AT3- Otorrino

FARINGOTONSILITES
Pessoal, copiei todo o texto do slide (no prprio slide no estava em forma de tpicos, ento ficou assim), fui organizando e
acrescentando o que ele falou de diferente ele praticamente s l slide... (Pri)

Para a formao de um mdico generalista, esta uma aula bem interessante.

INTRODUO
As faringotonsilites (ou faringoamigdalites) so doenas inflamatrias e infecciosas envolvendo faringe, tonsilas
palatinas (amgdalas) e tonsilas farngeas (adenoides). Constituem um dos distrbios mais frequentes nos
consultrios otorrinolaringolgicos.

CONSIDERAES ANTOMO-FISIOLGICAS
Ento revisando a anatomia, quando voc olha a boca do
paciente, acabando a lngua a gente consegue ver um V, chamado
V lingual da j tem a amigdala da lngua tambm, depois tem a
amigdala palatina. (Segue um desenho para entender melhor as
informaes so bem soltas!!!)

A amgdala lingual anteriormente, as tonsilas palatinas, o tecido linftico peritubrio e a granulao para-farngea
lateralmente e as tonsilas farngeas (adenides) psterosuperiormente formam um anel de tecido linfoide
conhecido como anel linftico de Waldeyer ajuda na defesa dessa regio, mas no uma coisa crucial; se tirar a
amigdala no quer dizer que vai ficar doente; uma coisa que ajuda s.

ANEL LINFTICO DE WALDEYER:

Anel Linftico de Waldeyer. Faringe aberta por trs: 1 = vegetaes adenoides 2 =

amgdala tubria 3 = fosseta de Rosenmuller 4 = orifcio tubrio 5 = coana direita 6 =
borda posterior do septo 7 = amgdala palatina 8 = amgdala lingual 9 = epiglote 10 =
laringe 11 = parede da faringe
12 = vu palatino 13 = rede de folculos linfticos
14 = cauda do corneto inferior 15 = corneto superior 16 = esfago. (Imagem da
internet)

Priscyla C. Salomo

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ADENIDES
A tonsila farngea uma massa de tecido linfoide localizada na regio pstero-superior da nasofaringe.
Suprimento sanguneo provm das artrias farngea e palatina ascendente, artria do canal pterogide, ramo
farngeo da artria maxilar interna, e ramo cervical ascendente do tronco tireocervical.
Ramos dos nervos glossofarngeo e vago fornecem inervao sensitiva. Uma cirurgia ou alguma coisa a
praticamente no di; inclusive infeco de adenoide no di.
A nasofaringe funciona como um conduto para a passagem de ar inspirado e secrees que drenam da cavidade
nasal para a orofaringe, como caixa de ressonncia para a fala e local de drenagem da tuba auditiva. A presena de
uma tonsila farngea de volume aumentado obstruindo a nasofaringe prejudica todas essas funes (respirao - o
ar no vai ser filtrado, vai respirar pela boca e ir para a garganta direto; vai atrapalhar na drenagem da tuba
auditiva, ento o ouvido vai acumular secreo otites).

Ento aqui a gente v que quando cresce a adenoide a pessoa no consegue

respirar pelo nariz, ento respira com a boca aberta dando todas as
alteraes que a gente vai ver mais pra frente. E se olhar ali v que est
quase obstruindo a sada da tuba auditiva tambm.

AMGDALAS PALATINAS
As tonsilas palatinas so massas de tecido linfide localizadas lateralmente na orofaringe, e representam o maior
acmulo de tecido linfide do anel de Waldeyer.
frequente a coexistncia de amgdalas e adenides aumentadas, o que confunde os sintomas das duas entidades.
A cirurgia mais comum de otorrino a retirada das amigdalas e adenoite juntas.
A loja amigdaliana constituda por trs msculos: msculo palatoglosso (que forma o pilar anterior), o
palatofarngeo (que forma o pilar posterior) e o constritor superior da faringe (que forma o assoalho da loja).
A inervao da tonsila palatina dada por ramos do glossofarngeo, no plo inferior, e de ramos descendentes do
nervo palatino.
A causa de otalgia aps amigdalectomia ou em vigncia de amigdalites deve-se ao ramo timpnico do
glossofarngeo. Muito comum paciente chegar no consultrio com dor de ouvido e no ter nada no ouvido, s uma
amigdalite aguda.

Aqui a gente v o pilar anterior, pilar posterior; uma amigdala bem feia, cheia
de cseos (vamos ver mais pra frente).

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IMUNOLOGIA
Isso daqui uma coisa bem controversa, pediatra geralmente fala que se tirar a amigdala vai tirar a imunidade... Na
verdade isso j foi mais que provado que NO MUDA NADA; ento pode tirar a amigdala! Ela no a nica defesa
do organismo, no a nica defesa nem dentro do anel de Waldeyer... Ento no vai mudar em nada, podem tirar
a amigdala vontade.
As tonsilas so imunologicamente ativas entre os 4 e 10 anos de idade (s esse trecho aqui j prova que se voc
tirar no muda nada a imunidade, porque s fica ativa at os 10 anos de idade!). A involuo do tecido linfide
ocorre aps a puberdade, resultando na diminuio local da populao de LB (que, na infncia, correspondem a 5065% do total) e no aumento da proporo de LT em relao ao de LB. Ento como ela involui, no adianta tirar a
adenoide l pelos 12 anos de idade, porque ela j vai involuir mesmo por causa da alterao hormonal da
puberdade.
Em pacientes com infeces recorrentes h inflamao do epitlio das criptas resultando em diminuio do
transporte de antgenos e diminuio da funo imunolgica dos LB, com conseqente reduo da produo de
anticorpos e da populao de linfcitos nos centros germinativos. Porm, em alguns casos pode haver um
incremento da reposta imune Th2, com aumento da ativao de LB. Sendo assim, tonsila cronicamente infectadas
e com volume aumentado freqentemente tm sua funo imunolgica alterada ento voc faz mais mal
ficando com a amigdala do que bem, se voc fica toda hora fazendo infeco.

PATOGNESE
A patognese da doena inflamatria/infecciosa das tonsilas palatina e farngea (adenoide) provavelmente envolve
sua localizao anatmica e funo de processamento de material infeccioso (atravs da qual, paradoxalmente,
tornam-se focos de infeco).
Infeco viral com infeco bacteriana associada pode ser um dos mecanismos de desencadeamento da infeco
crnica. Estudos recentes demonstram que inflamao e perda da integridade do epitlio da cripta resulta em
criptite crnica e obstruo das criptas, levando a estase de resduos e persistncia de antgenos. A partir da,
mesmo bactrias infrequentes nas criptas poderiam se multiplicar e causar infeco crnica. Ento chega um
momento em que ela no adianta pra mais nada.

CLASSIFICAO CLNICA DAS FARINGOTONSILITES

TONSILAS FARNGEAS (adenoides):

1. Adenoidite aguda: Apresenta-se com febre, rinorria, obstruo nasal e roncos, que desaparecem com o
trmino do processo. Muito difcil de fazer o diagnstico, porque se confunde com muitas outras coisas.
2. Adenoidite aguda recorrente: 4 ou mais episdios de adenoidite aguda em 6 meses. Mais difcil ainda de
fazer diagnstico.
3. Adenoidite crnica: rinorria constante, halitose, secreo em orofaringe e congesto crnica. A gente
sempre fica desconfiado, ser que no pode ser uma sinusite crnica que mais comum? s vezes pode ser uma
sinusite mesmo decorrente da adenoide aumentada... Ento para diferenciar: a associao com Otite Mdia Serosa
sugere mais adenoidite porque obstrui a sada da tuba auditiva e fica acumulando secreo no ouvido.
OBS: RGE (refluxo gastroesofgico) pode ser causa de adenoidite crnica.
4. Hiperplasia adenoidiana: obstruo nasal crnica (com roncos e respirao bucal),rinorria e voz
hiponasal. Aqui so os sintomas tpicos: meu filho ronca, fica com a boca aberta, para de respirar, o cu da boca
sobe, lbio fica encurtado (tudo sinal de obstruo nasal).

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(Imagem da internet)
TONSILAS PALATINAS:

1. Amigdalite aguda: febre, dor de garganta, disfagia, adenomegalia cervical com hiperemia de amgdalas,
podendo haver exsudatos.
2. Amigdalite aguda recorrente: 7 episdios em 1 ano ou 5 episdios por ano em 2 anos consecutivos ou 3
episdios por ano em 3 anos consecutivos. Isso uma classificao meio boba de livro; a gente acaba nem usando
muito; por exemplo: voc tem um paciente que fez 5 infeces no ano, ele j vem pedindo pelo amor de Deus, me
opere, ento a gente nem usa muito.
3. Amigdalite crnica: dor de garganta crnica, halitose, edema periamigdaliano e adenopatia cervical amolecida
persistente. OBS: na amigdalite crnica p paciente pode no ter dor, no ter nada e a queixa principal ser s a
halitose. J arrebentou todas as criptas da amigdala e o paciente fica acumulando restos de comida ali + bactria
levando ao mau hlito.
4. Hiperplasia amigdaliana: roncos, apnia obstrutiva do sono, disfagia, voz hipernasal.
Em casos extremos, se associada com obstruo nasal e muito intensa (quadro agudo),pode causar insuficincia
respiratria aguda.

Aqui j uma hipertrofia grau 4.

HIPERTROFIA DE AMIGDALAS

Aqui voc v uma infeco bem caprichada, com placas de pus.

AMIGDALITE AGUDA

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Aqui quando voc olha isso, no uma infeco; s vezes est com a faringe
irritada, est fazendo tratamento e no melhora. Isso no PUS. s cseos
dentro da cripta da amigdala. Da pra diferenciar bem. Ento paciente

chega com dor de garganta, voc olha isso daqui e v que so cseos,
voc no vai entrar com antibitico, s com antiinflamatrios.

AMIGDALITE CRNICA CASEOSA

Imagens da internet:

Cseos

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ANGINAS ERITEMATOSAS OU ERITMATO-PULTCEAS

As anginas eritematosas so as mais comuns e correspondem a 90% dos casos.
Pode ser viral ou bacteriana.
Caracterizam-se por uma mucosa orofarngea de colorao arroxeada, com amgdalas edemaciadas e
freqentemente aumentadas de volume. As faringoamigdalites eritmato-pultceas apresentam, alm do
arroxeamento inflamatrio das estruturas da orofaringe, exsudato esbranquiado sobre as amgdalas.
Este revestimento pultceo forma manchas puntiformes ou confluentes que se desprendem facilmente da mucosa
com o abaixador de lngua.

Na de origem bacteriana, alm das placas,

o quadro geral do paciente pior.

Na de origem viral, s mais aquela

vermelhido; sintomas mais locais.

1. ORIGEM VIRAL

As anginas de origem viral correspondem a 75% das faringoamigdalites agudas, mesmo em casos recorrentes.
Ento sempre lembrar que so a maioria; e no precisa atb.
Agentes Etiolgicos
Os vrus mais associados so os rinovrus (20%), coronavrus (5%), adenovrus (5%), herpes simples (4%), influenza
(2%) e parainfluenza (2%), entre outros (coxsakie, citomegalovrus, Epstein-Barr vrus, HIV).
Quadro Clnico
O paciente com faringoamigdalite viral apresenta sintomas de leve intensidade. Os principais so dor de garganta e
disfagia (so sintomas mais localizados). O exame fsico mostra eritema da mucosa farngea. As tonsilas podem
estar aumentadas, mas freqentemente no h exsudato; pode ter um edema da vula tambm. Caractersticas
que sugerem etiologia viral so: febre moderada, tosse, coriza e obstruo nasal, ausncia de adenopatia ou
adenopatia difusa.
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Tratamento
O tratamento das infeces virais no especfico e consiste em terapias de suporte com medicaes analgsicas e
antiinflamatrios.

Ento aqui a gente v a amigdala avermelhada e edemaciada. Aquela

parte branca ali no placa, um cseo porque como a amigdala est
inchada, isso vai ajudar a acumular comida ali.

AMIGDALITE VIRAL

2. ORIGEM BACTERIANA

As faringoamigdalites bacterianas correspondem a 20 a 40% dos casos.

Agentes etiolgicos
O Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemoltico do grupo A) responsvel por cerca de 20 a 30% das
faringotonsilites agudas em crianas em idade escolar e adolescentes.
Mycoplasma pneumoniae pode tambm ser causa de faringite na populao entre 9 e 19 anos.
Outras bactrias como Staphylococcus aureus, Haemophilus sp, Moraxella catarrhalis.
Estes agentes so atualmente excludos como patgenos primrios de infeces farngeas, mas especula-se sobre a
possibilidade de estarem associados a infeces persistentes ou recorrentes das tonsilas ento FARINGITE (e
tambm laringite) bem difcil ser bacteriana, normalmente viral. Na dvida, se no conseguir fazer o exame
fsico, pode tratar a faringite como viral ou alrgica que voc vai acertar.

AMIGDALITE BACTERIANA AGUDA

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Faringoamigdalite estreptoccica

A faringite aguda causada pelo estreptococo do grupo A a causa mais comum das faringites bacterianas. A
importncia em Sade Pblica decorre no apenas da sua alta freqncia mas tambm das seqelas que traz: febre
reumtica e glomerulonefrite difusa aguda ps-estreptoccica. As anginas estreptoccicas usualmente ocorrem
aps os 3 anos de idade, com pico de incidncia entre 5 a 10 anos de idade (+- 16 anos), mas podem ocorrer em
crianas menores de 3 anos e em adultos maiores de 50 anos.
A principal sintomatologia da faringoamigdalite aguda dor farngea, odinofagia e otalgia reflexa. A febre de
intensidade varivel e pode ser acompanhada de queda do estado geral. Nuseas e vmitos so sinais de alerta
principalmente em crianas.
Os sintomas que sugerem origem estreptoccica so: incio brusco, febre alta, dor de garganta intensa, adenopatia
limitada em cadeia jugulo-digstrica e ausncia de sintomatologia nasal ou laringo-traqueal.
O exame fsico revela hiperemia, aumento de tonsilas e exsudato purulento, alm e adenomegalia em cadeia
jugulo-digstrica, Observada em 60% dos casos.
O diagnstico da faringoamigdalite aguda estreptoccica basicamente clnico.
Entretanto, as manifestaes da faringite estreptoccica e no-estreptoccica so semelhantes, o que dificulta o
diagnstico especfico.
Existem alguns mtodos diagnsticos especficos para deteco e confirmao da faringoamigdalite estreptoccica.
Destes, o padro-ouro a confirmao com cultura de orofaringe. mas a cultura demora muito tempo, ento
voc no vai deixar o paciente sem tratamento esperando n.
Os testes rpidos para deteco do estreptococo, usando como mtodos o ELISA, imunoensaios pticos (OIA) ou
sondas (Probes) de DNA, apresentam a vantagem do diagnstico rpido. isso daqui no de rotina,
principalmente pra quem vai trabalhar em posto de sade. Ento nem faz nada disso, vai l e trata.

As complicaes da faringoamigdalite estreptoccica podem ser supurativas ou no supurativas.

a) Complicaes no supurativas

- Escarlatina: decorre da produo de endotoxinas. Manifestaes incluem rash cutneo finamente papular e
eritematoso,linfadenopatia, vmitos, cefalia, febre, eritema de amgdalas e orofaringe. O sinal de Filatov consiste
em palidez perioral, enquanto o Sinal de Pastia denota o surgimento, em linhas de flexo, de petquias e
hiperpigmentao, ambos sendo caractersticos dessa doena. O diagnstico clnico, mas o ideal que a suspeita
seja confirmada por teste laboratorial.
O tratamento consiste na introduo de penicilina G endovenosa.

Rash cutneo

Lngua em framboesa
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Rash cutneo

Sinal de Filatov (esse contorno

branco no rosto)

Rash cutneo

Sinal de Pastia (essa vermelhido/

vesculas nas pregas)

- Febre reumtica (FR): os sinais e sintomas manifestam-se 2-3 semanas aps episdio de faringite estreptoccica.
Os critrios de Jones modificados podem ser utilizados como guia para o diagnstico de FR, analisando-se
criticamente cada caso. Sendo assim, pode ser diagnosticada FR quando existem 2 critrios maiores ou 1 critrio
maior e 2 menores, associados a evidncia de infeco estreptocccica.
Cardite e valvulite podem ser auto-limitadas ou provocar degenerao valvar progressiva. A vlvula mais acometida
a mitral, seguida pela artica.
CRITRIOS MAIORES CRITRIOS MENORES EVIDNCIAS DE INFECO (Critrios de Jones)

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-Glomerulonefrite: ocorre aps infeco farngea ou de pele.
- Sndrome do choque txico estreptocccico: ocorre aps infeco ou colonizao estreptocccica de qualquer
stio. Compreende hipotenso associada a pelo menos dois dos seguintes: insuficincia renal, coagulopatia,
anormalidades de funo heptica, sndrome da angstia respiratria do adulto, necrose tecidual extensa e rash
eritemato-macular. mais difcil de ver na prtica.

b) Complicaes Supurativas
- Abscesso periamigdaliano a infeco ocorre entre a amigdala e o pilar anterior.
- Abscesso parafarngeo a infeco ocorre atrs da amigdala.
- Infeces do espao retrofarngeo quando ocorre drenagem da infeco para qualquer espao retrofarngeo,
at mesmo mediastino.

Antibioticoterapia realizada nas primeiras 48 horas dos sintomas est associada a melhora precoce dos sintomas.
Alm disso, uso de antibiticos minimiza a incidncia das complicaes supurativas. Antibioticoterapia deve ser
utilizada de 7 a 10 dias. O uso de antibioticoterapia por 10 dias est associado a menor taxa de recorrncia.

Abscesso Periamigdaliano

Formas clnicas particulares:

1) Mononucleose infecciosa
A mononucleose infecciosa uma doena sistmica que acomete principalmente adolescentes e adultos jovens (15
a 25 anos).
Agente etiolgico
A mononucleose causada pelo vrus Epstein-Barr (EBV)

Quadro Clinico
A transmisso ocorre principalmente pela saliva. A trade clnica da mononucleose infeciosa constituda por febre,
angina (dor de garganta) e poliadenopatia. Edema de vula e de palato so sinais caractersticos da mononucleose
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infecciosa. Ento paciente com um monte de linfonodo cervical, temos que pensar em mononucleose infecciosa e
pedir Epstein-Barr.
Podem ser encontrados sinais sistmicos como linfadenomegalia, hepatomegalia (10%) e esplenomegalia (50%).
Rash cutneo pode ocorrer principalmente com o uso de penicilina/ ampicilina.

Diagnstico
O diagnstico da doena realizado pelo quadro clnico associado aos resultados de exames laboratoriais:
linfocitose ,linfocitose atpica (10% ou mais dos leuccitos totais) e discreto aumento de transaminases. Pode ser
realizado teste sorolgico de Paul-Bunnel-Davidson (positivo).

Tratamento
A evoluo do paciente com mononucleose costuma ser favorvel, com resoluo do quadro aps alguns meses. O
tratamento baseado em terapias de suporte. uma doena autolimitada. Os linfonodos acabam ficando por um
tempo, mas depois diminuem... esses linfonodos que vai e volta no tem problema.

2) Difteria
Acomete principalmente crianas entre o 1 e o 7 ano de vida e, hoje em dia, rara. O agente etiolgico o
Corinebacterium diphteriae, um bacilo gram positivo anaerbio produtor de uma endotoxina, responsvel pelos
fenmenos locais e sistmicos da doena. Hoje em dia bem rara, por causa da vacinao...

Quadro Clnico
O quadro clnico tem incio insidioso com perodo de incubao de 2 a 4 dias (bem rpido). Ao exame, observamos
pseudomembranas branco-acinzentadas, localizadas sobre as amgdalas e invadindo o tero superior dos pilares
anteriores at a vula. As falsas membranas aderem mucosa, resistem ao descolamento (deixam leito sangrante
ao se destacarem).

Em casos graves da doena, a membrana pode se estender at ocupar todo o trato aero-digestivo alto ento o
problema que essas membranas vo descendo (faringe/laringe...), vai trancando, sufocando... da por isso que
pode matar. uma emergncia mdica... se desenvolve muito rpio (mas isso vocs no vo ver, eu nunca vi uma
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difteria).
Surge engurgitamento linfonodal cervical, febre moderada, albuminria, pulso rpido, hipotenso, palidez e
adinamia (quadro toxmico).
Quando atinge a laringe (quase sempre localizao secundria angina diftrica), surgem voz e tosse roucas. A
exotoxina diftrica tem tropismo pelo miocrdio, acarretando arritmia cardaca, podendo determinar hipotenso,
astenia e dores abdominais e pelo sistema nervoso, acometendo primeiramente os pares cranianos, podendo
causar diplopia e fenmenos paralticos do vu palatino. Tem tropismo tambm pelos rins.

Diagnstico
O diagnstico confirmado pelo exame bacterioscpico direto e pela cultura de exsudatos farngeos ou at de um
fragmento de pseudomembrana em meio de Klebs Leffler. Mas a gente no fica esperando, j entra com o
tratamento.
O diagnstico diferencial feito com as anginas estreptoccica, de Plaut - Vincent e, particularmente, a da
mononucleose infecciosa.

Tratamento
Na suspeita da difteria, o paciente dever ser internado e iniciar tratamento com soroterapia especfica (soro
antidiftrico, IM ou SC; 50.000 100.000 unidades antitxicas) o mais precocemente possvel. Penicilina ou
eritromicina deve ser utilizada para assegurar a erradicao do foco infeccioso.

ANGINA LCERO-NECRTICAS
1) Angina de Plaut-Vincent
Agente etiolgico
Causada por simbiose entre o bacilo fusiforme Fusobacterium plautvincenti e o espirilo Spirochaeta dentuim,
saprfitos normais da cavidade bucal . A m higiene bucal e o mal estado dos dentes e gengivas facilitam tal
associao. Acomete principalmente adulto jovem e adolescente. Isso daqui comum no posto de sade!

Quadro Clnico
Caracteriza-se por disfagia dolorosa unilateral, geralmente sem elevao de temperatura e queda importante do
estado geral. Deve ser a principal hiptese diagnstica frente a uma angina lcero-necrtica unilateral. A oroscopia
revela ulcerao da amgdala, recoberta por pseudomembrana, facilmente desprendido e frivel, sem tendncia a
estender-se, mas acarretando fenmenos de necrose e eliminao de exsudato de odor ftido.

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Diagnstico
O diagnstico baseia-se na unilateralidade das leses e na presena de leses gengivais. Ento: m higiene dental,
fuma, toma muito chimarro, bebe bastante.... lembrar de fazer diagnstico diferencial com cncer de boca n.

Complicaes
Excepcionalmente, a angina de Plaut-Vincent pode complicar-se com tromboflebite jugular com risco de
embolizao sptica, o qual se constitui a Sndrome Angina-infarto pulmonar de Lemirre. Isso bem raro.

Tratamento
O tratamento consiste em antibioticoterapia (penicilina via parenteral ou metronidazol), gargarejos com solues
anti-spticas para higiene bucal e dentria e sintomticos.

2) Outras causas de Anginas lcero-necrticas

Na presena de uma ulcerao de amgdala unilateral devem ser pensados nos seguintes diagnsticos diferenciais:
- Cancro sifiltico ou
- Cncer de amgdala (tabagismo e etilismo)
OBS: na dvida, fazer bipsia!

Cancro sifiltico

Frente a um quadro de ulcerao bilateral de amgdala, deve-se pensar sistematicamente em:

- leucemia aguda ou
- agranulocitose.
E colher-se um hemograma com urgncia.
OBS: mas aqui voc geralmente vai ter outros sintomas... Eu j cheguei a tirar a amigdala que era para ser uma
amigdalite e era uma leucemia.

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ANGINAS VESICULOSAS
As anginas vesiculosas so principalmente de origem viral.

1) Vrus Herpes Simplex (HSV)

Agente etiolgico
Existem essencialmente dois subtipos sorolgicos: 1 e 2. O tipo 1 considerado oral e o tipo 2 genital, mas
devido alterao dos hbitos sexuais isto tem se descaracterizado.

Quadro Clnico
A infeco primria pelo HSV geralmente uma gengivoestomatite, mas pode se manifestar como uma faringite
aguda.
O vrus transmitido por perdigotos e contato com leses ativas. Aps a infeco primria o vrus pode
permanecer latente, aparentemente em gnglios nervosos sensitivos por longos perodos, voltando em situaes
de estresse.

Complicaes
Apesar do quadro costumar ser auto-limitado, sem complicaes, pode haver alguns casos de infeco
disseminada, comprometendo o sistema nervoso central em imunodeprimidos.
O diagnstico pode ser feito de diversas formas: clnico, microbiolgico (atravs da cultura viral), com microscopia
eletrnica e imunolgico (ex: anticorpo fluorescente e ELISA de tecidos acometidos). mais clnico mesmo.

Tratamento
O tratamento se baseia em sintomticos, podendo ser utilizado o aciclovir, 200mg 5x/dia por 7-10 dias.

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2) Herpangina
Agente etiolgico
Vrus coxsackie A, provavelmente tambm coxsackie B e echovrus.

Quadro Clnico
O paciente apresenta angina eritematosa com erupo vesiculosa (vesculas pequenas em palato mole, vula e
pilares amigdalianos no pega amigdala). Ao se romperem, as vesculas deixam ulceraes esbraquiadas
circundadas por halo eritematoso espalhadas por toda orofaringe, poupando a regio da mucosa jugal. s uma
coisa para vocs saberem, porque na prtica mesmo vai ser s tomar um remdio pra dor.... Ento quando ver na
pratica, vocs podem ficar na duvida se herpes ou herpangina, mas no vai mudar nada, o tto o mesmo.

Tratamento
O tratamento sintomtico com medidas analgsicas e hidratao via oral.

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ADENOAMIGDALECTOMIA

At agora vimos as infeces mais comuns; ento agora vamos falar sobre cirurgia. A cirurgia de amigdala sempre
foi muito controversa, uns falam que pode tirar outros que no; tem discusso tambm sobre em qual idade tirar...
Na verdade no existe uma idade nem para tirar adenoide, nem amigdala.
A adenoide tem uma curva de crescimento: cresce mais dos 2 aos 4 anos, dos 4 aos 7 cresce um pouco menos e
depois dos 7 a tendncia ir parando de crescer e aos 12 ela comea a regredir. No matemtica isso, tem
criana que voc opera com 1 ano e no volta, tem criana que voc opera com 5 e volta; ento no matemtica.
Tem gente que fala para operar depois dos 4 porque tem menos chance de voltar ou ento opera depois dos 7 que
da no tem mais o que crescer... ento na verdade voc tem que operar quando tiver as indicaes... Ex: paciente
que fez 6 infeces em 1 ano, tem 2 anos de idade; no vou esperar ele chegar at os 7 para operar! Voc tem que
fazer o que preciso fazer. A amigdala a mesma coisa...
Ento tenho uma criana que ta roncando muito, respirando com a boca aberta, vai estragando o dente, a mordida,
o crescimento da face... vai ter sinusite de repetio, otite de repetio... e da voc vai esperar at os 4 anos? 7
anos? Ento no tem uma idade certa. Tem aquelas indicaes de mais do que 7 infeces por ano mais que 5
em 2 anos seguidos 3 por 3; isso acaba sendo uma coisa terica e na prtica voc acaba no usando isso da.

INDICAES CIRRGICAS

1. INDICAES PARA ADENOTONSILECTOMIA

a) Obstruo
indicao amplamente aceita de adenoamigdalectomia. O aumento de tonsilas farngeas e palatinas pode causar
respirao bucal, malformao crnio-facial, dficit no crescimento pndero-estatural, anormalidades da
deglutio, roncos noturnos e distrbios do sono, incluindo apnia obstrutiva do sono, hipotonia do lbio inferior
palato em ogiva e uma correlao positiva entre o grau de obstruo e distrbios do sono. As mes reclamam
muito que os filhos no comem, mas porque a criana vai respirando e comendo junto, vai engolindo muito ar
ento a criana enche muito rpido, da come pouco, para de crescer.... O GH produzido durante a fase do sono
REM, quando voc ta chegando no sono REM, que fase que voc tem que chegar para poder relaxar (baixa a
frequncia cardaca, a frequncia respiratria...); ento quando ta chegando nessa fase, a pessoa/criana sufoca e
acorda, ento no entra no sono REM e assim diminui o crescimento. A memria tambm: temos a memria
eltrica que a curta e a memria qumica, que a que fica; ento quem dorme mal, tem a memria pior
tambm.... Ento por isso importante tentar melhorar o sono.
Os distrbios do sono, que podem ser causados pela hipertrofia adenoamigdaliana, podem ser classificados em trs
categorias de acordo com sua severidade:
-Ronco Primrio: condio benigna que ocorre em 7 a 10% das crianas. A arquitetura do sono e a oxigenao no
esto alteradas. Sua fisiopatologia parece envolver uma incapacidade do centro respiratrio no sistema nervoso
central de gerar tnus muscular adequado a nvel de faringe, levando a estreitamento da passagem de ar durante o
sono. s um ronquinho levezinho.
- Sndrome da Resistncia de Vias Areas Superiores: quadro caracterizado por ronco pesado, despertares breves
e fragmentao do sono. Usualmente, no h diminuio do fluxo de oxignio, dessaturao ou apnias durante a
polissonografia. como se quebrasse o sono da pessoa a noite inteira, mas ela no tem conscincia disso; acha que
dormiu a noite toda bem; deitei as 23 e acordei s 8h, mas da senta para tomar caf e dorme, de tanto sono.
Ento a pessoa fica sonolenta durante o dia; criana geralmente fica muito aptica ou ento muito agitada, para
conseguir ficar acordada. Tem muita criana que faz tto para hiperatividade que so crianas que no dormem.
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-Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono (SAOS) hoje chamada de Sndrome da Apnia e Hipopinia
Obstrutiva do Sono (SAHOS): prevalncia estimada em torno de 2%. O pico de incidncia ocorre entre 2 e 5 anos,
coincidindo com a idade em que as tonsilas tm seu volume mximo. Um segundo pico ocorre no final da
adolescncia, com quadro clnico semelhantes SAOS do adulto (aumento de peso, desvio de septo, plipos...).

Os principais sintomas da SAHOS so:

Sintomas noturnos
- Roncos
- Pausas respiratrias
- Apnias (ausncia de fluxo de ar no nariz e boca por pelo menos 10 segundos a pessoa para de respirar mesmo)
- Tosse (porque a pessoa se engasga)
- Sono agitado, pouco restaurador
- Enurese noturna Quando a pessoa est dormindo, baixa a FC e a FR (durante o sono REM a nica coisa que
aumenta so as ondas cerebrais, o resto tudo baixa); ento baixa a filtrao renal, ento a pessoa no faz tanto xixi.
Se ele fica acordando muito, volta a funcionar e produzir xixi, ento a criana pode fazer xixi na cama, ou ento
aquele adulto que acorda vrias vezes a noite para fazer xixi.

Imagem da internet

Sintomas Diurnos
- Respirao bucal
- Rinorria Crnica porque a adenoide est trancando l atrs, ento fica sempre com o nariz escorrendo.
- Voz anasalada
- Infeces de repetio em vias areas porque no est filtrando o ar, est passando direto para a garganta.
- Hipersonia
- Fadiga porque no dorme direito.
- Hiperatividade para tentar se manter acordado.
- Alteraes de comportamento
- Baixo aproveitamento escolar

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A oroscopia deve ser realizada com cuidado com ateno particular ao diagnstico de aumento de tonsilas,
graduando de 1 a 4+ de acordo com o grau de hipertrofia e obstruo da orofaringe.
O diagnstico de aumento da tonsila farngea pode ser realizado pela rinoscopia posterior, nasofibroscopia rgida
ou flexvel ou exame radiolgico (RX de cavo). A polissonografia considerada o padro-ouro para o diagnstico de
alteraes do sono. Ela est indicada principalmente quando h disparidade entre os sintomas relatados pelos pais
e o exame fsico no indica alteraes estruturais significativas. que a alterao de sono no s de origem
obstrutiva, pode ser de origem central...
H vrias opes de tratamento para SAHOS, passando pela perda de peso, uso de CPAP ou BIPAP (respiradores
portteis para ter em casa, voc s vai usar em adultos) ou de prteses nasais e orais. Essas prteses so para
apneia leve a moderada, no adianta para severa. (Imagens Abaixo da internet).

Prtese Bucal para Ronco e Apnia do sono

Prtese Nasal para Ronco e Apnia do sono

A cirurgia , sempre que possvel, a opo escolhida. Tem como objetivo a remoo do tecido causador da
obstruo, atravs da adenoamigdalectomia. Outras opes cirrgicas incluem cirurgia nasal (septoplastia,
turbinectomia) e uvulopalatofaringoplastia (UPFP).

A cirurgia de Uvulopalatofaringoplastia consiste na remoo das amgdalas e da plstica da regio do palato mole,
vula e faringe. Essa a tradicional, mas da para retirar somente a vula, por exemplo.

Uvulopalatofaringoplastia

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Falei ento da cirurgia de partes moles, mas temos tambm a cirurgia de parte ssea que seria a cirurgia de Avano
da Maxila feito pelo bucomaxilo onde voc faz como se fosse uma fratura na maxila e puxa ela toda para a
frente, liberando a parte do cavo... Mas essa uma cirurgia bem grande, ento se conseguir melhorar com perda
de peso, retirada da amigdala....s com isso j consegue resolver 95% dos casos.

Cirurgia ortogntica corrigindo maxila e mandbula

b) Disfagia e Alterao da Fala

Tonsilas aumentadas ocasionalmente interferem na fase farngea da deglutio. Disfagia associada a dficit de
crescimento e voz inteligvel so indicaes para adenotonsilectomia.

c) Crescimento dentofacial anormal

A obstruo nasal crnica devido a tonsilas aumentadas pode predispor alteraes dentofaciais. Nestas crianas,
o crescimento diminudo da mandbula e o reposicionamento da lngua podem compensar a diminuio do fluxo
nasal criando uma maior cavidade oral e alteraes no posicionamento dos dentes de graus bastante variados.
OBS: tem crianas que no consegue nem engolir o alimento, ento tem que operar.
d) Halitose
A presena de halitose pode ocorrer quando h acmulo de debris e bactrias nas criptas das tonsilas palatinas
(formando os cseos). A indicao cirrgica deve ser avaliada individualmente.

2. INDICAES PARA AMIGDALECTOMIA

a) Infeco de Repetio
- Frequncia: 7 ou mais episdios em 1 ano; 5 ou mais episdios por ano por 2 anos consecutivos; 3 ou mais
episdios por ano por 3 anos consecutivos. Lembrando que isso bem controverso.

b) Abscesso Periamigdaliano
Assunto bastante controverso, para muitos trata-se de uma indicao formal de amigdalectomia pelo alto ndice de
recorrncia do quadro.

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c) Profilaxia para Febre Reumtica
A realizao de amigdalectomia por febre reumtica no um assunto bem esclarecido e ainda est sujeito a
discusses.

d) Suspeita de malignidade ou aumento de volume unilateral

Processos malignos envolvendo essas estruturas so geralmente secundrios a linfomas em crianas e carcinomas
epidermides em adultos.

e) Hemorragia
Ocasionalmente podem ocorrer casos de sangramento persistente ou recorrente em crianas, secundrios a
faringoamigdalites agudas ou hipertrofia amigdaliana. A amigdalectomia deve ser indicada caso essa condio se
torne severa. bem difcil isso acontecer, mas uma indicao.

f) Amigdalite Crnica
No h ensaio clnico randomizado para definir a eficcia e segurana da amigdalectomia para casos de amigdalite
crnica.

3. INDICAES PARA ADENOIDECTOMIA

a) Sinusite recorrente/crnica
Se o paciente apresenta obstruo nasal moderada ou severa devido a aumento de tonsila farngea, deve-se
considerar a cirurgia, que poderia melhorar o fluxo nasal e a drenagem de secrees.

b) Otites Mdias
Estudos demonstraram que adenoidectomia, principalmente se for associada colocao de tubo de ventilao,
em pacientes com aumento do volume das tonsilas farngeas, foi eficiente em diminuir o nmero de episdios de
otite mdia aguda recorrente. Como tem a adenoide l obstruindo, fica ento uma secreo dentro do ouvido;
ento quando voc faz uma cirurgia de retirada de adenoide, voc geralmente acaba operando o ouvido junto
abre o tmpano, aspira a secreo e coloca um tubo de ventilao.

(Imagens da internet)

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c) Outras
- Obstruo respiratria em pacientes com tonsilas palatinas de tamanho nitidamente reduzido.
- Suspeita de neoplasia.

CONTRA INDICAES CIRRGICAS

a) Fenda palatina
A presena de fenda palatina submucosa manifesta-se pela trade vula bfida, sulco na linha mdia ao longo do
palato mole e entalhe na margem posterior do palato duro. Pode fazer uma insuficincia velofaringea*

*Insuficincia velofarngea: quando falta tecido para o fechamento velofarngeo. Ocorre devido fissura de palato,
submucosa de palato, insuficincia de tecido residual aps uma cirurgia de palato, traumas ou palato curto, causado
por defeitos congnitos ou aps cirurgias de remoo de tumores.

b) Anemia

c) Infeco aguda
A presena de infeco aguda de amgdalas ou de vias areas superiores pode aumentar o sangramento intraoperatrio.

e) Outras
A idade do paciente de pouco importncia para a realizao da adenoidectomia (geralmente feita mais em
criana). Obviamente, discrasias sangneas no corrigidas e outras doenas sistmicas no controladas contraindicam a cirurgia.

Uso ps-operatrio de antibiticos

Antibiticos so usados como terapia adjuvante em crianas submetidas adenotonsilectomia para diminuir a
inflamao farngea provocada pela colonizao bacteriana e tambm por melhorar a qualidade da recuperao.
Benefcios especficos podem incluir a reduo da dor, melhora da ingesto oral, diminuio do sangramento psoperatrio e menos episdios de febre.

QUEIXAS PS-OPERATRIAS
a) Dor de garganta (muita dor)
b) Otalgia
c) Febre
d) Desidratao (porque no consegue comer/beber nada)

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COMPLICAES PS-OPERATRIAS
As complicaes ps-adenoidectomias incluem:
a) Seqelas funcionais
O ronco pode persistir ou mesmo aumentar durante alguns dias. O anasalamento normal nos primeiros dias, mas
se ele persistir necessrio verificar insuficincia velopalatina, que deveria ter sido afastada antes da cirurgia.
Neste caso indicado fonoterapia.
b) Hemorragias precoces
Tm 4 causas principais:
- sangramento de uma artria vomeriana (se inadvertidamente raspou-se a borda posterior do vmer)
- sangramento da parede farngea posterior (se a curetagem seguiu muito para baixo)
- exrese adenoidiana incompleta
- discrasias sangneas no diagnosticadas previamente
c) Hemorragias tardias
Geralmente so causadas por infeces, particularmente adenoidites e processos nasais. O tratamento
semelhante ao citado anteriormente. Em geral a compresso local suficiente.
d) Recidivas
e) Outras complicaes:
- Infeco: otite mdia aguda a mais comum. Outras so excepcionais.
- Corpo estranho: complicao grave quando presente nos brnquios.
Geralmente so dentes de leite ou debris adenoideanos. Quando vai colocar o abridor de boca e cai o dente da
criana, ou ento o resto da adenoide que no foi raspada muito bem...entao pode broncoaspirar.
- Estenose cicatricial nasofarngea: incidncia de 3/100.000 cirurgias. A parede do palato gruda na faringe e no
tem mais o que fazer. Os fatores predisponentes incluem destruio excessiva de mucosa, realizao da cirurgia
durante processos infecciosos agudos de vias areas superiores, formao de quelides e revises de
adenoidectomias com remoo de parede farngea lateral.
- Obstruo de vias areas superiores ps-amigdalectomia: ocorre entre as primeiras 4 e 24 horas psoperatrias. Deve-se a edema de palato e presena de secrees em hipofaringe.
- Edema pulmonar: complicao rara que deve-se ao alvio da obstruo de vias areas superiores, ocorrendo
ainda na sala de cirurgia. Nota-se uma dificuldade de oxigenao e a sada de secreo espumosa rsea pela cnula
de entubao.
- Desidratao
- Leso dentria
- Trauma psicolgico
- bito: ocorrncia rara com incidncia muito varivel - muito raro.

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