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17. Patologa diafragmtica


INTRODUCCIN
NEUMOLOGA
Generalidades del aparato
respiratorio
Neumona adquirida en la
comunidad
Neumona nosocomial
Asma
Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Neumopatas intersticiales
difusas
Neumoconiosis
Hipertensin arterial pulmonar
Tromboembolia pulmonar
aguda
Edema agudo de pulmn
Sndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
Fibrosis qustica y
bronquiectasias
Cncer broncopulmonar
Sarcoidosis pulmonar
Patologa de pleura
Patologa de mediastino
Patologa diafragmtica
Casos clnicos en Neumologa

Es un conjunto de afecciones del diafragma que incluye trastornos estructurales y funcionales del
mismo, de causa heterognea, ya sea primaria o secundaria a diversas enfermedades
extrapulmonares (Cuadro 2-17-1).
Cuadro 2-17-1. Etiologa de enfermedades diafragmticas
Primarias
Trastornos funcionales
- Parlisis diafragmtica
Unilateral
Bilateral
Trastornos estructurales
- Hernia del hiato
esofgico
- Hernia congnita
Hernia de Bochdalek
Hernia de Morgagni
- Hernia postraumtica
- Eventracin
- Neoplasia

Secundarias
Restriccin funcional
- Obesidad
- Ascitis
- EPOC
- Neumona
- Infarto pulmonar
- Pleuritis
- Fracturas costales
- Absceso subfrnico
- Colecistitis aguda
- Peritonitis
- Neoplasia (hgado, peritoneo,
pulmn, pleura)

PARLISIS DIAFRAGMTICA
INTRODUCCIN

TV

P ERL AS

NEUMO LO G A

Neumona adquirida ...

Ocurre cuando se interrumpe la transmisin de seales nerviosas que transcurren a travs del nervio
frnico. Su frecuencia global se desconoce, siendo mayor en el posoperatorio de ciertos eventos
quirrgicos (derivacin coronaria, correccin de conducto arterioso), o postraumatismo
torcico/abdominal.
Cuadro 2-17-2. Causa de parlisis
diafragmtica unilateral

PARLISIS DIAFRAGMTICA UNILATERAL

Unilateral

Fisiopatogenia y etiologa

Neoplasias
Pulmonares
Idioptica
Infecciones virales
Manipulacin o seccin quirrgica
Dao trmico
Derivacin aortocoronaria
Manipulacin/estiramiento cervical
Quiropraxis
Lesiones transparto
Puncin venosa cervical
Espondiloartropata a nivel
cervical
Compresin por ganglios mediastnicos
Neuritis braquial
Herpes zoster
Mononeuritis mltiple
Diabetes mellitus (neuropata)
Esclerosis sistmica

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La ms frecuente es la causa
causa
ms
neoplsica por invasin o La
frecuente
de
la
compresin del nervio en algn parlisis diafragmtica
es
punto a lo largo de su trayecto; unilateral
por invasin
dicha causa ocupa 90% de los neoplsica
o
compresin
del
casos, siendo las neoplasias nervio en algn punto a
pulmonares las ms frecuentes; lo largo de su trayecto.
le siguen en frecuencia los
tumores mediastinales, linfomas. En 5 a 8% de los
casos, la causa es desconocida o idioptica, siendo
ms frecuente en hombres y en el hemidiafragma
derecho; en sta se ha postulado que algunas
infecciones virales podran explicar la lesin frnica,
provocando una neuritis aguda infecciosa, o
producindose como consecuencia de la accin directa
de una neurotoxina viral. Causas menos frecuentes son
las producidas por lesin durante eventos quirrgicos
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RET OS

generalmente cardiolgicos (ciruga coronaria en adultos, ligadura del conducto arterioso) en la que
la manipulacin o diseccin con electrocauterio de reas adyacentes al nervio, o el uso de
sustancias fras para inducir hipotermia cardiaca, pueden lesionar el nervio frnico en su trayecto
torcico. Por otro lado, existen reportes de lesiones producidas durante manipulacin cervical (p. ej.,
masaje por quiroprctico); de igual manera puede haber lesiones por sobredistensin o elongacin
por traccin cervical en algunos recin nacidos durante el parto. Los traumatismos torcicos o
abdominales (cerrados) son una causa relativamente frecuente de parlisis unilateral, con lesin del
nervio frnico mayormente a nivel cervical, pero tambin torcico, pudiendo no ser diagnosticados en
un inicio y ser un hallazgo casual en valoraciones mdicas subsecuentes (Cuadro 2-17-2).

NEUMO LO G A

Tromboembolia
Pulmonar

Cuadro clnico
Los datos clnicos son poco especficos, y dependen de la causa subyacente de lesin frnica,
adems de la velocidad con que se instaur la parlisis, o de si hay enfermedad pulmonar
subyacente. El sntoma ms frecuente es disnea de esfuerzo o en decbito supino. Hay que
investigar antecedentes como cirugas recientes, traumatismo torcico o abdominal, manipulaciones
cervicales (quiropraxis, punciones, etc.). A la inspeccin, los movimientos respiratorios y la excursin
diafragmtica pueden estar disminuidos, ausentes, o puede existir un hundimiento abdominal
inspiratorio del lado afectado (por la presin negativa transmitida torcica); otros hallazgos son
taquipnea y uso de msculos accesorios de la respiracin. En la palpacin es importante la
deteccin de adenopatas cervicales; a la percusin puede haber matidez en el sitio afectado; a la
auscultacin, los ruidos respiratorios ipsolaterales generalmente estn disminuidos.

Diagnstico
Pruebas de gabinete. La radiologa en proyeccin posteroanterior y lateral muestra elevacin
diafragmtica del hemitrax afectado, con ms de dos espacios intercostales de diferencia entre
ambos hemidiafragmas; se pueden hacer proyecciones en inspiracin y espiracin, en las que si no
hay diferencia en la posicin del hemidiafragma afectado, puede hacerse un diagnstico presuntivo
de parlisis. En la fluoroscopia puede observarse elevacin diafragmtica con cpula acentuada,
ausencia del movimiento diafragmtico, movimiento paradjico durante la prueba de olfateo (es
positivo si hay elevacin mayor de 2 cm del hemidiafragma durante la inspiracin y es un signo
altamente confiable), as como bamboleo mediastinal durante los movimientos respiratorios. Otro
estudio de utilidad y de fcil acceso es el ultrasonido, en el que se observa ausencia de movimiento
del hemidiafragma afectado y su utilidad puede ser equivalente a la fluoroscopia.
En las pruebas de funcin respiratoria (espirometra) puede haber datos sugestivos de restriccin
pulmonar (volumen espirado forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada disminuida con
relacin capacidad vital forzada/volumen espirado forzado en el primer segundo normal) o capacidad
pulmonar total disminuida as como capacidad vital disminuida en la pletismografa. La gasometra
arterial es poco til en estos casos, pudiendo demostrar hipoxemia leve; en general es suficiente la
medicin de oximetra de pulso en decbito y en posicin supina, as como la prueba de caminata,
en la que puede haber disminucin de la saturacin de oxgeno posesfuerzo. La prueba diagnstica
definitiva de la disfuncin frnica es la tcnica de estimulacin transcutnea del nervio frnico
cervical, mediante electrodos con los que se aplica un voltaje de estimulacin al hemidiafragma
lesionado, que se va incrementando progresivamente y se miden sus potenciales de accin con
electrodos en la regin torcica posterolateral del lado afectado; el diagnstico se confirma cuando
se muestra un potencial de accin ausente o con una latencia prolongada; su ventaja es que puede
ser utilizado en pacientes bajo ventilacin mecnica, por ejemplo, en el posoperatorio en el que se
dificulta hacer diagnstico diferencial slo mediante los hallazgos radiolgicos.

Diagnstico diferencial

La prueba diagnstica
definitiva
de
la
disfuncin frnica es la
tcnica
de
estimulacin
transcutnea del nervio
frnico cervical.

Se debe hacer con derrame pleural, haciendo la diferenciacin con una


radiografa tangencial, en la cual, de ser lquido se observar que correr a
lo largo del hemitrax afectado, y de ser parlisis la imagen se observar
igual; otro es la atelectasia del lbulo inferior derecho, frecuente en el
periodo posoperatorio; otro es la eventracin diafragmtica, la cual es
imposible diferenciar radiolgicamente de la parlisis diafragmtica y varios autores utilizan los
trminos indistintamente.

Tratamiento
Depende de la afeccin funcional del paciente; sta se da en mayor grado en nios, quienes no
cuentan con compensacin adecuada mediante los msculos accesorios de la respiracin. En
adultos, puede cursar asintomtica, pero cuando hay restriccin y repercusin ventilatoria, puede
recurrirse a la ventilacin mecnica no invasiva, al uso de O2 suplementario. En pacientes jvenes y
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nios mayores de dos aos la plicatura diafragmtica puede mejorar la mecnica respiratoria, con
estabilizacin del trax y mediastino, incluso con incremento en los volmenes y flujos pulmonares.
No se recomienda esta tcnica en recin nacidos por incremento en la mortalidad.

Pronstico
En adultos el pronstico es favorable en la mayora de los casos, incluso con recuperacin casi total
de la funcin despus de 12 meses, sobre todo en los casos en que no hubo dao estructural del
nervio.

PARLISIS DIAFRAGMTICA BILATERAL


Introduccin
Ocurre menos frecuentemente que la unilateral, y tambin se
produce por dao del nervio frnico pero en puntos de afeccin
bilateral, de tal manera que ambos tipos de parlisis comparten
las mismas cusas, que en esta ltima son predominantemente
sistmicas. Fisiopatogenia y etiologa Tambin puede
producirse por lesin durante ciruga cardiaca (por lesin
trmica), en el transparto por lesin cervical, pero las causas
ms frecuentes son las enfermedades sistmicas como
miopatas (polimiositis), trastornos neurolgicos como sndrome
de Guillain- Barr, esclerosis sistmica, y postraumatismos
cerrados (aunque es mucho ms frecuente la afeccin unilateral
izquierda) (Cuadro 2-17-3).

Cuadro clnico

Cuadro 2-17-3. Causas de


parlisis diafragmtica
bilateral
Bilateral
Cuadripleja
Lesin trmica del nervio frnico
Ciruga discal cervical
Lesin transparto
Traumatismo cerrado
Esclerosis mltiple
Idioptica
Siringomielia
Sndrome de Guillain-Barr
Esclerosis lateral amiotrfica
Miastenia grave
Polimiositis

La historia clnica gua el protocolo de estudio de una elevacin diafragmtica bilateral; hay que
buscar intencionadamente enfermedades sistmicas previas o sntomas/signos sugestivos de las
mismas (enfermedades autoinmunes, neurolgicas), enfermedad heptica avanzada (ascitis,
derrame pleural), tcnica radiolgica deficiente (ante esto se podra repetir la placa o tomar una
proyeccin lateral), antecedentes heredofamiliares, infecciones virales, entre otros datos.
Clnicamente se evidencian los mismos hallazgos que en la forma unilateral, sin embargo, es ms
frecuente el movimiento paradjico abdominal (bilateral) hacia adentro en la espiracin (por presin
negativa que ejerce el hemidiafragma al elevarse en ambas fases de la respiracin). Es muy
importante complementar con la exploracin neurolgica.

Diagnstico
Se valoran los mismos estudios que en la afeccin unilateral. Es ms frecuente que en la
fluoroscopia se den falsos negativos por contraccin compensatoria de los msculos espiratorios
abdominales. La tcnica de estimulacin del nervio frnico cervical (previamente descrita) puede
mostrar ausencia o, ms frecuentemente, latencias prolongadas en forma bilateral, lo cual implica
desmielinizacin importante del mismo. Los trastornos funcionales son los mismos que en la
unilateral, pero se presentan con mayor frecuencia la dificultad/insuficiencia respiratoria, e
hipercapnia.

Diagnstico diferencial
El derrame pleural bilateral, la ascitis, la obesidad y las alteraciones en la tcnica radiolgica (placa
tomada durante espiracin) son varias causas de elevacin de ambos hemidiafragmas.

Tratamiento
Depende de la afeccin funcional respiratoria (restriccin pulmonar), y en trminos generales, los
lineamientos de tratamiento son los mismos que para la parlisis unilateral.

Pronstico
Debido a la naturaleza frecuentemente irreversible y progresiva de varias de sus causas, as como a
que en este caso no hay compensacin del hemidiafragma contralateral, el pronstico es menos
favorable para la funcin que en la afeccin unilateral.

EVENTRACIN DIAFRAGMTICA
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INTRODUCCIN
Es la elevacin de una parte o la totalidad del hemidiafragma, sin alteracin
en la solucin de continuidad ni de los medios de fijacin diafragmticos a
la pared torcica. Radiolgicamente es indistinguible de la parlisis
diafragmtica unilateral, por lo que es frecuente que se usen estos trminos
en forma indistinta en la prctica mdica.
No se conoce la incidencia exacta de este padecimiento, pero la
informacin disponible al respecto, coincide en que es una situacin clnica
rara, que ocurre predominantemente en hombres y que es ms frecuente
(ocho a 10 veces ms) en el lado izquierdo. En la dcada de 1950 Chin y
Lynn publicaron una gran serie (5 000 pacientes) de hallazgos radiolgicos,
y slo encontraron 32 pacientes con esta afeccin.

La
eventracin
diafragmtica es la
elevacin de una parte
o la totalidad del
hemidiafragma,
sin
alteracin
en
la
solucin
de
continuidad ni de los
medios de fijacin
diafragmticos a la
pared torcica.

FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGA
En un sentido purista, la eventracin
verdadera es de causa congnita, an
no bien definida pero que involucra un
desarrollo anormal del msculo estriado
sobre la membrana pleuroperitoneal (en
etapa embrionaria), sufriendo una
muscularizacin
incompleta.
Sin
embargo, varios autores aceptan el
origen adquirido, en el que puede haber
lesin o no del nervio frnico, y que
finalmente tiene los mismos mecanismos fisiopatognicos, causas, apariencia radiolgica y las
mismas repercusiones ventilatorias que la parlisis diafragmtica de cualquier causa de las ya
comentadas (Cuadro 2-17-4).
Cuadro 2-17-4. Clasificacin de eventracin
diafragmtica

Macroscpicamente, la eventracin verdadera se caracteriza por una zona del hemidiafragma


adelgazada, membranosa, con una porcin perifrica muscular; en este sentido, el cirujano podra
diferenciar la eventracin de origen congnito, ya que en la parlisis diafragmtica el msculo
conserva su apariencia muscular completa (sin adelgazamientos); sin embargo, en casos muy
crnicos de parlisis frnica, el diafragma puede sufrir cierta atrofia, lo cual puede hacer su
apariencia similar a un hemidiafragma con eventracin verdadera.

DIAGNSTICO
La eventracin puede ser completa o parcial; la mayora de las veces el
hallazgo es casual cuando se solicitan estudios de radiologa torcicos por
alguna otra razn. La mayora de las veces es asintomtica, y por pruebas
de funcin respiratoria puede encontrarse restriccin leve. Es muy raro que
sea bilateral (a menos que se trate de una condicin adquirida).

La
eventracin
diafragmtica
la
mayora de las veces
es asintomtica, y por
pruebas de funcin
respiratoria
puede
encontrarse restriccin
leve.

TRATAMIENTO
No requiere tratamiento; en las condiciones adquiridas el tratamiento depende de la causa.

HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA


INTRODUCCIN
Es el paso de rganos o tejido del abdomen a travs de una disrupcin de la continuidad
diafragmtica, producidos por traumatismos torcicos o abdominales, ya sea contusos o
penetrantes.
En los traumatismos contusos, una complicacin relativamente frecuente es la hernia diafragmtica,
que sucede en 0.5 hasta 6% de los casos, y ocurren en su mayora del lado izquierdo, quiz por un
cierto grado de proteccin heptica al hemidiafragma derecho. Las hernias postraumticas por
mecanismo penetrante son ms frecuentes en el hemidiafragma izquierdo (pudiendo explicarse por
qu los agresores en su mayora son diestros), ocurriendo en 10 a 15% de los casos. Las heridas de
bala pueden lesionar a cualquier nivel del diafragma, aunque producen orificios pequeos con sacos
herniarios igualmente pequeos, pero con un nmero mayor de rganos lesionados.

DIAGNSTICO
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DIAGNSTICO

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Es importante investigar el antecedente de traumatismo, sobre todo contuso, en el cual puede haber
un retraso en el diagnstico por un curso subclnico; si en un trauma penetrante, la herida se
encuentra a nivel o por debajo del 4 a 5 espacio intercostal, y por arriba de la doceava costilla, la
sospecha de lesin diafragmtica debe ser alta; en ocasiones, el saco herniario (que puede
contener el bazo, lbulo heptico izquierdo, ngulo esplnico del colon, rin izquierdo) puede sufrir
un vlvulo e incluso incarcerarse, dando un cuadro confuso de dolor torcico intenso y abdomen
agudo; otros datos clnicos son disnea, falla respiratoria, hemodinmica, ruidos abdominales en
trax, ruidos respiratorios disminuidos uni o bilaterales, e incluso, salida de material biliar, gstrico o
intestinal por sonda endopleural; se puede emplear la radiografa de trax o tomografa de trax
(alcanzando apenas una sensibilidad diagnstica de 50%); en la radiografa de trax puede
observarse una opacidad torcica, predominantemente izquierda, redondeada, en ocasiones con
presencia de niveles hidroareos, o haustras y gas, dependiendo de la estructura herniada. El
ultrasonido no es til por la presencia de gas. Otros procedimientos diagnsticos son lavado
peritoneal, y el mayor rendimiento diagnstico lo ofrece la laparotoma/toracotoma exploradora.

TRATAMIENTO
En general es quirrgico, con reparacin de la rotura diafragmtica, ya sea va abdominal, o en
casos ms complejos, va transtorcica.

PRONSTICO
Depende de la gravedad de la lesin diafragmtica y la comorbilidad asociada (hasta 40% lesin de
cabeza y cuello, y la mayor parte de lesiones asociadas son abdominales, hasta 80%). En general la
mortalidad en trauma cerrado puede ser hasta 45%, y en penetrante (no por bala) hasta 30%.

HERNIA HIATAL
Es el paso del estmago y/o tejido abdominal a travs del hiato esofgico. Es un padecimiento muy
frecuente, cuya causa tiene una asociacin no muy clara con factores congnitos de laxitud del hiato
esofgico y del ligamento frenoesofgico, pero s una evidente asociacin a factores adquiridos que
favorecen un incremento de la presin intraabdominal (obesidad, embarazo, tos crnica en asma,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, bronquiectasias). Hay varios tipos de hernia hiatal, en
trminos generales se clasifica en hernias de deslizamiento y paraesofgicas; cuando el estmago
se hernia, hay riesgo de incarceracin, vlvulo. El diagnstico se sospecha por datos de dispepsia
importante (regurgitacin, pirosis, disfagia, disfona, broncoaspiracin) que no ceden con manejo
mdico anticido. La radiografa de trax puede mostrar una radiolucidez redondeada media y
posterior, que puede tener un nivel hidroareo; se recomienda toma de radiografa lateral en estos
casos.
Su tratamiento es quirrgico. Su pronstico es favorable, aunque en el posquirrgico se incrementa
el riesgo de complicaciones, y puede recurrir.

HERNIAS CONGNITAS

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Las principales son la hernia de Bochdalek y la de


Morgagni. Ambas se producen por fallas en el cierre
embrionario de la membrana pleuroperitoneal, a nivel
paraesternal anterior (en la hernia de Morgagni), y
posterolateral (en la de Bochdalek). En la Figura 2- 17-1
se esquematizan las localizaciones anatmicas de las Figura 2-17-1. Tipos de hernias diafragmticas
en esquema frontal e inferior.
mismas. En general, la hernia de Bochdalek produce
hernias ms grandes, que pueden comprometer la vida
del recin nacido, sobre todo si se acompaan de
hipoplasia pulmonar y otras anomalas congnitas; en estos casos la mortalidad es muy alta; es ms
frecuente (80%) en el lado izquierdo. Puede verse en la edad adulta, aunque en general son defectos
pequeos, pero las estructuras herniadas pueden incarcerarse y dar un cuadro de abdomen agudo;
la reparacin generalmente es transabdominal.
La hernia de Morgagni tambin puede verse en el adulto, pero en general como un hallazgo casual
en un examen radiolgico torcico por otra causa; se observa como una masa a nivel paracardiaco,
en el espacio pericardiofrnico derecho; en ocasiones puede confundirse con un quiste pericrdico.
Generalmente es asintomtica.
Su tratamiento es quirrgico, con pronstico favorable en casos asintomticos, siendo peor el
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pronstico en los casos de incarceracin, vlvulo e incluso perforacin.

DERRAME SUBPULMONAR
ste es una causa de elevacin diafragmtica, con mayor frecuencia unilateral, que puede
confundirse con una parlisis diafragmtica, entre otros diagnsticos diferenciales. Se puede
reconocer por la lateralizacin de la cpula diafragmtica, y en el caso de ser izquierdo, por un
incremento (mayor de 2 cm) del espacio entre el hemidiafragma y la cmara gstrica. Adems,
puede haber borramiento del ngulo costofrnico, as como poca o nula visualizacin de vasos
pulmonares en sus zonas declive. Se puede realizar una radiografa tangencial para el diagnstico
diferencial, en cuyo caso, el lquido correr a lo largo del hemitrax afectado.

NEOPLASIAS DIAFRAGMTICAS

Las hernias congnitas


se producen por fallas
en
el
cierre
embrionario
de
la
membrana
pleuroperitoneal,
a
nivel
paraesternal
anterior (en la hernia
de
Morgagni),
y
posterolateral (en la de
Bochdalek).

Su frecuencia es muy baja, siendo ms frecuente que sean tumores


metastsicos al diafragma, generalmente de estructuras adyacentes
(pleural, pulmn, etc.). Los tumores primarios son de origen
mesenquimatoso, al igual que el hemidiafragma. Son raros, y los ms
frecuentes son benignos, como quistes broncognicos, mesenquimatosos
(casi 20% de los casos), lipomas (aproximadamente 10%) y con menos
frecuencia neurilemomas, neurofibromas (menos de 5%). De los tumores
malignos primarios del diafragma se pueden mencionar a los
leiomiosarcomas, fibromiosarcomas y sarcomas, igualmente frecuentes del lado izquierdo o
derecho.
El tratamiento es quirrgico en las formas benignas, y en forma individualizada con ciruga, quimio o
radioterapia en los casos malignos (malignidad variable). Los tumores metastsicos ms frecuentes
al hemidiafragma son el pulmonar, en general en estadios muy avanzados (T4), pleural
(mesotelioma), metstasis hepticas, carcinomatosis peritoneal, entre otros.

Lectura recomendada
Chin EF, Lynn RB. Surgery of the eventration of
the diaphragm. J Thorac Surg. 1956;32.
Chughtai T, Ali S, Sharkey P, Lins M, Rizoli S.
Update on managing diaphragmatic rupture in
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Colvin J, Bower C, Dickinson JE. Outcomes of
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