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GuaclnicadeColecistitisaguda

Colecistitisaguda
Fechadelaltimarevisin:11/06/2012

ndicedecontenidos
1. Ques?
2. Cmosediagnostica?
3. Culessonsuscomplicaciones?
4. Cmosetrata?
5. Bibliografa
6. Msenlared
7. Autores

Ques?
Lacolecistitisagudaesunainflamacinagudadelavesculabiliar.Puedeserproducidapor
barrobiliar,aunqueenlamayoradeloscasoshayclculosbiliares.Estosobstruyenel
conductocstico,porloquelavesculasedistiende,inflamayavecesseinfectapor
enterobacteriasymenosfrecuenteporgrmenesanaerobios(JulkaK,2010).
Lamayoradelospacientesconclculosbiliarespermanecenasintomticosalolargodesu
vida,sloun36%desarrollarnunacolecistitisaguda(SandersG,2007)yalrededordel3%
delospacientesquehantenidoalgnclicobiliar(JulkaK,2010).Hastalos50aosestres
vecesmsfrecuenteenmujeresqueenvarones.Porencimadeestaedadcasiseigualanlos
porcentajesentrelosdossexos(ChenLE,2006SchirmerBD,2005).Tieneunaprevalencia
mayorenpersonasobesas(TsaiTJ,2009).Seconsideralacausamsfrecuentede
indicacindecirugaenlapoblacinmayorde55aosqueacudealosserviciosdeurgencias
pordolorabdominal(LyonC,2006).

Enun510%estndescritasformasmsrarasdepresentacinsinclculos(alitisicas),en
lasqueintervienenmecanismosdeinflamacinmscomplejosqueprovocanretencinde
bilis,isquemiadelavesculaoambos.Lacolecistitisalitisicaesmsfrecuenteenpacientes
hospitalizadosconenfermedadgrave:politraumatizados,grandesquemados,pacientescon
sepsis,shock,fallomultiorgnicootrasintervencionesdecirugamayor(cardiaca,ciruga
abiertadereconstruccindelaaortaabdominal).Conmenorfrecuenciatambinestadescrita
enpacientesconnutricinparenteraloayunoprolongado.Sudiagnsticoytratamiento
precozsonfundamentalesparaevitarsuelevadamorbimortalidad(BariePS,2010Huffman
JS,2010).

Cmosediagnostica?
Elsntomamsfrecuenteseseldolorenhipocondrioderecho,quesediferenciadelclico
biliarporlapersistenciadelmismo(msde12horas)yporlaexistenciadelsignodeMurphy
(elpacientecortalainspiracinalpresionarenhipocondrioderecho).Estesueleestar
presenteenel65%delosadultosconcolecistitisagudaydeformavariableenancianos.
Puedeacompaarsedenuseas,vmitoseinquietud.Encasodesobreinfeccinocuadros
gravessueleaparecerfiebre,malestargeneraleictericia(MiuraF,2007CartwrightS,2008).
Esrelativamentefrecuentequeestossntomasysignosclsicosestnausentesenlos
ancianos(LyonC,2006).
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Esimportantequeelclnicointerrogueacercadelinicio,laduracinylagravedaddeldolor,
ascomodelosfactoresqueloagravanoloalivian.Laausenciadeclicopuedesertilpara
descartarla,aunquecercadel25%depacientesconcolecistitisagudasepresentarnsin
dolorlocalizadoenelhipocondrioderechoosinclico(CartwrightS,2008).

Laspruebasdelaboratoriosonslocomplementariasenelestudiodelpacienteconsospecha
decolecistitisagudaytantolaclnicacomolaspruebasdeimagentienenmspesoenel
diagnsticodefinitivo.Engeneralserecomiendarealizarunhemogramacompletopara
descartarpresenciadeinfeccinyunabioqumicaconpruebasdefuncinheptica.Enla
colecistitisagudasuelenelevarselosnivelesdebilirrubina,fosfatasaalcalinaylaALT,aunque
susvaloresnormalesnoladescartan(CartwrightS,2008PanebiancoNL,2011).

Laradiografasimpledeabdomentieneescasautilidaddiagnstica,sloenel1520%delos
casoslosclculosdelavesculacontendrncalcioypodrnobservarse.Enlacolecistitis
enfisematosa,podrversegasenlapareddelavesculalocalizadoenelcuadrantesuperior
derechodelaradiografa(O'ConnorOJ2011VijayaraghavanG,2009).Suindicacinenel
estudiodelpacientecondolorabdominalselimitanalasospechaclnicadepneumoperitoneo
uobstruccindelintestinodelgado(PanebiancoNL,2011).

Laecografaabdominaleslapruebadeimagendeeleccinenlaevaluacininicialde
cualquierpacientecondolorlocalizadoenelcuadrantesuperiorderechodelabdomenyante
lasospechadecolecistitisaguda(O'ConnorOJ2011ShakespearJS,2010MiuraF,2007).
Estambinlapruebamssensibleparaladeteccindeclculosenlavescula:9095%
(SchirmerBD,2005),conunvalorpredictivopositivoentreel9295%enpresenciadelos
signosecogrficossugestivos:vesculadistendidamayorde4.5cmeneldimetrotransverso,
paredengrosadamayorde3mm,lquidoensualrededor,presenciadeclculosyelsignode
Murphy:doloralapresindelasondadeultrasonografaenelcuadrantesuperiorderecho
delabdomen,estesignoporsisolotieneunasensibilidaddiagnsticahastadel92%de
colecistitisaguda(VijayaraghavanG,2009O'ConnorOJ2011).

Laescintigrafahepatobiliartienemssensibilidadquelaecografa(97%)encasode
colecistitisagudayunaespecificidadmayordel90%(ZiessmanHA,2009).Porsumenor
disponibilidadfrentealaecografasolamentedebeindicarseantelasospechadecolecistitis
aguda,cuandolaclnicaylaecografanohansidodefinitivasparaeldiagnstico(JulkaK,
2010O'ConnorOJ2011).

Latomografaaxialcomputerizada(TAC)tieneunasensibilidadmenorquelaecografaola
escintigrafaparadetectarobstruccinenelconductocsticoylapresenciadeclculosenla
vescula,aunqueesmssensibleyespecficaparadistinguirelgasdelascalcificaciones.Es
lapruebamstilparadiagnosticarlascomplicacionesdelacolecistitisaguda:colecistitis
gangrenosa,colecistitishemorrgicaocolecistitisenfisematosa.Tambinesmssensibleque
laecografaparadiagnosticarlaperforacindelavesculaylamejortcnicadeimagenpara
diagnosticarelleobiliar(O'ConnorOJ2011VijayaraghavanG,2009).Estindicadaen
pacientesenlosquenohapodidorealizarseeldiagnsticoporecografa,consntomasy
signosconfusos,dolorqueseextiendemsalldelcuadrantesuperiorderechodelabdomen
yantelasospechadecolecistitiscomplicada(ShakespearJS,2010).

Solamenteestaraindicadalarealizacindeunaresonancianuclearmagntica(RNM)en
pacientesenlosquelaecografaylaTACnohansidodefinitivosparaeldiagnstico.Comola
TACestambinmseficazquelaecografaeneldiagnosticodelascomplicacionesagudas
comoelempiema,lacolecistitisgangrenosaolavesculahemorragica(JulkaK,2010)

Enlaactualidad,laecografalaparoscpicaintraoperatoriahasustituidoalacolangiografay
eslapruebadeeleccinparalocalizarclculosdelconductobiliarcomnquepuedenestar
presenteshastaenun10%depacientesalosqueselesrealizalacolecistectoma(Schirmer
BD,2005).

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Lapresenciadedolorclicoenelcuadrantesuperiorderechoobligaarealizareldiagnostico
diferencialconelclicorenal,hepatitis,patologapancretica,intestinal,pulmonarypleural
(neumonadellbuloinferiorderecho,derramepleural),lceragstricaoduodenalascomo
condolormusculoesqueltico(PanebiancoNL,2011MiuraF,2007).

Eldiagnsticodelacolecistitisalitisicaesmsdifcilyaquelospacientesgravesnopueden
comunicarsussntomasylaexploracinfsicaylaspruebasdelaboratoriosoninespecficasy
pococoncluyentes.Debersospecharseenpacientesgravesensituacincrticaquepresenten
fiebreoictericiadecausadesconocidatrashaberdescartadosusposiblescausas.Esmuy
importanteeldiagnsticoprecozparaevitarlaslaprogresindelaisquemiaenlavescula
quefavorecelagangrenaylaperforacin.

Aunquepuedenutilizarselasmismaspruebasdeimagenqueenpacientesconcolecistitis
litisica,tantolaecografacomolaTACtienenmenosprecisindiagnstica.Existe
controversiaenculessonlasquedebenutilizarseenprimerlugarparaestablecerel
diagnstico.Laecografaeslapruebadeeleccinenpacientesgravesensituacininestable
porsurapidezyporlaposibilidaddetrasladarelecgrafohastaelenfermo(PanebiancoNL,
2011HuffmanJS,2010O'ConnorOJ2011).Lapresenciadeengrosamientodelaparedde
lavesculaeselsignomsfiable(unaespecificidaddel98.5%yunasensibilidaddel80%sise
observaungrosorde3.5mm).LaTACfrentealaecografatienelosinconvenientesdeque
precisalamovilizacindelosenfermosydelaadministracindecontrasteintravenoso.Puede
estarindicadaencasosenlosquelaecografanoseaconcluyente.Laescintigrafa
hepatobiliartieneunaelevadaproporcindefalsosnegativosenestospacientes(1036%)
(ZiessmanHA,2009).LaRNMengeneralnoseutilizaporqueesunapruebaquerequiere
mstiempoynoofreceventajassignificativasfrentealaecografaolaTAC(BariePS,2010
HuffmanJS,2010).

Culessonsuscomplicaciones?
Cercadel14%depacientesconcolecistitisagudasufrencomplicacionesyestassonms
frecuentesenmayoresde65aos(OConnorOJ2011):
Colangitisaguda
Perforacindelavescula
Abscesosyfstulasdelavesculayrbolbiliar
Colecistitisenfisematosa
leobiliar
Lapresenciadecomplicacionesesmuchomayorenpacientesconcolecistitisalitisica:cerca
del63%puedenpresentarcolecistitisgangrenosa,un15%perforacindelavesculaymuerte
hastaenel40%.Msdel70%deloscasosdecolecistitisenfisematosatienenlugaren
varonesycercadel20%presentandiabetesmellitus.Lapresenciadecrepitacinala
palpacindelcuadrantesuperiorderechodelabdomensugieresupresencia(BariePS,2010
JulkaK,2010).

Cmosetrata?
Elobjetivodeltratamientoconsisteenreducirlainflamacindelavescula,ascomoprevenir
ytratarlainfeccinsecundaria.Paraello,inicialmentedebemantenerseelreposodela
vesculamedianteayunoysueroterapiaparaevitarlaobstruccindelconductocstico.No
existenestudiosdisponiblesacercadelalcancerealdelosfrmacosantiinflamatoriosno
esteroideosenlacolecistitisaguda,sinembargoestoshandemostradosueficaciaenla
disminucindeldolorenpacientesconclicobiliar(BasurtoOaX,2008JulkaK,2010
SandersG,2007):
Tantoenpacientesenlosqueseinicieeltratamientoanalgsicofueradelhospitalcomoenl,
puederealizarsemedianteunadosisde75mgdediclofenacointramuscularode
indometacina.Este,ademsdesuefectoanalgsicoyantiinflamatorio,poseeefecto
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procinticofavorecedordelvaciado.Enalgunoscasosmsrebeldes,puedeestarindicadoel
usodemorfina(KripkeC,2007).

Siconeltratamientoantiinflamatorionoseapreciamejoraosiexistesospechadeinfeccin
tantoporlossntomasgenerales(fiebre,leucocitosis)comoporlosradiolgicos,estindicado
eliniciodelaantibioterapiaempricacondiferentesopcionesqueincluyendesdela
monoterapiaconbetalactmicosinhibidoresdelabetalactamasa,cefalosporinasdesegunda
otercerageneracinocontratamientoscombinadosconquinolonasymetronidazol(JulkaK,
2010).

Enpacientesconeldiagnsticodecolecistitisalitisicadeberiniciarselaantibioterapiade
formaprecozconantibiticosquecubranelespectrodelasenterobacteriasyotrosgrmenes
anaerobios.

Eltratamientodeeleccindelacolecistitisagudaeslacolecistectoma.Conlosestudios
disponibleshastaelmomento,sehademostradomayoreficaciadelacolecistectoma
laparoscpicaenlasprimeras72horasdeliniciodelossntomasfrentealacolecistectoma
abiertaencuantoadisminucindelamortalidad,tiempodeintervencin,ascomodelas
complicacionesduranteydespusdelaciruga.Sinembargoexistelaposibilidadde
aumentarelriesgodecomplicacionesdelconductobiliarqueobliguenlarealizacindeuna
laparotomaparasuresolucin(JulkaK,2010MiuraF,2007).

Porotrolado,lacirugalaparoscpicaenlosprimerosdasdelacolecistitisnoaumentala
mortalidadydisminuyelosdasdeestanciahospitalariaenrelacinalacolecistectoma
laparoscpicarealizadadespusdeseissemanasdeliniciodelprocesoagudo(Gurusamy
KS,2006GurusamyK,2010).

Bibliografa
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RevisionessobreColecistitisenMedline
Acutecholecystitis.ClinicalEvidence
HuffmanJLetal.Acuteacalculouscholecystitis:areview.ClinGastroenterol
Hepatol.2010Jan8(1):1522.PubMedPMID:19747982

Autores
CarmenCostaRibas(1)

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.

ArturoLouroGonzlez(2)

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.

CarmenCastieiraPrez(1)

EspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria.

(1)ServiciodeAtencinPrimariadeFingoy.Lugo.
(2)ServiciodeAtencinPrimariadeCambre.ACorua.

Elsevier2016

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