HASIL BIMBINGAN TELUSUR DOKUMEN DAN PELAYANAN UNTUK POKJA AP

STANDAR
AP 1
Rumah sakit telah
menetapkan isi
minimal asesmen
berdasarkan
undang-undang,
peraturan dan
standar profesi.

ME

AP 1.1
Rumah sakit telah
menetapkan isi
minimal asesmen
berdasarkan
undang-undang,
peraturan dan
standar profesi

1. Isi minimal asesmen

ditetapkan oleh setiap
disiplin klinis yang
melakukan asesmen dan
merinci elemen yang
dibutuhkan di riwayat
penyakit dan
pemeriksaan fisik
2. Hanya mereka yang
mempunyai kualifikasi
sesuai perizinan, undangundang dan peraturan atau
sertifikasi dapat melakukan
asesmen

AP 1.4
Asesmen medis
dan keperawatan
awal harus selesai
dalam waktu 24
jam setelah pasien
dirawat atau lebih
cepat karena
kondisi pasien atau
sesuai kebijakan
rumah sakit

1. Kebijakan dan prosedur

rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat inap.
1. Kebijakan dan prosedur
rumah sakit menegaskan
asesmen informasi yang
harus diperoleh dari pasien
rawat inap.
3. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi tentang
informasi yang harus
didokumentasi untuk
asesmen.

1. Kerangka waktu yang

sesuai untuk melaksanakan
asesmen harus ditetapkan
untuk semua jenis
pelayanan.
2. Asesmen harus
diselesaikan dalam
kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
3. Temuan dari semua
asesmen diluar rumah sakit
harus dinilai ulang dan
diverifikasi pada saat pasien
diterima sebagai pasien
rawat inap.

TEMUAN
Belum ada
kebijakan dan
pedoman tentang
asesmen pasien

REKOMENDASI
Buat kebijakan
dan pedoman
tentang
asesman pasien

Belum ada SPO

asesmen Pasien
rawat jalan , rawat
inap dan asesmen
pasien IGD

Buat SPO dan

form asesmen
pasien rawat
jalan, rawat
inap dan IGD
yang meliputi
11 elemensmen

Belum jelas form

asesmen pasien
rawat jalan, rawat
inap dan IGD
Form asesmen
pasien rawat inap
belum meliputi 11
elemen
Belum ada
Kebijakan
Assessmen Pasien
termasuk
kerangka waktu
asesmen rawat
jalan, Rawat
darurat, rawat
inap dan reasesmen

Buat
kebijakannya

STANDAR

ME

TEMUAN

REKOMENDASI

Belum dapat di
nilai dalam rekam
medis karena form
belum ada

Buat form asesmen

dan di
implementasikan
serta di
dokumentasikan
dalam rekam medis

Belum ada
kebijakanan
pelayanan gisi

Buat kebijakan dan

SPOnya

AP 1.5
Temuan pada
asesmen
didokumentasikan
dalam rekam
medis pasien dan
tersedia bagi para
pemberi pelayanan
pasien yang
terkait.
AP 1.6
Pasien di skrining
untuk status gizi
dan kebutuhan
fungsional dan
dikonsul untuk
asesmen lebih
lanjut dan
pengobatan
apabila
dibutuhkan.

1. Staf
berkualifikasi
memadai
(qualified)
mengembangkan
kriteria untuk
mengidentifikasi
pasien yang
memerlukan
asesmen
nutrisional lebih
lanjut.

Belum ada SPO

skrining gisi
Sudah ada form
asesmen gisi tetapi
belum lengkap dan
belum masuk
dalam rekam
medis

Lengkapi Form
asesmen gisi serta
di dokumentasikan
dalam rekam medis

2. Pasien disaring
untuk risiko gizi
sebagai bagian dari
asesmen awal.
3. Pasien dengan
risiko masalah gizi
menurut kriteria
akan mendapat
asesmen gizi
4. Staf
berkualifikasi
memadai
mengembangkan
kriteria untuk
mengidentifikasi
pasien yang
memerlukan

Form bartel indeks

belum ada

Buat form asesmen

bartel indeks

asesmen
fungsional lebih
lanjut.
5. Pasien disaring
untuk menilai
kebutuhan
asesmen
fungsional lebih
lanjut sebagai
bagian dari
asesmen awal.
6. Pasien yang
memerlukan
asesmen
fungsional sesuai
kriteria dikonsul
untuk asesmen
tersebut.
AP 1.7
Semua pasien
rawat inap dan
rawat jalan di
skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan
asesmen apabila
ada yang sakit.

1. Pasien di
skrining untuk rasa
sakit.

Belum ada
panduan asesmen
nyeri

Buat Panduan
asesmen nyeri

2. Apabila
diidentifikasi ada
rasa sakit pada
asesmen awal
pasien dirujuk atau
rumah sakit
melakukan
asesmen lebih
mendalam, sesuai
dengan umur
pasien, intensitas
sakit, kualitas
seperti karakter,
kekerapan, lokasi

Belum ada SPO

asesmen awal
nyeri dan asesmen
ulang nyeri

Buat SPO asesmen

awal dan asesmen
ulang nyeri

Belum ada form

asesmen nyeri
dalam asesmen
awal
Belum ada form
observasi nyeri

Buat Form
asesmen nyeri dan
form observasi
nyeri

dan lamanya
3. Asesmen
dicatat sedemikian
sehingga
memfasilitasi
asesmen ulangan
yang teratur dan
tindak lanjut sesuai
kriteria yang
dikembangkan oleh
rumah sakit dan
kebutuhan pasien
AP 1.9

Belum ada
Panduan asesmen
Pasien End of Life

Pasien dalam
proses meninggal
dan keluarganya,
dilakukan asesmen
dan asesmen ulang
sesuai kebutuhan
individual
AP 1.11
Penilaian awal
termasuk penilaian
kebutuhan rencana
untuk perencanaan
pemulangan
(discharge)

Belum ada SPO

dan Form asesmen
pasien End Of Life

1. Ada proses
untuk identifikasi
pasien yang
mungkin
membutuhkan
perencanaan
matang pada saat
pemulangan
(discharge)

Buat panduan,
SPO dan vorm
asesmen pasien
End Of Life

Belum ada SPO

dan Form
discharge planning

Buat SPO dan Form

Discharge planning

Belum ada SPO / IK

Assessmen Ulang
Rawat Jalan

Buat SPO/IK
asesmen ulang
rawat jalan

2. Perencanaan
untuk pemulangan
bagi pasien seperti
ini dimulai segera
setelah pasien
diterima sebagai
pasien rawat inap.
AP 2
Semua pasien
dilakukan asesmen

1. Pasien
dilakukan asesmen
ulang untuk
menetapkan

ulang pada interval

tertentu untuk
menetapkan
respons terhadap
pengobatan dan
untuk
merencanakan
pengobatan
lanjutan atau untuk
rencana
pemulangan dari
rumah sakit.

respons terhadap
pengobatan.

2. Pasien
dilakukan asesmen
ulang untuk
perencanaan
pengobatan
lanjutan atau
pulang dari RS

Belum ada form

asesmen harian
rawat jalan

Belum ada SPO / IK

Assessmen Ulang
Rawat Inap

Buat form asesmen

harian rawat jalan

Buat form catatan

terintegrasi

Belum ada Form

Catatan
Perkembangan
Terintegrasi

4. Dokter
melakukan
asesmen ulang
setiap hari,
termasuk akhir
minggu, selama
fase akut
perawatan dan
pengobatannya.
AP 3
Staf yang
berkualifikasi
memadai
melaksanakan
asesmen dan
asesmen ulang.

1. Rumah sakit
menetapkan staf
yang berkualifikasi
memadai untuk
melaksanakan
asesmen pasien
atau asesmen
ulang

Belum ada
Kebijakan asesmen
pasien

Buat kebijakan
asesmen pasien

2. Hanya mereka
yang mempunyai
izin, sesuai
undang-undang
dan peraturan,

Masih ada staf

yang belum
memiliki STR SIP,
kewenangan klinis

Lengkapi
File/berkas staf

atau memiliki
sertifikat, yang
dapat melakukan
asesme

AP 5
Ada pelayanan
laboratorium untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
dan semua jenis
pemeriksaan
sesuai dengan
standar nasional,
undang-undang
dan peraturan.

3. Asesmen gawat
darurat hanya
dapat oleh mereka
yang mempunyai
kualifikasi tersebut.

Masih ada staf

yang belum
memiliki atau
belum di filekan
Sertifikat
BCLS/ACLS

Lengkapi file/
berkas Sertifikat
BCLS/ACLS

1. Pelayanan
laboratorium harus
memenuhi standar
nasional, undangundang dan
peraturan.

Belum ada
pedoman
Pelayanan
Laboratorium

Buat pedoman
pelayanan
laboratorium

2. Pelayanan
laboratorium yang
adekuat, teratur
dan baik di rumah
sakit tersedia
untuk memenuhi
kebutuhan

Belum dapat
menunjukkan
adanya SK
Pelayanan
Laboratorium,
panduan
pelayanan
laboratorium{ pela
yanan laboratorium
24 jam

Buat dan lampirkan

dalam file adanya
SK pelayanan dan
panduan pelayanan
laboratorium dalam
24 jam

4. Pelayanan
laboratorium diluar
rumah sakit dipilih
berdasarkan
reputasi yang baik
dan yang
memenuhi undangundang dan
peraturan.

Pemeriksaan lab
untuk HIV AIDS
dilakukan di RS
Inco tetapi belum
ada Mou nya

Buat Mou dengan

RS yang ada kerja
sama dalam
pemeriksaan lab

AP 5.1
Ada program
keamanan (safety)
di Laboratorium,
dijalankan dan
didokumentasikan.

AP 5.4
Semua peralatan
untuk pemeriksaan
laboratorium
diperiksa secara
teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan
kalibrasi, dan
dibuat & dipelihara

1. Ada program
keselamatan/keam
anan laboratorium
yang menjabarkan
risiko keselamatan
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang ada
pelayanan
laboratorium.

Belum dapat
menunjukkan
Program K3 Lab

Buat program K3
Lab

2. Program ini
bagian dari
program
manajemen
keselamatan /
keamanan rumah
sakit dan
melaporkan ke
struktural
manjemen
tersebut,
sedikitnya setiap
tahun atau bial
terjadi insiden
keselamatan.

Belum dapat
menunjukkan
Program K3 RS

Buat Program K3
RS

5. Staf
laboratorium
diberikan orientasi
untuk prosedur dan
praktek
keselamatan/keam
anan kerja.

Belum dapat
menunjukkan
sertifikat Pelatihan

Lengkapi file
/berkas staf
tentang pelatihan
yang sudah diikiuti
staf lab

1. Ada program
pengelolaan
peralatan
laboratorium dan
bukti pelaksanaan.

Belum dapat
menunjukkan
program
pengelolaan
peralatan lab , uji
fungsi ,
pemeliharaan dan
kalibrasi alat serta
bukti

Buat program dan

bukti
pelaksanaannya di
dokumentasikan

dokumentasi untuk
kegiatan tsb.

pelaksanaannya
Belum ada SPO
Pemeliharaan Alat
Laboratorium
2. Program
termasuk proses
seleksi dan
pengadaan alat.

Belum dapat
menunjukkan
Daftar Inventarisasi
Alat Laboratorium
Di dalam dan luar
Lab

Buat daftar
inventarisasi

3. Program
termasuk proses
inventarisasi alat.

Belum dapat
menunjukkan form
Pemelihaaran Alat

Buat form

4. Program
termasuk inspeksi
dan tes alat.

Belum dapat
menunjukkan
Serifikat Kalibrasi
Alat Lab.

Dokumentasikan
sertifikat kalibrasi
alat lab

Belum ada SPO

Permintaan Bahan
Reagensia
Laboratorium dan
alur permintaan
regensia

Buatkan SPO dan

alur

AP 5.5
Reagensia esensial
dan bahan lain
yang diperlukan
selalu tersedia dan
dievaluasi agar
dipastikan akurasi
dan presisi hasil.

Belum ada SPO

Penyimpanan
Reagensia
Laboratorium
Belum ada SPO
Pelabelan Bahan
dan Reagensia

AP 5.6
Prosedur untuk
pengambilan
spesimen,
identifikasi,
penanganan,
pengiriman yang
aman, dan

1. Prosedur
memandu
permintaan
pemeriksaan.

Belum dapat
menunjukkan SPO
Permintaan
Pemeriksaan Lab

Buat SPO
permintaan Lab

pembuangan
spesimen
dilaksanakan.
2. Prosedur
memandu
pengambilan dan
identifikasi
spesimen.
3. Prosedur
memandu
pengiriman,
penyimpanan dan
pengawetan
spesimen.
4. Prosedur
memandu
penerimaan dan
tracking spesimen.

Belum dapat
menunjukkan SPO
Pengambilan
Spesimen dan SPO
Identifikasi
spesimen

Buat SPO
pengambilan
specimen dan
identifikasi
spesimen
Buat SPOnya

Belum ada SPO

Pengiriman ,
penyimpanan
Spesimen
Belum ada SPO
Penerimaan
Spesimen

Buat SPOnya

Belum ada SPO

Penetapan Nilai
Rujukan

Buat SPOnya

Belum dapat
menunjukkan
Program Kerja
Kepala Instalasi
Lab seecara
tertulis

Buat program kerja

5. Prosedur
dilaksanakan.
AP 5,7
Suatu daftar baku
nilai normal
digunakan untuk
interpretasi dan
pelaporan hasil
laboratorium
AP 5.8
Seorang
berkualifikasi
memadai
(qualified)
bertanggung jawab
untuk mengelola
pelayanan
laboratorium klinik
atau pelayanan
laboratorium

4. Tanggung
jawab termasuk
menjaga
terlaksananya
program kontrol
mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.

patologi.
Rumah sakit secara
teratur mereview
hasil kontrol mutu
untuk semua
pelayanan
laboratorium luar.

5. Tanggung
jawab termasuk
merekomendasi
laboratorium
rujukan ditetapkan
dan dilaksanakan.

Laporan Program
Kerja

Buat laporan
program kerja

6. Tanggung
jawab termasuk
memonitor dan
mereview semua
pelayanan
laboratorium di
dalam dan diluar
laboratorium
ditetapkan dan
dilaksanakan.

Belum dapat
menunjukkan Bukti
monitoring dan
review pelayanan
lab di dalam dan di
luar

Buat bukti
monitoring dan
review pelayanan
lab di dalam dan di
luar

Belum ada MoU

Laboratorium
Rujukan

Buat Mou

AP 5.10
Rumah sakit secara
teratur mereview
hasil kontrol mutu
untuk semua
pelayanan
laboratorium luar.

Sertifikat PME Lab

Rujukan
Belum dapat
menunjukkan
Sertifikat Akreditasi
Lab Rujukan

Belum dapat
menunjukkan
Laporan tahunan
Data Lab Rujukan

AP 5.11
Rumah sakit
mempunyai
hubungan dengan
ahli dalam bidang

1. Daftar nama
ahli untuk
diagnostik
spesialistik
dijaga/dipertahank

Belum dapat
menunjukkan
Daftar Nama Ahli
Lab

Rs dapat
menunjukka
sertifikat akreditasi
lab rujukan
Buat laporan
tahunan Data lab
rujukan

Buat daftar nama

ahli lab

diagnostik
spesialistik bila
diperlukan.

an

2. Ahli dalam
bidang spesialistik
dihubungi bila
diperlukan.

Belum dapat
menunjukkan
Kewenangan Klinis
DPJP Lab

Buat kewenangan
klinik DPJP lab

1. Pelayanan
radiologi dan
diagnostik imajing
memenuhi standar
nasional, undangundang dan
peraturan.

Belum ada
Pedoman
Pelayanan
Radiologi

Buat pedomannya

Pelayanan radiologi
dan pelayanan
diagnostik imajing
disediakan rumah
sakit atau diadakan
dari luar rumah
sakit melalui
pengaturan.

1. Pelayanan
diluar rumah sakit
terpilih
berdasarkan
rekomendasi
direktur dan
memiliki rekam
jejak yang baik
tentang tepatwaktu dan
memenuhi undangundang dan
peraturan.

Belum adaMoU
Radiologi Rujukan

Buat Mounya

AP 6.2

Ada program
pengamanan
radiasi,

Belum ada
Kebijakan
Pembuangan

Buat kebijakan,
SPO dan program
keamanan radiasi

AP 6
Ada pelayanan
radiologi dan
pelayanan
diagnostik imajing
untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Dan semua
pelayanan
memenuhi standar
nasional,
perundangundangan dan
peraturan.
AP 6.1

Ada program
pengamanan

radiasi,
dilaksanakan dan
didokumentasi.

dilaksanakan dan
didokumentasi.

Limbah Radiologi
Belum ada SPO
Pemakaian APD
Radiasi
Belum ada
Program Keamanan
Radiasi

2. Program
dikoordinasi
dengan program
manajemen
keselamatan
rumah sakit.

Belum adaSPO
Pemeliharaan APD

Buat SPO
pemeliharaan alat

Belum dapat
menunjukkan bukti
Sosialisasi Program
Keamanan Radias

Buat sosialisasi
program dan
pendokumentasian
nya

Staf dengan
kualifikasi dan
pengalaman
memadai,
melaksanakan
pemeriksaan
diagnostik imajing,
menginterpretasi
hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.

Belum dapat
menunjukkan
bahwa staf
memiliki SIP, STR,
Kredensial
Radiografer

Lengkapi file staf

2. Staf dengan
kualifikasi dan
pengalaman yang
memadai
melaksanakan
pemeriksaan
diagnostik dan

Belum dapat
menunjukkan
secara dokumen
adanya Tupoksi
Radiografer

Buat Tupoksi
radiografer

3. Kebijakan dan
prosedur tertulis
yang menunjang
standar terkait,
undang-undang
dan peraturan.
AP 6.3
Staf dengan
kualifikasi dan
pengalaman
memadai,
melaksanakan
pemeriksaan
diagnostik imajing,
menginterpretasi
hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan.

imajing.

AP 6.5
Semua peralatan
untuk pemeriksaan
radiologi dan
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat
dan di kalibrasi
teratur, dan
disertai catatan
yang cukup dan
dipelihara dengan
baik

3. Staf dengan
kualifikasi dan
pengalaman yang
memadai
menginterpretasi
hasil pemeriksaan.

Belum dapat
menunjukkan
Kewenangan Klinis
DPJP Radiologi

Buatkan
kewenwngan klinis
DPJP radiologi

1. Ada program
pengelolaan
peralatan radiologi
dan diagnostik
imajing dan
dilaksanakan

Belum ada SPO

Pemeliharaan Alat
Radiologi

Buat SPO dan

Formnya

2. Program
termasuk memilih
dan membeli
peralatan

Belum ada
Program
Pemeliharaan Alat
Radologi

Buatkan program
pemeliharaan alat
radiologi

3. Program
termasuk
inventarisasi
peralatan

Belum dapat
menunjukkan
Daftar Inventarisasi
Alat Radiologi

Buatkan daftar
inventarisasi alat
radiologi

Belum ada SPO

Pengadaan Bahan
Radiologi

Buat SPOnya

Belum ada SPO

Penyimpanan
Bahan Radiologi

Buat SPOnya

Belum dapat
menunjukkan
Program

Buat program
pemantapan mutu
radiologi

AP 6,6
Film X-ray dan
perbekalan lain
tersedia secara
teratur.

AP 6.8
Ada prosedur
kontrol mutu,

1. Ada program
kontrol mutu untuk
pelayanan radiologi

dan
Form Pemeliharaan
Alat Radiologi

dilaksanakan dan
didokumentasikan.

AP 6.9
Rumah sakit secara
teratur mereview
hasil kontrol mutu
untuk semua
pelayanan
diagnostik diluar
rumah sakit.

dan diagnostik
imajing, dan
dilaksanakan.

Pemantapan Mutu
Radiologi

2. Program
kontrol mutu
termasuk validasi
metode tes.

Belum dapat
menunjukkan
Checklist
Pemantapan alat

Buat ceklist
pemantapan alat

3. Program
kontrol mutu
termasuk
pengawasan harian
hasil pemeriksaan
imajing.

Belum dapat
menunjukkan
Checklist
Pemeliharaan Alat

Buat ceklist
pemeliharaan alat

4. Program
kontrol mutu
termasuk
perbaikan cepat
bila ditemukan
kekurangan.

Belum dapat
menunjukkan
Sertifikat Kalibrasi
Alat Radiologi

Dokumentasikan
pembuktian
/sertifikat kalibrasi
alat

1. Frekuensi dan
tipe kontrol mutu
data dari unit kerja
radiologi diluar
rumah sakit
ditetapkan oleh
rumah sakit

Belum ada SPO

Rujukan Radiologi

Buat SPOnya dan

Mounya

2. Staf
berkualifikasi
memadai
bertanggungjawab
atas kontrol mutu
atau individu yang
ditunjuk dan
berkualifikasi
memadai untuk
menilai hasil
kontrol mutu unit
radiologi dluar

Belum dapat
menunjukkan
Sertifikat Akreditasi
Radiologi Rujukan

Belum ada MoU

Radologi Rujukan

Dokumentasikan
sertifikat akreditasi
radiologi rujukan

rumah sakit.

AP 6.10
Rumah sakit
mempunyai
hubungan dengan
ahli dalam bidang
diagnostik
spesialistik apabila
diperlukan.

3. Staf yang
bertanggung jawab
atau individu yang
ditunjuk dan
berkualifikasi
memadai,
melakukan
tindakan
berdasarkan hasil
kontrol mutu

Belum dapat
menunjukkan
sertifikat pelatihan,
STR, SIP dan
kewenangan klinis

Lengkapi File/
dokumen staf

1. Rumah sakit
memiliki daftar ahli
dalam bidang
diagnostik
spesialistik.

Belum dapat
menunjukkan
Daftar Ahli
Radiologist

Buatkan daftar ahli

radiologist

2. Rumah sakit
dapat
menghubungi ahli
dalam bidang
spesialistik bila
perlu.

Belum dapat
menunjukkan
Kewenangan Klinis
Radiologis

Buatkan
kewenangan klinis
radiologist