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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

ENFERMERA EN SALUD DEL NIO

FACULTAD DE ENFERMERA
PROCESO DE ENFERMERA

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FACULTAD DE ENFERMERA

HIPERBILIRRUBINEMIA Y FOTOTERAPIA
CURSO:
Enfermera en el Salud del Nio
PROFESORA:
Lic. Paredes Caldern, Mara Ysabel

ALUMNA:
Marchena Castillo, Ana Claudia
Mantilla Santa Cruz, Pamela
Meneses Liza Isabel
Mendoza Miranda, Katerin
Morales Escobedo, Sandra
CICLO:

VII

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Hiperbilirrubinemia
y fototerapia

Diagnstic
o

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DOMINIO 2: NUTRICIN
DATOS SIGNIFICATIVOS
-

Piel, mucosas y escleras amarillas.


Bilirrubina srica: mayor a 5 mg/dL
ANLISIS
El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de
bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de
vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estn
envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema enzimtico del
hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral
est disminuida los primeros das, existe una disminucin de la flora y de la
motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica.
Finalmente, al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes traumas que
resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y
adems ya no existe la dependencia fetal de la placenta.
La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destruccin del
eritrocito. El factor hem por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma
en biliverdina, producindose adems monxido de carbono que se elimina por los
pulmones y hierro libre que puede ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina. La
biliverdina se convierte en bilirrubina por accin posterior de la biliverdina reductasa
(NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anin
liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de
bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada
kilogramo de peso corporal.
La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une
fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede liberarse
fcilmente en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis),
agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas drogas
(estreptomicina, cloranfenicol, alcohol benzlico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que

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compiten con esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. La


bilirrubina

indirecta

libre

penetra

fcilmente

al

tejido

nervioso

causando

encefalopata bilirrubnica.
Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albmina y es captada en
sitios especficos por las protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los
primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del
hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin,
siendo la enzima ms importante la uridildifosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el
producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de
bilirrubina.
La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalculos
biliares, la vescula biliar y luego al intestino, donde la accin de las bacterias la
transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado
trnsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la
bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero
heptica.
La ictericia neonatal es visible cuando los niveles sricos superiores a 4-5 mg/dL y
este se ubica en tejido subcutneo, por ende su visibilidad es fcil.
Entonces cuando estos nivel son sobrepasados, la bilirrubina se comporta como un
veneno celular, produciendo toxicidad en diferentes rganos y tejidos corporales,
mediada por la alteracin de los procesos de respiracin celular (desacoplamiento
de la fosforilacin oxidativa y bloqueo en la produccin de ATP) y de sistemas
enzimticos que ocasionan mal funcionamiento primero y luego muerte celular. De
esta forma y como se conoce, la toxicidad no se limita al sistema nervioso central,
pudiendo observarse sus efectos a nivel renal (clulas tubulares), digestivo (clulas
de la mucosa intestinal) y del pncreas. Pero es precisamente la lesin cerebral la
que conlleva mayores secuelas y mortalidad.
La importancia clnica de la ictericia patolgica es por la consecuencia que produce
principalmente a nivel cerebral existe el riesgo de que la bilirrubina pase al cerebro
lo que se denomina encefalopata aguda, cuando produce daos permanentes en el

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cerebro toma el nombre de Kernicterus, dejando terribles consecuencias vistas a


largo plazo como el dficit intelectual, las alteraciones del carcter, alteraciones
sensoriales, alteraciones del tono muscular, entre otra.
Como tratamiento etiopatognico tenemos la fototerapia, la cual es la medida de
utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan lugar a la fotoisomerizacin de la
bilirrubina, con formacin de fotobilirrubina o lumibilirrubina ms hidrosoluble.
Efectos de fototerapia Se describen como efectos adversos inmediatos el
incremento en el nmero de las deposiciones, eritemas, distensin abdominal y
deshidratacin por el aumento de las prdidas insensibles, situaciones que mejoran
al descontinuar el tratamiento.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
-

Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimtico del hgado e/p esclertica,
piel y mucosas amarillas y bilirrubina > 5 mg/dl.

Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C efectos adversos de la fototerapia

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIN

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DATOS SIGNIFICATIVOS
-

Tto: Fototerapia
ANLISIS
La luminoterapia es el mtodo mayormente utilizado para el tratamiento y profilaxis
de la ictericia neonatal indirecta. Disminuye los niveles de bilirrubinemia
independientemente de la madurez del neonato, la presencia o no de hemlisis o el
grado de ictericia cutnea y disminuye la necesidad de recambio sanguneo. La
efectividad de la luminoterapia guarda una relacin directa con los niveles de
bilirrubina srica, a mayores niveles mayor efectividad.
La eficacia de la fototerapia depende de la irradiacin (energa) de la fuente de luz.
La irradiacin se mide con un radimetro o espectrorradimetro en unidades de
watts por centmetro cuadrado o en microwatts por centmetro cuadrado por
nanmetro dentro de una banda de longitud de onda determinada.
Al colocarse 20 cm por encima del recin nacido, las unidades de fototerapia con luz
diurna convencional o estndar deberan proporcionar una irradiacin espectral
(medida en el nivel del neonato) de 8 a 10 W por centmetro cuadrado por
nanmetro en la banda de 430 a 490 nm, mientras que las lmparas fluorescentes
azules especiales proporcionan de 30 a 40 W por centmetro cuadrado por
nanmetro.
Las dosis y la eficacia de la fototerapia tambin se ven afectadas por la distancia
entre el neonato y la luz (mientras ms cerca est la fuente, mayor es la irradiacin)
y por el rea de piel expuesta; por lo tanto, para la fototerapia intensiva se requiere
una fuente lumnica debajo del neonato.

Para llevar a cabo esta tcnica de tratamiento de la hiperbilirrubinemia, el recin


nacido debe estar desnudo, excepto el uso del paal; Se procura que los rayos

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lleguen al abdomen del nios, pero al ser luz, los fotones viajan y resplandecen,
pudiendo alcanzar los ojos del paciente, o irradiando a los genitales, si estos no se
protegen.
La retinopata del prematuro (ROP, por sus siglas en ingls) es una enfermedad
ocular que sufren algunos bebs prematuros. En esta afeccin, los vasos
sanguneos se desarrollan excesivamente en el tejido que captura las imgenes en
la parte posterior del ojo (retina). Si los vasos sanguneos crecen en exceso, la
retina puede deformarse o desprenderse (separarse de la parte posterior del ojo). La
ROP puede causar la prdida de la visin. El grado de prdida de la visin, si es que
esto ocurre, est determinado por la magnitud del dao en el ojo. La mayora de los
casos se curan sin que haya daos en la retina.
La piel del recin nacido tiene unas diferencias anatmicas y fisiolgicas con la del
adulto. Las principales diferencias son: es ms delgada, tiene menos pelo, falta de
desarrollo del estrato crneo, disminucin de la cohesin entre la dermis y la
epidermis, las uniones intercelulares epidrmicas son ms dbiles, produce menor
cantidad de sudor y de secrecin de las glndulas sebceas y el pH de la piel es
neutro.
Las funciones principales del estrato crneo son la de conservacin del agua
corporal y la de barrera. En el recin nacido pretrmino es an ms fino que en el a
trmino y no impide ni el paso del agua a travs de la epidermis, ni la absorcin de
productos tpicos, ni la invasin microbiana.
La fototerapia convencional puede producir un cambio agudo en el entorno trmico
del neonato, lo cual puede generar un aumento en el flujo de sangre perifrica y una
prdida de agua no sensible. El recin nacido est ms predispuesto a presentar
lesiones ampollosas traumticas ya que la unin dermoepidrmica es ms lbil y
tiene menos uniones intercelulares epidrmicas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

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Riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C exposicin a radioterapia


Riesgo de lesin corneal R/C exposicin de globo ocular a terapia radiactiva.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura R/C extremos de la edad, ropa
inadecuadas para temperatura ambiental.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO/DESARROLLO


DATOS SIGNIFICATIVOS
-

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PROCESO DE ENFERMERA

Bilirrubina srica: mayor a 5 mg/dL

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PROCESO DE ENFERMERA

ANLISIS
Posterior al nacimiento el recin nacido cursa por un periodo de transicin para
ajustarse a los cambios fisiolgicos que implican el estar fuera del vientre materno.
Durante este periodo es comn la aparicin de complicaciones como la ictericia
neonatal, padecimiento comn a nivel mundial, que se define como la coloracin
amarilla de la piel resultado de los altos niveles circulantes de bilirrubina.
Representa una de las principales causas de morbilidad, tanto en recin nacidos de
trmino como en pretrmino. Su etiologa se encuentra relacionada con distintos
factores de riesgo maternos y/o neonatales y, aunque sus ndices de mortalidad son
bajos, el retraso en su diagnstico y tratamiento conlleva severas complicaciones.
Una ictericia ser patolgica (6% de recin nacidos) cuando se inicie en las
primeras 24 horas, se acompae de otros sntomas, la bilirrubina aumenta ms de 5
mg/dL diarios, sobrepase los lmites definidos para ictericia fisiolgica, la fraccin
directa sea superior a 2 mg/dL o dure ms de una semana en el RN a trmino
(excepto si recibe lactancia materna, en cuyo caso puede durar tres semanas o
ms) o ms de dos semanas en el pretrmino.
La importancia clnica de la ictericia patolgica es por la consecuencia que produce
principalmente a nivel cerebral, existe el riesgo de que la bilirrubina pase al cerebro
lo que se denomina encefalopata aguda y cuando produce daos permanentes en
el cerebro.

La encefalopata bilirrubnica o toxicidad aguda se deben a la deposicin de


bilirrubina no conjugada en el cerebro. Cuando la cantidad de bilirrubina libre no
conjugada sobrepasa la capacidad de unin de la albmina, cruza la barrera
hematoenceflica y cuando sta, est daada, complejos de bilirrubina unida a la
albmina tambin pasan libremente al cerebro. La concentracin exacta de
bilirrubina asociada con la encefalopata bilirrubnica en el neonato a trmino
saludable es impredecible.

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El dao agudo o encefalopata aguda neonatal por bilirrubina presenta tres fases: la
fase inicial es reversible, se manifiesta con letargia, hipotona, mala succin y llanto
agudo. Sin tratamiento se llega a la fase intermedia con profundizacin del
compromiso de conciencia (estupor), hipertona, fiebre y en la fase avanzada, el RN
llega al coma, con tono fluctuante, hipo-hipertona (opisttonos y retrocolis),
trastornos de la mirada, convulsiones y apnea. Las fases intermedia y avanzada
tienen un 10% de mortalidad y un 70% de riesgo de evolucin a kerncterus.
El trmino "kernicterus" es utilizado en patologa para describir la coloracin con
bilirrubina de los ganglios basales; tronco cerebral; y cerebelo y que clnicamente
describe a un sndrome asociado con la hiperbilirrubinemia. El kernicterus es la
forma crnica de encefalopata por bilirrubina, los infantes que sobreviven pueden
desarrollar una forma severa de parlisis cerebral, disfuncin auditiva, parlisis de la
mirada fija ascendente y, menos a menudo, retraso intelectual y otras anomalas. La
mayora de los RN que desarrollaron kernicterus manifest los sntomas agudos, sin
embargo se describen pacientes con niveles muy altos de bilirrubina y posterior
kernicterus que presentaron escasa sintomatologa aguda.
El diagnstico y tratamiento oportunos de la ictericia o afecciones que lleven a sta
pueden ayudar a prevenir esta complicacin. La Academia Estadounidense de
Pediatra (American Academy of Pediatrics) recomienda que se les midan los
niveles de bilirrubina a los bebs con los primeros signos de ictericia, dentro de un
perodo de 24 horas. Si el nivel es alto, el beb debe ser examinado para buscar
enfermedades que involucran la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis). La
asociacin tambin recomienda que todos los recin nacidos tengan una cita de
control dentro de los 2 a 3 das despus de salir del hospital, lo cual es
particularmente importante para los bebs prematuros o cercanos al trmino. ya que
segn estudios realizados esta afeccin puede aparecer en la primera semana de
vida, pero puede observarse hasta la tercera semana.
El kernicterus en una enfermedad devastadora que an est presente en la realidad
nacional. Es una causa de parlisis cerebral prevenible, por lo cual es necesario

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educar a los padres, poblacin y equipo de salud para la deteccin precoz y


tratamiento oportuno de la hiperbilirrubinemia neonatal.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
-Riesgo de retraso en el desarrollo R/C lesin cerebral s/a hiperbilirrubinemia.

Planificaci
n

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PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS
1. Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimtico del hgado e/p
esclertica, piel y mucosas amarillas y bilirrubina > 5 mg/dl

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2. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c exposicin a radioterapia


3. Riesgo de lesin corneal r/c exposicin de globo ocular a terapia radiactiva.
4. Riesgo de desequilibrio de la temperatura R/C extremos de la edad, ropa
inadecuadas para temperatura ambiental.
5. Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C efectos adversos de la
fototerapia
6. Riesgo de retraso en el desarrollo r/c lesin cerebral s/a hiperbilirrubinemia.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Ictericia neonatal R/C inmadurez del sistema enzimtico del hgado e/p esclertica, piel y
mucosas amarillas y bilirrubina > 5 mg/dl
Riesgo de retraso en el desarrollo r/c lesin cerebral s/a hiperbilirrubinemia.
OBJETIVO
El

recin

INTERVENCIONES
Examen fsico en busca de

nacido

determinar los signos clnicos,

mejorar

la intensidad, de la ictericia

progresivam

con la escala de kramer.

FUNDAMENTO
Valorar la piel del RN
las
semanas

primeras
de

vida,

EVALUACIN
El

recin

nacido

presenta
esclerticas, piel y
mucosas rosadas,

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ente

los

niveles

de

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permite

evaluar

posibles

bilirrubina

complicaciones

dentro de los

relacionadas al nivel

valores

de

normales

bilirrubina

en

sangre. El esquema

( <5 mg/dl)

de Kramer, descrito
en

es

til

para

decidir si se debe
medir la bilirrubina
srica o no en el RN.
Identificar a tiempo
los

valores

de

bilirrubina srica en
Valorar e informar resultados
de Hg, Hematocrito, bilirrubina
srica, grupo sanguneo, y
factor Rh, en la madre y el
nio

prueba

de

Coombs

directa.

sangre del RN nos


permite identificar a
tiempo

posibles

problemas

de

ictericia, e informar
oportunamente

al

mdico para dar un


tratamiento
adecuado.

los signos de alarma


Educar a los padres sobre los

de en el Rn con

signos de

hiperbilirrubinemia al

alarma en el

neonato de alto riesgo.

inicio de la ictericia
en el primer da o
prolongacin
despes

de

diez

sin

signos

ictericia

de

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das son: fiebre o


hipotermia, rechazo
al alimento, vmitos,
letrgia,
hipoactividad,acolia.

Realizar el seguimiento
mediante

las

domiciliarias

Permite

visitas
los

derivarlos

oportunamente a los

recin

especialistas segn

nacidos de alto riesgo.

la identificacin de
problemas
potenciales.

Aplicar

tratamiento

mdico

indicado.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Riesgo de dficit de volumen de lquidos R/C efectos adversos de la fototerapia
OBJETIVO
El

recin

nacido

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

Vigilancia de prdidas

La

insensibles.

convencional

permanecer

producir

con

agudo

un

fototerapia
un
en

el

EVALUACIN
RN

mantiene

puede

volumen

cambio

lquidos

entorno

adecuado.

balance

trmico del neonato, lo

hdrico

cual puede generar un

de

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estable

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aumento en el flujo de
sangre perifrica y una
prdida

de

agua

no

sensible
Vigilar cambios en la
piel y temperatura

Efectos

secundarios

como

hipotermia

(temperatura corporal <


36.5

quemaduras,

diarrea),

hipertermia

(temperatura corporal >


37.5

C),

erupcin

cutnea deshidratacin.
La leche materna tiene
Propiciar la lactancia

agua,

lo

cual

es

materna.

necesario en un nio con


tratamiento

con

fototerapia.

La
Control
hdrico.

del

balance

fototerapia

convencional
producir
agudo

puede

un
en

cambio

el

entorno

trmico del neonato, lo


cual puede generar un
aumento en el flujo de
sangre perifrica y una
prdida
sensible.

de

agua

no

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Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c radioterapia.
Riesgo de lesin corneal r/c exposicin de globo ocular a terapia radiactiva
OBJETIVO
El

recin

INTERVENCIONES
Valorar la piel y

nacido

mucosas del recin

mantendr la

nacido.

integridad
su

piel

de
al

trmino de la

FUNDAMENTO
Es importante conocer la
edad gestacional y valorar la
piel y mucosas del RN ya
que

los

prematuros

presentan una piel mucho

EVALUACIN
RN

Mantuvo

piel integra, sin


lesiones.

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fototerapia.

ms delicada y propensa a
sufrir quemaduras o lesiones

El

mantendr la
integridad
corneal frente
a

durante la fototerapia.

RN

la

RN,

mantiene

Se debe evaluar el correcto

cornea

estado del equipo

funcionamiento

si lesiones.

de fototerapia.

fluorescentes y su cambio

Verificar

el

buen

de

los

cuando sobrepasa las 2000

exposicin de

horas de uso.

fototerapia
La fototerapia con luz de LED
Preferir la luz led

tiene mayor eficacia en el

para la fototerapia.

control de bilirrubina sobre la


fototerapia de halgeno y fibra
ptica, no calienta el ambiente
en comparacin con las otras.

Mantener

los

fluorescentes a la
distancia adecuada,
de

acuerdo

intensidad

la
del

tratamiento.

Conseguir
oscuro

Realizar la fototerapia a la
distancia adecuada , y con la
intensidad
tratamiento

para
,

el

adecuadas,

evitar daos en la piel del


r.n.

antifaz

acorde

tamao del RN.

al
Es importante conseguir la

integra

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talla adecuada de antifaz, ya


que el ajuste perfecto evitar
Proteccin ocular con
antifaz oscuro.

que los rayos de fototerapia


incidan en los ojos del RN.
El antifaz oscuro evita el
ingreso de las ondas de la
fototerapia a los ojos del RN,

Limpiar los ojitos del


RN,
los

absorbindolas al llegar.

re-acomodando
lentes

cada

3
Es importante asegurarse de

horas.

la integridad ocular del RN,


para

ello

se

Valorar los ojos del

reacomodar

RN. En cada cambio

valorar los ojos y limpiando

de

las secreciones que pudieran

posicin

en

la

fototerapia.

el

debe
antifaz,

estar presentes.
Valorar los ojos del RN en
busca de enrojecimiento ,
secreciones u opacamiento
del

globo

importante,

ocular
para

es
poder

corregir o evitar daos a


futuro .

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Riesgo de desequilibrio de la temperatura R/C extremos de la edad, ropa inadecuadas para
temperatura ambiental.
OBJETIVO

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO

EVALUACIN

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El

recin

nacido
mantendr

paales

verificar temperatura
su

temperatura
corporal dentro
de los lmites
permitidos.

Calentar

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del nido del recin


nacido.

Al calentar nido y paales


del

recin

nacido,

aseguramos que se evite


la prdida de calor

por

Vigilar la temperatura

conduccin, del cuerpo del

del RN

RN

hacia

el

nido

ambiente fro.
Tapar la cuna con

Al

mantas

mantas,

dejando

tapar

la

cuna

con

evitamos

la

espacio para vigilar el

entrada de corrientes de

RN

aire, que pueden llevar a la


prdida

de

calor

por

conveccin en el recin
nacido.

Las

sbanas

blancas alrededor de la
cuna

de

calor

radiante

aumentan la eficacia de la
fototerapia

Alejar la cuna de las


paredes fras.

Al alejar la cuna de las


paredes fras disminuimos
la prdida de calor del
recin

nacido,

por

radiacin.

Colocar un gorrito al
RN si es necesario.

Colocar un gorrito en la
cabeza ayudar al recin
nacido

mantener

Alimentar con leche

temperatura

tibia.

prdidas trmicas.

la

evitar

Recin

nacido

mantuvo

la

temperatura
ptima durante el
tratamiento
fototerapia.

de

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Efectividad de la fototerapia en la hiperbilirrubinemia neonatal
American Academy of Pediatrics. 2011. Kernicterus. Disponible en:

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https://www.clinicadam.com/salud/5/007309.html
Art. Medline Plus enciclopedia mdica. Encefalopata bilirrubnica. Modificado en el
2015. Disponible en:
https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007309.htm
Ogas,

Marcela

del

V.;

Andrea

C.

Ramacciotti,

Susana

(2010)

.HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO .Servicio de Neonatologa Hospital Universitario de Maternidad y Neonatologa. Facultad de Ciencias Mdicas

UNC.

Disponible

en:

http://www.clinicapediatrica.fcm.unc.edu.ar/biblioteca/revisiones_monografias/
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MARTA HERNNDEZ CH., M. IGNACIA SCHMIDT C., ISIDRO HUETE L. 2013.
Encefalopata por Kernicterus. Serie clnica. Kernicterus (bilirubin encephalopathy):
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vol.84

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.http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062013000600009

en: