CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA (PROTOCOLO DE

OVARIO)
HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ISIDRO AYORA - SERVICIO DE
GINECOLOGIA
NUMERO DE CDULA ___________________________HISTORIA CLNICADEL
PACIENTE:____________________ Fecha:_____________________________________
Hora:______________________________________
APELLIDO
PATERNO

APELLIDO
MATERNO

NOMBRES

Edad

TIPO DE ATENCION: ambulatoria ____ hospitalizacin:

Nombre del diagnstico (codificacin CIE10) CANCER DE OVARIO
Nombre del procedimiento recomendado: PROTOCOLO DE OVARIO
Es una ciruga de amplia complejidad, en la que generalmente se realiza la
extirpacin del ovario tumoral, el ovario contralateral, el tero, el apndice cecal, el
epipln mayor, implantes tumorales peritoneales de existir, se realizan biopsias de
peritoneo, diafragma y eventualmente hgado, adems ocasionalmente
linfadenectomia plvica
PROCEDIMIENTO:
Se realiza con anestesia general, con incisin mediana supra e infraumbilical, que
aporta el campo necesario de accin para las disecciones necesarias que conllevan
a la extraccin de los rganos indicados. Siendo esta la tcnica convencional. la
mayor parte de veces se realizara biopsia transoperatoria para que se confirme o
descarte el diagnstico de cncer. de ser negativo el procedimiento se detiene con
la extirpacin del tumor, de ser positivo se desarrolla el protocolo de ovario
establecido
Ocasionalmente y si es factible tcnicamente el procedimiento puede realizarse por
va laparoscpica, que consiste en la utilizacin de equipos de fibra optica y pinzas
especiales para evitar abrir ampliamente la pared abdominal.
LA VIA DE ABORDAJE DEPENDERA DE MUCHOS FACTORES QUE SE DECIDIRA DE
ACUERDO A CADA CASO ESPECIFICO
GRAFICO DE LA INTERVENCIN

Duracin estimada la intervencin: SUPERIOR A 3 HORAS

Beneficios del procedimiento: El procedimiento busca erradicar el cncer en los
casos que sea posible, de lo contrario busca disminuir la carga tumoral al mximo
posible, para que los tratamientos coadyuvantes sean ms efectivos
RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES): Pueden presentarse complicaciones como
infeccin de herida, hematomas, dehiscencia de pared, sangrados, infecciones de
va respiratoria inferior
RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES): Pueden sucederse complicaciones
anestsicas hasta paro cardiorrespiratorio, lesiones de grandes vasos con
hemorragias importantes, lesin de rganos vecinos, digestivos, urolgicos, nervios,
vasos sanguneos, tromboembolias pulmonares, muerte.
De existir, escriba los riesgos especficos relacionados con el paciente (edad, estado
de salud, creencias, valores, etc):

Alternativas al procedimiento: no existe alternativa que reemplace a la reduccin

tumoral quirrgica en la efectividad de tratamiento descripcin del manejo posterior
al procedimiento:
Luego del procedimiento
se realiza todos los cuidados postoperatorios
intrahospitalarios, cuya duracin de hospitalizacin tiene un periodo de 7 das en
promedio.
Se da el alta cuando las condiciones clnicas de la paciente lo permitan, con todas
las indicaciones de cuidados en casa y se educa sobre signos de alarma en citas
posteriores de consulta externa se revisa evolucin, hasta tener la respuesta del
estudio histopatolgico con lo cual se refiere al servicio de oncologa del hospital
Eugenio Espejo para tratamientos coadyuvantes consecuencias posibles si no se
realiza el procedimiento:
Es evidente que si no se realiza el procedimiento la enfermedad va a diseminarse
con mayor prontitud, disminuyendo la espectativa de vida de la usuaria

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: ____________________________
Hora:__________________
He facilitado la informacin completa que conozco, y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes
personales y familiares de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los
resultados del tratamiento.
.
Estoy de acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e
inconvenientes del mismo; se me ha explicado de forma clara en qu consiste, los beneficios y posibles
riesgos del procedimiento. He escuchado, ledo y comprendido la informacin recibida y se me ha dado la
oportunidad de preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisin de
autorizar el procedimiento. Consiento que durante la intervencin, me realicen otro procedimiento
adicional, si es considerado necesario segn el juicio del profesional de la salud, para mi beneficio.
Tambin conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime oportuno
_________________________________________________
_____________________________________________________
Nombre del paciente

Firma del paciente

_________________________________________________
Nombre de profesional que realiza el procedimiento
el procedimiento

____________________________________________________
Firma, sello y cdigo del profesional de la salud que realiza

Si el paciente no est en capacidad de firmar el consentimiento informado:

Nombre-representante legal:___________________________________________

Cdula de ciudadana

Firma-representante

legal:___________________________________

NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha:______________________________________

Una vez que he entendido el procedimiento propuesto, as como las consecuencias posibles si no se
realiza la intervencin, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y libero de
responsabilidades futuras de cualquier ndole al servicio de salud y al profesional sanitario que me
atiende, por no realizar la intervencin sugerida.
_________________________________________________
___________________________________________________
Nombre del paciente

_________________________
Cdula de ciudadana

_________________________________________________
Nombre del profesional tratante

Firma del paciente

____________________________________________________
Firma, sello y cdigo del profesional tratante

Si el paciente no est en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre-representante
legal:___________________________________________
legal:___________________________________

Firma-representante

Parentesco:_____________________________________________________________
ciudadana:________________________________________

Cdula

de

Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acpite
Firma de testigo: ________________________________________________ Nombre de
testigo:_______________________________________________________
Cdula de ciudadana:_____________________________________________

REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _________________ y manifiesto
expresamente mi deseo de no continuar con el procedimiento mdico que doy por finalizado en esta
fecha__________. Libero de responsabilidades futuras de cualquier ndole al establecimiento de salud y al
profesional sanitario que me atiende.
______________________________
___________________________________________________
Nombre completo del paciente
Cdula de ciudadana
paciente

__________________
Firma del

Si el paciente no est en capacidad de firmar la negativa del consentimiento informado:

Nombre-representante
legal:__________________________________________
legal:___________________________________

Firma-representante