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PARTES DE LA HISTORIA CLINICA AFILIACIN

Datos Bsicos.
1.
Nombres y apellidos del nio.
2.
Nmero de historia. (La genera el sistema de forma consecutiva)
3.
Edad. Se debe mostrar en das, meses y aos.
4.
Sexo.
5.
Raza.
6.
Procedencia
7.
Residencia actual:
8.
Fuente de informacin: - (Relacin con el paciente)
9.
Fecha de nacimiento del nio:
10.
Fecha y hora de la elaboracin de la historia clnica. (La carga el sistema)
11.
Estatura/Longitud. (El campo longitud es para menores de 2 aos de ah en adelante es
Estatura). (Puede aplicar en caso de la consulta en espera). Para la UPI no aplica lo hace el
mdico. Se puede parametrizar su uso.
12.
Peso. (Puede aplicar en caso de la consulta en espera). Para la UPI no aplica lo hace el
mdico. Se puede parametrizar su uso.
13.
Permetro ceflico. (Puede aplicar en caso de la consulta en espera). Para la UPI no
aplica lo hace el mdico. Se puede parametrizar su uso.
14.
Correo electrnico (Aparece en los datos bsicos del paciente)
15.
Telfono fijo
16.
Celular1
(Aparece en los datos bsicos del paciente)
17.
Celular2
(Aparece en los datos bsicos del paciente)
18.
Redes sociales.
(Aparece en los datos bsicos del paciente)
19.
Como nos conoci? Opciones. Para el tema comercial. (Aparece en los datos bsicos
del paciente)
20.
Entidad de salud. (Aparece en los datos bsicos del paciente)
B. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
1.
Motivo de consulta
2.
Enfermedad Actual
3.
Antecedentes
1.
Prenatales y Perinatales: (Imagen).
2.
Patolgicos
3.
Hospitalarios.
4.
Crecimiento y Desarrollo
5.
Alimentacin:
6.
Inmunizaciones
7.
Antecedentes Familiares
8.
Antecedentes alrgicos
9.
Antecedentes de medicamentos.
10.
Antecedentes quirrgicos.
11.
Antecedentes Vacnales. Que se relacione con el esquema de vacunacin (formato
de vacunacin), lo debe ver el profesional.
12.
Antecedentes epidemiolgicos.
13.
Antecedentes traumticos.
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Revisin de sntomas por sistemas. Campo abierto. Opcional: si entonces el profesional lo
llena, NO entonces en la impresin aparece ninguno.
Los antecedentes deben permanecer ocultos y que el profesional pueda escoger cuales va
llenar.

C EXAMEN FISICO O EXPLORACIN FSICA (EF)

Periodo prenatal
Embarazo No:
Duracin:
Complicaciones: SI: NO: Otros:
Nacimiento y periodo neonatal.
Edad de la madre al momento del parto:
Anoxia perinatal: NO: SI:
Trauma Perinatal: NO: SI:
Al nacer:
Peso:
Talla:
PC:
FR:
Apgar:
1 Min, 5 Min, 10 Min, 15 Min.
RCP NO: SI:
VM: NO: SI: Observaciones:
Naci en:
Hospitalizado: NO: SI: Observaciones:
Parto:
Causa:
Alimentacin:
Lactancia:
Actual:
Desarrollo Psicomotor:
Normal:
Anormal:

Cual?

Peso: Talla: PC: IMC: FR: FC: Temp (Es la T y el smbolo de grados): T.A: SO2:
Apariencia: Excelente, Buena, Regular, Mala. + Campo observacin.
Cabeza:
ORL:
Cuello:
Trax
Respiratorio
Cardiovascular
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Abdomen.
Genitourinario.
Extremidades y articulaciones.
Columna:
Neurolgico:
Piel y fanelas:
Tratamiento.
Apoyo diagnstico: Campo abierto que se va a predeterminar. (Puede ser una ventana para
escoger).
IMPRESIN DIAGNOSTICA O DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (Consulta interactiva con los
diagnsticos del CIE10) y tres adicionales.
ANALISIS Y PLAN DE MANEJO (O DE TRATAMIENTO)
Evoluciones anteriores.
F.

NOMBRES, A ELLIDOS Y FIRMA DE QUIEN ELABORO LA HISTORIA

Formula Medica.
Orden de exmenes.
Orden de remisin. Deben ser pre-llenados.

PARTICULARIDADES DEL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Notas de evolucin que incluyen:
Datos bsicos del paciente.
Nmero de la atencin.
Evolucin.
Signos vitales:
Peso: Talla: PC: IMC: FR: FC: Temp (Es la T y el smbolo de grados): T.A: SO2:
Medicacin administrada, dosis, Va, hora y fecha.
SOAP Atencin de hospitalizacin.
Subjetivo, objetivo, anlisis y plan Se da en observacin de urgencias, hospitalizacin,
ETC.
Signos vitales precargados relacionados con hojas de enfermera y signos vitales se puede
manejar con grficas para mostrar la evolucin del paciente.
REGLAS.
-

El nmero de la atencin lo genera el sistema y aumenta automticamente con cada atencin.

Los datos del paciente se cargan del formulario PACIENTE.

En el campo de evoluciones anteriores se carga la informacin correspondiente a las evoluciones realizadas en cada
atencin del paciente.
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-

Los antecedentes se precargan en cada atencin una vez digitados en la primera atencin, los datos modificados de
atenciones posteriores a la primera se guardarn sin eliminar la informacin existente.

El diagnostico se carga de acuerdo al CIE 10.

El motivo de la consulta, enfermedad actual, diagnstico y el tratamiento son datos obligatorios.

EL formulario permite generar formula mdica.

En cuanto al diseo se propone formulario tipo acorden que se puede navegar con el panel lateral izquierdo, Agrupando
as: Datos bsicos, Anamnesis, Examen fsico y tratamiento para cuatro grupos; Los botones arriba y que aparezcan en
todo momento.

El formulario debe tener una forma de cerrar la atencin, esta figura significa que luego de usar la misma no se puede
modificar de ninguna forma los datos de la atencin.

EL formulario debe tener la firma del profesional.

Las particularidades hacen parte de la propuesta de notas de evolucin que debe tener el
sistema para los casos de hospitalizacin as:
-

El campo nmero de atencin se relaciona al tratamiento que se le aplica al paciente.

Los datos bsicos son los del paciente, estos se tomarn del formulario paciente.
En cuanto a los signos vitales se necesitan campos individuales al igual que la
aplicacin de droga, tener en cuenta que el sistema debe permitir visualizar la
evolucin digitada en las notas de enfermera por cada profesional de la salud en cada
atencin.
Se hace necesario graficar la evolucin de crecimiento y desarrollo de cada paciente,
en este caso se debe tener en cuenta lo siguiente:
El sistema debe utilizar el estndar de la OMS el cual se adjunta a este documento.
Las grficas son tipo lnea.
El formulario debe tener la opcin para escoger las diferentes graficas que se
completan con los datos ingresados por el profesional en la atencin del paciente.
Cada grafica se convierte por paciente en una grfica acumulativa la cual permite al
profesional ver la evolucin en cada dato de la grfica, Se unen los puntos de cada
atencin.
Las grficas deben respetar los colores de las lneas de los documentos adjuntos.
El funcionamiento de las grficas es el siguiente:

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Grafica 1.

Grafica 2.
En la grfica 1 est la informacin estndar con la que se contrasta cada paciente, En
la grfica 2 el sistema pinta una lnea correspondiente al peso digitado por el
profesional en el campo Peso.
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As mismo funcionara el sistema en cuanto a las dems graficas que debe calcular a
saber:
Grupo de edad
Indicadores a nivel
Individual
Nios y nias menores de 2
Talla para la edad
aos
Peso para la edad *
Peso para la talla/longitud
ndice de masa corporal *

2 a 4 aos

Permetro ceflico
Talla para la edad
Peso para la talla *
ndice de masa corporal *

5 a 18 aos

Permetro ceflico
Talla para la edad
ndice de masa corporal *

Las convenciones son las siguientes:

Nios y nias menores de dos aos
Indicador
Punto de corte
(desviacin estndar)
Talla/Edad (T/E)
< -2
-2 a < -1

Peso/Edad (P/E)

-1
< -3 *
< -2

Peso/Talla (P/T)

Denominacin
Talla baja para la edad o retraso en talla
Riesgo de talla baja
Talla adecuada para la edad
Peso muy bajo para la edad o desnutricin global
severa (es una subclasificacin del peso bajo para
la edad)

-2 a < -1

Peso bajo para la edad o desnutricin global

-1 a = 1

Riesgo de peso bajo para la edad

< -3 *
< -2

Peso adecuado para la edad

Peso muy bajo para la talla o desnutricin aguda
severa (es una subclasificacin del peso bajo para
la talla)
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ndice de Masa
Corporal (IMC/E)
Permetro ceflico

-2 a < -1

Peso bajo para la talla o desnutricin aguda

-1 a = 1

Riesgo de peso bajo para la talla

>1a=2

Peso adecuado para la talla

>2

Sobrepeso

>1a=2

Obesidad
Sobrepeso

>2
< -2

Obesidad
Factor de riesgo para el neurodesarrollo

-2 a = 2
>2

Normal
Factor de riesgo para el neurodesarrollo

Nios y nias de dos a cuatro aos y once meses

Indicador

Talla/Edad (T/E)

Punto de corte
(desviacin
estndar)
< -2
-2 a < -1

Peso/Edad (P/E)
Peso/Talla (P/T)

-1
< -2
< -3
< -2
-2 a < -1
-1 a = 1
>1a=2
>2

ndice de masa

>1a=2

Denominacin

Talla baja para la edad o retraso en talla

Riesgo de talla baja
Talla adecuada para la edad
Peso bajo para la edad o desnutricin global
Peso muy bajo para la talla o desnutricin aguda severa
(es una subclasificacin del peso bajo para la talla)
Peso bajo para la talla o desnutricin aguda
Riesgo de peso bajo para la talla
Peso adecuado para la talla
Sobrepeso
Obesidad
Sobrepeso
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corporal (IMC/E)
Permetro ceflico

>2
< -2

Obesidad
Factor de riesgo para el neurodesarrollo

-2 a =+2

Normal

>2

Factor de riesgo para el neurodesarrollo

Nios, nias y adolescentes de cinco a dieciocho aos

Indicador
Talla/Edad (T/E)

Punto de corte (desviacin

estndar)
< -2

Denominacin
Talla baja para la edad o retraso en talla

-2 a < -1

IMC / E*

-1
<-2

Riesgo de talla baja

Talla adecuada para la edad
Delgadez

-2 a < -1

Riesgo para delgadez

-1 a = 1

adecuado para la edad

>1a=2

Sobrepeso

>2

Obesidad

Se espera que al pintar la lnea en cada grafico el sistema de acuerdo a las

convenciones anteriores le haga saber al profesional cual es el estado del paciente, se
puede manejar un semforo el cual en cada color muestra la leyenda con la
informacin equivalente al resultado obtenido por el paciente.
Se debe tener en cuenta que las convenciones se aplican de acuerdo a la edad, este
dato lo calcula con la fecha de nacimiento y automticamente solo pintara las grficas
correspondientes al paciente.
Criterio de aproximacin de la edad (Por norma).
Un problema frecuente al momento de ubicar en la grfica son los datos de los nios y
nias que no tienen una edad exacta. Teniendo en cuenta que las grficas permiten
leer con precisin la edad en meses cumplidos y aproximadamente cada 15 das o
1/2 mes; los valores intermedios se deben aproximar al mes, como lo muestra el
siguiente cuadro:
Edad al control
Meses cumplidos + 1 a 10 das

Se aproxima a:
Meses cumplidos

Ejemplo:
5 meses 4 das = 5 meses
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Meses cumplidos + 11 a 20 das Meses cumplidos + 1/2 mes
Meses cumplidos + 21 a 29 das

Meses cumplidos + 1 mes

5 meses 13 das = 5 meses y

medio
5 meses 26 das = 6 meses

Caractersticas adicionales a incluir en las grficas (Por norma).

Incluir en las grficas para cada sexo una figura que represente al nio o a la nia
segn corresponda, y si la impresin es a color, utilizar color azul para los nios y
rosado para las nias.
Las grficas deben imprimirse mnimo en tamao media hoja oficio, con el fin de
garantizar una correcta ubicacin de las variables de peso, talla y edad y permitir un
adecuado seguimiento en los controles.
Se debe tener la opcin de enviar la grfica de crecimiento y desarrollo al correo
electrnico del paciente o acudiente.
El sistema debe tener un informe de alertas dependiendo los resultados obtenidos en
las grficas de crecimiento y desarrollo el cual se puede importar.

Exasmenicof

speActoanglurbiv
Cabez:normclif,st .
Ojos:puilacrnemvtf, soal
ORL:mucosahed,nrfgil otcadeupr.siblnm
oCue:sltricm,nadp .
aTox:srcimet,ngdfulp
odCavsirucl: tmebnoaslp,ucitdben r
aRespotir:Mumlcvnbparesdiuog.
Abdomena:plsirtv ,noamelgdrpci
oGen/uitar:glsxm.
eExmidatrs:c,nol f.
sDo:lucread
eSismatnrvocul:q d,fierogncmpstv.Ealbideorcu
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Pielyfanrs:opcm.
aNo:entcdmibslrp yao,edciknmlbpruqsao,decpniblsryaodetcnmlpirbsugvo.

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