Protocolo de atencin a alertas epidemiolgicas

ACTUACIN EN BROTES DE INFECIN NOSOCOMIAL CAUSADOS POR

ACINETOBACTER BAUMANII MULTIRRESISTENTE 1
PROTOCOLO EN REVISIN
INDICE
A.- INTRODUCCIN
B.- DEFINICIN CLNICA DE CASO
C.- CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO
D.- DEFINICIN DE ALERTA POR BROTE
E.- MODO DE VIGILANCIA
F.- ACTUACIN ANTE UN BROTE DE INFECCIN NOSOCOMIAL POR
ACINETOBACTER MULTIRRESISTENTE. MTODOS DE CONTROL

F1. Comunicacin de la alerta

F2. Constitucin de un Grupo de mejora para el control del brote
F3. Control de pacientes
F4. Control de la transmisin cruzada
F5. Control del reservorio ambiental
G.- BIBLIOGRAFIA

A.- INTRODUCCIN
Descripcin del agente causal: el gnero Acinetobacter est constituido por
microorganismos bacilares gram negativos, capsulados, aerobios, inmviles, no
fermentadores, catalasa positivos, y oxidasa negativos. Se han descrito 19 genoespecies,
pero dada la dificultad para su diferenciacin se clasifican en agrupaciones de cepas,
siendo la de mayor inters clnico la agrupacin formada por el complejo Acinetobacter
calcoaceticus-baummanii complex. Los aislamientos ms frecuentes son debidos
A.baummanii, seguida de A. lwoffii, A. haemolyticus, A. johnsonii y genoespecies 3 y 6.
En la actualidad Acinetobacter spp es uno de los microorganismos nosocomiales con un
patrn de multirresistencia ms extenso que incluye antibiticos clsicos: carboxi y
ureidopenicilinas, aminoglucsidos, tetraciclinas y cloranfenicol, y otros ms novedosos
cefalosporinas de 3 y 4 generacin y fluoroquinolonas. Aunque los carbapenemes,
imipenem y meropenem siguen siendo agentes confiables, la aparicin de brotes resistentes
al Imipenen constituyen una preocupacin importante. Las especies diferentes a
A.baummanii tienden a ser menos resistentes. La aparicin de resistencia antibitica
creciente obstaculiza el manejo teraputico.
Reservorio y modo de transmisin: Se encuentra ampliamente distribuido en la
naturaleza y en el ambiente hospitalario, parasitario o en forma de vida libre en objetos
animados e inanimados. Es capaz de sobrevivir tanto en superficies hmedas como secas
hasta 6 das, y en un amplio rango de temperatura y pH, lo que influye en la persistencia de
las epidemias nosocomiales por el reservorio ambiental.
Microorganismo oportunista, hasta el 25% de los adultos sanos presentan colonizacin
cutnea, y el 7% de adultos y lactantes presentan colonizacin farngea, pudiendo
encontrarse tambin en tracto gastrointestinal, siendo este el principal reservorio de cepas

Elaborado por grupo de trabajo del E.P. Hospital de Poniente. El Ejido (Almera):
Alvarez-Ossorio Garca de Soria. M Reyes. Jefe de Servicio de Prevencin.
Cabezas Fernndez, Teresa. F.E.A. de Microbiologa.
Castillo Lorente, Jos Ignacio. Supervisor del rea de Cuidados Intensivos.
Fierro Rosn, Luis Javier. F.E.A. de Cuidados Intensivos.
Maldonado Valverde, M del Carmen. Enfermera de Higiene Hospitalaria.
Salas Coronas, Joaqun. Responsable de Unidad de Medicina Interna.

Acinetobacter Baumanii

resistentes. El husped colonizado/infectado se convierte en un reservorio permanente

de A. baumannii.
Puede colonizar tambin las manos y faringe del personal sanitario
El mecanismo ms frecuentemente implicado en la transmisin de la infeccin en los brotes
nosocomiales son las manos del personal sanitario (transmisin cruzada). Incluso se han
descrito brotes en los que se ha implicado la transmisin cruzada a travs de los guantes de
ltex contaminados (se adhiere al ltex).
Factores de riesgo: Los factores de riesgo asociados a la infeccin por Acinetobacter
incluyen la hospitalizacin prolongada, catteres intravenosos y/o urinarios permanentes,
uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro (cefalosporinas de 3 generacin),
alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar crnica, diabetes mellitus, ingreso en una
unidad de quemados o en una UCI, inmunosupresin.

B.- DEFINICIN CLNICA DE CASO

Descripcin de la enfermedad o enfermedades o forma de presentacin
Aunque el Acinetobacter spp juega un papel limitado en la produccin de infecciones fuera
del mbito hospitalario, su importancia es creciente como patgeno nosocomial, en muchas
ocasiones en forma de brotes. El Acinetobacter es responsable fundamentalmente del
desarrollo de neumonas hospitalarias, pero se ha implicado tambin en infecciones del
tracto urinario, infecciones de heridas quirrgicas y tejidos blandos, bacteriemias, y
meningitis secundarias.
Definicin de caso: Aislamiento de Acinetobacter spp en una muestra biolgica junto con
signos y/o sntomas de infeccin en esa localizacin.
Definicin de caso de infeccin nosocomial: de acuerdo a los criterios de Infeccin de
los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC, 1988 y 1992), una infeccin se
considera nosocomial si no hay indicios de que el paciente la tuviera ni en fase clnica ni en
periodo de incubacin en el momento del ingreso. Se considera infeccin al ingreso de
origen nosocomial cuando esta se adquiri en un ingreso previo del paciente en el hospital.
Definicin de portador: Aislamiento de Acinetobacter spp en una muestra farngea, axilar o
rectal, en paciente asintomtico.
Definicin del paciente de alto riesgo: pacientes con mltiples ingresos hospitalarios y/o
de larga estancia, uso previo de antibioterapia, con enfermedades graves subyacentes
(neoplasias, inmunocomprometidos o quemados), pacientes sometidos recientemente a
ciruga mayor, y sobre todo ancianos y neonatos.
En relacin con el desarrollo de neumonas, se consideran factores predisponentes la
estancia en UCI (sobre todo si ha precisado tcnicas de IOT, ventilacin mecnica o
colocacin de tubos gstricos), la edad avanzada, la presencia de una enfermedad
pulmonar crnica, ciruga, inmunosupresin y el tratamiento antibitico previo.

C.- CRITERIO DIAGNSTICO DE LABORATORIO

Aislamiento de Acinetobacter spp multirresistente a partir de una muestra biolgica cultivada
en Agar MacConkey durante al menos 48 horas en paciente con clnica compatible con una
de las definiciones de caso descritas.

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Para el caso de neumona por Acinetobacter spp: Normalmente los cultivos de

secreciones respiratorias expectoradas por el paciente no son tiles para el diagnstico
pero s para la identificacin del agente y de su perfil de resistencias. No obstante, dada la
dificultad de obtener una muestra de secreciones respiratorias mediante aspiracin
transtraqueal, CTO o BAL, en caso de esputo purulento con gran desarrollo de
Acinetobacter multirresistente y clnica compatible podemos asumir que dicho germen es el
responsable del cuadro.
Diagnstico de neumona en unidades de Cuidados Intensivos: clnica compatible ms
presencia de un nuevo infiltrado radiolgico o progresin de uno previo junto con cultivo
cuantitativo en una muestra respiratoria (103 ufc/ml en caso de CTO, 104 ufc/ml en caso de
BAL, o 106 ufc/ml en aspirado bronquial).

D.- DEFINICIN DE ALERTA POR BROTE

Se considera la existencia de un brote de infeccin nosocomial por Acinetobacter
multirresistente cuando Se detecte una agrupacin de 2 o ms casos en un rea de
hospitalizacin concreta o en distintas reas si existe vnculo epidemiolgico entre los
casos
.La sospecha de un brote de infeccin nosocomial por Acinetobacter multirresistente se
considera una situacin de alerta que debe comunicarse de manera urgente a la red de
alerta del SVEA. El servicio de Preventiva, ser quien lo comunique y grabe en la
aplicacin redalerta en la ficha especfica de: brote o cluster de infeccin nosocomial

E.- MODO DE VIGILANCIA

En ausencia de brote: el mtodo de vigilancia ser el elegido en cada centro para la
monitorizacin y control de las infecciones nosocomiales.
Adems, la deteccin de un aislamiento de Acinetobacter multirresistente en cualquier
muestra de un paciente hospitalizado se comunicar inmediatamente desde Microbiologa al
Servicio de Medicina Preventiva, con objeto de abrir una investigacin del caso y determinar
la existencia o no de un brote epidmico.
En caso de brote:
- Mantener un sistema de bsqueda activa de nuevos casos de pacientes infectados o
colonizados en el mismo rea de hospitalizacin para deteccin de pacientesreservorio e instaurar las medidas de control. El screening se realizar mediante
frotis farngeo y axilar en los pacientes con alto riesgo de infeccin (ver definicin)
- Adems se realizar vigilancia ambiental mediante muestreo en superficies y
material mdico que rodea al paciente infectado o colonizado, as como de los
puntos o reas de trabajo comunes (controles de enfermera, telfonos, carros de
curas, etc)
- Monitorizacin de la adherencia del personal sanitario a las precauciones de
aislamiento y, en especial, a las recomendaciones sobre lavado de manos.
Vigilancia ambiental
Mtodo de gasa hmeda: frotar (unos 25 cm) superficies y objetos con una gasa
humedecida en caldo de enriquecimiento (tioglicolato). Transportar en recipiente estril con
tioglicolato. Incubar 24 horas a 37C, dar pase a MacConkey y mantener 48 horas antes de
descartar el cultivo como negativo.

F.- ACTUACIN ANTE UN BROTE DE INFECCIN NOSOCOMIAL POR

Acinetobacter Baumanii

ACINETOBACTER MULTIRRESISTENTE. MTODOS DE CONTROL

F1. Comunicacin de la alerta: una vez confirmada la existencia de un brote, el mismo se
comunicar como una alerta sanitaria a la red del SVEA. La comunicacin se realizar
desde el Servicio de Medicina Preventiva a la Delegacin Provincial de la Consejera de
Salud correspondiente mediante la Hoja de Notificacin de Brote Nosocomial por
Acinetobacter multirresistente (anexa)
F2. Constitucin de un Grupo de mejora para el control del brote: se trata de un grupo
de trabajo multidisciplinar, impulsado y dirigido por la direccin del centro y coordinado por
un Facultativo especialista en control de infecciones. Sus funciones son el establecimiento
de medidas de control, y el seguimiento del brote y evaluacin del impacto de las medidas
establecidas para el control del mismo.
F3. Control de pacientes
- Interposicin de medidas de Aislamiento de contacto (basadas en las
Recomendaciones de los CDC 1996):
Ubicacin de los casos en habitacin individual.
Uso de guantes: emplear guantes (no es necesario que sean estriles) para
entrar en la habitacin. Recambio de guantes si se ha tocado material
infectivo contaminado. Quitarse los guantes antes de salir de la habitacin y
lavarse las manos inmediatamente con jabn antisptico (povidona yodada
jabonosa). Para ello debe disponerse jabn antisptico y toallas de papel en
el aseo del paciente.
Batas: uso de batas desechables para entrar en la habitacin. Quitarse la
bata antes de salir de la misma.
Limitar los movimientos y traslados del paciente a los estrictamente
necesarios, asegurando, en caso de que sea imprescindible, que se
mantienen las precauciones.
Ubicar un contenedor para residuos biosanitarios especiales con seal de
peligro biolgico dentro de la habitacin del paciente, donde se eliminar
todo el material desechable en contacto con l mismo o sus secreciones.
- Tratamiento de los casos: requiere una cuidadosa eleccin basada en el
antibiograma y en las herramientas teraputicas disponibles. Debe decidirse en el
seno del grupo de mejora
- Screening de pacientes de alto riesgo semanal mediante frotis farngeo y axilar
- Control de la antibioterapia: se restringir por un lado, el uso de antibioterapia de
amplio espectro especialmente carbapemenes y, cefalosporinas de 3 y 4
generacin; y por otro de los antibiticos seleccionados para el control de las
infecciones por Acinetobacter, segn el antibiograma. Slo est indicado el
tratamiento en caso de infeccin.
- Alta precoz de los casos, siempre que las condiciones clnicas del paciente lo
permitan.
- Se aconseja dejar constancia en el Informe de Alta del estado de portador o
infeccin de un paciente durante el ingreso, con objeto de proceder al aislamiento
preventivo de ese paciente hasta tanto no se identifique en screening su situacin en
caso de nuevo ingreso.
En caso de deteccin de portador las recomendaciones de aislamiento, si es posible, sern
las mismas que para los casos de infeccin. pero no debe tratarse la condicin de portador.
F4. Control de la transmisin cruzada:
- Recomendaciones de lavado exhaustivo del personal sanitario con jabn antisptico
conteniendo povidona yodada antes y despus de entrar en la habitacin del
paciente, y entre tcnicas de cuidados en diferentes localizaciones corporales del
mismo paciente. Monitorizar la adherencia del personal a estas recomendaciones.
- En lo posible, dedicar material no-crtico para usar en un solo paciente o grupo de

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pacientes con la misma infeccin. No usar carro de curas para entrar en la

habitacin sino bateas con el material necesario. En caso de empleo de equipos
comunes, asegurarse la desinfeccin adecuada entre pacientes.
Asignacin de personal sanitario para el cuidado exclusivo de pacientes
infectados/colonizados
Formacin e informacin del personal sanitario y personal de limpieza sobre el
Acinetobacter spp, su modo de transmisin y los mecanismos de control. Informar
peridicamente de la marcha del brote y de los resultados de los muestreos
ambientales, as como de las conclusiones a las que se llegue en el grupo de
mejora.
Informacin a familiares y pacientes afectados sobre el proceso y sobre las medidas
de control de infeccin que ellos mismos deben seguir para evitar la propagacin de
la contaminacin ambiental. Se har especial hincapi en la inocuidad para las
personas sanas, para evitar el alarmismo

F5. Control del reservorio ambiental

-

Limpieza exhaustiva de habitaciones y superficies prximas al paciente con agua

jabonosa y leja a dilucin 1/10 y con otros desinfectantes de superficie. Asignacin
de material de limpieza (carros, gamuzas, etc) para uso exclusivo de habitaciones de
aislamiento.
Monitorizacin ambiental semanal de superficies prximas al paciente y aquellas en
las que hay una manipulacin habitual (mandos de respiradores o humidificadores,
pomos de puertas, telfonos)
Al alta del paciente, asegurarse del procesamiento adecuado de colchones y
almohadas. Limpieza exhaustiva de habitacin y nueva monitorizacin (idealmente
la habitacin no debera ocuparse hasta que haya garanta de la negatividad de los
cultivos ambientales)

G.- BIBLIOGRAFIA
- Corbella X. An Approach to controlling Acinetobacter outbreaks in the ICUs. En: Van
Saene HKF, Sganga G, Silvestri L. Infection in the critically ill: an ongoing challenge.
Springer Ed. Milan, 2001: 160-171.
- Sanchez M, Alvarez M. Control of Acinetobactrer outbreaks with oral polymyxin. En:
Van Saene HKF, Sganga G, Silvestri L. Infection in the critically ill: an ongoing challenge.
Springer Ed. Milan, 2001: 146-159
- Alvarez Lerma F Acinetobacter baumanii en pacientes crticos Ed. MSD Barcelona
1998.
- Lpez Fernndez FJ. Gua de Higiene y Prevencin de la Infeccin Hospitalaria. Ed.
Diaz de Santos SA. Madrid 1998
- Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for
Isolation Precautions in Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.
- Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-140 [Correccin: Am J
Infect Control 1988;16:177].
- Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions for
nosocomial surgical site infections, 1992: A modification of CDC definitions of surgical
wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-608.
- Bergogne-Brzin E, Towner KJ. Acinetobacter spp. As Nosocomial Pathogens:
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