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GuaclnicadeCirrosisbiliarprimaria

Cirrosisbiliarprimaria
Fechadelaltimarevisin:28/04/2015

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Cmosediagnostica?
3. Cmosetrata?
4. Bibliografa
5. Msenlared
6. Autores

Dequhablamos?
Lacirrosisbiliarprimaria(CBP)esunaenfermedadcrnicadelosconductosbiliares
intrahepticos,caracterizadaporinflamacinynecrosisdeloscolangiocitosenlasvasbiliares
depequeoymedianocalibre.Comoconsecuenciadeldaoprimarioydelefectotxicode
lassalesbiliaresretenidasenelhgadopuededesarrollarsefibrosisyfinalmentecirrosis.La
presenciauniversaldeautoanticuerpos(anticuerposantimitocondriales),lafrecuente
asociacinconenfermedadesautoinmunes(sndromedeSjgrenyenfermedadtiroidea
sobretodo),lacontribucindeloslinfocitosTenlalesinbiliaryotrasalteracionesdela
inmunoregulacinhallevadoacatalogarlaCBPcomounaenfermedadautoinmune
(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,2009).
Unahistoriafamiliarpositivadelaenfermedad,infeccionesurinariasyvaginalesrepetidas,
otrasenfermedadesautoinmunes,antecedentesdetabaquismoyembarazosprevios,
pudieranserfactoresderiesgodeCBP(SelmiC,2011).
Alserunaenfermedadpocofrecuente,laincidenciadeCBPvaramuchodeunosestudiosa
otrosysesitaentre0,07y5,8nuevoscasospor100.000habitantesyao,conuna
prevalenciaestimadade1,91a40,2casospor100.000habitantes(BoonstraK,2012Selmi
C,2011).Essignificativamentemscomnenmujeres,conunarelacin10:1yunpicode
edadentre45y65aos.Nosehandetectadodiferenciasentregrupostnicos(PouponR,
2010).

Cmosediagnostica?
Lascaractersticasclnicasylahistorianaturaldelaenfermedadvaranmuchoentre
individuos.Algunospacientespermanecenasintomticosyestablesdurantemuchotiempoo
tienenpocossntomasyprogresinlenta,otrossufrenunarpidaprogresin.Actualmente
muchospacientesconCBPsondiagnosticadosenfasepresintomtica.

Lafatiga,norelacionadaconlagravedaddelaenfermedadhepticaniconlaedad,se
presentahastaenel80%delospacientes.Puedeaparecerpruritoencasiel50%delos
enfermosenelmomentodeldiagnstico.Sueleserintermitenteydepredominionocturno.Su
presentacinantesdelaaparicindelaictericiaindicaenfermedadgraveyunpronstico
desfavorable.Enalgunoscasoshaydatosderivadosdelamalabsorcinintestinal:deficiencias
vitamnicasyosteoporosis(SelmiC,2011LindorKD,2009).
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Enlaexploracinfsicapuedeobservarseictericiayotrasmanifestacionesdelahepatopata
crnicaqueincluyenhepatomegalia,esplenomegalia,ascitisyedema.Tambin
hiperpigmentacincutnea,xantelasmasyxantomas,relacionadosconlasalteracionesenel
metabolismodelcolesterol.
LaCBPhabrdeconsiderarseenmujeresentre45y60aosquepresentenfatigay
alteracionesdelasenzimashepticas.Laanomalabioqumicamsfrecuenteeslaelevacin
delafosfatasaalcalina.TambinseelevalaGGTyelcolesterol.Labilirrubinemiasueleser
normalyseelevasegnprogresalaenfermedad.Lomismoocurreconlatasadeprotrombina
yconladisminucindelaalbmina.Lastransaminasasestnnormalesoconleve
incremento.Lasinmunoglobulinasestnelevadas,enparticularlaIgM.Latrombocitopenia,la
leucopeniaylaanemiaseobservanenpacientesconhipertensinportalehiperesplenismo.
Losestudiosdeanticuerposantimitocondriales(AMA)sonmuysensibles(positivosencasiun
95%deloscasos)yespecficos(casi100%conalgunostest).Sudeterminacineslaprueba
diagnsticamstil(SelmiC,2011).Sernecesariorealizarunaecografahepticapara
descartarlesinbiliarobstructivaantesdeldiagnsticodefinitivo.Algunospacientespresentan
AMApositivossindaoheptico(yconfosfatasaalcalinanormal)yaqueconfrecuencialos
AMAsaparecenalgunosaosantesdeliniciodelaCBP(SelmiC,2011European
AssociationfortheStudyoftheLiver,2009).

Aunqueesuntemacontrovertido,labiopsiahepticanoesnecesariahabitualmente.Podra
considerarseocasionalmentecomopruebaparaeldiagnsticodiferencial(SelmiC,2011
MomahN,2014).Debehacerseeldiagnsticodiferencialcon:

Lesinductalbiliarobstructiva:enpacientesconantecedentedecirugauobstruccin
delavabiliar.Confrecuenciapuedecomplicarseconunacolangitisbacteriana.El
doloresmsllamativo.LosAMAsonnegativosyenlaecografaabdominalhay
obstruccindelasvasbiliares.
Colangitisesclerosanteprimaria:tieneunaepidemiologadiferente,sepresentaen
varonesjvenesasociadaaenfermedadinflamatoriaintestinal.LosAMAsonnegativos.
Losanticuerposanticitoplasmaneutroflicoperinuclear(PANCA)sonpositivosencasi
el65%delospacientes.Eldiagnsticoseconfirmaconunestudiocolangiogrfico.
Colestasisinducidaporfrmacos:anamnesisdetalladasobreingestadefrmacoso
remediosdeherboristera.
Colestasisdelembarazo:asociadaaembarazo,AMAnegativos,salesbiliareselevadas,
transaminasasproporcionalmentemselevadasquelafosfatasaalcalina.
Lesinocupantedeespacioheptica:asociadaaotrossntomassugestivosde
enfermedadmaligna.Eldiagnsticosueleconfirmarseconestudiosdeimagen.

Cmosetrata?
Todoslospacientesdebenseradvertidosparaevitarelconsumodealcoholymedicamentos
hepatotxicosyaconsejadospararecibirlavacunacinfrenteahepatitisAyB.
Tratamientoespecfico
cidoursodesoxiclico(AUDC):1315mg/kg/davaoralrepartidoen24dosis.Esel
tratamientodeeleccinenlaCBP.Suusocontinuadomejoralosparmetrosbioqumicosyla
progresinhistolgicaenfasestempranas.Nomejoralossntomasnidisminuyelamortalidad
portodaslascausas.Suefectosobrelasupervivencialibredetrasplantehepticoylas
complicacionesescontrovertido(PouponR,2014SelmiC,2011LindorKD,2009ShiJ,
2006CorpechotC,2008GongY,2008).
ElAUDCnotieneefectossecundariosimportantes.Puedeproducirnuseayaumentode
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peso,quesepuedencontrolarcambiandolaformadeprescripcin(aumentoprogresivodela
dosis,dosisnicanocturnaorepartirenmltiplesdosisalolargodelda).Serecomiendasu
administracin24horasantesodespusdelaingesta.
AunqueelAUDCeseficazenlamayoradepacientes,algunospresentanunarespuesta
subptima.Sehanensayadomltiplesterapiasalternativasocomplementariassinresultados
satisfactorios.Enlneasgeneralespuededecirsequelasterapiasinmunomoduladorashan
resultadoineficaceshastalafechaylainvestigacinestorientadamshaciaelmetabolismo
deloscidosbiliares,comolosestudiosconfarnesoidXreceptoragonistas(MomahN,2014).
Clorambucil,bezafibratoymetotrexatonomostraronbeneficiosrelevantes(LiWX,2012
RudicJS,2012GiljacaV,2010).
Tratamientodelossntomas
Noesnecesarioningnrgimendietticosielenfermoestbiennutrido.Se
recomiendalaexposicinsolaryelconsumodiariodeproductoslcteosparaminimizar
lamalabsorcinintestinaldecalcio.
Prurito(SelmiC,2011):
Resincolestiramina:416g/davaoral,en2a4tomas,conlascomidasy
separado2horasdelAUDC.Esunmedicamentofijadordesalesbiliares,tilen
algunospacientesperodifcildetomarporsusaboramargo,quesepuede
mejoraraadiendozumosdefrutas.
Enpacientesresistentesacolestiramina,rifampicina:150mg/davaoral.Se
puedeincrementarladosishastaunmximode600mg/da,divididoen4tomas.
Naltrexona:50mg/davaoral.
Sertralina:75100mg/da.
Fatigaaguda:notienetratamientoespecfico.Sepuederecomendardescansoreglado
yevitarlosesfuerzosimportantes.
Tratamientoyprofilaxisdelaosteoporosis.
Hiperlipemia:lahiperlipemiaasociadaalaenfermedadnoconllevaaumentodelriesgo
cardiovascularenestospacientesyengeneralnoesnecesariotratarla.Sinembargo,
lasestatinasnoestarancontraindicadasenpacientesconnecesidaddeprevencin
secundariadeeventoscardiovasculares.
Dficitvitamnico:aportarvitaminaA,KyE.
Estadoterminaldedaohepticoy/opruritoincoercible:trasplanteheptico.
Seguimientoypronstico
UnavezquelospacientesestndiagnosticadosyatratamientoconAUDC,puederealizarse
unseguimientoanalticosemestralyecogrficoanual.Sevigilalaaparicindeuncarcinoma
hepatocelular(0,765,9%)yeldeteriorodelafuncindesntesisheptica.Laelevacindela
bilirrubinasrica,elalargamientodeltiempodeprotrombinayladisminucindealbmina
sricaorientanahipertensinportal.TambinseaconsejalamonitorizacindeIgGsrica
paraidentificaralospacientesquedesarrollanuncomponentemsinflamatoriodela
enfermedadyquesepodranbeneficiardeltratamientoinmunomodulador.Esaconsejableel
controlanualdelafuncintiroidea(HaradaK,2014LindorKD,2009).Losnivelesdela
fosfatasaalcalinaybilirrubinapuedenpredecirresultados(trasplantedehgadoomuerte)en
lospacientesconCBPypuedenserutilizadoscomocriteriosindirectosenlosensayosde
tratamientos(LammersWJ,2014).
LaCBPesunaenfermedadlentamenteprogresivaenlamayoradeloscasos.Muchos
pacientesmuerendeotrascausasantesdellegaraunestadofinaldelaenfermedad
heptica.Existecontroversiasobrelosmarcadoresbioqumicosrelacionadosconel
pronsticoalargoplazo.LospacientestratadosconAUDCconunafosfatasaalcalina<3
vecesellmitesuperiornormal,unabilirrubinasrica1mg/dlyunaGPT<2vecesellmite
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superiornormaltienenunatasadesupervivencialibresdetrasplantealos10aosdel90%,
frenteal51%deaquellosquenocumplenesoscriterios(CorpechotC,2008).Tantoen
EE.UU.comoenEuropaelnmerodetransplanteshepticosacausadeCBPest
disminuyendo(LindorKD,2009).

Bibliografa
BoonstraK,BeuersU,PonsioenCY.Epidemiologyofprimarysclerosingcholangitisand
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Msenlared
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TheMayoNaturalHistoryModelforPrimaryBiliaryCirrhosis.Acceder
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Autores
ArturoLouroGonzlez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

SvenOliverMarx

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

ManuelDelgadoBlanco

MdicoEspecialistaenDigestivo(3)

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeCambreCarral.ServizoGalegodeSade.ACorua
(Espaa).
(2)ServiciodeUrgencias.HospitalVirxedaXunqueira.ServizoGalegodeSade.Cee,A
Corua(Espaa).
(3)ServiciodeDigestivo.HospitalClnicoUniversitarioACorua.ServizoGalegodeSade.
ACorua(Espaa).

Elsevier2016

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