Aplikasi ini merupakan contoh struktur-nya,

Bagi yang Berminat

Silahkan hubungi pembuat via email "anw4r@yahoo.co.id"

Referensi

Alamat : Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5

Email : man_bayah@yahoo.com
Website : http://man-bayah.sch.id/

Versi 1.1_2013

Bagi yang Berminat Silahkan hubungi pembuat via em

Input

hubungi pembuat via email "anw4r@yahoo.co.id"

Output

Misbahul Anwar

Kemen/Lembaga
Unit Organisasi
Satuan Kerja
Propinsi
Lokasi
Alamat Satker
Telp
Kode Pos
Kecamatan
Kota
Email
Website
KPPN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kementerian Agama
Ditjen Pendidikan Islam
Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Banten
Kab. Lebak
Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5
0252-402173
42393
Bayah
Rangkasbitung
man_bayah@yahoo.com
http://man-bayah.sch.id/
KPPN Rangkasbitung

NO
1
2
3
4
5

Jabatan/Pekerjaan
Kepala Kanwil
Kepala Bidang
Waspendais
Kepala Madrasah
Kepala Tata Usaha

PEJABAT PENILAI / ATASAN PEJABAT PENILA

Nama
NIP

ASAN PEJABAT PENILAI

NIP

Unit Organisasi
Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
Kantor Kementerian Agama Kab. Lebak
Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Madrasah Aliyah Negeri Bayah

NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

FORM
DP3
KP4
KGB
SPMT
SPMJ
INPASING
SKMT
SKBK

TGL DIBUAT

NOMOR SURAT

LAMPIRAN SURAT / THN

PELAJARAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN /

SEMESTER

TGL. DITERIMA
PEGAWAI

TGL. DITERIMA
ATASAN

No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Nama

Agama

Jenis
Kelamin

3
Islam

4
Laki-Laki

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

6
17 Agustus 1968

Kediri

NIP

Karpeg

7
8
196808171994031021 G.234719

29
30

Tugas / Mengajar
Tugas Pokok di Madrasah Aliyah Negeri Bayah
Tugas Tambahan
Pelajaran
JTM
di
9
10
11
Guru Bidang Study Bahasa Inggris
17
Madrasah Aliyah Daar El-Kutub Bayah Kabupaten Lebak

JTM
12
5

Pangkat

Gol

13

14
IV/a

Pembina

Jabatan
Kepangkatan
15
Guru Madya

Alamat
Struktural
16

Guru

17
BTN Griya Bayah Permai Kecamatan Bayah

NILAI
NO
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

NAMA
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Kesetiaan

Prestasi Kerja

3
92

4
85

Tanggungjawab
5
85

Ketaatan

Kejujuran

Kerjasama

Prakarsa

6
84

7
84

8
84

9
84

Kepemimpinan
10
90

29
30

0
0

Jumlah

Rata-Rata

11
688
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

12
86.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

0
0

#DIV/0!
#DIV/0!

No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Jumlah
Anak
Seluruhnya
3

Nama
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Suami / Istri

Tanggal
Lahir Istri

Tempat Kawin

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan
Isteri/Suami

Keterangan
Isteri/Suami

29
30

0
0

Anak ke-1
Nama

Tgl. Lahir

10

11

Anak ke-2
Pekerjaan /
Sekolah
12

Keterangan
(AK, AT, AA)
13

Nama

Tgl. Lahir

14

15

Pekerjaan /
Sekolah
16

Keterangan
(AK, AT, AA)
17

No
1
1 Drs. NURRAHIM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Nama

Gol

2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SK dari Pejabat

3
4
IV/a Kepala Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

DASAR SURAT KEPUTUSAN KNP/KGB TERAKHIR

Aturan PP Lama
Tanggal SK
Nomor
5
01 Februari 2010

6
MA.28.11/Kp.02.1/032/2010

28
29
30

0
0
0

0
0
0

SESUAIKANLAH!

R
Lama
Tgl. Mulai Berlaku
7
01 Maret 2010

No. 11 Tahun 2011

Masa Kerja Golongan
Tahun
Bulan
8
9
17
09

Masa Kerja Tambahan

Gaji Pokok
(Lama)
10
2,792,800

Tahun

Bulan

11
02

12
00

KENAIKAN PANGKAT / KENAIKAN GAJI BERKALA

Aturan PP Baru
No. 15 Tahun 2012
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok
Tgl. Mulai Berlaku
Tunj. Jabatan
(Baru)
Tahun
Bulan
13
14
15
16
17
28 Desember 2012
18
00
3,082,600
650,000

N GAJI BERKALA
KGB YAD
18
28 Desember 2014

Masa Kerja Gol YAD

Tahun
Bulan
19
20
20
00

RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN AGAMA RI
MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH
KABUPATEN LEBAK
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan Ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4. P E N I L A I A N
UNSUR YANG DINILAI
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Kesetiaan
Prestasi Kerja
Tanggung Jawab
Ketaatan
Kejujuran
Kerjasama
Prakarsa

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN

ANGKA

NILAI
SEBUTAN

KETERANGAN

h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA

RAHASIA

RAHASIA
5.

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,
6.

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERHASILAN

NILAIAN

Tanggal,
7.

8.

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

KETERANGAN LAIN-LAIN

9.

Tanggal,
DIBUAT TANGGAL,

NIP.
10. DITERIMA TANGGAL,

ERANGAN

NIP.
11. DITERIMA TANGGAL,

NIP.

RAHASIA

RAHASIA

RI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

AS KEBERHASILAN

Tanggal,

NILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,
DIBUAT TANGGAL,

DITERIMA TANGGAL,

RAHASIA

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Struktural
Pangkat/Golongan
Pada Instansi Dep./Lembaga
Masa Kerja Golongan
Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya
10. Alamat/Tempat Tinggal

:
NIP.
:
:
:
: Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bulanan *)
:
:
:
:
Tahun
Bulan
:
Tahun
Bulan
:
Tahun
Bulan
:

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........
dengan mendapat penghasilan sebesar
Rp.

Sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda
Rp.

Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb.
:

No

Nama Istri/Suami/Anak
Tanggungan

Tanggal
Kelahiran
(Umur)

Perkawinan

Pekerjaan/
Sekolah

1.
2.
3.
d. Jumlah anak seluruhnya
dalam daftar gaji).

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tida

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, da
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
Mengetahui
Yang Menerangkan,

Catatan :
AK = Anak kandung
AT = Anak tiri
AA = Anak angkat
*)
= Coret yang tidak perlu
DA.01.04

MBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

..
Sebulan
Sebulan

Pekerjaan/
Sekolah

Keterangan
(AK, AT, AA)

(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

an apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya

arkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
a terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Yang Menerangkan,

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

1

KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

e-mail: manbayah@kemenag.go.id - man_bayah@yahoo.com

Nomor
Lampiran
Perihal

website: http://ma

:
:
: KENAIKAN GAJI BERKALA
Kepada Yth :
di-

Dengan ini diberitahukan bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-sy
kepada :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama/Tanggal Lahir
:
NIP / KARPEG
:
Pangkat/Jabatan
:
Kantor/Tempat
:
Gaji Pokok Lama
:
(Atas dasar SKP Terakhir tentang Gaji/Pangkat yang telah ditetapkan oleh) :
a. Pejabat
:
b. Tanggal
:
c. Nomor
:
d. Tanggal Mulainya Gaji
Pokok tersebut
:
e. Masa Kerja Golongan
pada tanggal tersebut
:
Tahun
Bulan

DIBERIKAN KENAIKAN GAJI BERKALA HINGGA MEMPEROLEH

7. Gaji Pokok Baru
8. Berdasarkan masa kerja
9. Dalam golongan ruang
10. Mulai tanggal
11. Kenaikan Gaji yang akan
datang

:
:
:
:

Tahun

Bulan

Diharapkan agar sesuai dengan syarat 1 pasal 35 Keputusan Presiden Nomor 29 Tahun 1984, kep
tersebut dapat dibayarkan penghasilannya berdasarkan Gaji Pokok yang berikut.
Kepala Madrasah

Tembusan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kementerian Agama RI di Jakarta

Dirjen Bimas Islam dan Urusan Haji/BIMBAG ISLAM di Jakarta
Biro Tata Usaha Kepegawaian BKN di Jakarta
Kanwil Kemenag Propinsi Banten di Serang
Kanwil Dirjen Anggaran di Serang
BKN di Jakarta
Perum Taspen di Serang
Pegawai yang bersangkutan

MENTERIAN AGAMA

ALIYAH NEGERI BAYAH

ABUPATEN LEBAK

ERAKREDITASI "A")

ok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

website: http://man-bayah.sch.id/

ung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syarat lainnya

asal 35 Keputusan Presiden Nomor 29 Tahun 1984, kepada pegawai

berdasarkan Gaji Pokok yang berikut.
Kepala Madrasah

MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

KABUPATEN LEBAK
Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5 Kecamatan Bayah

PERTAMA KALI/PEMBAHARU
LAMPIRAN 1-n : SURAT EDARAN KEPALA BAD
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BK
Nomor
: 12 Tahun
Tanggal
: 17 April

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan Keputusan Menteri Agama RI Nomor 298 Tahun 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Sura
Menduduki Jabatan dan Melaksanakan Tugas dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan

:
:
:
:

Yang
diangkat
dalam
Jabatan
itu
dengan
Surat
Keputusan
....................................................
Nomor : ............................................ tanggal ................................ terhitung mulai tanggal ..............................
melaksanakan tugas sebagai ................................................................... pada .................................................... sampai se

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Nege
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui

PERTAMA KALI/PEMBAHARUAN
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BKN )
12 Tahun 2001
17 April 2001

N MELAKSANAKAN TUGAS

un 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Surat Pernyataan

nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Surat
Keputusan
........................................................................
.............. terhitung mulai tanggal .............................. telah nyata
............... pada .................................................... sampai sekarang.

hnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, dan

dak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara, maka saya

MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

KABUPATEN LEBAK
Jl. Raya Bayah-Cikotok Km. 2,5 Kecamatan Bayah

PERTAMA KALI/PEMBAHARU
LAMPIRAN 1-n : SURAT EDARAN KEPALA BAD
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BK
Nomor
: 12 Tahun
Tanggal
: 17 April

SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan

:
:
:
:

Berdasarkan Keputusan Menteri Agama RI Nomor 298 Tahun 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Sura
Menduduki Jabatan dan Melaksanakan Tugas dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang Gaji
Jabatan

:
:
:
:

Pada tanggal ... telah menduduki

. .

jabatan

sebagai

Berdasarkan Surat Keputusan ................................................ Nomor : ............................ tanggal .........................

tanggal ......................... telah menduduki jabatan tersebut. Berdasarkan KEPRES No. ..................................... dan S
Dirjen Perbendaharaan Nomor ............................. tanggal ................, Saudara : ................................... berhak menerim
jabatan
sebagai
............................
pada
...............................
sebesar
Rp.
....
(................................. ) ....................................... setiap bulan terhitung mulai tanggal ..........................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Nege
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) di

Pejabat yang Membuat Pern

Kepala MAN Bayah

Tembusan :
1. Yth. Menteri Agama RI di Jakarta
2. Yth. Kepala BKN di Jakarta
3. Yth. Kepala Kanwil III BKN di Bandung
4. Yth. Kepala Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten di Serang
5. Yth. Pembuat Daftar Gaji MAN Bayah Kab. Lebak

PERTAMA KALI/PEMBAHARUAN
SURAT EDARAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA ( BKN )
12 Tahun 2001
17 April 2001

AN MENDUDUKI JABATAN

un 1993, tentang pendelegasian wewenang membuat Surat Pernyataan

nyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

duduki
.

jabatan

sebagai

..

pada

.... Nomor : ............................ tanggal ................................... pada

Berdasarkan KEPRES No. ..................................... dan Surat Edaran
............., Saudara : ................................... berhak menerima tunjangan
...............................
sebesar
Rp.
........................
terhitung mulai tanggal ..........................................

hnya dengan mengingat Sumpah Jabatan/Pegawai Negeri Sipil, dan

dak benar yang mengakibakan kerugian terhadap Negara, maka saya

Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) di

Pejabat yang Membuat Pernyataan

Kepala MAN Bayah

KEPUTUSAN KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

Menimbang

Bahwa dipandang perlu segera menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri Sipil menuru
Pemerintah kedalam Peraturan Pemerintah .
Mengingat

Menetapkan
Pertama

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

M E M UTU S KAN
:
: Terhitung mulai tanggal .. menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri S
Pegawai Negeri Sipil menurut Peraturan Pemerintah . kedalam Peraturan
.sebagai berikut :

Nama
NIP
Tempat, Tgl. Lahir
Pangkat / Golongan Ruang
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok Lama
Gaji Pokok Baru
Masa Kerja Golongan untuk Kenaikan Gaji
Berkala berikutnya

9. Jabatan
10. Unit Kerja
11. Keterangan
Kedua

: 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974

2. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 1975 Jo Nomor 19 Tahun 1991
3.
Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1975 Jo Nomor 15 Tahun 1993 dan Nomor 6 Tahun
4. Keputusan Kepala BN Nomor 05 Tahun 1997
5. Keputusan Menteri Agama Nomor 509 Tahun 1997

Kenaikan Gaji YAD :

: Surat Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk di
dipergunakan seperlunya dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan ak
perbaikan dan perhitungan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada Tanggal

:
:

TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada :

1. Kepala BKN di Jakarta
2. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Agama
3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Rangkasbitung
4. Pembuat Daftar Gaji MAN Bayah Kab. Lebak
5. Kepala Kanwil III BKN di Bandung
6. Kepala Kanwil Kementerian Agama Prop. Banten di Serang
7. Perum Taspen Serang
8. Pegawai Yang Bersangkutan

ADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

AH ALIYAH NEGERI BAYAH

menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri Sipil menurut Peraturan

kedalam Peraturan Pemerintah ..

Tahun 1975 Jo Nomor 15 Tahun 1993 dan Nomor 6 Tahun 1997

M UTU S KAN

.. menyesuaikan gaji pokok Pegawai Negeri Sipil / Calon

turan Pemerintah . kedalam Peraturan Pemerintah
rikut :

pada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan

etentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
mana mestinya.

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

1

KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

e-mail: manbayah@kemenag.go.id - man_bayah@yahoo.com

website: http://ma

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
NIP (Jika PNS)
Jabatan
Alamat Madrasah

:
:
:
:

Telepon
Status Madrasah

:
:

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

(1) Guru RA/Madrasah atas nama : lahir di ., pad
... aktif melaksanakan tugas sebagai ..
(2)
Guru yang namanya tercantum pada diktum (1) di atas pada Tahun Pelajaran .... Semester
melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak : ( . ) Jam tatap Muka (JTM), yaitu te

a. Tugas utama sebagai ... : ... JTM, dan

b. Tugas tambahan lainya .. di ... : . JT

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui
Pengawas,

MENTERIAN AGAMA

ALIYAH NEGERI BAYAH

ABUPATEN LEBAK

ERAKREDITASI "A")

ok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

website: http://man-bayah.sch.id/

MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

lahir di .,
an tugas sebagai ..

pada

tanggal

pada Tahun Pelajaran .... Semester ...

( . ) Jam tatap Muka (JTM), yaitu terdiri dari :

di ... : . JTM

ebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI BAYAH

1

KABUPATEN LEBAK
(TERAKREDITASI "A")
Jl. Raya Bayah-Cikotok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

e-mail: manbayah@kemenag.go.id - man_bayah@yahoo.com

website: http://ma

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap
NIP
Jabatan

:
:
:

menerangkan bahwa
Nama Lengkap
NIP (Jika PNS)
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan
Mata Pelajaran
Madrasah Pangkalan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Total Jam Mengajar

JTM (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada Semester .............. Tahun Pelajaran .............. secara kumulatif ......
Memenuhi Beban Kerja Minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima Tujangan Profesi/Bantua
Profesi dari ....................... sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk
Tunjangan Profesi/Bantuan Tunjangan Profesi Tahun ............ yang diberikan oleh ........................... Jika ternyata ke
tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara terse
menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MENTERIAN AGAMA

ALIYAH NEGERI BAYAH

ABUPATEN LEBAK

ERAKREDITASI "A")

ok KM. 2,5 Bayah 42393 ' (0252)402173

website: http://man-bayah.sch.id/

GAN BEBAN KERJA (SKBK)

.............. Tahun Pelajaran .............. secara kumulatif ......... dan Telah

g bersangkutan dapat menerima Tujangan Profesi/Bantuan Tunjangan
uran yang berlaku.

dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan

... yang diberikan oleh ........................... Jika ternyata keterangan ini
bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan atau
ku.

INGAT . . . !!!
* Sebelum Mencetak Suaikan Dulu :
- Identitas Satker
- Identitas Pegawai
- Identitas Pejabat
- Tanggal & Nomor Surat
- KLIK & PILIH !!! pada "Drop Down
* Klik Ikon Next/Previous untuk Mence

kan Dulu :

"Drop Down Button"

ntuk Mencetak Pegawai Lainnya

Gol Ruang
I/a
I/b
I/c
I/d
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e

URUTAN KEPANGKATAN
Pangkat
III - a,b
Juru Muda
III - c,d
Juru Muda Tk. I
Juru
IV - a,b,c
Juru Tk. I
IV - d,e
Pengatur Muda
Pengatur Muda Tk. I
Pengatur
Pengatur Tk. I
Penata Muda
Penata Muda Tk. I
Penata
Penata Tk. I
Pembina
Pembina Tk. I
Pembina Utama Muda
Pembina Utama Madya
Pembina Utama

Jabatan
Guru Pertama
Guru Muda
Guru Madya
Guru Utama
Guru
Kepala Tata Usaha
Pelaksana Tata Usaha
Staf Tata Usaha

1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49

50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99

100
200
300
400
500
600
700
800
900

Satu
Tiga
Empat
Lima
Enam
Tujuh
Delapan
Sembilan
Sepuluh
Sebelas
Dua Belas
Tiga Belas
Empat Belas
Lima Belas
Enam Belas
Tujuh Belas
Delapan Belas
Sembilan Belas
Dua Puluh
Dua Puluh Satu
Dua Puluh Dua
Dua Puluh Tiga
Dua Puluh Empat
Dua Puluh Lima
Dua Puluh Enam
Dua Puluh Tujuh
Dua Puluh Delapan
Dua Puluh Sembilan
Tiga Puluh
Tiga Puluh Satu
Tiga Puluh Dua
Tiga Puluh Tiga
Tiga Puluh Empat
Tiga Puluh Lima
Tiga Puluh Enam
Tiga Puluh Tujuh
Tiga Puluh Delapan
Tiga Puluh Sembilan
Empat Puluh
Empat Puluh Satu
Empat Puluh Dua
Empat Puluh Tiga
Empat Puluh Empat
Empat Puluh Lima
Empat Puluh Enam
Empat Puluh Tujuh
Empat Puluh Delapan
Empat Puluh Sembilan

Lima Puluh
Lima Puluh Satu
Lima Puluh Dua
Lima Puluh Tiga
Lima Puluh Empat
Lima Puluh Lima
Lima Puluh Enam
Lima Puluh Tujuh
Lima Puluh Delapan
Lima Puluh Sembilan
Enam Puluh
Enam Puluh Satu
Enam Puluh Dua
Enam Puluh Tiga
Enam Puluh Empat
Enam Puluh Lima
Enam Puluh Enam
Enam Puluh Tujuh
Enam Puluh Delapan
Enam Puluh Sembilan
Tujuh Puluh
Tujuh Puluh Satu
Tujuh Puluh Dua
Tujuh Puluh Tiga
Tujuh Puluh Empat
Tujuh Puluh Lima
Tujuh Puluh Enam
Tujuh Puluh Tujuh
Tujuh Puluh Delapan
Tujuh Puluh Sembilan
Delapan Puluh
Delapan Puluh Satu
Delapan Puluh Dua
Delapan Puluh Tiga
Delapan Puluh Empat
Delapan Puluh Lima
Delapan Puluh Enam
Delapan Puluh Tujuh
Delapan Puluh Delapan
Delapan Puluh Sembilan
Sembilan Puluh
Sembilan Puluh Satu
Sembilan Puluh Dua
Sembilan Puluh Tiga
Sembilan Puluh Empat
Sembilan Puluh Lima
Sembilan Puluh Enam
Sembilan Puluh Tujuh
Sembilan Puluh Delapan
Sembilan Puluh Sembilan

Seratus
Dua Ratus
Tiga Ratus
Empat Ratus
Lima Ratus
Enam Ratus
Tujuh Ratus
Delapan Ratus
Sembilan Ratus