Caractersticas clnicas y de

laboratorio de pacientes con reflujo

gastroesofgico crnico patolgico

Attila Csendes J, Patricio Burdiles P, Fernando Maluenda G,

Claudio Corts D, Owen Korn B, Jorge Rojas C, Patricio
Tepper J, Csar Huertas M, Hctor Sagastume G, Guillermo
Puente Q, Fernando Quezada M, Paula Csendes G.

Clinical and laboratory features of

patients with chronic
gastroesophageal reflux

Background: Sixty percent of adults has typical symptoms of gastroesophageal

reflux in Chile. Aim: To report the clinical and laboratory features of patients
with gastroesophageal reflux. Patients and methods: Five hundred thirty four
patients (255 male) with gastroesophageal reflux were included in a
prospective protocol that included clinical analysis, manometry and endoscopy
in all patients, barium swallow in 427, scintigraphy in 195, acid reflux test in
359, 24 h pH in 175, and differential potential of gastroesophageal mucosa in
73 patients. Results: There was no correlation between the severity of
symptoms and the endoscopical severity. Patients with Barret esophagus were
12 years older, were male in a greater proportion and had a higher proportion
of manometrically incompetent sphincters than patients with esophageal reflux
but without esophagitis or with erosive esophagitis. Severity of acid reflux,
measured with 24 h pH monitoring was proportional to the endoscopical
damage of the mucosa. There was a close relationship between the mucosal
change limit determined with differential potentials and with endoscopy. No
short esophagi were found. Conclusions: Patients with symptoms of
gastroesophageal reflux must be assessed using several objective measures to
determine the severity of their pathological alterations.
(Key-words: Esophageal motility disorders; Esophagitis, peptic; Gastro
esophageal reflux; Manometry)

El reflujo gastroesofgico parece ser la enfermedad ms frecuente del adulto

en Chile. Cerca de 60% de la poblacin adulta sufre de sntomas tpicos de
reflujo GE (pirosis y/o regurgitacin) 1 ms veces por semana1,2. El consumo
libre de anticidos es un hbito muy frecuente en Chile y es un ndice indirecto
de esta alta prevalencia 3.
Siendo una patologa eminentemente crnica, y que puede ser progresiva y
recurrente en cerca de 25% de los casos 4, 5, es muy importante establecer la
utilidad de los mtodos de diagnstico para catalogar la severidad de esta
enfermedad.
El objetivo del presente estudio fue determinar las caractersticas clnicas y de
diferentes exmenes de laboratorio en pacientes con RGEP, separados de
acuerdo a los hallazgos endoscpicos en cada uno de ellos.

MATERIAL Y MTODO
Pacientes : El presente protocolo prospectivo comenz en 1989 y termin en
1995, abarcando un total de 534 pacientes con sntomas de RGE. Se
excluyeron pacientes previamente operados por lcera pptica o por RGE,
pacientes con hernia hiatal gigante, hernia paraesofgica, adenocarcinoma en
Barrett, estenosis por custicos, etc. Todos los pacientes consultaron por
primera vez con los autores y aceptaron ser incluidos en este protocolo.

Anlisis clnico: En cada paciente al momento de su consulta se le interrog por

la presencia de los siguientes sntomas, que fueron categorizados segn su
severidad clnica en 4 puntos, de acuerdo a lo establecido por DeMeester 6.

a) Pirosis: 0. ausente , 1. ocasional , 2. 2 ms veces por semana , 3. diaria,

que necesita tratamiento

b) Regurgitacin: 0. ausente ,1. ocasional , 2. 1 2 veces por semana , 3.

diaria, que obliga a posicin postural

c) Disfagia: 0. ausente , 1. ocasional , 2. frente a slidos , 3. con slidos y

lquidos o episodios de cuerpo extrao obstruido.

Estudio Radiolgico: Este estudio se realiz en 427 casos (80%), tomando 8 a

10 placas en diferentes posiciones radiolgicas. Se evalu con especial cuidado
la presencia de reflujo radiolgico espontneo (que es el que se consider en
este estudio), la presencia de una hernia hiatal y complicaciones como lcera
y/o estenosis esofgica. Adems se estudi por completo el estmago y
duodeno.

Estudio Endoscpico: Este examen se realiz con el endoscopio Olympus GIF

XQ-20 (Olympus, Miami), previa anestesia farngea con dimecana al 4% y
premedicacin con buscapina y midazolan despus de un ayuno de 12 horas 7.
Se introdujo el endoscopio, midiendo con precisin la ubicacin del cambio de
mucosas escamoso-columnar en cm desde AD7, evitando el efecto de "tira" o
"empuje" de la mucosa por el endoscopio, repitiendo esta misma medicin al
final del examen. De acuerdo a los hallazgos de este examen, se clasific a los
pacientes en 3 grandes grupos:

a) RGE sin esofagitis macroscpica, que correspondan a 207 casos (39,8%).

b) Esofagitis erosiva: presencia de 1 o ms erosiones aisladas o confluentes:

174 casos (32,5%).

c) Esfago de Barrett: 153 casos, (27,7%) con presencia de 3 ms cm del

esfago distal tapizado por mucosa columnar especializada. Por lo tanto en
este estudio, pacientes con segmentos cortos de Barrett de menos de 3 cm no
se consideraron, ya que estn en un protocolo especial. Estos casos con

esfago de Barrett extenso se dividieron en 3 subgrupos, de acuerdo a los

hallazgos endoscpicos:
1. Barrett simple, sin complicaciones.
2. Barrett con lcera esofgica-marginal, ubicado distal al cambio de mucosas,
con o sin estenosis asociada 8, 9.
3. Barrett con estenosis crnica sin lcera actual 8.
En los pacientes con esfago de Barrett se tomaron biopsias seriadas, que se
sumergieron de inmediato en formalina al 10% y fueron teidas con
hematoxilina-eosina para evaluar el tipo de epitelio que cubra el esfago
distal. El examen endoscpico se realiz en todos los pacientes del presente
estudio.

Anlisis cintigrfico: Se realiz en 195 casos, empleando Tc99m durante 30

minutos, tomando placas cada 10 s. Los detalles de este procedimiento han
sido publicados previamente10.

Estudio manomtrico: Se realiz con 4 catteres de polivinilo unidos, con

orificios laterales de 2 mm separados a 5 cm de distancia cada uno,
conectados a transductores de presin y un preamplificador con sistema
computarizado (Synectics, Medical Suecia). Cada catter est perfundido con
agua a una velocidad de 0,25 ml/min por una bomba pneumohidrulica
(Arndorfer Medical Specialties, Milwaukee). Con el objeto de tener la misma
distancia desde la arcada dentaria, al igual que el endoscopio, la sonda se
introduce por la boca despus de un ayuno de 6 horas hasta el estmago
9,11,12. Se tom la presin fndica final espiratoria como valor 0 de referencia.
Se realizaron 3 retiros lentos, midiendo la presencia de reposo del esfnter GE,
su largo total, su largo abdominal (midiendo la distancia desde el comienzo
distal del esfnter hasta el punto donde se invierte la deflecin respiratoria de
positiva a negativa) y su ubicacin. Tambin se midieron la amplitud y la
peristalsis de las ondas distales del esfago torcico. Cada parmetro fue la
resultante de un total de 12 mediciones durante el examen (3 retiros con 4
catteres). Este examen se realiz en todos los pacientes incluidos en el
presente estudio. Para la determinacin de un esfnter incompetente 12, se
tomaron los siguientes parmetros, bastando slo la presencia de uno de ellos
para definir esta incompetencia:

a) presin de reposo 6 mmHg.

b) largo total del esfnter 20 mm.

c) largo abdominal del esfnter 10 mm.

Prueba estndar de reflujo cido: Se realiz en los primeros 359 casos incluidos
en este protocolo, ya que desde 1990 comenzamos a emplear el estudio de
monitoreo continuo de pH intraesofgico de 24 horas. Se realiz con un catter
con electrodo de vidrio conectado a un pHmetro 11. Se introduce el catter por
la boca hasta el estmago, conociendo la ubicacin del esfnter GE previo
estudio manomtrico: Se retira 5 cm por encima del esfnter GE y se mide el pH
intraesofgico. Si es menor de < 4 se habla de reflujo espontneo severo (++
+). Si no hay reflujo, se introduce nuevamente al estmago y se instila 300 ml
de HCL 0,1 N y se retira nuevamente al esfago. Si aparece un pH < de 4 se
anota como reflujo moderado (++). Si no cambia el pH se realizan una serie de
maniobras que aumentan la presin abdominal: elevacin de piernas, maniobra
de Valsalva, compresin abdominal, tos. Si el pH cambia a cido, se anota
como reflujo leve (+). Si no hay cambio de pH, el examen es negativo. Para el
propsito del presente estudio, se tom como reflujo cido positivo slo si el
examen era ++ +++.

pH de 24 horas: Este examen consiste en la introduccin por la narz hasta el

estmago de un catter con un electrodo de vidrio en la punta 13, previa
calibracin con un buffer pH1 y pH7 (Synectics Medical, Suecia). Este catter
va conectado con un microcomputador Digitrapper II, que realiza un total de
20.000 determinaciones de pH intraesofgico en 24 horas. Los detalles de este
procedimiento han sido publicados en extenso previamente13,14.

Potencial diferencial: Para la medicin de potencial diferencial 15 y

caractersticas manomtricas del esfnter gastroesofgico, se pegaron 2
catteres de polivinilo (DI 1,4 mm) con un orificio lateral de 3 mm. Uno de los
catteres se infundi constantemente con agua mediante la bomba
pneumohidrulica a una velocidad de 0,5 ml/min conectada a un transductor
de presin. El otro catter serva para medir la diferencia de potencial mucosapiel, estando el orificio del catter de registro a la misma altura que el orificio
del catter manomtrico. El lumen se llen con solucin saturada de cloruro
potsico en agar al 3%. El extremo proximal se sumergi en una solucin
saturada de KCL que contena una celda de calomelano y conectado a un pH
metro (Beckman modelo 2395). El electrodo de la piel corresponde a una
cpsula plstica llena con Agar con KCL y conectado a travs de un tubo de
polivinilo lleno de Agar KCL a otra probeta con solucin saturada de Kcl que

contiene el otro electrodo de calomelano. Al realizar el retiro rpido o lento de

ambos catteres, se poda correlacionar la ubicacin del lmite distal del
esfnter GE con el cambio de potencial diferencial de (-), que es mucosa
gstrica, a 0 (+), que es mucosa esofgica.

Clculos estadsticos: Para el anlisis de significacin, sutilizaron la prueba X2 y

la prueba exacta de Fisher, tomando un p< 0,05 como significativo.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se muestran las caractersticas clnicas de los pacientes incluidos

en este estudio. Pacientes con RGE y esofagitis erosiva tenan una edad similar,
pero estadsticamente menor que el grupo de Barrett (p < 0,001). Pacientes
con esfago de Barrett simple tenan una edad significativamente menor que
los otros 2 grupos de Barrett (p < 0,01). Estos ltimos no diferan entre s. La
relacin hombre-mujer tambin vari. Mientras hay ms mujeres en el grupo de
RGE (2 mujeres por 1 hombre) en los pacientes con esfago de Barrett hay 2
hombres por 1 mujer. No hubo diferencia significativa en la duracin de la
sintomatologa en ningn grupo.
La severidad de los sntomas se muestra en la Tabla 2. Se aprecia que no hay
diferencias significativas en pirosis y regurgitacin en todos los grupos, excepto
el subgrupo de pacientes con estenosis esofgica, quien tenan
significativamente menor porcentaje de pirosis severa que el resto de los
grupos (p < 0,01). Por el contrario, en el sntoma disfagia, pacientes con lcera
y estenosis esofgica tenan una incidencia significativamente mayor de
disfagia moderada y severa comparados con los otros grupos (p < 0,001).
En la Tabla 3 se sealan los hallazgos radiolgicos, cintigrficos y de reflujo
cido hacia el esfago en todos los grupos. El estudio radiolgico mostr la
presencia de reflujo espontneo entre 64 a 80%, siendo el promedio global de
72% de positividad para la determinacin de RGE hacia el esfago. Hernia
hiatal asociada se encontr en promedio en 30% de los casos. El estudio
radiolgico demostr la presencia de lcera esofgica en 78% de los casos con
lcera en el estudio endoscpico, mientras que la estenosis esofgica lo
detect en un 100% de los casos. El estudio cintigrfico tiene una alta
positividad para la deteccin de RGE, siendo positivo en el 90% de los casos en

los que se realiz este procedimiento. La presencia de reflujo severo fue

significativamente mayor en pacientes con esfago de Barrett comparado con
pacientes con RGE sin esofagitis (p < 0,01). El estudio de reflujo cido estndar
demostr una positividad global de 84%, considerando el test positivo si era +
+ +++. Hubo significativamente ms reflujo en pacientes con Barrett
complicado comparado a RGE o esofagitis erosiva (p < 0,01).
El estudio de monitoreo continuo de pH intraesofgico durante 24 horas se
realiz en 175 casos. Se apreci que el reflujo cido aument en forma paralela
a la severidad del dao endoscpico. Los pacientes con esfago de Barrett
tuvieron un reflujo cido significativamente mayor que pacientes con RGE o
esofagitis erosiva (p < O,O01), pero que no difieren entre s.
En la Tabla 4 se anotan las caractersticas endoscpicas y manomtricas de
todos los grupos. El cambio de mucosas estuvo en similar ubicacin en los
pacientes con RGE y con esofagitis erosiva, pero muy diferente al grupo de
pacientes con esfago de Barrett (p < O,O01). En los pacientes con lcera el
tamao promedio fue de cerca de 10 mm y la estenosis tuvo un dimetro
interno de 8 mm y un largo promedio de casi 2,5 cm. La presin de reposo de
los pacientes con RGE y esofagitis erosiva fue similar (Figura 1), pero
estadsticamente mayor que el grupo de esfago de Barrett (p < 0,001). Estos
ltimos tenan una presin de reposo similar. El largo total del esfnter fue
significativamente mayor en los pacientes con RGE y esofagitis comparados al
grupo de esfago de Barrett (p < 0,01), al igual que los valores de largo
abdominal (p < 0,001). El porcentaje de esfnter incompetente (Figura 2)
aument en forma significativa en los pacientes con esfago de Barrett
comparados con los otros grupos (p < 0,001) quienes fueron similares entre s.
La amplitud de las ondas distales del esfago (Figura 3) fue significativamente
mayor en los pacientes con RGE y esofagitis erosiva comparados en el grupo
de esfago de Barrett (p < 0,001). El porcentaje de ondas peristlticas fue
similar en los casos con ausencia de esofagitis o esofagitis erosiva, salvo en el
grupo de pacientes con estenosis esofgica (p < 0,01), quienes tenan
significativamente menor peristalsis (p < 0,01).
En las Tablas 5 y 6 y Figuras 4 y 5 se muestran los resultados de un estudio
comparativo que se realiz con un reducido nmero de pacientes que se
operaron y en los que se efectu un estudio manomtrico, endoscpico y de
potencial diferencial. En primer lugar (Tabla 5) se determin la ubicacin del
cambio de mucosas, desde el punto de vista endoscpico que mostr que los
pacientes con esfago de Barrett tenan un lmite ms proximal del cambio de
mucosas. Se realiz el estudio de potencial diferencial en los mismos sujetos,
demostrando una estrecha relacin con los hallazgos endoscpicos. El lmite
manomtrico distal del esfnter GE (Tabla 6) fue exactamente igual al lmite
antomo quirrgico de la unin gastroesofgica durante la ciruga de estos

pacientes. En la Figura 4 se muestra un estudio de PD en un paciente con

reflujo GE, en el que el cambio de PD es exactamente coincidente con el
cambio de mucosas endoscpico y casi al extremo distal del esfnter GE. En la
Figura 5 se aprecia el mismo estudio en un paciente con esfago de Barrett
extenso, con que el cambio de PD es coincidente con el cambio de mucosas,
mientras que el esfnter GE es mucho ms distal, comprobando un esfago
tapizado por mucosa gstrica. En la Figura 6 se resumen los hallazgos
endoscpicos y manomtricos en sujetos controles y en los pacientes con RGE
incluidos en el presente estudio. Se aprecia que el cambio de mucosa est ms
proximal a la AD en pacientes con esfago de Barrett, ya sea simple o
complicado con lcera o estenosis. Por el contrario, el esfnter GE permanece
en una posicin similar en todos los grupos, confirmando que no existe el
esfago corto.

Tabla 1. Caractersticas clnicas de los pacientes con RGEI

segn la severidad de las lesiones esofgicas

Tabla 2. Severidad de los sintomas de RGE segn la magnitud del dao

esofgico

Tabla 3. Estudios de laboratorio en los pacientes con RGE

segn la severidad de la esofagitis endoscpica (% casos)

Tabla 4. Caractersticas endscopicas y manomtricas del esfnter

gastroesofgico y del
esfago distal segn severidad de las lesiones endscopicas

FIGURA 1. Presin de reposo del

esfinter gastroesofgico (EGE) en
los diferentes grupos de pacientes.

FIGURA 2. Porcentaje de pacientes

con esfnter gastroesofgico mecnicamente incompetente en los
diferentes grupos de pacientes.

DISCUSIN

Los resultados del presente estudio prospectivo muestran en primer lugar que
no hay correlacin entre la severidad de los sntomas tpicos de RGE y la
severidad del dao endoscpico; en segundo lugar que hay por lo menos 2
grupos diferentes de pacientes dentro del universo de RGE: un grupo son los
casos con RGE sin esofagitis o con esofagitis erosiva y otro grupo lo
constituyen los pacientes con esfago de Barrett, en tercer lugar, los trastornos
funcionales objetivos del esfago son significativamente ms severos en los
pacientes con esfago de Barrett y en cuarto lugar, los hallazgos manomtricos
de la ubicacin de EGE se correlacionan estrechamente con su ubicacin
anatmica medido durante la ciruga.
En el presente estudio se tomaron en cuenta algunas consideraciones antes de
su inicio: en primer lugar se encuest a todos mediante un cuestionario clnico
con el objeto de tomar lo ms fielmente posible los sntomas de cada paciente.
En segundo lugar se hizo un grupo lo ms homogneo posible, excluyendo a
pacientes que no correspondan a un RGE primario. En tercer lugar se
consider incluir un gran nmero de pacientes para poder establecer

diferencias significativas entre los grupos, si es que los hubiera y en cuarto

lugar, se emple una gran cantidad de parmetros objetivos para determinar la
presencia de RGE patolgico y otros trastornos funcionales del esfago.
El primer hallazgo importante es la ratificacin estadstica de un hecho clnico
que era una impresin: la severidad de los sntomas no se correlaciona con la
severidad del dao endoscpico. Incluso hay un porcentaje de pacientes sin
pirosis. Destaca el hecho que pacientes con estenosis esofgica tienen menor
pirosis severa que los otros grupos, ya que no pueden refluir ms arriba de la
estenosis. Por otra parte, el sntoma de disfagia moderada o severa es tpica de
la estenosis orgnica por reflujo gastroesofgico, aunque hay disfagia de tipo
funcional por trastorno inespecfico en todos los grupos de pacientes. Este
hecho ha sido sealado tambin por otros autores 16, 17. Tambin destaca el
hecho que hay una progresin de las lesiones endoscpicas con la edad: los
pacientes con complicaciones como esfago de Barrett con lcera o estenosis
son 12 aos ms viejos que los casos con RGE sin esofagitis o esofagitis
erosiva 18.
Tambin hay otro hecho clnico llamativo: pacientes con escasas lesiones
endoscpicas son ms mujeres que hombres, mientras que las lesiones
orgnicas severas ocurren ms en hombres.
Dentro de los estudios objetivos, destaca el hecho que los pacientes con RGE
sin esofagitis o esofagitis erosiva tienen un comportamiento similar, muy
diferente al otro grupo de pacientes con esfago de Barrett este ltimo grupo
se incluyen los casos ms severos, en los que aparecen complicaciones y que
eventualmente pueden llegar a un adenocarcinoma. As, todos los exmenes
para determinar un RGE en forma ms objetiva, tienen resultados similares en
el grupo sin esofagitis o con esofagitis erosiva: reflujo radiolgico, reflujo
cintigrfico, y reflujo cido ya sea el test estndar de reflujo cido o el pH de 24
horas. Por el contrario, todos estos parmetros resultan incluso an ms
alterados en los pacientes con esfago de Barrett, quienes no mostraron
diferencias significativas con o sin complicaciones 6,16,19,20. Similares
hallazgos se obtuvieron con los estudios manomtricos, en que la presin del
esfnter, sus caractersticas y el porcentaje de esfnter incompetente fue similar
en los pacientes con esofagitis o con esofagitis erosiva y muy diferentes al
grupo de esfago de Barrett. El compromiso motor del esfago y distal fue
tambin muy significativo en este grupo 6, 20.
De especial inters result para los autores la correlacin entre la endoscopia y
el estudio de potencial diferencial y entre la manometra y los hallazgos
quirrgicos. El potencial diferencial se correlaciona estrechamente con la
presencia de mucosa gstrica, que tiene un PD1 (-) y que al cambiar a mucosa
esofgica se hace cercana a 0 incluso +. Esto se correlaciona muy
estrechamente con el aspecto endoscpico y con la toma de biopsias, que en la

prctica clnica es ms fcil que realizar el estudio de PD, que es ms

engorroso y complicado y slo sirve para investigacin. La determinacin del
lmite distal del esfnter gastroesofgico se correlaciona con la determinacin
durante la ciruga de la unin gastroesofgica muscular, obteniendo resultados
muy estrechos21. De esta manera se comprueba que el esfnter GE en los
pacientes con esfago de Barrett est prcticamente en posicin normal,
incluso en la ciruga y que hay un largo segmento de 7 a 8 cm de esfago
cubierto por mucosa columnar especializada. No existe el esfago corto en
nuestra experiencia y corresponde en general al esfago distal dilatado, con un
esfnter muy hipotensivo y con atenuacin del ngulo de His, lo que hace
suponer que ese rgano sea estmago, en circunstancia que es esfago
cubierto por mucosa gstrica. Por lo tanto, el presente estudio demuestra que
frente a pacientes con sntomas variables sugerentes de reflujo
gastroesofgico, debe recurrirse a exmenes objetivos para medir la severidad
del reflujo y el dao que ha causado en el esfago, ya que no hay correlacin
entre la clnica y la magnitud del dao en la mucosa esofgica. Menos an
indica un eventual tratamiento quirrgico basado en la severidad de los
sntomas. Desde el punto de vista endoscpico hay por lo menos 2 subgrupos
diferentes en el universo de RGE: por una parte pacientes con RGE sin
esofagitis o con esofagitis erosiva, quienes tienen parmetros objetivos
similares en cuanto al estudio radiolgico, manomtrico, cintigrfico y de
reflujo cido 12, 13.
Por otra parte, existen los pacientes con esfago de Barrett extenso, de ms de
3 cm de largo, quienes pueden o no tener complicaciones, pero quienes tienen
claramente un potencial maligno 8, 9. Tambin se concluye del presente
estudio que el "esfago corto" no existe y que siempre corresponde a un
extenso esfago de Barrett.
En resumen pacientes con sntomas de RGE pueden tener una gran variedad
de lesiones endoscpicas, cuyas consecuencias deben de ser evaluadas
correctamente.

FIGURA 3. Amplitud de las ondas

peristlticas del esfago distal en los
diferentes grupos de pacientes.

Tabla 5. Ubicacin del cambio de mucosas escamoso-columnar determinado

por endoscopia y por potencial diferencial

Tabla 6. Lmite distal de la unin gastroesofgica determinado

por estudio manomtrico y durante la ciruga

FIGURA 4. Comparacin del estudio de potencial diferencial y estudio

manomtrico en un paciente con reflujo gastroesofgico. El cambio de
potencial diferencial ocurre 1 cm proximal al lmite distal del esfnter
gastroesofgico.

FIGURA 5. Comparacin del estudio de potencial diferencial y el estudio

manomtrico en un paciente con un esfago de Barrett extenso. El cambio de
PD ocurri 8 cm ms proximal que el lmite distal del esfnter gastoesfagico,
demostrando la presencia de esofgo distal tapizado por mucosa gstrica.

FIGURA 6. Resumen de los hallazgos endoscpicos y manomtricos en los

diferentes grupos de pacientes con reflujo gastroesofgico, comparados con
sujetos controles.

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Recibido el 9 de enero, 1998. Aceptado el 30 de marzo, 1998.Departamento de

Ciruga, Hospital Clnico de la Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Correspondencia a: Dr. Attila Csendes. Departamento de Ciruga, Hospital Jos

Joaqun Aguirre. Santos Dumont 999, Santiago, Chile. Fax: 7775043 - Fono:
7774387.

Enfermedad por reflujo gastroesofgico: sndromes extra-esofgicos

Gastroesophageal reflux disease: extra-esophageal syndromes
Ramn Carmona-Sncheza
a

Hospital ngeles, Centro Mdico del Potos. San Luis Potos, S.L.P.

El consenso de Montreal, en un esfuerzo por definir y clasificar la enfermedad por reflujo

gastroesofgico (ERGE), separ la manifestaciones de este padecimiento en sndromes
esofgicos y extra-esofgicos.1 El mismo consenso dividi los sndromes extra-esofgicos
en aqullos con nexo establecido con la ERGE (tos, laringitis, asma, erosiones dentales) y
aqullos con vnculo propuesto con la enfermedad (faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar
idioptica, otitis media recurrente). La forma de la ERGE en la cual el contenido gstrico
alcanza la faringe y la laringe y provoca sntomas se ha denominado reflujo
laringeofarngeo (RLF).2 A continuacin se presentan algunos de los trabajos ms
relevantes presentados durante la DDW 2011 en Chicago con respecto a los sndromes
extra-esofgicos de la ERGE, con especial nfasis en el RLF.
Fisiopatologa
La fisiopatologa del RLF no se ha comprendido con claridad. Se han sealado como
causas las relajaciones transitorias del esfnter esofgico inferior, las caractersticas del
contenido gstrico (en especial la pepsina) y la sensibilidad de la laringe. 2 Los mecanismos
de defensa epitelial se han investigado poco. Asaoka y colaboradores3 determinaron la
expresin in vitrode las protenas que caracterizan a las uniones estrechas del epitelio de la
laringe (claudina 1 y 3 y Zo-1) en ratas Wistar y hallaron que la claudina 3 y la Zo-1 se
expresan en una sola lmina del lado luminal del epitelio larngeo, mientras que la claudina
1 no se expresa, lo cual representa una clara diferencia en comparacin con el epitelio
esofgico. Vardar y colaboradores4 estudiaron a pacientes con tos crnica (con y sin
relacin sintomtica con reflujo) y sujetos sanos mediante manometra de alta resolucin.
Encontraron que la presin residual intrabolo en el esfnter esofgico superior fue mayor en
los pacientes con tos crnica y que el porcentaje de contracciones peristlticas primarias fue
menor en personas con tos crnica con relacin sintomtica con el reflujo. Esto hace pensar
que los mecanismos de depuracin del contenido luminal de la faringe y el esfago
proximal juegan un papel importante en la tos crnica.

 Presentacin clnica
Diversos sntomas larngeos y respiratorios suelen vincularse con frecuencia con la ERGE,
pero esta relacin es controversial si no hay sntomas tpicos de reflujo o dao de la mucosa
esofgica. Oridate y colaboradores5 evaluaron los hallazgos endoscpicos detectados en la
garganta de 68 pacientes con sntomas laringeofarngeos de reflujo antes y despus de un
tratamiento de cuatro semanas con rabeprazol. Un otorrinolaringlogo evalu a los
pacientes, estableci la gravedad de los sntomas y obtuvo imgenes de la laringe que luego
se presentaron a otros 15 otorrinolaringlogos que desconocan los sntomas y la etapa en
relacin con el tratamiento (antes o despus del tratamiento). Los cambios en la laringe
(edema, enrojecimiento, granularidad y mucosidad de las diversas estructuras) se
establecieron de acuerdo con una puntuacin que estableca la gravedad. No se observ
diferencia entre los grupos en los sntomas larngeos antes y despus del tratamiento con
rabeprazol. Los individuos con menor puntuacin en los cambios endoscpicos
experimentaron dispepsia relacionada con el cido con mayor frecuencia e intensidad. Con
estos datos, los autores concluyeron que la intensidad de los sntomas larngeos no se
relaciona con la respuesta al rabeprazol. Los mismos investigadores establecieron la
hiptesis de que existe un grupo de enfermos con cambios mnimos o no detectables en la
laringoscopia que pueden ser "funcionales".
Establecer una relacin causal entre los sntomas respiratorios y el RGE tiene gran valor
clnico, pero siempre ha sido difcil. Una forma de reconocer dicha relacin causal consiste
en observar la respuesta luego de la inhibicin del cido. Katzka y
colaboradores6 estudiaron a 80 pacientes con esofagitis erosiva grave (51 de grado C y 29
de grado D de Los ngeles) antes e inmediatamente despus de recibir
omeprazol/bicarbonato de sodio por ocho semanas. Los investigadores evaluaron la
presencia de tos seca, globus, dolor de garganta, tos nocturna, carraspeo y ronquera antes
del tratamiento, as como su comportamiento en relacin con la cicatrizacin de la
esofagitis. Se observ una resolucin completa de los sntomas respiratorios o larngeos en
dos de cada tres pacientes con cualquiera de estas molestias, si bien la cicatrizacin de las
erosiones no predijo la mejora.
Diagnstico
El diagnstico del RLF es un reto por mltiples factores. Ms de la mitad de los pacientes
con RLF no muestra sntomas tpicos de la ERGE y los diversos mtodos tienen muchas
carencias que pueden llevar a un diagnstico errneo. 2 El examen endoscpico de la
mucosa esofgica en pacientes con manifestaciones atpicas de la ERGE tiene una baja
especificidad y sensibilidad, pero tambin una gran variabilidad interobservador, como
qued de manifiesto en el trabajo de Lee y colaboradores,7 quienes encontraron esofagitis
erosiva (segn la clasificacin de Los ngeles) en ms del 80% de una serie de pacientes
asmticos, contrario a lo informado con anterioridad en la mayor parte de los estudios
similares.
Medir la exposicin del esfago o la laringe, o ambos, al cido ha sido un mtodo
diagnstico ampliamente utilizado pero no exento de limitaciones.2 En fecha reciente, la
medicin del pH intraesofgico combinada con impedancia elctrica multicanal (pH-IEM)

proporciona la posibilidad de conocer las caractersticas del reflujo: gas, lquido, cido o no
cido, y ello podra aportar un mayor rendimiento diagnstico a la prueba. Ribolsi y
colaboradores8estudiaron a 61 pacientes con enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE)
mediante pHIEM luego de recibir tratamiento con doble dosis de inhibidor de la bomba de
protones (IBP). La mitad de los pacientes mostraba slo sntomas extra-esofgicos, la otra
mitad tena sntomas tpicos y extra-esofgicos y 36 de los 61 no haban evidenciado una
respuesta satisfactoria al tratamiento. Los resultados obtenidos se compararon con los de 54
pacientes con ERNE que tuvieron buena respuesta al IBP y con voluntarios sanos. Los
sujetos con sntomas extra-esofgicos se caracterizaron por tener un mayor nmero de
episodios de reflujo y una mayor proporcin de reflujos dbilmente cidos y mixtos en
comparacin con aqullos con ERNE y sntomas tpicos o sanos. Aunque estos hallazgos
podran explicar la menor respuesta a la inhibicin del cido, los resultados obtenidos con
pH-IEM no parecen predecir la respuesta al IBP en este grupo de enfermos. Ang y
colaboradores9 estudiaron a 42 personas con tos crnica, globus, ronquera o dolor de
garganta mediante manometra, endoscopia y pH-impedancia sin efecto del IBP.
Encontraron que, a pesar de que el 24% tena un nmero elevado de episodios de reflujo en
el esfago distal o proximal y que el 26% mostraba un tiempo elevado de exposicin al
bolo, slo el 14% de los pacientes registraba una exposicin anormal del esfago al cido.
Slo uno de cada tres enfermos estudiados con pH-IEI evidenci algn hallazgo anormal
por este mtodo de estudio.
En consecuencia, los mtodos que miden la exposicin de la faringe y laringe al cido
carecen de una adecuada sensibilidad en este grupo de enfermos. Recientemente se ha
desarrollado un sistema que permite detectar el cido en medio lquido o aerosol en la
hipofaringe, al colocar un catter resistente a la desecacin y que no requiere el contacto
con tejido o lquidos, sin atravesar el esfnter esofgico superior. El sistema conocido como
Dx-pH (ResTech Co. San Diego CA) se ha comparado con los sistemas convencionales de
pH-metra y se cuenta ya con valores normales obtenidos en sujetos sanos. 10,11 Sin embargo,
Becker y colaboradores presentaron por primera vez una comparacin directa entre el
sistema Dx-pH y la pH-IEM.12 Estudiaron a 20 pacientes con sntomas bucofarngeos
sospechosos de corresponder a manifestaciones extraesofgicas de la ERGE mediante la
colocacin simultnea de esta sonda y un catter convencional de pH-IEM durante 24 h.
Una vez retiradas ambas sondas, se realiz una nueva medicin mediante el uso solo del
catter nasofarngeo en el segundo da. La pH-metra farngea fue anormal en 11 de 20
enfermos y la pH-IEM fue anormal en cinco de 20 enfermos (55% vs 20%,
respectivamente). Slo en seis de los 20 pacientes (30%) los resultados de ambos estudios
coincidieron. Los hallazgos de la primera pH-metra farngea se confirmaron con el
segundo estudio en 14 de 20 pacientes (70%). Por consiguiente, aunque el catter farngeo
tiene una aceptable reproducibilidad, los resultados obtenidos con este mtodo no se
correlacionan con los obtenidos por la medicin convencional de pH-IEM. Esto abre la
posibilidad a la existencia de otros factores productores o retenedores de cido
independientes de los episodios de reflujo.
La idea de poder establecer el diagnstico de manifestaciones extraesofgicas de la ERGE
mediante una prueba serolgica es muy atractiva. Di Mario y colaboradores 13 realizaron un
estudio para investigar si la gastrina y el pepsingeno, como marcadores de la actividad de
las glndulas oxnticas, podran ayudar a diferenciar entre aquellos pacientes con

manifestaciones extraesofgicas y aqullos con manifestaciones tpicas de la ERGE.

Estudiaron a 81 pacientes con esofagitis erosiva, 90 con tos crnica, 25 con asma, 13 con
dolor torcico no cardiaco, 11 pacientes con arritmia y 14 con apnea. En todos se realiz
endoscopia, una estimacin de la gravedad y frecuencia de sus sntomas, as como la
determinacin de gastrina, pepsingeno 1 (PG1), pepsingeno 2 (PG2) y la razn
PG1/PG2. Todos los pacientes con sntomas tpicos y atpicos tuvieron niveles bajos de
gastrina. Los valores promedio de PG1 fueron significativamente ms bajos en enfermos
con tos crnica, asma, dolor torcico no cardiaco y apnea. No se identific una relacin con
los niveles de PG2. La razn PG1/PG2 fue significativamente menor en pacientes con tos
crnica. Por lo tanto, aunque los niveles de gastrina no parecen ser de utilidad para
diferenciar a los pacientes con ERGE tpica y atpica, la determinacin de PG1 podra
ayudar a distinguir entre los diferentes grupos de la ERGE.
Tratamiento
Poco se ha avanzado en el tratamiento del RLP. El uso de IBP ha mostrado resultados
decepcionantes; la combinacin de IBP con antagonistas de los receptores H2 de la
histamina tampoco ha demostrado utilidad y la ciruga antirreflujo no se recomienda en
pacientes que no han respondido a la inhibicin del cido. 2 Los estudios presentados en la
DDW 2011 reflejan los mismos resultados. El estudio de Oridate 5 no mostr cambios
endoscpicos ni diferencias significativas en los sntomas de pacientes con RLP luego de
recibir rabeprazol. En el estudio de Katzka,6 la mejora de los sntomas respiratorios se
logr apenas en dos de cada tres pacientes a pesar de la evidente presencia de reflujo cido
causante de lesiones tisulares esofgicas. La falta de respuesta sintomtica a la inhibicin
profunda del cido obliga a pensar en otras posibles causas de los sntomas.
En conclusin, los sndromes esofgicos (en especial el RLF) son un problema comn y
controversial en la prctica diaria debido a los sntomas y signos inespecficos, la
subjetividad y la falta de correlacin entre los diferentes mtodos diagnsticos, lo que se
refleja en los decepcionantes resultados teraputicos. El desarrollo de nuevos mtodos de
diagnstico abre la posibilidad a mejores resultados en el futuro.

Correspondencia:
Antonio Aguilar No. 155, interior 510. Col. Burcratas del Estado, C.P. 78200, San Luis
Potos,
S.L.P.
Tel.
444
834
0552.
Correo electrnico: rcarmonas1@prodigy.net.mx
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