INTRODUCCIN

Hablando al respecto de la Psicopatologa podemos ver cmo diversos autores especializados

en la Psicologa, has aportado sus definiciones a la materia as; a lo largo de esta
investigacin se encontraran no slo diversas definiciones de esta rama de la Psicologa, si no
tambin se desarrollarn los catorce modelos o enfoques psicopatolgicos planteados por
cientficos de la talla de Freud, Adler, Kraepelin, Bleuler, y otros ms.
La psicopatologa es un sistema muy amplio que sirve para establecer un vnculo entre el
desarrollo normal y anormal y el comportamiento. Esta adopta principios y descubrimientos
evolutivos generales, pero no impone explicaciones tericas especficas. La psicopatologa es
fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con el mtodo fenomenolgico, o sea el
estudio de los fenmenos psicolgicos subjetivos.
En el rea de los problemas de salud mentar, se han adoptado modelos demonolgicos,
mgicos, teolgicos, biolgicos y mdicos para la explicacin de las manifestaciones atpicas,
patolgicas, desviadas, o anormales del comportamiento humano. Para el anlisis de los
problemas del comportamiento dentro de este contexto predominan los modelos mdicos, por
lo que se tiene a explicar las enfermedades mentales, como anlogas a las enfermedades
orgnicas. Para llegar a una definicin del concepto de salud mental, se hace necesaria una
breve revisin de los enfoques psicopatolgicos que se postulan desde la Psicologa y la
Psiquiatra, que sern presentados en una sntesis realizada en este trabajo.
PSICOPATOLOGA
Delgado H (1). define la psicopatologa como "el conjunto ordenado de conocimientos relativos
a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y
consecuencias, as como los mtodos empleados con el correspondiente propsito...; su fin
ltimo no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su
experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en
conceptos y principios generales" .
Para Delgado (1), el psicopatlogo: "aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma
ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metdicamente, quedndole a menudo un fondo
de incertidumbre.... Combinando el anlisis y la sntesis de una suerte de proceso dialctico
que avanza en profundidad y en amplitud, se esclarece ms y ms la significacin de los
hechos que motivan la exploracin".

Para Jaspers (2), la Psicopatologa busca aprehender la ntima relacin de los diversos
fenmenos psicopatolgicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su
continuidad". Ser funcin del psicopatlogo buscar los vnculos que permitan establecer
"conexiones significativas" entre el devenir psicolgico y emocional del hombre, y los eventos
y situaciones que lo circundan.
A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenologa, era la ciencia que
preceda y subyaca a todas las dems. Ms tarde, Karl Jaspers estableci que la tarea
cardinal de la fenomenologa en psiquiatra era la de describir, no explicar, de la forma ms
clara posible, las diversas condiciones psicolgicas experimentadas por el paciente, sin
pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la
utilizacin del mtodo fenomenolgico en psicopatologa. Es libre de connotaciones filosficas

y queda lejos de la "fenomenologa existencial" postulada por Binswagner, as como de sus

posteriores y especificas orientaciones psicoteraputicas tales como las de Rogers o Ellis.
Ruiz Ogara (3) considera, que la psicopatologa es el ncleo central constitutivo de la
Psiquiatra, entendindola como el conjunto de signos y sntomas que debemos interpretar y
tratar. Con ella se pretende llegar a la experiencia ntima del sujeto y a su vivencia, a fin de
clarificarla. El mtodo a seguir se basara en la observacin cuidadosa, experta y comprensiva
del paciente.

Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psquico, es difcil captarlo
directamente, puede hacerse a travs de la observacin de la conducta del paciente, y del
anlisis de la conversacin con l.

McKinnon (6) afirma adems, que la comprensin del paciente proporciona una informacin
ms valiosa que aquella que nicamente trata de aislar e identificar unos sntomas
psicopatolgicos.
Podramos distinguir dos formas de ejercer el diagnstico psicopatolgico: una
primera, a la que llamaramos clasificatoria, buscara evidenciar determinados signos
en las conductas de las personas, los cuales revelaran la presencia de una
determinada patologa. La segunda, en cambio, tratara de comprender los
padecimientos de un individuo en relacin con determinadas causas, guiando su
pensamiento respecto de una finalidad teraputica. Una observa y clasifica, la otra
comprende y trata; la primera tiene como horizonte el diagnstico, la segunda la cura.
El psiclogo puede elaborar un diagnstico con el slo fin de clasificar; esto suele
hacerlo, en general, por encargo, resultando as un tcnico intermediario entre el sujeto
de la evaluacin y el cliente (empresa, organismo judicial, institucin educativa, etc.)
Pero tambin puede construir, con mayor o menor grado de precisin, un diagnstico, a
los fines de establecer una estrategia teraputica a seguir frente a un determinado
individuo que le consulta y le solicita ayuda para resolver sus dificultades y combatir
sus sufrimientos.
Algunos autores han tratado de esquematizar estas dos formas de ejercer y entender la
psicopatologa a travs de pares de oposicin que definen, bien la actitud profesional:
ver / escuchar; observar / comprender; bien el destinatario de la accin: el que encarga
la observacin / el que sufre.

LO NORMAL Y LO ANORMAL EN LA CONDUCTA HUMANA

Si el trmino "anormalidad" indica una expresin exagerada o desequilibrada de lo normal, el

concepto de "normalidad", no est claro. Su definicin se suele basar en un criterio
estadstico, en el que hablamos de frecuencia y distribucin, en un criterio valorativo, en el que
lo que se enfatiza es lo "ideal". Adems hay que tener en cuenta que ni lo normal se identifica
con salud ni lo anormal con enfermedad.

En psicopatologa se maneja el trmino de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta

del ideal.
La cuestin que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro
de los lmites de la normalidad o no. No se puede decir de una forma categrica y depender
de diversas circunstancias y en ocasiones de autores.

Para Buss seran criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobara la indisposicin, la
preocupacin y la depresin), la desviacin (en la percepcin, que en el caso del mundo
seran las psicosis, en la percepcin de uno mismo constituiran lo que denominamos neurosis
y finalmente la desviacin en la percepcin de los otros constituiran las psicopatas) y la
ineficacia (productividad inadecuada).

Para Maher (1970) los criterios que permiten valorar una conducta como patolgicas son la
existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas
incapacitantes.

Otros criterios como los sociolgicos, son peligrosos, pues evalan slo el nivel del
comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal
ajuste" social precisa la existencia de un marco de referencia, que en algunos casos sern las
normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el
sujeto est compensado.

El utilizar el diagnstico psiquitrico tampoco sera vlido cuando se hiciese de forma aislada,
pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento
psiquitrico, criterios objetivos y subjetivos, tambin deben ser contemplados muy
cautamente.
La mayora de las conductas anormales se deben a un fallo de adaptacin, por adaptacin
vamos a entender el equilibrio entre lo que la persona hace y desea hacer por un lado, y lo
que el ambiente requiere por otro lado.
La adaptacin es un proceso dinmico en la medida en que el contexto cambia, la conducta
cambia para adaptarse a ello. El cmo de bien se adapta una persona va a depender de dos
factores:

Factor 1: de las caractersticas personales de cada uno.

Factor 2: de las caractersticas de la situacin a la que nos tengamos que adaptar.

Las situaciones que provocan una mala adaptacin pueden ser situaciones tanto positivas
como negativas. La adaptacin exitosa en una condicin no garantiza la adaptacin exitosa en
otras condiciones.

Las conductas anormales, normalmente son conductas desadaptativas en las cuales se

rompe el equilibrio, pero adems hay un elemento ms, cuando se rompe el equilibrio se
produce un proceso de preocupacin.
Hay personas que se adaptan mejor a las situaciones que a otras, lo cual es debido al: estrs,
afrontamiento y vulnerabilidad.

Estrs: es una reaccin de las personas ante situaciones que representan exigencias,
apremios u oportunidades que deben aprovechar. Esto es algo subjetivo, pues no hay
algo universal que provoque estrs, ya que para cada persona las exigencias son
distintas.

Afrontamiento: es la forma en que las personas manejan las dificultades y tratan de

superarlas. Aqu tienen especial importancia las tcnicas de afrontamiento.

Vulnerabilidad: este trmino hace referencia a qu probabilidad hay de que

respondamos de manera desadaptada a ciertas situaciones. La gentica juega aqu un
papel importante, pero el hecho de que seamos vulnerables no garantiza un trastorno
por lo que no es determinante.

Finalmente lo que hace que se produzca una conducta desadaptativa es la unin de los tres;
estrs, afrontamiento y vulnerabilidad.
La relacin entre vulnerabilidad y sucesos estresantes es:
Este esquema va a estar controlado por las habilidades de afrontamiento que se tengan.
Cuanto ms vulnerables necesitamos menos estresores, sin embargo cuanto menos
vulnerables necesitamos ms estresores.
MODELOS HUMANISTAS
La conducta anormal esta causada por un yo irreal, inconsistente o desorganizado y por las
exigencias externas excesivas. Presenta una falta de sistematizacin. Es acientifico. No se
preocupa por el ello.
MODELOS CIENTIFICOS
Existen dos tipos: Exgenos / endgenos
Exgenos: enfocan la conducta anormal desde tres puntos de vista:
Etiolgico: estudia la influencia del ambiente (educacin) en la conducta anormal.
Evolutivo: estudia como influyen las experiencias de las personas con alto riesgo de patologa.
Aprendizaje: buscan modelos de aprendizaje que expliquen la aparicin de los trastornos.
Endgenos: tambin enfocan el estudio de la conducta anormal desde tres puntos de vista
que son:
Gentico. La psicopatologa como conducta influenciada por los factores
transmitidos.
Ambiente interno. Estudian la influencia del ambiente interno del organismo, por ejemplo la
influencia del metabolismo en la conducta anormal.

Neurofisiolgico o neuroanatmico: se refiere concretamente a eventos que suceden en el SN,

que influyen en la psicopatologa (por ejemplo: dao en un Neurotransmisor)
LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGIA

Nacen del estudio histrico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del
acercamiento a las mismas segn las escuelas.
Tres modelos influyentes y competidores acerca de la conducta anormal, surgieron durante el
final del siglo XIX y principios del siglo XX: los modelos biolgicos, psicoanalticos y
cognoscitivos-conductuales.
Cada enfoque ha influido el estudio y tratamiento de la conducta anormal, pero ninguna puede
afirmar que es en definitiva la teora correcta acera de la conducta anormal.
La variedad de enfoques empleados ha conducido a que la enfermedad mental se entienda y
se intervenga tambin de mltiples maneras, con consecuencias muy variadas sobre los
aspectos individuales, familiares y sociales.
A continuacin se desarrollarn los diferentes enfoques psicopatolgicos:
CONDUCTISTA:
El postulado principal de esta corriente nos dice que no existe diferencia esencial entre la
conducta patolgica y la conducta normal. Ambas son fruto del aprendizaje a partir del
ambiente. Se da una gran importancia a las influencias ambientales dejando las biolgicas y
genticas en un segundo plano, aunque no se descartan por completo. Se basa en la
observacin de la conducta y no tienen en cuenta los procesos mentales. El tratamiento en
este modelo pasa por la modificacin de la conducta tanto manifiesta como inferida. Deja de
lado los aspectos importantes que influyen en el aprendizaje como son la atencin, la
percepcin, la memoria, etc.
BIOLGICO:
El Modelo Biolgico de la conducta anormal afirma que esta conducta tiene bases bioqumicas
o fisiolgicas.
Aunque existe slida evidencia de que factores genticos / bioqumicos estn implicados en
los trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, la depresin y la ansiedad, la
biologa sola no puede dar cuenta de muchas enfermedades mentales.
Para este modelo, la conducta anormal nos ms que un mero sntoma que indica una
alteracin orgnica. El tratamiento ser de tipo orgnico medico. Es reduccionista: reduce toda
la conducta a reacciones bioqumicas Considera a la conducta un mero sntoma La etiologa
orgnica solo explica una minora de los trastornos mentales.
COGNOSCITIVISTA:
Fundamentalmente es un modelo de procesamiento de la informacin y por lo tanto la
psicopatologa ser causada por alteraciones de algn tipo de procesamiento. Este modelo no
estudia la conducta anormal manifiesta, slo sus procesos. Se enfoca en el estudio de los
procesos mentales superiores, incluyendo pensamiento, lenguaje, memoria, solucin de

problemas, conocimientos, razonamiento, juicio y toma de decisiones. Sus descubrimientos

han establecidos avances en el desarrollo de nuevos mtodos de aprendizaje.
DESARROLLO:
Considera el desarrollo patolgico como una falta de integracin de las competencias
sociales, emocionales y cognitivas importantes para la adopcin en un nivel de desarrollo
particular.
ECOSISTEMTICO:
Este modelo es una sntesis de la teora general de los sistemas y la ecologa humana. Tiene
cuatro componentes de base; la persona, el medio, la interaccin y la psicopatologa. Los
sntomas de una persona son considerados como una metfora de las relaciones
interpersonales.

ETNOPSICOPATOLGICO:
Estudia la relacin entre los trastornos psicopatolgicos y la cultura de origen del paciente.
Incorpora la diversificacin de los mtodos de evaluacin diagnstica y la introduccin de las
estrategias cuantitativas, que para ser utilizadas correctamente es indispensable que cumplan
con cinco dimensiones principales: la equivalencia de contenidos, semntica, tcnica, de
criterio y conceptual.
ETOLGICO:
Tiene como objetivo el estudio comparado de la conducta animal. Partiendo de una
concepcin evolucionista y asumiendo que existe una continuidad biolgica entre nuestra
especie y otros animales, tanto en lo referente a aspectos morfolgicos como conductuales.
Su principal aporte es el empleo de la descripcin minuciosa de los esquemas
comportamentales.
EXISTENCIALISTA:
Esta influida por la filosofa existencialista, considera a la persona humana como un proceso y
no como un producto. Considera que el ser humano puede influir sobre su relacin con su
destino; pone en entredicho la frontera entre normalidad y patologa.
EXPERIMENTAL:
Desarrolla modelos experimentales en animales para la comprensin de comportamientos
patolgicos que han permitido acumular evidencia en el rea a partir de situaciones artificiales.
FENOMENOLGICO:
No busca las causas de una enfermedad o de una desviacin que hubiese conducido a la
hospitalizacin psiquitrica, trata de conocer lo que es la experiencia de la locura a partir de
quienes la han vivido y, as, se vuelven las principales fuentes de informacin y datos.
PSICOANALTICO:

Fue propuesto por Freud, afirma que la conducta anormal es una expresin simblica de
conflictos mentales inconscientes que, en general, pueden ser rastreados hasta la niez
temprana o la infancia.
Pese a todas sus copiosas y atractivas ideas, este enfoque ha producido pocas evidencias
cientficas para apoyar su teorizacin acerca de las causas y el tratamiento efectivo de los
trastornos mentales.
SOCIAL:
Su sustentacin cientfica se haya en la Psicologa social - experimental y en el anlisis
dialctico de los procesos de interaccin e nter experiencia de la persona en sus grupos de
referencia.
DIATESIS-ESTRS:
El Modelo Ditesis-Estrs de la conducta anormal, por ejemplo, afirma que los trastornos
mentales se desarrollan cuando una diatesis (predisposicin biolgica al trastorno) es
disparada por unas circunstancia estresante.
El enfoque sistemtico a la conducta anormal afirma que los factores de riesgos biolgicos,
psicolgicos y sociales, se combinan para producir los trastornos mentales. De acuerdo con
ese modelo, los problemas emocionales son "enfermedades del estilo de vida" causados por
una combinacin de riesgos biolgicos, estrs psicolgicos, presiones y expectativas sociales.

PSICODINMICO:
Surge a comienzos de nuestro siglo con los trabajos de Freud, que considera ala enfermedad
mental el resultado de una conflictiva psquica interior que ha ido configurndose a travs de
las experiencias que ha hecho cada sujeto. Los conceptos de fijacin y regresin modifican
radicalmente los planteamientos de tipo medico y la antigua enfermedad mental pasa a ser
comprendida como la expresin de elementos que se encuentran normalmente en la biologa
de cada persona.
Este escenario fue volvindose paulatinamente ms optimista desde el ao 1985.
Existen en la literatura hoy ms de 15 esquemas diferentes para formulaciones de caso
desde distintas corrientes, entre muchas otras, el Core Conflictual Relationship Theme
(tema conflictivo nuclear en la relacin), el mtodo de formulacin de caso, el patrn
Maladaptativo Cclico, el psicodinmico, el cognitivo conductual, etc (Eells, 1997).
A comienzos de los '90, Fleming y Patterson (1993) indicaban que no exista un
consenso acerca qu elementos deba incluir una formulacin clnica o de caso. Hoy
esta situacin tambin ha cambiado, en la medida que se han desarrollado y se siguen
desarrollando investigaciones y mtodos sistemticos para elaborar formulaciones de
casos (Eells, 2001).
Dicho de otra forma, a pesar de que existen algunas sutiles diferencias entre estas
propuestas, parecieran conservar algunos elementos comunes: se focalizan en las
interacciones de la relacin registradas en sesin, identifican conflictos relacinales
centrales basados en la frecuencia en que esos patrones son mostrados en terapia,
descansan en el juicio clnico y no solamente en el autoreporte del paciente y por

ltimo, incluyen procedimientos que permiten medir el acuerdo interjueces acerca del
mecanismo psquico subyacente inferido. Otros tres aspectos pueden ser destacados:
primero, enfatizan niveles de inferencia que permanecen cercanos a los enunciados
observables o conductas de un paciente. Segundo, la meta de conseguir una
formulacin comprensiva es enfrentada a travs de la separacin de la formulacin en
componentes, cada uno de los cuales puede ser evaluado en su consistencia. Tercero,
una tendencia hacia la integracin en psicoterapia impregna muchos de los mtodos y
conceptos sealados en las formulaciones (Eells, 1997).
Las formulaciones de casos son una herramienta cientfica que ayuda a aumentar la
congruencia entre la hiptesis explicativa, mtodos e intervenciones, en el entendido
que una incongruencia en este sentido pueden provocar efectos negativos importantes
en la psicoterapia (Eells, 1997).
La investigacin y generacin de apoyo terico y emprico en esta rea podra proveer
a los clnicos de una retroalimentacin acerca de su trabajo y contribuir a generar
entrenamientos clnicos ms especficos.
La formulacin clnica es una interseccin de diagnstico, tratamiento, teora, prctica,
descripcin, etiologa. De este modo, los problemas psicolgicos y los objetivos del
tratamiento se pueden describir en trminos de sus componentes conductuales,
afectivos, relacinales, para desde ah articular las decisiones que guiarn la
intervencin.

Componentes de una formulacin de caso.

Mientras ms complejo es un mtodo de formulacin de caso, ms difcil es demostrar
su confiabilidad y validez ya que debe saber conservar un balance entre complejidad y
simplicidad. Una formulacin de un caso es fundamentalmente un enunciado acerca de
las circunstancias vitales, necesidades, deseos, metas, puntos ciegos, temores,
pensamientos, y as sucesivamente, de un individuo. En trminos generales, se plantea
que una formulacin debe guardar un adecuado balance entre la singularidad del
individuo y la generalidad de algunos enunciados tericos y una actitud de humildad, al
no tratar de forzar un caso al modelo (Eells, 1997).
La mayora de las formulaciones clnicas consideran los problemas psicolgicos, las
caractersticas personales disfuncionales y los orgenes de estas caractersticas
personales (Morris, 2003), o dicho de otra manera (1) Una lista de problemas
psicolgicos, (Bergner, 2003) (2) las caractersticas personales disfuncionales que
hipotticamente provocan o mantienen los problemas, (3) el proceso hipotetizado que
explica de qu manera las caractersticas personales disfuncionales provocan los
problemas, y (4) el origen de las caractersticas personales disfuncionales.
A su vez, la mayora de las formulaciones comparte tres supuestos bsicos:
1) Enfatizan el nivel de inferencia que puede ser fcilmente sostenido por las
afirmaciones del paciente
2) La informacin que contienen est basada ms que en los reportes del paciente,
en el juicio clnico
3) La formulacin de casos est compartamentalizada en componentes pre-definidos
que son completados individualmente en el proceso de formulacin y entonces

incorporados en una formulacin comprensiva.

Morris (2003) plantea como elementos para la formulacin de un caso:
1. Identificar los problemas psicolgicos especficos del paciente.
2. Desarrollar las hiptesis acerca de las caractersticas personales disfuncionales de
los pacientes.
3. Desarrollar un modelo de trabajo, describiendo el proceso por medio del cual estas
caractersticas personales disfuncionales dan origen a los problemas psicolgicos
de los pacientes. Al responder esta pregunta, el (la) terapeuta describe cmo las
caractersticas personales disfuncionales del paciente producen los problemas.
El informe de este proceso, basado en una teora, articula la manera en que los
elementos estresantes activan las caractersticas de la personalidad (es decir, ditesis)
para producir los problemas psicolgicos. El mecanismo psicolgico subyacente se
compone de las caractersticas de la personalidad hipotetizadas (construcciones) junto
con su proceso hipotetizado (en la forma de una red nomolgica) que explica de qu
manera estas caractersticas derivan en problemas psicolgicos. Las teoras de la
etiologa de la psicopatologa son fuentes fructferas para desarrollar teoras del
proceso del cambio clnico
4. Identificar el origen de las caractersticas personales disfuncionales del paciente.
Este informe especulativo es la aplicacin de una teora escogida para la vida del
paciente y proporciona un informe histrico del desarrollo de las caractersticas de
la personalidad disfuncional del paciente con nfasis en los incidentes que
involucran los primeros cuidados.
5. Negociar los objetivos del tratamiento (resultados finales).
6. Especificar las caractersticas personales revisadas (resultados instrumentales).
7. Seleccionar las intervenciones.
Se debe sealar que se ha avanzado en la seleccin de estos contenidos mnimos. Un
excelente ejemplo es el mtodo de codificacin de Contenido de la Formulacin de
Caso (CFCCM), que provee una herramienta para replicar y categorizar
comprensivamente la informacin que un clnico usa al conceptualizar un paciente, y
que ha mostrado tener buena confiabilidad (Kappa=0.86).
Este incluye:
1)
2)
3)
4)

Sntomas y problemas
Estresores precipitantes o eventos
Eventos de vida predisponentes o estresantes
Un mecanismo que ligue las categoras precedentes y ofrezca una explicacin
de los precipitantes e influencias mantenedoras de los problemas del
individuo (Eells, Kendjelic & Lucas, 1998).

En cualquiera de los casos anteriores, la identificacin del mecanismo central dice

relacin con la identificacin de un patrn, que constituye el corazn de las dificultades
del cliente. Es una suerte de sendero comn que condensa los problemas de ste en
distintas situaciones.

La identificacin de estos patrones comunes debe claramente especificar no slo cmo

se generaron los estados disfuncionales, sino cmo se mantienen, de tal forma que sea
una visin que permita generar intervenciones teraputicas efectivas. Es respetar
precisamente esta condicin, la principal ventaja de la formulacin clnica, por sobre el
mero diagnstico mutiaxial (Bergner, 2003).
En el contexto de la psicologa clnica, lo ideal es generar formulaciones clnicas o
explicaciones que permitan implementar planes de tratamiento ajustados al paciente.
La formulacin clnica "proporciona un anlisis que transforma el diagnstico, de un
conjunto de cdigos a una pieza ms rica de informacin descriptiva acerca de la
historia personal del cliente. Esta informacin descriptiva ayuda al clnico a disear un
plan de tratamiento que atienda los sntomas del cliente, las experiencias nicas
pasadas y el potencial futuro de crecimiento" (Halgin & Krauss, 2003).

Elementos de las corrientes tradicionales en psicologa a incluir en las

formulaciones de caso.
Las teoras de la psicoterapia postulan que las caractersticas particulares de los
individuos provocan problemas psicolgicos o condiciones psicopatolgicas. Estas
caractersticas personales en las teoras son construcciones de la personalidad central.
Adems de identificar las caractersticas personales que crean los problemas, las
teoras proporcionan una descripcin de cmo estas caractersticas producen los
problemas psicolgicos.
Para analizarbrevemente cmo algunas teoras conciben a estos mecanismos
subyacentes, se revisar el caso del psicoanlisis tradicional, de la terapia cognitiva y
de la terapia familiar sistmica (aquella basada an en la ciberntica de primer orden).
Se agregan, adems, algunas observaciones acerca de la terapia rogeriana.

Formulaciones Clnicas en el enfoque psicoanaltico

El psicoanlisis tiene al menos tres grandes contribuciones para la elaboracin de
formulaciones clnicas. Primero, Freud y sus sucesores desarrollaron modelos de la
personalidad y psicopatologa que marcaron significativamente la experiencia y la
conducta normal y anormal. Una segunda contribucin es su visin de la entrevista, ya
no solamente orientada a la identificacin de sntomas. Un tercer aporte es su nfasis
en el estudio de caso. Es interesante hacer notar que el psicoanlisis no ha incorporado
el diagnstico en sus formulaciones clnicas. Esto se arrastra desde los primeros
trabajos de Freud hasta nuestros das. En general, los psicoanalistas han sido
criticados por aplicar formulaciones generales de caso a los pacientes y tratar de
hacerlos calzar con ellas (Eells, 1997).
Segn el psicoanlisis, el origen de los problemas psicolgicos est constituido por las
experiencias de la primera infancia que provocan las fijaciones, las cuales dejan
vulnerables a los adultos a la regresin de un estado mental que incita a la neurosis de
la infancia. Este estado mental se compone de los conflictos inconscientes que
involucran las defensas contra las ideas intolerables (deseos ocultos). Las ideas
intolerables incitan la ansiedad que, a su vez, pone las defensas en movimiento. Los
conflictos inconscientes son las caractersticas personales disfuncionales que estn en
la raz de los problemas psicolgicos de los neurticos (es decir, los sntomas). Las
defensas del ego contra las ideas intolerables se manifiestan en sntomas que

simbolizan al conflicto inconsciente. Considerando el ritual Freudiano, las

intervenciones del analista, especialmente la interpretacin, promueven el insight y
una anulacin del conflicto inconsciente. El insight - volver consciente al inconsciente conduce al alivio del sntoma as como tambin a la reorganizacin de la personalidad
(Morris, 2003).
El psicoanlisis tiene una larga tradicin durante el siglo pasado, que se ha enriquecido
con aportes desde distintas orientaciones, que sera imposible resumir aqu. En medio
de estas distintas tradiciones, Perry et al (1987, cit. en Sim, Gwee & Bateman, 2005)
proponen un esquema de formulacin psicoanaltica que incluye un resumen, una
descripcin de los factores no dinmicos, descripcin de los elementos psicodinmicos
centrales usando la psicologa del Ego, las relaciones objtales y el modelo de la
psicologa del Self, y finalmente una evaluacin del pronstico.
En esta lnea, Messer y Wolitzky (1997) sealan que al menos en Estados Unidos de
Norteamrica existen tres grandes tendencias influyentes en forma destacada: el
enfoque freudiano tradicional, la teora de las relaciones objtales y la psicologa del
self. Estos autores, partiendo del supuesto de que la formulacin clnica es una
estructura narrativa ms que una aseveracin de una realidad, plantean una estructura
y componentes bsicos para la formulacin psicoanaltica:
1) Aspectos estructurales de la personalidad, que alude a aquellos aspectos
relativamente estables y permanentes. Estos pueden ser descompuestos en:
a) Funciones autnomas del ego. Incluye disrupcio-nes biolgicas, perceptuales,
motoras, etc. Aqu es muy importante el juicio de realidad.
b) Afectos, impulsos y defensas. Esto se refiere a las formas caractersticas que
tiene la persona de experienciar los impulsos y los sentimientos que los
contienen. Aqu se incluyen los mecanismos de defensa.
c) Funciones relacionadas con los objetos. Esto se refiere a los modelos bsicos
de la persona para relacionarse con los otros, incluyendo sus representaciones
internas del self, del otro, y de la relacin entre el self y el otro.
d) Funciones relacionadas con el self. Alude a la habilidad de la persona para
mantener coherencia, estabilidad y una evaluacin positiva del self.
2) Aspectos dinmicos de la personalidad. Examina los contenidos especficos del
funcionamiento psicolgico. Explora en profundidad los temas con que se
relacionan los deseos, instintos, necesidades, temores, del paciente, y sus
correspondientes conflictos, significados, motivaciones.
3) Antecedentes evolutivos. Se incluyen aqu los antecedentes de la vida del paciente
que dan cuenta de cmo ste ha ido enfrentando las diferentes etapas del
desarrollo con sus respectivas crisis en la familia, la escuela, el cuerpo, la
sexualidad, la autonoma, focalizndose principalmente en la infancia y la
adolescencia.
4) Aspectos adaptativos: fortalezas y debilidades. Este apartado recupera los puntos
fuertes del funcionamiento del paciente, que permitirn hacer un pronstico acerca
de su adaptacin y desenvolvimiento futuro, tanto en la terapia como fuera de ella.
Cabe destacar que estos autores acompaan esta descripcin con ejemplificaciones, un
modelo de entrevista y consideraciones para la investigacin que vuelven muy
significativa su sistematizacin. Finalmente, otra completa sistematizacin del
diagnstico psicodinmico y la formulacin explicativa (formulacin de caso

psicodinmica) que complementa lo dicho en esta seccin, se encuentra en Gabbard

(2006).

Formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo.

Revisar las formulaciones clnicas en el enfoque cognitivo invita a una breve reflexin
acerca de la tradicin en el anlisis funcional de la conducta. A pesar de todas las
discrepancias y divergencias que existen con respecto a los elementos que ste debe
incluir, en l encontramos una de las primeras aproximaciones sistemtica a la
formulacin de caso como un momento explicativo de la conducta.
Supera al anlisis funcional skinneriano al reconocer autopercepciones del sujeto, sin
por ello dejar de restarle preeminencia al ambiente en la determinacin de la conducta
observable. Supera al inductivismo acrrimo, al aceptar una mirada idiogrfica sobre el
sujeto que rescate su individualidad. Supera a una mirada sincrnica en el momento
puramente presente, aceptando una mirada da-crnica acerca de las condiciones
histricas que gatillaron la emergencia de la conducta.
El anlisis funcional de la conducta propone la generacin de hiptesis explicativas para
la conducta problemtica actual, reconociendo sus antecedentes histricos y elementos
ambientales presentes. Estas hiptesis son contrastadas y revisadas, y buscan ser una
gua para la intervencin (Fernndez-Ballesteros, 1994). No obstante lo anterior, desde
la perspectiva del conductismo radical no es bien vista la inclusin "innecesaria" de
variables mediacionales intrapsquicas (Prez, 1996), lo cual provoca una
discontinuidad entre la tradicin del anlisis funcional de la conducta y las
formulaciones clnicas desde el enfoque cognitivo.
En una serie de influyentes volmenes, Beck y sus colegas han precisado varias
formulaciones generales acerca de las causas, precipitantes e influencias
mantenedoras en la depresin (Eells, 1997). Los errores de pensamiento de los
depresivos son descritos en trminos de inferencias arbitrarias, abstraccin selectiva,
sobregeneralizacin y pensamiento dicotmico. Encontraste, las de los individuos
ansiosos tienden a centrarse en los factores de vulnerabilidad (Eells, 1997).
La terapia cognitiva enfatiza el rol del pensamiento disfuncional en los trastornos
psicolgicos. Presumiblemente, si el pensamiento est torcido, entonces tambin los
sentimientos y acciones. El tratamiento proporciona un alivio sintomtico cuando
corrige el pensamiento disfuncional.
Las creencias irracionales tienen la calidad de exigencias, insistiendo mgicamente que
el universo sera, debera o tendra que ser como las personas desean que sea. Un
ejemplo claro es la idea que postula: "DEBO ser aprobado o aceptado por las personas
que considero importantes". Esta idea puede conducir a la ansiedad o a la depresin.
La frmula ABC de Ellis explica cmo las creencias irracionales conducen a problemas
psicolgicos. De acuerdo a esta frmula, en las alteraciones emocionales los
acontecimientos activadores siempre son interpretados en trminos de creencias
irracionales "exigentes", lo que inevitablemente produce consecuencias disfuncionales
(trastornos emocionales y conducta auto-destructiva) (Morris, 2003; Engler, 1988;
Ellis, 1988).
Persons y Tompkins (1997) proponen una serie de siete elementos que formaran parte
de la formulacin cognitivo conductual:

1) La lista de problemas. Es una exhaustiva lista de las dificultades del paciente,

expresados en trminos concretos, simples y descriptivos.
2) Creencias centrales. Aqu, el (la) terapeuta ofrece hiptesis acerca de la visin que
tiene el (la) paciente acerca del self, de otros y del mundo y que contribuye a
mantener los problemas del paciente.
3) Precipitantes y situaciones activantes. Se especifican eventos externos y
situaciones que activan creencias centrales que producen sntomas y problemas o
que sirven como estmulo reforzadores en un anlisis funcional.
4) Hiptesis de trabajo. Es el ncleo de la formulacin, donde el (la) terapeuta "relata
una historia" que vincula los problemas sealados en la lista de problemas, las
creencias centrales y los eventos activantes y situaciones.
5) Orgenes. El (la) terapeuta describe uno o pocos incidentes o circunstancias de la
historia temprana del paciente, que explican cmo el (la) paciente podra haber
aprendido las creencias ya identificadas.
6) El plan de tratamiento. En esta seccin se sealan las metas e intervenciones
derivadas de los puntos anteriores ya mencionados, con los cuales guardan una
relacin directa.
7) Obstculos predichos para el tratamiento.
Eventualmente, estos componentes podran aplicarse a (o modificarse desde) teoras y
aportes como los de Kelly, Mahoney, Guidano, etc (Mahoney & Freeman, 1988). Una
fortaleza principal del enfoque cognitivo conductual es su abierto compromiso con la
comprobacin emprica de sus postulados. Esto tambin est presente en lo que
concierne a la formulacin clnica. Por ejemplo, Persons, Money y Padesky (1995)
investigaron el grado de acuerdo existente entre 46 clnicos entrenados, en el
reconocimiento de una lista de problemas psicolgicos, y de los mecanismos cognitivos
subyacentes a ellos. Si bien la mayora de los clnicos identificaron de forma exitosa la
mayora de los problemas, un tercio de ellos no visualiz un problema de empleo como
tal, mientras que un cuarto no logr ver un problema asociado a una prdida/duelo. En
cuanto a la consistencia (coeficientes de correlacin intraclase) en la identificacin de
los mecanismos cognitivos subyacentes, sta aument significativamente al trabajar
sobre los juicios de 5 clnicos ms que sobre el de uno aislado.

Formulaciones clnicas en la terapia familiar sistmica.

Como se sabe, la terapia familiar sistmica se ha consolidado desde la dcada del 50
como una influyente y reconocida corriente en el mbito de la psicoterapia.
Desde los primeros trabajos de precursores como Bateson, Watzlawick, Minuchin,
Bowen, Ackerman, Boyszormenyi-Nagy y muchos otros, hasta los enfoques ms
narrativos, existe una multiplicidad de escuelas diferentes que bajo el denominador
comn de la mirada interaccional sobre los fenmenos familiares, difieren en posturas
epistemolgicas, tcnicas, estrategias, etc (Ochoa de Alda, 1995).
En trminos generales, se coincide en destacar dos grandes momentos histricos en lo
que concierne a la Ciberntica, uno de los tres grandes pilares de la Terapia Familiar
Sistmica junto la Teora General de Sistemas y la Teora de la Comunicacin: la
Ciberntica de primer orden y la Ciberntica de segundo orden (Sarquis,1993;
DeMicheli, 1995).

An cuando no es mi intencin detallar cada uno de los elementos que caracterizan a

este enfoque riqusimo, para los fines de este artculo se mencionarn algunos
elementos que podran ser incluidos en una formulacin de caso en trminos de Ciclo
Vital, en trminos estructurales y en trminos interaccionales.
El Ciclo Vital Familiar, tambin llamado modelo de Duvall, conceptualiza etapas en las
cuales la familia va avanzando y tareas de desarrollo que la familia debe ir resolviendo.
Existiran Crisis Normativas (crisis transicionales), que corresponden a la evolucin
"normal" de una familia y Crisis no Normativas. As, por ejemplo, Clemencia Sarquis y
Sorda Rodhes sealan en sus conceptualizaciones las diferentes crisis y tareas que
debera enfrentar una familia.
Existen en psicologa modelos de continuidad evolutiva tales como el propuesto por
Skinner y modelos donde el desarrollo se plantea de manera discontinua, con etapas
cualitativamente distintas (Freud, Erikson). El modelo del Ciclo Vital Familiar tambin
plantea etapas, las cuales se derivan fuertemente de la teora de Erikson (Sarquis,
1993).
En cada etapa hay tareas de desarrollo; el ir resolviendo adecuadamente estas tareas
es necesario para que la familia se desarrolle y no se estanque. Las tareas propias de
cada etapa son construidas desde distintos niveles, en una interaccin biolgica,
cultural, familiar, las cuales van constituyendo cada etapa (Sarquis, 1993; Rhodes,
1983).
Se distinguen 2 tipos de Crisis. En primer lugar, las crisis normativas, que son de ndole
transicional. Son las crisis esperadas, que acompaan el desarrollo normal de una
familia. Toda familia las tiene que enfrentar a lo largo del proceso de envejecimiento de
sus miembros, y tiene un fuerte componente cultural (Ej. el matrimonio). En segundo,
las crisis no normativas o accidentales. Son inesperadas, no anticipadas y afectan y
exigen a una familia recursos y capacidad de adaptacin, por ejemplo, la cesanta.
Distinguir las diferentes demandas que cada etapa implica, a menudo, que las etapas
reciban diferentes nombres. Por ejemplo, Rodhes (1983) enumera las etapas de
Intimidad v/s Idealizacin o desilusin, Reabastecimiento v/s reabsorcin,
Individualizacin v/s organizacin Pseudomutua, Compaerismo v/s aislamiento,
Reagrupacin v/s atadura o expulsin, Redescubrimiento v/s desesperacin, Ayuda
mutua v/s inutilidad. Sarquis (1993), por su parte, enumera dentro de las etapas
Galanteo y eleccin, Matrimonio y consolidacin, Pareja sin hijos, Llegada de los hijos,
Comienzo de la escolaridad, Perodo intermedio del matrimonio, Cuando los hijos se
van y La vejez, ltimo tiempo compartido.
La tpica formulacin en trminos del ciclo vital, evala en qu etapa de este ciclo se
encuentra la familia, qu tareas del desarrollo est enfrentando, cules ya ha logrado
resolver y cules an no ha conseguido.
Pasando al enfoque estructural de Salvador Minuchin (1982), ste se focaliza en la
estructura y la organizacin familiar. Esto es, la forma especfica que adopta un
sistema familiar Minuchin identifica dimensiones estructurales, tal forma que una
hiptesis estructural incluira un anlisis y una descripcin del sistema familiar en las
dimensiones de Cohesin, Subsistemas, Lmites (internos), Permeabilidad (lmites
externos), Poder y Alineamiento. A estas dimensiones se le puede agregar un mapa

estructural y un anlisis acerca de los mitos y los mapas de mundo de la familia

(Minuchin, 1982).
Por ltimo, el enfoque interaccional concibe a la comunicacin como un proceso
predominantemente circular que no puede ser comprendido a partir de los individuos
sino de la interaccin y relaciones que establecen. Entiende que la unidad de anlisis
ya no es el individuo sino la diada en interaccin. Los mensajes dependen del contexto
en que se dan y del tipo de relacin que establecen los comunicantes. As, se focaliza
en efectos que la conducta comunicativa de alguien tiene sobre el comportamiento de
otro y sostiene que la comunicacin est regida por reglas. Desde este esquema, la
explicacin interaccional podra incluir los siguientes cuatro componentes:
1) Descripcin de los axiomas de la comunicacin y sus patologas en el caso
especfico (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1991).
2) Identificacin de la secuencia interaccional a partir de la puntuacin de la
secuencia de hechos.
3) Identificacin de las soluciones intentadas.
4) Explicacin del rol del paciente ndice como regulador homeosttico

Algunas observaciones con respecto al enfoque rogeriano.

De acuerdo a Rogers (Rogers & Kinget, 1967), el desarrollo de los problemas
psicolgicos es una historia de socializacin donde los sujetos comienzan a dejar fuera
de su campo fenomnico aquellas experiencias que han sido sancionadas en la
interaccin con otros por medio de valoraciones condicionales. Cuando nios, los
pacientes se dan cuenta que para ganar el amor de sus padres, ellos deben actuar
(ellos deben ser) precisamente como sus padres lo desean. Como resultado,
desarrollan un yo falso, negando aspectos de ellos mismos que comprometen el amor
y la aprobacin de sus padres y de otras personas importantes en sus vidas. El
resultado es desadaptacin psicolgica. Cuando las consideraciones de los padres son
condicionales ms que incondicionales, los nios introyectanlas condiciones de valor de
sus padres hacindolas por su cuenta. Las personas perciben con precisin y
simbolizan en la conciencia aquellas experiencias y conductas que concuerdan con sus
condiciones de valor. En cuanto a las experiencias que contradicen las condiciones de
valor, estn distorsionadas para que encajen en ellas (es decir, estn simbolizadas en
la conciencia en forma distorsionada) o tienen una simbolizacin de negacin en la
conciencia.
A travs de las simbolizaciones de su experiencia, las personas construyen un yo (un
concepto propio o vista consciente del yo). Debido a que algunas experiencias tienen
simbolizacin distorsionada o negada, el yo construido es falso (Morris, 2003; Engler,
1988).
Los autores de la visin humanista en general han considerado a la formulacin clnica
y al diagnstico psicolgico como innecesario e incluso daino. Sin embargo, autores
recientes de las terapias fenomenolgicas contemporneas rechazan menos dichas
formulaciones pero tienden a enfatizar formulaciones de las experiencias momento a
momento, en desmedro de aquellas que proponen patrones globales que describan al
cliente (Eells, 1997; Goldman & Greenberg, 1997), y que deberan desde este enfoque
incluir la participacin y la experiencia del terapeuta en la interaccin. El apelar al
darse cuenta del terapeuta apunta a la capacidad de conciencia del terapeuta tanto del

paciente como de s mismo, no slo de forma intelectual, sino que a travs de

percatarse del presente de la interaccin, de las propias emociones y las del paciente,
del propio cuerpo y del cuerpo del paciente. El reconocer a ese sujeto como singular es
una experiencia nica, irrepetible, a la cual el (la) terapeuta debe abrirse con una
completa capacidad de tener y ofrecer una presencia real.
Esa experiencia de conocimiento, que se va construyendo con el (la) paciente una vez
que se ha afianzado la relacin teraputica, es susceptible de ser descrita. An cuando
hay formas de experiencia sentida que son previas a la simbolizacin, la interaccin
didica est cargada de significados teraputicos: el intercambio de pago por servicio,
la expectativa cultural de excelencia, los diagnsticos psiquitricos, lapsicometra, son
todo ellos ejemplos de que la clnica es un entorno simbolizado y simbolizante, donde
el clnico que se relaciona con una persona que requiere una aproximacin sistemtica
a su padecer, realiza un proceso de inferencia causal, ms o menos estructurada, que
le permite intervenir de una forma diferencial.
Un clnico serio sabe que existen ciertas patologas o "formas de estar en el mundo"
que son singulares y que requieren formas de intervencin ajustadas a ese padecer
particular. Un esfuerzo interesante en este sentido es el que desarrollan Winkler y
Chacn (1991), quienes sealan el trabajo de Kalawski, el concepto de mapa
psicolgico, como un buen camino para desarrollar formulaciones desde el enfoque
humanista. El mapa estara compuesto de cuatro preguntas: quin es el (la)
paciente?, qu le pasa?, cmo es l? y qu hacer?:
a) Quin es el (la) paciente? Contempla una descripcin de caractersticas de la
persona que permiten ubicarla en categora sociales y una descripcin de
caractersticas externas peculiares. Se aaden algunos aspectos psicolgicos
bsicos de la interaccin con el (la) terapeuta. Ej. Tmido.
b) Qu le pasa? Considera una descripcin del problema de la persona junto con una
consideracin del marco de referencia desde donde esto se evala como problema.
Se incluye lo que tradicionalmente se considera como motivo de consulta, con un
anlisis de las circunstancias en que se presenta y de la interaccin del problema
con otros aspectos de la vida del cliente. Se incluye adems una consideracin
acerca de lo que sera esperable para esa persona y que no est ocurriendo. Ej. las
tareas evolutivas.
c) Cmo es la persona? Se procura entender ac de qu manera la persona se
representa a s misma y a los aspectos relevantes de su mundo. La pregunta
central ac es cmo percibo yo que la persona percibe?
d) Qu hacer? Se trata de implementar un plan de accin incluyendo ciertas
estrategias y tcnicas para ayudar a la persona a determinar los caminos
alternativos que puede tomar, considerando las dificultades que le pueda traer
hacer uso de alguno de ellos. Ac se consideran tanto los recursos y necesidades
del terapeuta, como los del paciente.

Aplicacin del esquema de la formulacin clnica a un caso clnico.

Para ejemplificar la aplicacin prctica de la estructura de la formulacin clnica se
desarrollar muy brevemente un caso clnico, identificando los elementos nucleares
que podran ser insumo para una formulacin clnica desde los enfoques revisados
hasta aqu. No es la intencin generar las formulaciones con todos los elementos
tericos posibles en los cuatro modelos, sino ms bien ilustrar la aplicacin de la
metodologa descrita anteriormente.

Confines expositivos se han resumido algunos elementos, manteniendo algunas

verbalizaciones originales expresadas por el paciente. La idea es que sirva de base
para el trabajo que los terapeutas de los diversos enfoques puedan realizar sobre ella,
entendiendo que la profundizacin en la informacin para su construccin depende de
la habilidad del (de la) terapeuta para guiar la anamnesis.

El caso de Flavio.
A su consulta particular llega Flavio, de 30 aos de edad, propietario de un centro de
fotocopiado en Talcahuano. Se presenta muy ansioso pero muy corts, dicindole que
hace mucho tiempo que esperaba esta entrevista y que "ahora no sabe como
empezar".
Luego de muchos rodeos, relata que ha venido por una serie de problemas que ha
tenido con su actual esposa en el "mbito sexual". Con mucha vergenza relata que
"dura muy poco tiempo al tener relaciones...que termina casi junto con la
penetracin". Dice que de los 5 aos que lleva casado, tiene este problema hace
aproximadamente dos. Su esposa, Constanza, de 32 aos, profesora de matemticas,
est muy afectada por esta situacin.
Tuvo otras pololas antes del matrimonio, y nunca antes haba sufrido este problema.
Dice que no lo puede conversar con nadie, ya que no tiene hermanos y con su padre
no tiene mucha confianza pues "siempre se preocupa mucho por todo, padece de
depresin...es muy frgil". Relata que ste siempre ha sido una persona "dependiente
e insegura, que nunca super la muerte de su madre, hace ya ms de dos aos".
Con respecto a su propia relacin con su madre, dice que era "muy regaln de ella,
casi sobreprotegido", pero que nunca le gust lo mal que trataba a su pap. La
describe como una mujer segura de s misma y muy atractiva. Cuenta que se siente un
poco culpable de no haberle dado a su madre la satisfaccin de tener un ttulo antes
que ella muriera.
Flavio se describe a s mismo como "un poco inseguro pero porfiado, que siempre trata
de solucionar solo sus problemas". Cuenta, sin embargo, que no ha podido solucionar
el suyo, a pesar de que constantemente se intenta demostrar a s mismo que "esta vez
s que va a durar ms". Al no poder cumplir su objetivo, se frustra, terminando a
menudo discutiendo violentamente con su esposa acerca de otras cosas, como las
diferencias educacionales, de las que, segn Flavio, Constanza a veces se jacta.

Anlisis, conclusiones y recomendaciones.

La formulacin clnica o formulacin de caso es una herramienta de trabajo clnico.
Facilita la comprensin de los procesos centrales presentes en la experiencia del
paciente, o bien, permite articular explicaciones acerca de la conducta de ste
alrededor de ciertos temas centrales. Durante la formacin de psiclogos y terapeutas,
es una excelente estrategia pedaggica en al menos dos momentos de la formacin. La
primera, para ejemplificar la aplicacin de las teoras de la personalidad en la
comprensin del comportamiento de un individuo. La segunda, como parte de la
formacin de los psiclogos clnicos.

La formulacin de caso es una herramienta de trabajo que se puede y se debe ocupar

una vez que el contacto se ha establecido y que la alianza de trabajo se ha
consolidado. La enseanza de esto, es uno de los aspectos que ms le ha costado al
autor del presente trabajo transmitir a los estudiantes que utilizan la formulacin
clnica por primera vez. Es bsico que la relacin teraputica, y en particular, una
relacin teraputica clara, son la condicin de posibilidad de una buena formulacin
clnica.
Se supone que la formulacin clnica debe facilitar la comprensin del caso, y no
entorpecerla. Por lo tanto, una primera pregunta que se debe hacer el clnico, una vez
que tiene la formulacin clnica en sus manos, es si sta refleja la experiencia que ha
tenido con su paciente. Es decir, si su paciente "est" ah. Si en esa formulacin
realmente estn contenidas las experiencias que l tuvo con ese paciente.
An cuando un relato no puede reemplazar la experiencia viva y palpitante de la
presencia, s pude tener la capacidad de articular temas nucleares, captar las recurrencias en los temas de la vida de un paciente, agrupar, como dice Bergner (1998),
los eventos recurrentes de la vida del paciente en ciertas "partes esenciales". Una vez
que el (la) terapeuta ha utilizado y ha puesto por escrito su formulacin clnica, es
imprescindible verificar si lo que ah est puesto corresponde a la vivencia que el
terapeuta tuvo del paciente en la sesin. Muchos terapeutas, debido a un exceso de
intelectualismo o a una falta de conocimientos o de insight personal, "fuerzan" el caso
para que se ajuste a la formulacin que han elaborado.
Bergner (1998) seala algunas otras precauciones y limitaciones, que merecen un
comentario aparte.
En primer lugar, destaca la idea de que la formulacin clnica eficaz debe ser capaz de
proveer lincamientos generales para la intervencin clnica. Si no es capaz de hacerlo,
debe ser revisada y reformulada. Asimismo, debe tenerse siempre presente que es
tentativa y que, por lo tanto, debe estar abierta a revisiones a partir del nuevo
material clnico que vaya surgiendo durante la terapia.
Tanto esta capacidad de reformulacin, como la competencia de utilizar las
formulaciones de caso o formulaciones clnicas en la prctica clnica, debe ser llevada a
cabo por psicoterapeutas dispuestos a perfeccionarse continuamente.
Otro elemento destacado por Bergner es el hecho de que no siempre las formulaciones
clnicas en torno a un solo tema central son posibles de realizar. En pacientes
multiproblemticos, en determinadas familias, en algunos casos ms crnicos, el
encontrar uno o dos temas centrales muchas veces es muy dificultoso.
Por ltimo, destacar que el mismo material clnico, en psicoterapeutas distintos, puede
generar formulaciones clnicas completamente diferentes. Esto se debe por una parte
al reconocimiento de que los distintos enfoques en psicologa (con los correspondientes
marcos epistemolgicos) destacan elementos muy diferentes, generando explicaciones
distintas para los mismos fenmenos, y por otra, al hecho de que los terapeutas
tambin tienen sus propias cegueras epistmicas, sus escotomas, sus puntos ciegos.
Se ha demostrado, por ejemplo, que las modalidades de terapia, el nivel de
experiencia de los terapeuta y experticia, y la interaccin, predice diferencias en las
formulaciones de caso y en las preconcepciones de ste (Eells & Lombardt, 2003).

Esto se relaciona con la formacin personal del terapeuta, pero tambin alude al
reconocimiento de una condicin general de incertidumbre epistmica que debe ser
tolerada tanto por los psicoterapeutas (Nuttall, 2002) como por los dentistas sociales
en general a partir de la asuncin del perspectivismo (Gonzlez, 2002).
Otros aspectos tienen que ver con el momento en que el (la) paciente llega a consultar,
ya que no siempre llega en el estado del impasse o la crisis. Esto se ve claramente en
pacientes que llegan bajo coercin, contra su voluntad, pero tambin en pacientes
cuya forma habitual de funcionamiento an no le dificulta la adaptacin, siendo
funcional.
En los casos en que de hecho no se sabe si se tiene paciente, la formulacin pierde
todo su valor de estimular la intervencin ya que... quizs no es necesaria una
intervencin! . Aqu, otras modalidades de tratamiento alternativas que realzan ms la
perspectiva interaccional o ciertas miradas ms psiquitricas pueden ser ms tiles
(Hirsch & Rosarios, 1987; Othmer& Othmer, 1996). Para ellas, desde su ptica, podran
generarse formulaciones clnicas.
En particular, en relacin a las formulaciones clnicas desde un enfoque fenomenolgico
(pero que se aplican a muchos enfoques), vuelven a aparecer como figura algunas
previsiones y problemas relacionados con el hecho de que la formulacin clnica no
sustituye al encuentro y al proceso teraputico:
1. Un terapeuta que se autointerrumpe y que no es capaz de establecer un contacto
completo y real, no ser capaz de hacer formulaciones clnicas que realmente
describan la experiencia del paciente y que integren los elementos relevantes de
su vida en una explicacin coherente. Para el autor del presente artculo, ha sido
un redescubrimiento interesante el percatarse que los asuntos no resueltos de los
terapeutas, con sus correspondientes evitaciones y "transferencias", pueden ser
proyectadas incluso a textos tan estructurados como una formulacin clnica. Estos
procesos involucran, entonces, tambin a quin ensea la lgica de las
formulaciones y a quin supervisa. Un segundo tema es el de la coherencia
interna. Los elementos de la anamnesis y las resistencias deben ser coherentes.
Cuando no es as, generalmente el (la) terapeuta estar proyectando aspectos no
asumidos de l mismo en el caso y en la formulacin misma.
2. Un terapeuta sin una formacin clnica adecuada no ser capaz de integrar
elementos diagnsticos y psico-patolgicos de una forma prudente y responsable
en su formulacin, y tender a ver a todos los pacientes como "neurticos".
3. La formulacin clnica funciona de forma adecuada slo si se tiene una buena
anamnesis o al menos una cantidad importante de antecedentes biogrficos del
paciente. A pesar de que la historia de interrupciones del paciente se refleja en
cada uno de sus gestos y evitaciones, la nica forma de sistematizar esta
informacin para generar formulaciones ms robustas, que sustenten cambios de
ms largo plazo, es con una cantidad adecuada de informacin acerca del
paciente.
Un autor que est intentando generar formulaciones clnicas desde un enfoque
experiencial es Greenberg (Goldman & Greenberg, 1997). Dentro de los mltiples
aportes que este autor hace, uno que llama la atencin es el hacer investigacin en
conceptos y tcnicas que tradicionalmente se haban mantenido como dogmas de
ciertos enfoques, sin haber sido probados en su efectividad. El poder llegar a hacer eso

con las formulaciones clnicas, proveer de herramientas conceptuales para la prctica

clnica, basadas en el conocimiento emprico.

Son variadas las formas en la cules se ha entendido el fenmeno Psicopatolgico. Cada

postura destaca elementos propios tanto en la generacin como mantenimiento de los
trastornos mentales.
Cada visin encuentra su sustento dentro de un marco epistemolgico particular, razn por la
cual se puede entender por qu para algunas de ellas es ms relevante lo social, lo
psicolgico, lo biolgico, lo cultural, etc.
Sin embargo independientemente de la posicin terica con que el clnico aborde el problema
psicopatolgico, lo importante ser que ste tenga una visin amplia de su paciente, que no
piense solo en la entidad patolgica que se le est consultando, que vea en l un ser humano
ntegro, que piense en que existen otros aspectos sanos que debe rescatar y explotar, que
nunca deber separar su paciencia de su propia red social, y que deber tambin promover su
autoestima, alentar sus ilusiones, promover proyectos de vida.
Su trabajo deber consistir entonces en promover la salud y no nicamente en manejar o
curar la enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
1. Delgado HI. "Curso de psiquiatra" Barcelona. Editorial Cientfico-Mdica, 1969.
2. JaspersK. "Psicopatologa general". Buenos Aires. Ed. Beta, 1963.
3. Ruiz Ogara C, Barcia Salorio, D y Lpez-Ibor JJ. "Psiquiatra", 1. ed, Barcelona, 1982
4. Maher B. "Principios en Psicopatologa. Un enfoque experimental", Madrid, 1970.
5. Gonzlez de la Rivera JL, Vela A y Arana J. "Manual de Psiquiatra", Madrid, 1980.
6. McKinnon, RA y Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott,
Philadelphia, 1989.
7. Alonso Fernndez F. "Fundamentos de la Psiquiatra actual", 3. ed. Editorial Paz Montalvo,
Madrid, 1976.
8. Fish. "Psicopatologa Clnica de Fish (Max Hamilton). Signos y sntomas en Psiquiatra", 2.
edicin. Editorial Interamericana, Madrid, 1986.
9. Seva Daz A. "Psiquiatra Clnica", Espaxs, Barcelona, 1979.
10. Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra", 3. edicin, MassonSalvat, Madrid, 1991.
Ben-Aron, M. & McCormick, W. (1980) The teaching of formulation. Facts and
deficiencies. Canadian Journal of Psychiatry. 25, 163-166.
[ Links ]
Bergner, R. (2003) Characteristics of optimal clinical case formulations: the linchpin
concept. American Journal of Psychotherapy, 52, 287-301.
[ Links ]
Bieling, P. & Kuyken, W. (2003) Is cognitive case formulation science or science fiction?
Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 52-69.
[ Links ]

Demicheli, G. (1995). La Comunicacin en Terapia Familiar Sistmica. Valparaso: Ed.

Universidad de Valparaso.
[ Links ]
Eells, T. (1997) Handbook of psychotherapy case formulation. New York:
Guilford.
[ Links ]
Eells, T. (2001) Update on psychotherapy case formulation research. Journal Of
Psychotherapy Practice And Research, 10, 277-281.
[ Links ]
Eells, T., Kendjelic, E. & Lucas, C. (1998) What's in a case formulation?: development
and use of a content coding manual. Journal of Psychotherapy Practice and Research,
7, 144-153.
[ Links ]
Eells T. & Lombardt, K. (2003) Case formulation and treatment concepts among
novice, experienced and expert cognitive-behavioral and psychodynamic therapists.
Psychotherapy Research, 13, 187-204.
[ Links ]
Ellis, A. (1988). Desarrollando los ABC de la Terapia Racional Emotiva. En Mahoney, M.
y Freeman, A. Cognicin y Psicoterapia. Barcelona: Ed. Paids.
[ Links ]
Engler, B. (1988) Introduccin a las Teoras de la Personalidad. Mxico: McGrawHill.
[ Links ]
Fernndez-Ballesteros, R. (1994). Evaluacin Conductual Hoy: Un Enfoque Para el
Cambio en Psicologa Clnica y de la Salud. Madrid: Pirmide.
[ Links ]
Fleming, J. & Patterson, P. (1993) The teaching of case formulation in Canada.
Canadian Journal of Psychiatry 38, 345-350.
[ Links ]
Gabbard, G. (2006) Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica. Buenos Aires:
Editorial Mdica Panamericana. 3o Edicin.
[ Links ]
Goldman, R. & Greenberg, L. (1997) Case formulation in process-experiential therapy.
En: T. Eells, Handbook of Psychotherapy Case Formulation. New York:
Guilford.
[ Links ]
Gonzlez, L. (2002) Perspectivas Autorreferenciales en Ciencias Sociales. Cinta de
Moebio, Revista Electrnica de Epistemologa de las Ciencias Sociales, Universidad de
Chile. 14 de septiembre de 2002. Recuperado el 10 de agosto del ao 2006 en
http://www.moebio.uchile.cl/14/gonzalez.htm
[ Links ]
Halgin, R. & Krauss, S. (2003) Psicologa de la anormalidad. Mxico: McGrawHill.
[ Links ]
Hirsch, H & Rosarios, H. (1987) Estrategias Psicoteraputicas Institucionales. Buenos
Aires: Nadir.
[ Links ]
Mahoney, M. & Freeman, A. (1988). Cognicin y Psicoterapia. Paids,
Barcelona.
[ Links ]
Messer, S, & Wolitsky, D. (1997) The tradicional psychoanalytic approach to case
formulation. En: T. Eells (ed.) Handbook of psychotherapy case formulation. New York:
Guilford.
[ Links ]
Minuchin, S. (1982). Familias y Terapia Familiar. Barcelona. Espaa: Ed.
Gedisa.
[ Links ]
Morris, S. (2003) A Metamodel of Theories of Psychotherapy: A Guide to Their
Analysis, Comparison, Integration and Use. Clinical Psychology and Psychotherapy, 10,
1-18.
[ Links ]

Nuttall, J. (2002) Imperatives and perspectives of psychotherapy integration.

International Journal of Psychotherapy, 7, 249-264.
[ Links ]
Ochoa de Alda, I. (1995). Enfoques en Terapia Familiar Sistmica. Barcelona:
Herder.
[ Links ]
Othmer, E. & Othmer, S. (1996). DSM-IV: La entrevista clnica. Barcelona:
Masson.
[ Links ]
Prez, M. (1996). La psicoterapia desde el punto de vista conductista. Madrid:
Biblioteca Nueva.
[ Links ]
Persons, J., Mooney, K. & Padesky, C. (1995) Interrrater reliability of cognitivebahavioral case formulations. Cognitive Therapy and Research, 19, 21-34.
[ Links ]
Persons, J. & Tompkins, M. (1997) Cognitive-Behavioral Case Formulation. En: T. Eells
(ed.) Handbook of psychotherapy case formulation. New York: Guilford.
[ Links ]
Rodhes, S. (1983) Un enfoque de desarrollo del Ciclo de Vida Familiar, Revista de la
Escuela de Trabajo Social (39), 20-29.
[ Links ]
Rogers, C. & Kinget, G. (1967) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Madrid:
Alfaguara.
[ Links ]
Sarquis, C. (1993). Introduccin al Estudio de la Pareja Humana. Santiago: Ed.
Universidad Catlica de Chile.
[ Links ]
Sim, K., Gwee, K. & Bateman, A. (2005) Case formulation in Psychotherapy:
revitalizing its usefulness as a clinical tool. Academic Psychiatry, 29, 289292.
[ Links ]
Sperry, L. (1989). Integrative case Formulations. What they are and how to write
them. Individual Psychology, 435, 500-508.
[ Links ]
Sperry, L., Gudeman, X, Blackwell, B. & Faulkner, L. (2000). Psychiatric Case
Formulations. Washington: APA Editions.
[ Links ]
Watzlawick, P, Beavin, J. & Jackson, D. (1991). Teora de la comunicacin Humana.
Espaa: Herder.
[ Links ]
Winkler, M. & Chacn, M. (1991). Diagnstico en el enfoque humanista: una visin
crtica. Terapia Psicolgica, 16, 41-55.
[ Links ]

INTERNET:
*http://ar.geocities.com/la_adultez/sicopatologia.htm#LOSMODELOSPSICOPATOLOGIC
OS
*http://ar.geocities.com/la_adultez/sicopatologia.htm
*http://www.elementos.buap.mx/num36/htm/psicopat.html

(Rec: 7 enero 2008 Acep: 29 diciembre 2008)

* Correspondencia a: Cruz 1577, tercer piso. Concepcin, Chile, e-mail:
lgonzale@uss.cl