yang berukuran kecilmoderat tanpa komponen kantung melalui cincin internal, tipe IIIb
memiliki hernia indirect dengan defek yang encroach dasar kanalis
inguinalis, sedangkan hernia tipe IIIc untuk hernia femoralis. Tipe IV
merupakan hernia inguinal rekuren dengan A merupakan direct, B indirect,
C femoral dan D adalah kombinasi dari ketiganya.3

Tabel 3. Klasifikasi Nyhus. Sumber: Malangoni MA & Rosen MJ. Chapter 46: Hernias. In: Beauchamp, Evers
& Mattox. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19th edition. 2012.
Philadelphia: Elseviier Saunders; p: 1120.

23

PATOFISIOLOGI
Patogenesis dari hernia merupakan multifactorial, dimana hernia
kongenital terjadi akibat tidak menutup sempurna dari dinding abdomen
(Persisten Prosesus Vaginalis) ketika pembukaan hernia. Sedangkan pada
hernia diadapt diakibatkan oleh peningkatan gap dari struktur fasi disertai
hilangnya kekuatan otot abdomen. Hal ini timbul pada lokasi dimana
terdapat pembuluh darah besar atau tempat beradanya spermatic cord atau
tempat dimana sebelumnya pernah dilakukan insisi atau operasi.7
Patofisiologi dari hernia juga dapat dijelaskan melalui lokasinya,
yaitu hernia indirect dan direct. Pada hernia indirect, yang diakibatkan
oleh PPV, dimana kanalis inguinalis pada rongga abdomen di cincin
inguinal interna dengan lokasi tepatnya di antara simfisis pubis dan
anterior iliac spine. Kanal turun ke bawah sepanjang ligamen ingunalis ke
cincin eksternal, dengan lokasi medial dari arteri epigastrik inferior, sedikit
di atas tuberkulus pubis. Isi dari hernia akan mengikuti hingga turun ke
testis ke dalam kantung skrotum. Sedangkan pada hernia direct yang biasa
terjadi akibat kelemahan atau defek pada fasia transversalis di trigonum
Hesselbach, dengan batas ligamen inguinal pada batas inferior, arteri
inferior epigastrik pada batas lateral dan conjoined tendon di medial.3

MANIFESTASI KLINIS
Anamnesa
Pasien dapat datang dengan berbagai skenario, dapat dimulai dengan
penemuan secara tidak sengaja, adanya simptomatik hernia hingga
timbulnya keadaan bedah emergensi seperti inkarserasi dan strangulata
dari isi kantung hernia. Pasien kebanyakan datang dengan keluhan
asimptomatik3 meliputi perasaan penuh pada lokasi hernia, sensasi nyeri
tapi tidak ditemukan nyeri nyata 5 dan ditemukan secara tidak sengaja
adanya penonjolan yang abnormal ketika terjadi peningkatan tekanan
intra-abdomen.3,5

Pasien

yang

secara

simptomatik

datang

akan

mengeluhkan adanya nyeri pada daerah inguinal, terkadang dapat disertai


24

keluhan perubahan kebiasaan usus dan gangguan berkemih. Nyeri yang


dikeluhkan dapat bervarias seperti nyeri umum, nyeri tajam lokal atau
nyeri menjalar. Keluhan lain yang juga sering dikeluhkan adalah adanya
rasa berat atau tekanan pada daerah inguinal, terutam jika beraktivitas.
Dapat juga ditemukan adanya nyeri neurogenic yang menjalar ke skrotum,
testis dan paha bagian dalam. Hal yang perlu diperhatikan pada pasien
adalah durasi serta progresivitas dari keluhannya, dimana hernia akan
semakin besar ukurannya dengan lamanya waktu. Seringkali juga, pasien
akan menyatakan nyerinya berkurang sementara dengan menekan benjolan
hernia tersebut kembali ke abdomen, tetapi dengan meningkatnya ukuran
hernia serta isi kantung hernia yang diisi, benjolan tersebut makin susah
untuk dikembalikan.3
Hal lain yang dapat digali adalah membedakan hernia inkareserata
dengan strangulata. Pada hernia inkarserata, pasien akan mengeluhkan
adanya pembesaran yang menimbulkan nyeri pada sisi hernia dan tidak
dapat dimanipulasi kembali baik secara spontan maupun manual, terdapat
keluhan lain seperti mual, muntah dan gejala obstruksi usus. Pada hernia
strangulata, pasien akan mengeluhkan seperti keluhan inkarserata disertai
adanya tanda sekunder toksik sistemik.5
Pemeriksaan Fisik
Walau dari anamnesa hernia inguinalis sudah dapat ditegakkan,
pemeriksaan fisik merupakan dasar fondasi dari pembentukan diagnosa
juga. Idealnya, pasien diperiksa dalam posisi berdiri dengan bagian
inguinal dan skrotum yang terekspos, dimana terjadi pula peningkatan
tekanan intra-abdomen sehingga hernia dapat mudah terlihat. Pada
inspeksi, identifikasi adanya benjolan abnormal di inguinal dan skrotum.
Palpasi dilakukan dengan meletakkan jari pada skrotum untuk memeriksa
cincin inguinal eksterna serta memriksa kanalis inguinalisnya pula,
kemudian pasien diinstruksikan untuk batuk atau mengejan sehingga isi
hernia akan terdorong. Dari Valsava maneuver ini juga dapat ditentukan
apakah benjolan tersebut reponible atau tidak. Pemeriksaan pada sisi

25

kontralateral juga dilakukan untuk membandingkan serta mengetahui


ekstensi herniasi yang terjadi.3
Beberapa teknik pemeriksaan juga dapat digunakan untuk
membedakan hernia direct dan indirect.3 Inguinal conclusion test
dilakukan dengan meletakkan jari pada cincin inguinal internal dan pasien
diinstruksikan untuk batuk, jika impuls batuk terkontrol kemudian hernia
terasal pada jari dari lapisan dalam hingga superfisial, dikonklusikan
hernia tersebut hernia direct. Jika saat batuk, hernia muncul dari
superolateral ke inferomedial dan langsung menyentuh ujung distal jari,
dikonklusikan merupakan hernia indirect.3,5 Pemeriksaan lebih lanjut
dilakukan untuk mengidentifikasi hernia femoralis dengan melakukan
palpasi pada ligamen inguinal, lateral dari tuberkulus pubis. Pada
pemeriksaan hanya berdasarkan benjolan pada inguinal saja menimbulkan
diagnosa yang ambigu, sehingga pemeriksaan radiologi akan memberikan
jawaban.3 Pemeriksaan lain juga dapat dilakukan untuk menentukan hernia
strangulasi dengan nyeri yang muncul sewaktu dilakukan pemeriksaan dan
tetap ada setelah dilakukan reduksi hernia dan pada pasien ditemukan
demam dengan gambaran umum toksik.5
Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan darah biasanya dilakukan walaupun hasilnya tidak spesifik,
dimana leukositosis dengan shift to the left cenderung mengarah ke
strangulasi. Pemeriksaan lainnya meliputi elektrolit untuk mengetahui
status hidrasi pasien dengan mual dan muntah, serta pemeriksaan yang
dilakukan untuk persiapan operatif. Urinalisis dapat dilakukan untuk
mengeliminasi diagnose banding nyeri inguinal akibat penyebab
genitourinari. Pemeriksaan tambahan lainnya adalah laktat dimana hasil
yang normal bukan berarti dapat mengeliminasi starngulasi, sedangkan
hasil yang meningkat merefleksikan adanya hipoperfusi.5
Pencitraan

26

Beberapa situasi ambigu dapat tercipta pda pasien dengan hernia


inguinalis, terutama pada pasien dengan obesitas, pada pemeriksaan fisik
negatif serta hernia inguinalis rekuren, sehingga pemeriksaan radiologi
dapat digunakan untuk mengaitkan anamnesa dengan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan radiologi yang sering digunakan adalah Ultrasonografi
(USG), CT-scan dan MRI dimana pada pemeriksaan tersebut memiliki
keuntungan tersendiri. USGdapat mengidentifikasi struktur anatomis
dengan tampaknya tulang, adanya pergerakan dari isi abdomen akibat
tekanan abdomen dapat dilihat dari pemeriksaan ini, tetapi dapat juga
terjadi false-negative akibat adanya pergerakan dari spermatic cord dan
dinding abdomen posterior yang melawan pergerakan dinding abdomen
anterior.

CT dan MRI selain memberikan gambaran anatomis dan

melokalisasi hernia tersebut mampu mengeliminasi diagnose bandingnya.


Tindakan lain yang dilakukan dengan konfirmasi laparoskopi pada hernia
inguinalis sebagai golde standar.3

DIAGNOSA
Adanya penonjolan pada regio inguinal didiagnosa pada hampir seluruh
hernia inguinalis, disertai keluhan tidak nyaman dengan nyeri yang tidak
terlalu hebat kecuali inkarserata dan strangulata. Pada pemeriksaan fisik
dapat ditemukan hernia di inguinalis pada posisi telentang dan berdiri
untuk melihat penonjolan atau masa serta asimetris pada Valsva Manuever.
Ultrasonografi dapat dilakukan untuk menyokong diagnosis dengan
sensitivitas dan spesifitas yang tinggi untuk mendeteksi hernia direct,
indirect dan femoralis. Pemeriksaan lain seperti CT scan abdomen dan
pelvis dapat dilakukan untuk menentukan masa pada inguinal yang
atipikal.4

PENATALAKSANAAN
1

NON-OPERATIF

27

Kebanyakan dokter bedah akan menyarankan untuk operasi pada


pasien hernia inguinalis simptomatik karena perjalanannya yang
mengalami pembesaran progresif dan terjadi kelemahan akan
memiliki potensi untuk menjadi inkarserata dan strangulata. Tapi,
pada beberapa pasien dapat juga ditemukan gejala yang minimal
sehingga mempertimbangkan resiko terjadinya komplikasi jangka
pendek dan panjang dengan observasi rawat jalan, dimana pada
studi yang telah dilakukan follo-up dalam 2 tahun tidak ditemukan
angka kematian yang dikaitkan dengan resiko inkarserata dan
strangulata, tetapi hampir 25% pasien mengeluhkan akitivitasnya
terbatas akibat nyeri tersebut. Pasien yang menjalani tindakan nonoperatif

ini

dapat

menunjukkan

perbaikan

gejala

dengan

menggunakan Truss, dimana penggunaan versatile lebih baik


dibandingkan yang elastik, tetapi efek samping yang terjadi adalah
atrofi testis, neuritis ilioinguinal dan femoral serta hernia
inkarserata.4

OPERATIF
1.

Anterior Repair
Merupakan tindakan operatif yang sering dilakukan pada

hernia inguinalis. Terdapat beberapa teknik yang digunakan pada


anterior repair.
Teknik Bassini
Teknik basini memberikan keuntungan dalam hernia inguinalis
dengan mengurangi angka rekurensi, dimana menggunakan diseksi
pada spermatic cord, diseksi kantung hernia dengan ligase tinggi
dan rekonstruktif ekstensif pada dasar kanalis inguinalis. Setelah
otot kremaster dipisahkan dan diligasi pada kantung hernia dalam,
fasia transversali diinsisi dari tuberkulur pubis hingga cincin
inguinal internal hingga memasuki rongga pre-peritoneal. Lakukan
diseksi pada lemak preperitoneal hingga batas atas posterior fasia
28

transversalis untuk memberikan mobilisasi jaringan yang adekuat.


Perbaikan lapisan tripel diberikan untuk mengembalikan intergritas
pada dinding, dengan jaringan dalam (otot oblik interna,
transversus abdominis dan fasia transversalis) diperbaki pada ujung
ligament inguinalis dan periosteum pubis dengan jahitan interupsi.
Beberapa modifikasi dari teknik ini terus berkembang untuk
menurunkan angka rekurensi.3
Teknikn Shouldice
Teknik ini menggunakan revitalisasi Basini dengan prosedur yang
melibatkan diseksi ekstensif dan rekonstruksi anatomis dari kanalis
inguinalis. Penggunaan jahitan bersambung pada berlapis-lapisan
lapisan menimbulkan keunrungan dalam pendistribusian tekanan
sehingga serta mencegah terjadinya herniasi dengan jahitan
interupsi. Dengan mengekspos dasar inguinal posterior, insisi pada
transversalis fasia dilakukan di antara tuberkulus pubis dan cincin
inguinalis, hindari pelrukaan pada struktur preperitoneal dapat
dilakukan diseksi tumpul untuk memobilisasi fasia flap atas dan
bawah. Lapisan pertama dimulai dari tuberkulus pubis dimana
terdapat trajtus iliopubis dijahit ke ujung lateral rectus sheath
kemudian berlanjut ke latera. Flap inferior dari fasia transversalis
dijahit bersambung dengan sisi posterior dari superior flap fasia
transversalis hingga ke cincin internal. Lapisan kedua sebagai
reapproximation dari ujung superior fasia transversalis ke batas
fasia inferios dan ligamen inguinal. Jahitan ketiga dilakukan untuk
mempererat cincin inguinal dengan menggabungkan oblik interna
dan aponeurosis transversus abdominis ke serat aponeurosis oblik
eksterna, superfisial dari ligamen inguinalis. Lapisan dilanjutkan
hingga tuberkulus pubis untuk menciptakan jahitan lini keempat
yang sama dengan lapisan ketiga.
Teknik McVay

29

Keuntungan dari tindakan ini adalah mampu memperbaiki kedua


defek pada kanal inguinalis dan femoralis. Konsep tindakan ini
juga menggunakan insisi relaksasi sama dengan maneuver reduksi
tekanan. Ketika cord sudah diisolasi, insisi transversal dilakukan
pada fasia transversalis hingga rongga preperitoneal. Diseksi
dilakukan sedikir pada aspek posterior fasia hingga memudahkan
mobilisasi bagian atas fasia transversalis, dasar kanalis inguinalis
kemudian direkonstruksi hingga kembali ke kekuatan semual.
Ligament

Cooper

di-diseksi

tumpul

untuk

mengekspos

permukaannya kemudian bagian atas fasia transversalis dijahit


pada ligament Cooper, lanjutkan ke arah lateral hingga kanalis
femoralis. Ketika kanal femoralis telah terlewati, jahitan transisi
dilakukan pada fasia transversail ke ligamen inguinalis untuk
mengobliterasi kanalis femoralis, hingga membentuk cincin yang
lebih kecil dan ketat. Sebelum dilakukan penjahitan fasia
transversalis ke ligamen Cooper dan inguinalis, insisi pada anterior
rectus sheath dibuat. Adanya teknik insisi relaksasi ini akan
meningkatkan nyeri pasca operasi serta kemungkinan terjadinya
herniasi pada dinding abdomen anterior, serta karena penggunaan
diseksi ekstensif dapat menimbulkan perlukaan pada pembuluh
darah femoral.3
2.

Peritoneal repair
Teknik ini digunakan untuk hernia inguinalis rekuren,

hernia sliding, hernia femoralsi dan beberapa hernia strangulata.4


3.

Laparoscopic repair
Teknik ini dilakukan dengan menggunakan metode tension-

free mesh berdasarkan penemuan preperitoneal. Tindakan ini


memberikan keuntungan mekanis dengan menggunakan mesh yang
besar pada bagian yang defek dengan menutupi iorifice
myopectineal dan dapat mengurangi tekanan paksa pada dinding

30

abdomen jika dilakukan penempatan mesh yang benar. Melalui


teknik ini memberikan keuntungan penyembuhan yang cepat, nyeri
yang sedikit dengan teknik yang memberikan visualisasi anatomis
yang baik dan dapat dilakukan pada segala jenis hernia inguinalis
serta memiliki resiko minimal terjadinya infeksi pada perlukaan
operasi.4

KOMPLIKASI
Jika hernia strangulata tida tertangani atau meleset, dapat menjadi
perforasi dan peritonitis.5 Komplikasi yang terjadi setelah tindakan
operatif sangat rendah, tetapi kebanyakan yang muncul ada nyeri,
perlukaan pada spermatic cord dan testis, infeksi perlukaan, seroma,
hematoma, perlukaan kandung kemih, osteitis pubis dan retensi urin. 3
Selain itu, keadaan hernia ini dapat muncul pada lokasi yang sama bahkan
setelah dilakukan tindakan perbaikan operatif.5

PROGNOSIS
Prognosis yang terbentuk tergantung dari tipe dan ukuran hernia serta
kemampuan untuk mengurangi faktor resiko yang berkaitan dengan
pembentukan hernia. Prognosis baik dengan diagnosis yang tepat dan
perbaikan.5

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Conze J, Klinge U, Schumpelick. Hernia. In: Holzheimer RG, Mannick


JA. Surgical Treatment: Evidence-Based and Problem-Oriented. Munich:
Zuckxschwerdt;

2001.

Dapat

diakses

di:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/
2. Unknown. [Internet]. [Update: 2007]. Dapat diakses di: http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/scrotal+hernia
3. Brunicardi FC. Chapter 37: Inguinal Hernia. In: Brunicardi FC. Schwartzs
Principles of Surgery. 9th edition. 2010. United States: McGraw Hill
Companies.
4. Malangoni MA & Rosen MJ. Chapter 46: Hernias. In: Beauchamp, Evers
& Mattox. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern
Surgical Practice. 19th edition. 2012. Philadelphia: Elseviier Saunders; p:
1114 1126.
5. Nicks BA. Hernias: Frequency. [Internet]. [Update: September 2013].
Dapat

diakses

di:

http://emedicine.medscape.com/article/775630-

overview#aw2aab6b2b3
6. Unknown. Inguinal Hernia Repair. [Internet]. [Update: Oktober 2013].
Dapat diakses di:
www.nhs.uk/conditions/inguinalherniarepair/Pages/Whatisitpage.aspx
7. Conze J, Klinge U, Schumpelick V. Surgical Treatment: Evidence-Based
and Problem Oriented. [Internet]. [Update: 2001]. Dapat diakses di:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/

32