Characteristic pathologic changes are most prominent in the

peripheral joints, specifically diarthrodial joints. A diarthrodial joint

is lined with a synovial membrane and lubricated by viscous
synovial fluid. The juxtaposed bony surfaces are capped with
hyaline cartilage.
With the onset of arthritis, the normally thin synovial membrane
( typically one to three cells thick ) that outlines the joint cavity
undergoes proliferative change and is transformed into an
expanding layer of synovial cells ( synoviocytes ) (figure 1.1 ) the
synovial membrane is composed of type A ( macrophage
derived ) and type B (fibroblast derived ) synoviocytes, both of
which increase in number as the synovial membrane becomes
edematous and enriched with new blood vessel formation
( angiogenesis ), developing a characteristic villous morphology
with an inflamed or reddish appearance. The deposition of fibrin
and increased synovial fluid production further contribute to the
palpable soft tissue swelling of the joint capsule. The endothelium
undergoes morphologic change and takes on the columnar
appearance if high endothelial venules. Indicative of endothelial
cell activation ; these changes facilitate the infiltration of
circulating inflammatory cells into the joint tissue.
As result of angiogenesis, endothelial cell activation, chemotactic
stimuli, and pro inflammatory cytokines, an intense infiltration of
leukocytes and other cells occurs below the synovial lining layer.
Numerous mononuclear cells (eg, T lymphocytes, B lymphocytes,
macrophages, plasma cells ) accumulate beneath the synovial
membrane, often in nodular aggregates. In the synovium , CD4+
helper T cells predominate and are often found close to antigenpresenting cells (APCs) such as macrophages and dendritic cells.
T cells within the rheumathoid synovium are primarily of the
memory phenotype with an enhanced ability for transendothelial
migration. These cells are characterized by the expression of cell
surface antigens CD45RO, CD29bright, CD11a/CD18 (LFA-1), VLA-1,

CD49d/CD29, CD54, CD44 , and CD7dim ). T cells have long been

considered central to the orchestration of rheumatoid synovitis. In
addition to their consistent presence in involved joints, additional
evidence for the role of the T cells comes from the efficacy of Tcells directed therapeutic agents ( eg, cyclosporine A, abatacept)
and the association of RA with certain alleles of the class II mayor
histocompatability complex (MHC) molecule HLA-DR. T cells may
direct downstream inflammatory events by a number of
mechanisms, including the ability to stimulate numerous other
cell types by direct contact or by the elaboration of various
mediators. T cells can also provide efficient stimulatory help to B
cells and immunoglobulin synthesis.
Three histologically distinct regions have been identified in the
subsynovium. First, lymphocytes coalesce and organize to form
distinct lymphoid follicles. Second, a transitional zone can be
characterized by an increased number of lymphocyte blasts and
lymphocytes lying in close proximity to HLA-DR+ (an activation
antigen ) macrophages and dendritic cells. Lasty, plasma cell-rich
areas are often found and are responsible for immunoglobulin and
RF are characteristic of this disorder. Nonetheless, many
arthropathies (eg, gout, lyme disease, reactive arthritis, septic
arthritis, osteoarthritis (OA) ) can exhibit histopathologic changes
that are similar to rheumatoid of synovial proteins. However, the
presence within the inflamed synovium of an intense infiltrate,
the presence of organized lymphoid follicles and abundant plasma
cells, and the local production of large quantities of RF and antiCCP antibodies all are suggestive of RA. While the exact role of
auto antibodies in RA remains to be defined, it does suggest a role
for B cells in the pathogenesis of disease. B cells may also
contribute to rheumatoid synovitis by providing costimulatory
signals to T cells, and by secreting cytokines and other mediators
that can stimulate various cell types.

Other cell types are found within the rheumatoid joint and may
contribute to the pathogenesis. Mast cells may be found in the
rheumatoid synovial membrane and their presence correlates
with clinical activity and cellular infiltration. Mast cells
prominently contribute to the local inflammatory process by
secreting vasoactive materials (histamine, tryptase), cytokines
(TNF , interleukin (IL)-3, IL-4, transforming growth factor (TGF) )
and order chemotactic factors, as well as degradative enzymes.
Mast cells also are capable of inducing platelet aggregation,
endothelial cell activation, and tissue fibrosis. Dendritic cells are
also abundant in the rheumatoid synovium and, like tissue
macrophages, bear an activated phenotype and play an important
role in antigen presentation and cytokine production. Increased
numbers of fibroblasts are also found and are responsible for the
increased synthesis of extracellular matrix components and
degradative products (eg, prostaglandins, cytokines) that
contribute to the joint damage. It has been shown that synovial
fibroblasts have an extended survival and fail to undergo
apoptosis normally.
The articulating surface of the joint is covered with hyaline
cartilage that cushions and protects underlying subchondral bone.
However, the outer margins of the joint are not covered with
articular cartilage, thereby leaving an unprotected or bare area
that lies in proximity to the synovial membrane. This bare area is
often the site of articular erosion in RA. Pannus ( a hyperplastic
form of granulation tissue ) is often found encroaching upon
articular cartilage, tendon sheaths, and the unprotected area of
subchondral bone. This highly vascularized tissue contains a
paucity of lymphocytes and is comprised of numerous cell types,
including transformed mesenchymal cells, synoviocytes,
histiocytes, mast cells, macrophages, and fibroblasts. Pannus is
often found overlying articullar erosions and in some instances,
this junction is relatively acellular. It is thought that pannus
contributes to the generation of bony erosions in RA by locally

producing degradative enzymes (eg, metalloproteinases (MMPs)

prostaglandins (PGs) and cytokines (ie, IL-1,IL-6, etc)
Synovial fluid is produced in excess by type B synoviocytes in the
rheumatoid joint. Locally generated cytokines IL-1, TNF, IL-6
complement factor C5a, and leukotrienes promote the migration
of neutrophils into the synovial fluid, thus accounting for the
exudative , neutrophil predominant response in the rheumatoid
synovial fluid. Lymphocytes in the synovial fluid are
predominantly CD8+ T cells, demonstrating their ability to
migrate to and escape the inflamed synovium.
Rheumatoid nodules are painless nodular masses of various sizes
that may be found subcutaneously, over extensor tendons and
periarticular tissue, or adherent to periosteum rheumatoid
nodules. Their presence correlates strongly with the high serum
titers of RF. Histologically , rheumatoid nodules are characterized
by a zone of central necrosis, with a surrounding layer of
palisading histiocytes, and an outer layer of infiltrating
mononuclear cells. Rheumatoid inflammation may also affect
vascular structures ( rheumatoid vasculitis ) although not
common, rheumatoid vasculitis may affect small or medium sized
vessels ; histology changes range from venulitis to obliterative
endarteritis with mononuclear cells and immune complexes in the
vessel wall.

perubahan karakteristik patologis yang paling menonjol pada sendi perifer, sendi
khusus diarthrodial. Sebuah sendi diarthrodial dilapisi dengan membran sinovial dan
dilumasi oleh cairan sinovial kental. permukaan tulang yang disandingkan secara
tertutup dengan tulang rawan hialin.
Dengan terjadinya arthritis, biasanya membran sinovial yang tipis (biasanya 1-3 sel
tebal) yang menguraikan rongga sendi mengalami perubahan proliferatif dan
berubah menjadi lapisan yang memperluas sel sinovial (synoviocytes) (gambar 1.1)
membran sinovial terdiri dari tipe A (makrofag - turunan) dan tipe B (fibroblast turunan) synoviocytes, keduanya meningkat jumlahnya karena membran sinovial
menjadi edematous dan diperkaya dengan pembentukan pembuluh darah baru

(angiogenesis), karakteristik perkembangan morfologi vili dengan meradang atau

penampilannya kemerahan. Pengendapan fibrin dan meningkatkan produksi cairan
sinovial selanjutnya berkontribusi pada pembengkakan jaringan lunak teraba dari
kapsul sendi. endothelium mengalami perubahan morfologi dan mengambil
penampilan columnar jika venula endotel tinggi. Indikasi aktivasi sel endotel;
perubahan ini memfasilitasi infiltrasi beredar sel-sel inflamasi ke dalam jaringan
sendi.
Sebagai hasil dari angiogenesis, aktivasi sel endotel, rangsangan kemotaksis, dan
sitokin inflamasi pro, infiltrasi intens leukosit dan sel-sel lain terjadi di bawah lapisan
lapisan sinovial. Banyak sel mononuklear (misalnya, limfosit T, limfosit B, makrofag,
sel plasma) menumpuk di bawah membran sinovial, sering dalam agregat nodular.
Di sinovium, sel T helper CD4 + mendominasi dan sering ditemukan di dekat sel
antigen-presenting (APC) seperti makrofag dan sel dendritik. sel T dalam sinovium
rheumathoid terutama dari fenotip memori dengan kemampuan ditingkatkan untuk
migrasi transendothelial. Sel-sel ini ditandai dengan ekspresi antigen permukaan sel
CD45RO, CD29bright, CD11a / CD18 (LFA-1), VLA-1, CD49d / CD29, CD54, CD44, dan
CD7dim). Sel T telah sebagai pusat untuk orkestrasi sinovitis rematoid. sel 8T dapat
langsung mengetahui inflamasi oleh sejumlah mekanisme, termasuk kemampuan
untuk merangsang berbagai jenis sel lain melalui kontak langsung atau dengan
elaborasi berbagai mediator. Sel T juga dapat memberikan bantuan stimulasi efisien
untuk sel B dan sintesis imunoglobulin.
Tiga daerah histologis yang berbeda telah diidentifikasi dalam subsinovium
tersebut. Pertama, limfosit menyatu dan mengatur untuk membentuk folikel limfoid
yang berbeda. Kedua, zona transisi dapat ditandai dengan peningkatan jumlah
ledakan limfosit dan limfosit berada di dekat HLA-DR + (antigen aktivasi) makrofag
dan sel dendritik. daerah yang kaya sel Lasty, plasma sering ditemukan dan
berfungsi untuk imunoglobulin dan RF ciri khas dari gangguan ini. Meskipun
demikian, banyak arthropathies (misalnya, gout, penyakit Lyme, artritis reaktif,
septic arthritis, osteoarthritis (OA)) dapat menunjukkan perubahan histopatologis
yang mirip dengan arthritis protein sinovial. Namun, biasanya dalam peradangan
sinovium dari infiltrasi intens, kehadiran folikel limfoid terorganisir dan sel plasma
yang melimpah, dan produksi lokal dalam jumlah besar RF dan anti-CCP antibodi
semua yang sugestif dari RA. Sementara peran yang tepat dari antibodi auto di RA
masih harus didefinisikan, itu menunjukkan peran sel B dalam patogenesis
penyakit. sel B juga dapat berkontribusi untuk sinovitis rematoid dengan
memberikan sinyal costimulatory ke sel T dan dengan mengeluarkan sitokin dan
mediator lain yang dapat merangsang berbagai jenis sel.
jenis sel lain yang ditemukan dalam sendi arthritis dan dapat bersifat patogenesis.
sel mast dapat ditemukan dalam membran sinovial arthritis dan kehadiran mereka
berkorelasi dengan aktivitas klinis dan infiltrasi seluler. sel mast jelas berkontribusi
pada proses inflamasi lokal dengan mengeluarkan bahan vasoaktif (histamin,
tryptase), sitokin ( TNF, interleukin (IL) -3, IL-4, mengubah faktor pertumbuhan
(TGF) ) dan memesan faktor kemotaksis, serta enzim degradatif. sel mast juga
mampu merangsang agregasi platelet, aktivasi sel endotel, dan fibrosis jaringan. Sel

dendritik juga berlimpah dalam sinovium arthritis seperti makrofag jaringan,

fenotipe diaktifkan dan memainkan peran penting dalam presentasi antigen dan
produksi sitokin. Peningkatan jumlah fibroblas juga ditemukan dan berfungsi
meningkatan sintesis komponen matriks ekstraselular dan produk degradatif
(misalnya, prostaglandin, sitokin) yang berkontribusi terhadap kerusakan sendi.
Telah terbukti bahwa fibroblas sinovial memiliki kelangsungan hidup diperpanjang
dan gagal untuk menjalani apoptosis secara normal.
Permukaan mengartikulasikan sendi ditutupi dengan tulang rawan hialin sebagai
bantal dan melindungi tulang subchondral yang mendasari. Namun, margin luar
sendi tidak ditutupi dengan tulang rawan artikular, sehingga meninggalkan daerah
yang tidak dilindungi atau yang terletak di dekat dengan membran sinovial. Pannus
(bentuk hiperplastik jaringan granulasi) sering ditemukan melanggar pada tulang
rawan artikular, selubung tendon, dan daerah yang tidak dilindungi tulang
subchondral. jaringan yang kurang vaskularisasinya ini berisi kekurangan limfosit
dan terdiri dari banyak jenis sel, termasuk sel-sel berubah mesenchymal,
synoviocytes, histiosit, sel mast, makrofag, dan fibroblas. Pannus sering ditemukan
atasnya erosi articullar dan dalam beberapa kasus, persimpangan ini relatif aselular.
Diperkirakan bahwa pannus berkontribusi untuk generasi erosi tulang di RA dengan
lokal memproduksi enzim degradatif (misalnya, metalloproteinase (MMP)
prostaglandin (PG) dan sitokin (yaitu, IL-1, IL-6, dll)
cairan sinovial diproduksi lebih oleh synoviocytes tipe B pada sendi arthritis. sitokin
lokal yang dihasilkan IL-1, TNF, IL-6 faktor pelengkap C5a, dan leukotrien
mempromosikan migrasi neutrofil ke dalam cairan sinovial, sehingga terkumpul
untuk eksudatif, neutrofil respon -predominant dalam cairan sinovial arthritis.
Limfosit dalam cairan sinovial didominasi sel CD8 + T, menunjukkan kemampuan
mereka untuk bermigrasi ke dan mengarahkan ke sinovium yang meradang.
nodul reumatoid dari berbagai ukuran yang dapat ditemukan pada area subkutan,
lebih dari tendon ekstensor dan jaringan periarticular, atau patuh terhadap nodul
rheumatoid periosteum. Kehadiran mereka berkorelasi kuat dengan titer serum
tinggi RF. Secara histologi, nodul rheumatoid ditandai dengan zona nekrosis sentral,
dengan lapisan sekitarnya palisading histiosit, dan lapisan luar dari infiltrasi sel
mononuklear. inflamasi arthritis juga dapat mempengaruhi struktur vaskular
(vaskulitis arthritis) meskipun tidak umum, vaskulitis arthritis dapat mempengaruhi
pembuluh berukuran kecil atau menengah; Perubahan histologi berkisar dari
venulitis ke endarteritis obliterative dengan sel mononuklear dan kompleks imun di
dinding pembuluh darah