BAB II

LAPORAN KASUS
2.1. IDENTIFIKASI
Nama

: Nn. RJ

Umur

: 17 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Muara Pinang, Empat Lawang

Pekerjaan

: Pelajar SMU

Bangsa

: Indonesia

Agama

: Islam

No. Rekam Medis : 826337/RI14016023

Ruang

: Ruang Interna C (2-6), RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang

MRS

: 13 Juni 2014

2.2. ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan ibu pasien pada Sabtu, 14 Juni

2014 pukul 13.00 WIB)
Keluhan Utama
Sesak semakin hebat sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan
Mual dan muntah sejak 1 bulan SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 bulan SMRS, os sering mengoceh sendiri, sukar diajak berkomunikasi,
sering termenung, gelisah, dan tiba-tiba marah sendiri. Os jarang mandi dan
tidak tidur di malam hari, sering berjalan mondar-mandir di dalam rumah di
tengah malam, selera makan menurun, mual (+), muntah (+) isi apa yang
dimakan frekuensi 5-6 kali sehari. Os jua mengeluh sakit menelan, badan
lemas, dan sakit kepala. Os mengeluh nyeri perut kanan atas seperti melilit
dan hilang timbul, bukang air kecil (BAK) biasa dalam frekuensi dan
jumlah, warna kuning, berbuih, nyeri saat BAK (-). Buang air besar (BAK)

lebih jarang dari biasanya. Demam dan batuk (-), berat badan semakin
menurun. Os juga mengeluh sesak yang hilang timbul dan berkurang jika
istirahat, mengi (-), dada berdebar-debar (-), os membatasi aktivitas hanya di
tempat tidur dan tidak sekolah. Os nyaman tidur dengan 1 bantal. Os
berobat dengan bidan desa, dikatakan tekanan darahnya tinggi, os diberi 3
macam obat tablet namun os lupa nama obat, keluhan tidak ada perubahan.
2 minggu SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat. Sesak
dirasakan terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Os merasa
sesak jika berjalan 1 m, sesak semakin berat jika beraktivitas, sesak
berkurang jika pasien duduk, os nyaman tidur dengan 1 bantal. Demam (-),
mual (+) dan muntah (+) semakin sering, batuk (+) tidak berdahak, BAK
seperti biasa, dan BAB jarang.
5 hari SMRS, sesak masih ada, dirasakan terus menerus, Demam (-), mual
(+) dan muntah (+) semakin sering, batuk (+) tidak berdahak, BAK seperti
biasa, dan BAB jarang. Os merasakan perut membesar, terasa kencang, dan
nyeri di hampir seluruh bagian perut, nyeri tidak menjalar dan dirasakan
terus menerus. Os dibawa ke rumah sakit di Lahat dan dirawat dan
mendapat transfusi 3 kantong darah, keluhan sesak berkurang, selera makan
os membaik namun perut dirasakan masih besar dan terasa kencang. Os
dikatakan menderita sakit ginjal.
1 hari SMRS os mengeluh muntah, sebanyak 4-5 kali, isi apa yang
dimakan, jumlah gelas belimbing setiap muntah, mual (+), demam (+)
tetapi tidak tinggi, BAB cair 5-6 kalidalamsehari, warnakuning, lendir (+),
BAK sedikit 1 gelas belimbing dan berwarna kuning pucat. Dokter di rumah
sakit Lahat mengatakan os harus cuci darah, os lalu dirujuk ke Rumah Sakit
Dr. Mohammad Hoesin Palembang karena keterbatasan fasilitas.
Riwayat Penyakit Dahulu
a.
b.
c.
d.

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat sakit ginjal dan BAK sedikit serta berwarna kemerahan seperti
air cucian daging disangkal

e.
f.
g.
h.
i.
j.

Riwayat nyeri-nyeri sendi dan koreng di kulit disangkal

Riwayat ruam kemerahan di wajah di sangkal
Riwayat alergi makanan laut dan obat-obatan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat dismenore sejak usia 12 tahun (menarche)
Riwayat sering pingsan, terutama saat aktivitas berat dan kelelahan,

seperti kegiatan olahraga disekolah dan upacara bendera.

k. Riwayat mengkonsumsi deterjen bubuk sejak 2 bulan SMRS, 3 kali
sehari, jumlah 1 sendok setiap makan. Os mengaku ada bisikan
perempuan tanpa wujud yang menyuruh os memakan deterjen berkalikali, os tidak berdaya melawan bisikan tersebut. Setiap memakan
deterjen, os mengeluh nyeri tenggorokan dan ulu hati disertai mual, tetapi
os terus melakukannya.
RiwayatPenyakitDalamKeluarga
a. Riwayat kencing manis disangkal
b. Riwayat darah tinggi disangkal
c. Riwayat sakit jantung disangkal
d. Riwayat sakit kuning disangkal
e. Riwayat alergimakanan laut dan obat-obatan disangkal
f. Riwayat asmapada kakak perempuan os
g. Riwayat batu ginjal pada ayah os dan telah dioperasi tahun 2008
h. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama dengan os disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Os adalah pelajar kelas XI Sekolah Menengah Atas (SMA), belum bekerja,
anak ke-5 dari 5 bersaudara, tinggal bersama kedua orangtuanya yang
bekerja sebagai petani dengan penghasilan perbulan sekitar Rp 700.000,Rp 1.000.000,-. Kesan: sosial ekonomi kurang.

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Apatis

Tekanan Darah

: 190/100 mmHg

Nadi

: 104x/menit, regular, isi dan tegangan CUKUP

RR

: 30 x/menit, reguler, cepat dangkal, torakoabdominal

Temperatur

: 36,8C

Berat Badan

: 33kg

Tinggi Badan

: 141 cm

IMT

: 16,59kg/m2

Status Gizi

: Gizi kurang

Lingkar perut

: 68 cm

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Normosefali, wajah simetris, ekspresi tampak sakit

sedang, warna rambut hitam, alopecia (-), rambut mudah

Mata

rontok dan dicabut (-)

konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

Hidung

kelopak mata cekung (-/-)

Bagian luar hidung tidak tampak kelainan, septum deviasi

Telinga
Mulut

(-), sekret (-)

Telinga luar tidak ada kelainan, sekret (-)
Sianosis (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-),atrofi papilla

Leher
Pulmo

lidah (-), oral trush (-)

JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
I: Simetris statis dan dinamis kanan sama dengan kiri
P: Stemfremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) normal di kedua lapangan paru, ronki

Cor

basah halus di basal kedua lapangan paru, wheezing (-)

I: Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di linea midklavikularis sinistra ICS
IV dan V
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan
ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS V linea
aksilaris anterior sinistra
A: HR: 104x/menit, reguler, bunyi jantung I dan II normal,
murmur sistolik grade 3 di seluruh area katup jantung

Abdomen

maksimal di trikuspid dan mitral, gallop (-)

I: Cembung, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Tegang, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

P: Timpani (+), shifting dullness (+)

Genitalia

A: Bising usus (+) normal

Bercak merah bersisik di sela paha, bokong, dan genitalia

Ekstremitas

eksterna
Akral dingin (-), edema tungkai (-), jari tabuh (-), palmar
eritem (-), palmar pucat (-).

2.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EKG
IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin tanggal 12 Juni 2014

Irama sinus, HR 88x/menit, aksil normal, gelombang P normal, interval

PR 0,14detik, kompleks QRS 0,06 detik, R/S V1 <1, SV1 + R V5/6
<35, ST change (-), T inverted di lead III, aVF, V1-V6 (-)
Kesan: normal sinus rhytm, iskemiaekstensif
b. Foto Toraks PA
RSUP Lahat R740, tanggal 23 Mei 2014

Kondisi foto kurang baik, tidak simetris kanan dan kiri, trakea letak
ditengah, tulang-tulang dan jaringan lunak normal, sela iga tidak
melebar, sudut costo frenikus kanan tajam dan kiri tidak dapat dinilai,
diafragma tenting tidak ada, CTR 71 %, pinggang jantung menghilang,
parenkim paru infiltrat (-), fibrotik (-), kavitas (-).
Kesan: kardiomegali
2.5. DIAGNOSIS BANDING
a. Acute on chronic kidney disease stage V dengan sindroma uremikum +
hipertensi stage II + RHD Fs NYHA III + intoksikasi deterjen +
skizofrenia + tinea korporis
b. Acute kidney injury stage III ec intoksikasi deterjen + RHD Fs NYHA
III + hipertensi stage II + skizofrenia + tinea korporis
c. Chronic kidney disease stage V dengan sindroma uremikum + RHD Fs
NYHA III + hipertensi stage II + intoksikasi deterjen + skizofrenia +
tinea korporis
2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Kimia Klinik (13 Juni 2014)
Parameter
Analisis Gas Darah

Hasil

Nilai Normal

Satuan

FIO2
Temperature
pH*
pCO2*
pO2
SO2
Hct
Hb
Na+
K+
HCO3*

Urinalisis (14 Juni 2014)

Parameter
Urine Lengkap
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Protein
Glukosa
Keton
Darah*
Bilirubin
Urobilinogen
Nitrit
Leukosit esterase
Sedimen Urin
Epitel
Leukosit
Eritrosit*
Silinder
Kristal
Bakteri
Mukus
Jamur

98
37,0
7,27
24,5
104,3
96,7
34
11,3
144,4
4,33
11,3

%
C
7,35-7,45
35-45
83-108

21-28

mmHg
mmHg
%
%
g/Dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Kuning muda
Jernih
1,025
5,0
Negatif
Negatif
Negatif
Positif +
Negatif
1,0
Negatif
Negatif

Kuning
Jernih
1,003-1,030

Negatif
0-1
6-8
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Negatif
0-5
0-1
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

35-45
11,7-15,5

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
0,1-1,8
Negatif
Negatif

EU/dL

/LPB
/LPB
/LPB
/LPB
/LPB

Hematologi (14 Juni 2014)

Parameter
Hemoglobin*

Hasil
9,0

Nilai Normal
11,7-15,5

Satuan
g/dL

3,53
10,7
257
26

4,20-4,87
4,5-11
150-450
38-44

106/L
103/L
103/L
%

0
2
1
86
6
5

0-1
1-6
2-6
50-70
25-40
2-8

%
%
%
%
%
%

Hasil

Nilai Normal

Satuan

0,5-1,5

135

<200

mg/dL

907
39

26-192
7-25

U/L
U/L

161
8,7
7,48; CCT 4

16,6-48,5
<5,7
0,5-0,9

mg/dL
mg/dL
mg/dL

7,1
146
3,5

9,2-11
135-155
3,6-5,5

mg/dL
mEq/L
mEq/L

77
19

90-180
10-40

mg/dL
mg/dL

Eritrosit*
Leukosit
Trombosit
Hematokrit*
Hitung jenis leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil batang*
Neutrofil segmen*
Limfosit*
Monosit

Pemeriksaan Laboratorium (16 Juni 2014)

Parameter
Hematologi
Retikulosit*
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu
Jantung
CK-NAC*
CK-MB*
Ginjal
Ureum*
Asam urat*
Kreatinin*
Elektrolit
Kalsium*
Natrium
Kalium
Imunoserologi
Komplemen C3*
Komplemen C4
Lupus
ANA-Test dan
Anti ds-DNA
Faktor rheumatoid

Hasil menyusul
Hasil menyusul

2.7. DIAGNOSIS SEMENTARA

10

Acute on chronic kidney disease stage V dengan sindroma uremikum +

hipertensi stage II + RHD Fs NYHA III + intoksikasi deterjen + skizofrenia
+ tinea korporis
2.8. TATALAKSANA
a. Non farmakologis:
1. Istirahat
2. Edukasi tentang penyakit, prosedur diagnostik yang akan dilakukan
dan perawatan selanjutnya
3. O2 4 liter/menit via nasal kanul
4. Diet jantung III protein 20 gram
5. Hemodialisa
6. Balans cairan
b. Farmakologis:
1. IVFD D5% gtt X/menit (mikro)
2. Injeksi furosemid 1x40 mg IV
3. CaCO3 3x1 tablet
4. Clonidine 3x0,15 mg tablet
5. Injeksi ceftriaxone 2x1 gram IV
6. Omeprazol 1x20 mg
7. Domperidon 3x1 tablet
8. Paracetamol 1 tablet (jikaperlu)
9. Ketokonazol 2% 2x sehari
2.9. PEMERIKSAAN ANJURAN
a. USG ginjal dan abdomen
b. Biopsi ginjal
c. Ekhokardiografi
2.10. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam

2.11. PEMANTAUAN HARIAN

Tanggal
S
O
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

16 Juni 2014
Lemas, sakit gigi
Tampak sakit sedang

11

Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Temperatur
Kepala
Leher
Thoraks
Pulmo

Cor

Abdomen

Genitalia
Ekstremitas
A
P

Tanggal
S
O
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum

Compos mentis
180/100 mmHg
80x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
22x/menit
36,5oC
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
I : Simetris statis dan dinamis kanan=kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor (+) di kedua hemithoraks
A: Suaravesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi(-)
I : Ictuscordistidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan
ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS VI linea
midklavikula sinistra
A: HR: 80x/menit, gallop (-), murmur sistolik (+) grade
III di seluruh area katup
I: Cembung, tidak tampak kelainan pada kulit
P: Tegang, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari dibawah
arcus costae, lien tidak teraba, shifting dullnes (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Akral pucat (-), edema tungkai (-)
Acute on chronic kidney disease ec susp. SLE +
hipertensi stage II
Non farmakologis:
Istirahat
O2 4 liter/menit (jika perlu)
Diet jantung III rendah protein 20 gram
Balans cairan
Farmakologis:
IVFD D5 gtt X/menit (mikro)
Injeksi furosemid 1x40 mg IV
CaCO3 3x1 Tab
Omeprazol 1 x 20 gram
Sukralfat 4x2
Injeksi ceftriaxone 2x1 gram
Paracetamol 3x1 tablet (kalau perlu)
17 Juni 2014
Nyeri dan bengkak di pipi kanan dan kiri
Tampak sakit sedang

12

Kesadaran
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Temperatur
Kepala
Leher
Thoraks
Pulmo

Cor

Abdomen

Genitalia
Ekstremitas
A
P

Rencana

Compos mentis
170/90 mmHg
88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
20x/menit
36,5C
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
JVP (5-2)cmH2O, pembesaran KGB (-)
I : Simetris statis dan dinamis kanan=kiri
P: Stem fremitus kanan = kiri
P: Sonor (+) di keduahemithoraks
A: Suaravesikuler (+) normal, wheezing (-), ronkhi(-)
I : Ictuscordistidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P: Batas jantung batas atas ICS II sinistra, batas kanan
ICS II linea para sternalis dextra, batas kiri ICS VI linea
midklavikula sinistra
A: HR: 88x/menit, gallop (-), murmur (+) grade III di
seluruh area katup
I: Cembung, tidak tampak kelainan pada kulit
P : Tegang, nyeri tekan (+), hepar teraba 3 jari dibawah
arcus costae, lien tidak teraba, shifting dullnes (-)
P: Timpani
A: Bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Akral pucat (-), edema tungkai (-)
Acute on chronis kidney disease ec susp. SLE +
hipertensi stage II
Non farmakologis:
Istirahat
Edukasi
Balans cairan
Diet BB rendah protein 20 gram
Farmakologis:
IVFD D5 gtt X/menit (mikro)
Injeksi furosemid 1x40 mg IV
CaCO3 3x1 Tab
Clonidine 3x0,15 g
Paracetamol 3x1 tablet (Jika perlu)
Ceftrixone 2x1 gram
Ketokonazol krim 2x sehari
USG Ginjal
Echocardiography
Konsul Gigi dan Mulut

13