Neumona

Definicin
La neumona es una infeccin del parnquima pulmonar. En el pasado se la clasific en
adquirida en la comunidad, intrahospitalaria y asociada al ventilador. En los ltimos
quince aos, por mltiples causas, observamos la aparicin de grmenes resistentes en
pacientes con neumona de la comunidad. Esto dio lugar a rever la tpica clasificacin
de neumona. Actualmente, se clasifica en:
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)
Neumona asociada al cuidado de la salud (NACS)
Neumona intrahospitalaria (NIH)
Neumona asociada al ventilador (NAV).
En la siguiente tabla se enuncian las condiciones asociadas a NACS y los patgenos
ms frecuentes
Tabla Condiciones clnicas asociadas a los patgenos en NACS
Grmenes
Condicin

SAMR*

Pseudomona
aeruginosa

Acinetobacter
spp.

Enterobacterias
MRD*

Hospitalizacin
por ms de 48 hs

Residencia en
hogares
asistenciales

Hospitalizacin
por ms de 2 das
en los ltimos 3
meses

Antibiticos en
los ltimos 3
meses

Dilisis

Terapia
endovenosa
domiciliaria

Cuidados
domiciliarios

Familiar con
infeccin MD

Si bien este nuevo enfoque permiti plantear nuevas terapias empricas, tiene sus
desventajas. No todos los patgenos multiresistentes a drogas (MRD) estn asociados a
todos los factores de riesgo, por lo que cada paciente debe ser considerado en forma
individual. Por otro lado, la presencia de factores de riesgo para MRD no excluye la
neumona por grmenes usuales de NAC.

Etiologa
La lista de agentes etiolgicos potencialmente capaces de producir NAC es extensa e
incluye bacterias, hongos, virus y protozoos. Sin embargo, la mayora de los casos son
causados por unos pocos grmenes.
Tabla Etiologa de la NAC segn sitio de atencin
Hospitali
Ambulato
zados, no
rios
UCI*

UCI*

Streptococ Streptoco
cus pneu
ccus pneu
moniae
moniae

Streptococ
cus pneu
moniae

Mycoplas Mycoplas
ma pneum ma
oniae
pneumoni
ae
Haemophi
lus
Chlamidy
influenzae a
pneumoni
Chlamidy ae
a
pneumoni Haemophi
ae
lus
influenzae
Virus (1)
Legionell
a sp.

Staphyloc
occus
aureus
Legionella
sp
Bacilos
gram
negativos
aerobios
Haemophi
lus
influenzae

Virus (1)

*UCI: Unidad de cuidados intensivos

(1) Virus: Influenza A y B, adenovirus, sincicial respiratorio, parainfluenza

Si bien, el neumococo es el germen ms frecuente, se debe pensar en otros agentes

etiolgicos segn los factores de riesgo y la gravedad de la enfermedad. Puede ser de
utilidad pensar patgenos tpicos y atpicos
Tabla Patgenos tpicos y atpicos
Patgenos tpicos

Patgenos atpicos

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamidya pneumoniae

Staphylococcus aureus

Legionella spp

Bacilos gram negativos aerobios

Virus

Algunas series sugieren que los virus podran ser responsables del 18% de las
neumonas. Los organismos atpicos no pueden verse con la tincin de Gram ni
cultivarse en medios estndares. Su importancia radica en las implicancias teraputicas,
ya que son grmenes intrnsecamente resistentes a los B-lactmicos. Un 10 a 15% de los
casos de NAC son polimicrobianos.
Los anaerobios juegan un papel importante cuando ocurren episodios de aspiracin
previos a la neumona.
La neumona por S. aureus es una complicacin de la infeccin por influenza.
Recientemente, se ha observado la emergencia de neumona por S. aureus meticilinoresistente (SAMR) en la comunidad, en pacientes sanos, sin asociacin a cuidados de la
salud.
Desafortunadamente, tanto la historia clnica, el examen fsico como la radiografa no
permite predecir el patgeno con seguridad en la mayora de los casos. Sin embargo, es

importante considerar la epidemiologa y los factores de riesgo que permiten sugerir

ciertos patgenos.
Tabla Epidemiologa y factores de riesgo de posible etiologa en NAC
Factor

Patgeno posible

Alcoholismo

Streptococcus pneumoniae, anaerobios de la boca,

Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp.,
Micobacterium tuberculosis

EPOC y/o tabaquismo

Haemophilus influenzae, Pseudomona aeruginosa,

Legionella spp, Streptococcus pneumoniae, Moraxella
catarrhalis,Chlamydia pneumoniae

Enfermedad estructural de
los pulmones

Pseudomona aeruginosa, Burkholderia cepacia,

Staphilococcus aureus.

Demencia, ACV,
disminucin del estado de
conciencia

Anaerobios de la boca, bacterias entricas gram

negativas

Absceso de pulm

SAMR, anaerobios de la boca, hongos endmicos,

micobacterias

Estada en hotel o crucero

en las 2 semanas previas

Legionella spp

Actividad influenza

Influenza virus, S. Pneumoniae, S. aureus

Exposicin a pjaros o
murcilagos

Histoplasma capsulatum

Exposicin a pjaros

Chlamydia psittaci

Exposicin a conejos

Francisella tularensis

Exposicin a cabras, ovejas

Coxiella burnetti
o gatas parturientas

Manifestaciones clnicas
La NAC puede variar desde un cuadro leve hasta un cuadro fatal. Los signos y sntomas
dependern de la progresin y severidad de la infeccin.
Los pacientes podrn presentar:
Fiebre
Taquicardia

 Tos (no productiva o productiva con expectoracin mucosa, purulenta o hemoptoica)

Disnea
Dolor pleurtico (si existe compromiso pleural)
Sntomas gastrointestinales
Cefalea, fatiga, mialgias, artralgias
Los hallazgos fsicos varan con el grado de consolidacin pulmonar y la presencia o no
de derrame pleural significativo.
En los ancianos, la presentacin clnica suele ser ms solapada y puede manifestarse
como un cuadro de confusin, principalmente.
Diagnstico clnico
La sensibilidad y especificidad de los hallazgos del examen fsico son de 58% y 67%,
respectivamente. La radiografa de trax suele ser necesaria para diferenciar la NAC de
otras patologas. Adems permite conocer ciertos factores de severidad (cavitacin,
compromiso multilobar) y, en algunas ocasiones, permite orientar el diagnstico
etiolgico. La tomografa de trax solo es til en raras ocasiones (sospecha de neumona
postobstructiva).
Son diagnsticos diferenciales:
Bronquitis aguda
Exacerbaciones de bronquitis crnica
Insuficiencia cardaca
Tromboembolismo pulmonar
Neumonitis por radiacin
Neumonitis por hipersensibilidad
Diagnstico etiolgico
Excepto en los pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI)(2% de
NAC), no existen datos que muestren que el tratamiento dirigido a un patgeno
especfico, es superior que el tratamiento emprico. Esto, sumado a los costos de las
pruebas diagnsticas, desestimara la necesidad de bsqueda del agente etiolgico. Sin
embargo, existen algunas razones que justifican ese esfuerzo:
La identificacin de un agente etiolgico puede permitir desescalar el tratamiento,
disminuyendo el riesgo de resistencia.

 La identificacin de patgenos con implicancias en la salud pblica

La identificacin de patrones de resistencia que permitan generar tratamiento
empricos apropiados
Esputo: gram directo y cultivo
El principal objetivo de la tincin de Gram es asegurarse que la muestra sea adecuada
para cultivo. Tambin puede ser til en identificar ciertos patgenos (S. Pneumoniae, S.
Aureus, bacilos gram negativos). El rendimiento del cultivo de esputo es menor a 50%.
En pacientes que ingresan a la UCI y son intubados se puede tomar aspirado traqueal o
lavado broncoalveolar.
Hemocultivo
Slo son positivos en el 5 a 14% de los pacientes hospitalizados. El germen asilado con
ms frecuencia es el S. Pneumoniae.
Se recomienda realizarlo de rutina en pacientes de alto riesgo (asplenia, neutropenia
secundaria a neumona, dficit de complemento, enfermedad heptica crnica,
neumona grave)
Pruebas de antgenos
Antgeno urinario para Legionella: la sensibilidad y especificidad es de 90 y 99%
respectivamente.
Antgeno urinario para neumococo: presenta sensibilidad del 80 % y especificidad del
90%.
Ambos exmenes pueden detectar el antgeno an despus de iniciado el antibitico y
despus de varias semanas de instalada la enfermedad.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
La PCR est disponible para Legionella pneumophila y micobacterias. Generalmente,
limitados a investigacin.
Serologa
Cuando el anticuerpo IgM especfico aumenta cuatro veces el ttulo, entre la fase aguda
y la convalecencia en suero, se considera diagnstico de infeccin por el patgeno en
cuestin. En el pasado, eran usados principalmente para detectar grmenes atpicos.
Actualmente, ha cado en desuso.
Tratamiento
Decisin del lugar de atencin

Existen dos score de gravedad que ayudan a decidir el lugar de atencin. Ellos son el
pneumonia severity index (PSI) que identifica pacientes con bajo riesgo de morir y el
CRUB-65 que identifica gravedad de la enfermedad.
Para determinar el PSI se utilizan 20 variables que incluyen edad, comorbilidad,
hallazgos al examen fsico y laboratorio. Segn el resultado se asignan a los pacientes a
cinco categoras con las siguientes tasas de mortalidad
Tabla Categoras PSI y mortalidad
Clase

Tasa de
mortalidad

Conducta

0,1%

ambulatorio

0,6%

ambulatorio

2,8%

unidad de observacin

8,2%

hospitalizacin

29,2%

hospitalizacin

El CURB- 65 incluye cinco variables:

Confusin
Urea > 7 mmol/U
Frecuencia respiratoria 30/minuto
TA sistlica 90 mmHg o diastlica 60
Edad 65 aos
Los pacientes con score de 1 pueden ser tratados en forma ambulatoria (mortalidad
1,5%), con score 2 deben ser hospitalizados (mortalidad 9,2%) y de 3 o ms deben ser
internados en UCI (mortalidad 22%).
No se puede afirmar cual de los dos sistemas es mejor, pero el PSI es ms difcil de
aplicar en la sala de emergencia por su complejidad.
Independientemente de cual de ellos se utilice, siempre se debe tener en cuenta la
situacin de cada paciente individual.
Tratamiento emprico inicial en neumona

El tratamiento inicial suele ser emprico y debe iniciarse lo ms rpido posible. El

tratamiento se elegir segn los grmenes sospechados. En la tabla 1.7.6.b. se resumen
las guas recomendadas por la American Thoracic Society, Infectious Diseases Society
of America. En algunos pases de Europa no siempre se incluye cobertura para
grmenes atpicos basndose en sus datos epidemiolgicos
Una vez que se conoce el agente etiolgico y su sensibilidad, se debera adecuar el
tratamiento antibitico. Sin embargo, si se asla en hemocultivo neumococo sensible a
penicilina, la conducta es discutida. Algunos autores sugieren rotar medicacin a
penicilina, mientras que otros continan con la asociacin para cubrir neumococo y
grmenes atpicos. Por otro lado, existen trabajos no randomizados que sugieren que la
terapia combinada tiene menor mortalidad que la monoterapia, especialmente en
pacientes gravemente enfermos.
Los pacientes ingresados en la UCI presentan mayor riesgo de infeccin por
Pseudomona y SAMR. Se los debe tener en cuenta si el paciente presenta factores de
riesgo o el gram directo sugiere estos patgenos. Los principales factores de riesgo para
P. aeruginosa son: la enfermedad estructural del pulmn y el tratamiento reciente con
antibiticos o glucocorticoides.
En los pacientes que se inici la terapia endovenosa, una vez alcanzada la estabilidad
hemodinmica y la mejora clnica, puede rotarse a va oral.
Tabla Tratamiento antibitico emprico inicial en Neumona

Previamente
sano y sin
antibitico en
los ltimos 3
meses

AMBULATORIOS

Macrlido (claritromicina o azitromicina)

o
Doxiciclina

Fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacina o Levofloxacina)
Comorbilidades
o antibiticos
o
en los ltimos 3
meses
B-lactmico (altas dosis amoxicilina o
amoxicilina/clavulanato o cefalosporinas
como alternativa) + macrlido

INTERNACIN EN SALA
Fluoroquinolona respiratoria
(moxifloxacina o Levofloxacina)
o

 B-lactmico (altas dosis amoxicilina o

amoxicilina/clavulanato o cefalosporinas
como alternativa) + macrlido

B-lactmico (amoxicilina/clavulanato o
cefalosporinas)
INTERNACIN EN UCI

+
Azitromicina o Fluoroquinolona
respiratoria (moxifloxacina o
Levofloxacina)

B-lactmico antineumocccico y
antipseudomnico (piperacilina/tazobactam
o cefepime o imipenem o meropenem) +
Ciprofloxacina o Levofloxacina
o

SITUACIONES
ESPECIALES

Sospecha de
Pseudomona

B-lactmico antineumocccico y
antipseudomnico + Aminoglucsido +
azitromicina
o
B-lactmico antineumocccico y
antipseudomnico + Aminoglucsido +
Fluoroquinolona antineumocccica

Sospecha de
SAMR

Agregar Vancomicina o Linezolide

Estudios recientes con fluoroquinolonas y telitromicina sugieren que cinco das de

tratamiento es suficiente. Se indican tratamientos ms prolongados en NAC grave,
bacteremia, patgenos virulentos (SAMR, P. aeruginosa)
El alta hospitalaria se otorgar una vez que el paciente se halle clnicamente estable y no
presente problemas mdicos activos que requieran internacin.
Los pacientes que mejoran lentamente, debern ser reevaluados al tercer da (o antes si
empeoran). Las causas de fracaso de tratamiento pueden ser:

 Otra enfermedad no infecciosa

Germen no abarcado en tratamiento emprico inicial
Sobreinfeccin
Complicaciones
La NAC puede presentar las mismas complicaciones que cualquier otro cuadro
infeccioso: falla respiratoria, shock, falla multiorgnica, ditesis hemorrgica y
exacerbacin de enfermedades concomitantes.
Las complicaciones inherentes a la NAC son: embolias spticas, derrame pleural
complicado y absceso de pulmn
Seguimiento
La fiebre y leucocitosis suele resolver entre los dos y cuatro das, pero los hallazgos
fsicos pueden durar ms. Las radiografas de trax mejoran lentamente, puede llevar
entre cuatro y doce semanas la desaparicin del infiltrado. En pacientes que han
mejorado y han sido dados de alta (si estaban internados), se sugiere realizar radiografa
a las cuatro a seis semanas.