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Cir Gen. 2014;36(1):33-38

ISSN: 1405-0099

Cirujano General
www.elsevier.es/cirujanogeneral

SERIE DE CASOS

Manejo de fstula pancretica posquirrgica

con un anlogo de somatostatina (octretido LAR)
Luis Ricardo Ramrez Gonzleza,*, Jos Manuel Hermosillo Sandovala,
Ruth Arellano Martneza, Carlos Adolfo Andrade Ortegaa, Leonora Montes Velzquezb
y Jorge Antonio Lomel Muozb
Departamento de Ciruga General, Centro Mdico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social,
Guadalajara, Jalisco, Mxico
b
Direccin de Educacin e Investigacin en Salud, Centro Mdico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano
del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, Mxico
a

PALABRAS CLAVE
Fstula pancretica;
Ciruga;
Octretido LAR

Resumen
Introduccin: La prevalencia de fstula pancretica posterior a patologa inflamatoria, neoplsica
o traumtica aun representa un problema en ciruga. El propsito de este estudio fue identificar
la utilidad de un anlogo de la somatostatina en el cierre de la fstula pancretica.
Material y mtodos: En esta cohorte retrospectiva evaluamos a 11 pacientes operados por
patologa pancretica de origen neoplsico, inflamatorio o traumtico, en los ltimos 18 meses
y que desarrollaron fstula pancretica como complicacin quirrgica. Todos los casos fueron
manejados con octretido long acting release (LAR) (Novartis International AG, Basel, Suiza)
a dosis de 20 mg por va intramuscular. Evaluamos: tiempo de cierre de la fstula, estancia
intrahospitalaria, clasificacin de la fstula por gasto, operacin realizada y tipo de ciruga.
Resultados: El rango de edad fue de 16 a 72 aos (media 38 aos). De los 11 pacientes evaluados,
7 (63%) lograron un cierre de trayecto fistuloso en un rango de 7 a 22 das con una sola dosis de
octretido LAR, 3 (27.3%) casos necesitaron 2 dosis de octretido LAR y obteniendo un cierre
en rango de entre 45 a 53 das; solamente un (9.1%) paciente requiri 3 dosis, registrando un
cierre a los 73 das de haberse documentado la fstula pancretica.
Conclusin: El anlogo de somatostatina (octretido LAR) es una buena alternativa teraputica
en el manejo de fstula pancretica a dosis de 20 mg aplicado por va intramuscular y
demostrando acortamiento en el tiempo de cierre y estancia intrahospitalaria.
2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.
Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia: Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Especialidades, UMAE Centro Mdico Nacional de
Occidente, Piso 8. Servicio de Ciruga General, Ciruga Endocrina y Apoyo Nutricional. Calle. Belisario Domnguez # 1000, Guadalajara,
Jalisco, Mxico.
Correo electrnico: luisricardo.rg@hotmail.com (L.R. Ramrez Gonzlez).
1405-0099 2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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L.R. Ramrez Gonzlez et al

KEYWORDS
Pancreatic fistula;
Surgery;
Octreotide LAR

Management of post-surgical pancreatic fistulae with a somatostatin analogue

(Octreotide LAR)
Abstract
Introduction: The prevalence of pancreatic fistulae after inflammatory, neoplastic, and
traumatic disorders still represents a problem in surgery. The present study was aimed at
assessing the usefulness of a somatostatin analog for pancreatic fistula closure.
Material and methods: Eleven patients who were operated on for neoplastic, inflammatory o
traumatic disorders in the last 18 months and developed pancreatic fistulae as a surgical
complication were included in this retrospective cohort study. All patients were managed with
Octreotide LAR (Novartis International AG, Basel, Switzerland) 20 mg intramuscularly. The
following endpoints were assessed: time to fistula closure, hospital stay duration, classification
of fistula based on output, and type of surgery.
Results: Age range was 16 to 72 years (mean, 38 years). Out of 11 evaluated patients, 7 (63%)
achieved closure of fistula tract within 7-22 days with a single dose of octreotide LAR, three
(27.3%) patients required 2 doses of octreotide and achieved closure within 45-53 days. Only
one patient (9.1%) required 3 somatostatin doses, with closure being documented 73 days after
fistula diagnosis.
Conclusion: A somatostatin analogue (Octreotide LAR) is a good therapeutic alternative in the
management of pancreatic fistulae when prescribed at doses of 20 mg intramuscularly, and
results in closure time shortening and a shorter hospital stay.
2014 Asociacin Mexicana de Ciruga General, A.C. Published by Elsevier Espaa, S.L.U.
All rights reserved.

Introduccin

Material y mtodos

Una fstula es una comunicacin entre 2 tejidos epitelizados, no se habla de tiempo, cantidad, ni tipo de contenido.
Sin embargo, es evidente que para que exista una fstula
pancretica debe existir secrecin de la glndula en el material drenado. Por lo que se considera que una adecuada
definicin de fstula pancretica es aquella fstula que
presenta una salida de secrecin pancretica persistente
de 30 a 50 cc despus del quinto al sptimo da posquirrgico y/o concentraciones de amilasa (> 500 UI o 1,000 U/l)
(ms de 3 veces la amilasemia) importantes en el lquido
de drenaje1. La prevalencia de las fstulas pancreticas
postraumatismo, en general, fue del 13%2. Su tratamiento es
conservador, consistiendo en la administracin de lquidos,
electrolitos y nutricin parenteral3.
Los agentes colinrgicos, inhibidores de la anhidrasa
carbnica o el glucagn se han mostrado ineficaces 4. Estudios no controlados3,5,6 han descrito una disminucin del
gasto de la fstula y del tiempo de cierre de la misma con
la utilizacin de octretido long acting release (LAR) (Novartis International AG, Basel, Suiza). Aunque se han administrado dosis variables, la dosis ptima de octretido
LAR en esta indicacin ha sido de 50 mg por va subcutnea 2 veces al da7. Sin embargo, las fstulas secundarias
a la obstruccin ductal no respondern probablemente a
octretido LAR, en cuyo caso la nica alternativa seguir
siendo la quirrgica8. El propsito de este estudio fue documentar la utilidad de octretido LAR en el cierre de las
fstulas pancreticas de pacientes postoperados de patologa pancretica9-11.

En esta cohorte retrospectiva, estudiamos a todos los pacientes operados por patologa pancretica maligna, inflamatoria aguda y traumtica, que desarrollaron fstula
pancretica en los ltimos 18 meses en la Unidad Mdica
de Alta Especialidad del Hospital de Especialidades, en el
Centro Mdico Nacional de Occidente del Instituto Mexicano del Seguro Social (UMAE, HE, CMNO, IMSS). En todos los
casos, investigamos la utilidad de un anlogo de la somatostatina, octretido LAR (Novartis International AG, Basel,
Suiza), que se administr a dosis de 20 mg va intramuscular.
Las variables investigadas en este estudio fueron: variables
demogrficas, tipo de ciruga realizada, tiempo de aparicin de la fstula, clasificacin de fstula por gasto, tiempo
de cierre de fstula y la estancia intrahospitalaria. Los resultados en este trabajo se expresan como nmeros crudos
y promedio desviacin estndar (DE). Este protocolo fue
evaluado y aprobado por el comit de investigacin y tica
hospitalaria.

Somatostatina octretido LAR

Este anlogo sinttico inhibe la estimulacin del pncreas
y la secrecin exocrina; puede ser til para controlar las
fstulas internas y externas, acelera el cierre y limita las
prdidas de electrolitos y protenas mientras se controla la
fstula. El octretido LAR acta a distintos niveles del organismo en funcin de la presencia de receptores de somatostatina distribuidos en todo el trayecto gastrointestinal,
desde el estmago hasta el colon; encontrndose altas con-

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Manejo de fstula pancretica posquirrgica con un anlogo de somatostatina (octretido LAR)

centraciones en el antro gstrico, el duodeno y las clulas

pancreticas. Por su accin inhibitoria, el octretido LAR incide en las secreciones biliares, pancreticas y gastrointestinales, reduce el flujo sanguneo esplcnico, sin aumentar
la presin arterial sistmica12, provocando una disminucin
significativa de la absorcin intestinal13. Adicionalmente,
suprime en forma completa la motilidad gastrointestinal,
an a bajas dosis, en pacientes sanos y en pacientes con
sndrome de Zollinger-Ellison14,15. Tambin reduce significativamente la insulina y el glucagn; observando igualmente
una disminucin en el flujo y la secrecin de cidos biliares.

Resultados
Se evalu a 11 pacientes que desarrollaron fstula pancretica como complicacin de procedimiento quirrgico a nivel
de pncreas, de los cuales el rango de edad oscil entre los
16 y 72 aos, con una edad media DE de 38.18 17.51 aos
(fig. 1). Con respecto al gnero, 7 (63.6%) de los pacientes
pertenecan al gnero masculino y 4 (36.4%) al gnero femenino. Se continu su seguimiento de forma ambulatoria
por un periodo de 90 das posterior a su egreso hospitalario.
Respecto a la poblacin incluida en esta cohorte retrospectiva, se presentaron los siguientes diagnsticos de ingreso al hospital (fig. 1): el diagnstico ms frecuente fue
origen neoplsico en 6 pacientes (54.5%) (fig. 2), dentro de
los cuales destacaban: tumor de cabeza de pncreas (2 casos), adenoma papilar (2 casos), seudoquiste de pncreas

Masculino
Femenino

Figura 1. Gnero de poblacin estudiada

Diagnstico de ingreso

Trauma

Inflamatorio

Neoplsico

Figura 2. Diagnsticos de ingreso de pacientes.

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(un caso), tumores qusticos en cuerpo y cola de pncreas

(un caso). La segunda causa fue traumatismo pancretico
(3 casos) (27.3%), dndoles una clasificacin grado III segn la ATST. La tercera causa de ingreso hospitalario fue
de origen inflamatorio (2 casos, 18.2%), clasificados como
pancreatitis agudas graves de origen idioptico, con clasificacin tomogrfica de Balthazar D y E.
Los pacientes fueron incluidos en 4 diferentes grupos, dependiendo del tipo de ciruga realizada; en el primer grupo
se realiz un procedimiento de Whipple con preservacin
pilrica en 4 (36.4%) de los casos con diagnstico de ampuloma y de tumor de cabeza de pncreas; en el segundo grupo
encontramos a sujetos a los que se les realiz pancreatectoma subtotal (4 casos) (36.4%) con algn procedimiento agregado (que no en todos los casos se realiz), dentro de los
cuales se realizaron 3 esplenectomas y solo una reseccin
de colon transverso con anastomosis tranversa-descendente,
trmino-terminal en los casos de pacientes traumatizados;
en el tercer grupo encontramos a los pacientes a los que
se les realiz laparotoma exploradora con lavado y drenaje
de cavidad (2 casos) (18.2%) por diagnstico de enfermedad
inflamatoria de pncreas en los 2 casos y solo uno de estos haba desarrollado un absceso pancretico por lo cual se
practic drenaje de ste. En el cuarto grupo encontramos
a un paciente (9.1%) al cual se le realiz necrosectoma de
parnquima, secundaria a pancreatitis aguda grave con clasificacin tomogrfica Balthazar E, aparte de una evolucin
trpida.
Se realiz un anlisis de cules intervenciones quirrgicas fueron de manera urgente y cules de forma electiva
con previa preparacin prequirrgica, ya fuera con nutricin parenteral previa, preparacin intestinal o alguna
otra medida inherente al diagnstico y procedimiento que
se realizara en cada paciente, encontrndose que 5 de
los 11 procedimientos (45.5%) realizados se consideraron
electivos y 6 (54.5%) fueron procedimientos de carcter
urgente debido a los pacientes politraumatizados o una
evolucin trpida en su estancia intrahospitalaria, como
en el caso de los diagnsticos por pancreatitis aguda grave. El 100% de los pacientes desarroll fstula pancretica
posterior al evento quirrgico; se tomaron como referencia los das posquirrgicos respecto a la aparicin de la
fstula pancretica, y de igual forma su confirmacin con
alguno de los medios diagnsticos ya comentados con anterioridad.
Respecto a los das posquirrgicos para la aparicin de la
fstula pancretica, se encontraron en un rango de los 2 hasta los 21 das posquirrgicos (independientemente del procedimiento realizado), con una media DE de 6.82 5.58 das,
siendo en el caso de pancreatitis postraumtica donde, a los
2 das posteriores en que se realizaron el lavado y el drenaje de cavidad, se tiene la aparicin de secrecin de jugo
pancretico a travs de los drenajes; por otra parte, el caso
de aparicin hasta los 21 das de la fstula pancretica se
encontr en uno de los pacientes con diagnstico de tumor
de cabeza de pncreas, donde se practic un procedimiento de Whipple con preservacin pilrica.
El mtodo diagnstico ms utilizado para confirmar la
aparicin de la fstula pancretica como complicacin fue
el citoqumico de la secrecin a travs de los drenajes (9 casos) (81.1%), encontrando niveles de amilasa en un rango de
2.500 UI/dl hasta 22.000 UI/dl. Otros de los mtodos uti-

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L.R. Ramrez Gonzlez et al

lizados fueron fistulografa, realizada en uno de los casos

(9.1%) y mediante tomografa computarizada de abdomen,
tambin en uno de los casos (9.1%) (fig. 3).
En el caso del paciente con el diagnstico de traumatismo pancretico de grado III se realiz el diagnstico con la
fistulografa y se le practic una pancreatectoma distal con
esplenectoma. La tomografa computarizada de abdomen
con medio de contraste por va intravenosa se realiz en el
paciente con diagnstico de pancreatitis aguda grave clasificacin de Balthazar D, debido a una evolucin trpida
coincidente con la presencia de una fstula pancretica al
segundo da posquirrgico (fig. 4).
Otro parmetro que se evalu en la evolucin de estos pacientes fue el volumen de gasto de la fstula cuantificndose
cada 24 h, en bolsas colectoras, considerndose un parmetro tanto de diagnstico como de pronstico. Se clasific a
los pacientes en 4 grupos; en el primer grupo se consideraron todos aquellos pacientes con un gasto inicial (posterior a
su diagnstico) de volmenes menores de 50 cc por da, sin
encontrar un paciente de este grupo; en el grupo 2 se incluy a los pacientes con gastos < 100 cc por da, incluyendo
5 casos (45.5%). En el tercer grupo se incluy a los pacientes con gastos iniciales de < 200 cc cada 24 h, con 3 casos
(27.3%) y el cuarto grupo se considera como fstulas de alto
gasto por tener volmenes > 200 cc cada 24 h en donde se
incluy a 3 casos (27.3%) (fig. 5).
Los casos en los que se encuentran fstulas pancreticas
consideradas de alto gasto (>200 cc cada 24 h) fueron aquellos con tumor qustico de cuerpo y cola de pncreas, en

Origen neoplsico

donde se realiz una pancreatectoma subtotal detectada

al sexto da posquirrgico por medio de citoqumico; el segundo caso fue con diagnstico de ampuloma, posterior a
la realizacin de pancreatoduodenectoma con preservacin pilrica, con gastos por drenajes que alcanzaron hasta
los 300 cc, confirmndose formacin de trayecto fistuloso
mediante citoqumico en el da 11 posquirrgico; el ltimo
de los casos tena un diagnstico de trauma pancretico de
grado III, donde se realiz una pancreatectoma distal con
esplenectoma, con gastos promedios de 200 a 250 cc por
da, teniendo confirmacin diagnstica el sptimo da posquirrgico mediante citoqumico.
Con respecto al apoyo nutricional que recibieron los
pacientes, el 100% de los casos fueron considerados para
nutricin parenteral de acceso central. No se cuenta con
registro de la cantidad de kilocaloras o el contenido del
bolo de nutricin; sin embargo, todos contaban con protocolo completo para nutricin parenteral central, cumpliendo ms de 2 semanas de esta. No se registr alguna por
acceso perifrico.
En algunos de los pacientes se utiliz nutricin enteral,
mientras se tena el cierre del trayecto fistuloso (fig. 6). En
6 casos se administr nutricin mixta, ya fuera mediante
sonda nasogstrica, sonda nasoyeyunal o por simple va oral.
La sonda nasoyeyunal se utiliz en 3 de los casos (27.3%),
mediante sonda nasogstrica en 2 casos (18.2%) y solamente
se utiliz la va oral en uno de los casos (9.1%); se tiene el
registro de dietas polimricas a travs de sonda nasoyeyunal
o sonda nasogstrica, el paciente con apoyo nutricional por

Logartmica (origen neoplsico)

0
0cc

0
50cc

100cc
Volumen inicial

200cc

>250cc
250cc

Figura 5. Volumen inicial de gasto de fstula.

1

0
TCP

Ampuloma

TQ

PP

Figura 3. Diagnstico de origen neoplsico.

Procedimiento
de Whipple
Pancreatectoma
subtotal
Lavado
y drenaje
Necrosectoma

Figura 4. Procedimientos realizados.

Nutricin enteral

Figura 6. Pacientes que recibieron nutricin va enteral.

SNG: sonda nasogstrica; SNY: sonda nasoyeyunal.

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Manejo de fstula pancretica posquirrgica con un anlogo de somatostatina (octretido LAR)

va oral solo mediante lquidos claros; tenan el diagnstico

de adenoma ampular con la realizacin de procedimiento de
Whipple con preservacin pilrica, aparentemente iniciada
al sptimo da posquirrgico en el cual se detect la fstula
pancretica hasta el da 21 de su posquirrgico con gastos
menores de 100 cc al da. En el resto de los pacientes, se
reinici la nutricin por va enteral al menos una semana
previa a su egreso hospitalario, sin contarse con registro de
qu tipo de nutricin se le proporcion.
Con respecto al apoyo farmacolgico que se dio a todos
los pacientes para el manejo de las fstulas, fue el octretido LAR, con una frecuencia de aplicaciones casi constante.
El nmero de aplicaciones de octretido LAR que se administraron a los 11 pacientes fue: con solo una aplicacin
en 7 de los casos (63.6%), en 2 ocasiones en 3 de los casos
(27.3%) y solo un paciente (9.1%) que requiri 3 aplicaciones de octretido LAR. En los pacientes que recibieron solo
una aplicacin, se tuvo un cierre de trayecto fistuloso en un
rango de 7 hasta 22 das; en los pacientes que tuvieron al
menos 2 aplicaciones, el cierre fistuloso se tuvo en un rango
de 45 hasta 53 das de haber sido diagnosticada la fstula,
y en el paciente que recibi 3 dosis de octretido LAR se
registr su cierre a los 73 das de haberse documentado la
fstula pancretica.
Los casos en que se aplic en 2 ocasiones el octretido
LAR fueron, el primero de ellos, el caso ya comentado de
adenoma ampular, con la aparicin de la fstula hasta las
21 das, con un gasto inicial < 100 cc por da; la primera
aplicacin se realiza a los 3 das posteriores a la confirmacin de trayecto fistuloso; se decide aplicar la segunda dosis
debido a persistencia de un gasto < 50 cc por da, teniendo
un cierre de esta a los 53 das de diagnosticada. El segundo
caso con diagnstico de tumor qustico de cuerpo y cola de
pncreas, con deteccin de fstula al sptimo da posquirrgico y gastos < 100 cc por da en promedio, y aplicndose
octretido LAR de depsito en su primera dosis a los 14 das
de su confirmacin; la segunda aplicacin exactamente se
valor a los 28 das, manteniendo gastos menores de 10 cc
por da, teniendo el cierre fistuloso registrado a los 48 das.
El tercer caso contaba con diagnstico de pancreatitis aguda
grave con formacin de absceso pancretico, con trayecto
fistuloso detectado al quinto da posquirrgico, presentando
gastos < 100 cc, aplicndose la primera dosis 8 das posteriores a la confirmacin diagnstica de la fstula pancretica;
se valor a los 30 das de forma ambulatoria y aun presentaba un gasto indicativo de material pancretico < 20 cc, por
lo que se decidi una nueva aplicacin, teniendo cierre a
aproximadamente 45 das despus de haberse detectado
esta complicacin.
En el caso que recibi 3 aplicaciones contaba con diagnstico de traumatismo pancretico de grado III; se le practic
una pancreatectoma distal con esplenectoma, con volmenes por fstula de, aproximadamente, 200 cc por da, diagnosticndose la formacin del trayecto fistuloso a los 7 das
posquirrgicos mediante citoqumico y teniendo la primera
aplicacin a los 5 das posteriores de haberse diagnosticado la fstula pancretica; se egres del medio hospitalario
contando con 34 das de estancia intrahospitalaria, manejndose de forma ambulatoria cada 28 das. En la primera valoracin presentaba gastos < 100 cc, decidindose la
segunda aplicacin; en su segunda visita ambulatoria, presentaba gastos de aproximadamente 50 cc, por lo cual se

37

decidi la tercera aplicacin, teniendo un cierre de trayecto

registrado hasta el da 73 de diagnosticada la fstula pancretica.
Con respecto a las complicaciones asociadas a la aplicacin de octretido LAR y los efectos adversos asociados que
pudieran haber presentado los pacientes, en el 100% de los
casos no refirieron haber presentado sintomatologa alguna y en el seguimiento ambulatorio que se les dio en los
90 das posteriores a su egreso no se reportaron alteraciones en pruebas de laboratorio ni de gabinete; incluso con el
paciente con 3 aplicaciones de octretido LAR de depsito
no se report ninguna complicacin desde el punto de vista
clnico ni en los exmenes de laboratorio.
Durante la estancia intrahospitalaria total de los pacientes, los resultados nos dan un rango desde los 21 das
hasta 57 das, aproximadamente, en los que requiri
atencin mdica intrahospitalaria, con una media DE
de 33.45 10.949 das. Se report que 4 de los pacientes
(36.4%) requirieron estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, debido a complicaciones a nivel pulmonar, sobre
todo en el posquirrgico mediato, con una estancia en un
rango de los 7 hasta los 23 das, con una estancia media de
4.45 7.353 das registrados.

Discusin
La formacin de fstulas gastrointestinales as como pancreticas se considera una de las mayores complicaciones
que se pueden presentar en la ciruga abdominal y estn
asociadas a una elevacin en la tasa de morbimortalidad en
las complicaciones posquirrgicas. La utilizacin de la nutricin parenteral total es uno de los mayores avances que
se ha tenido en este campo, mejorando las tasas de cierre
fstular espontneo de un 10 hasta un 70%, y disminuyendo
las tasas de mortalidad de un 16 hasta un 62% 4.
Existen muchos ensayos clnicos que han mostrado la utilidad del octretido LAR para la prevencin o el tratamiento
de las fstulas pancreticas posquirrgicas y est demostrado que este anlogo de la somatostatina inhibe la secrecin
pancretica bloqueando la liberacin de serotonina, la secrecin de gastrina y mltiples hormonas digestivas que nos
ayudan a prevenir alguna fuga pancretica, y/o a controlar
los gastos de las fstulas pancreticas cuando ya estn establecidas. Los resultados obtenidos en otros ensayos clnicos, al igual que en nuestra serie, demuestran que existen
indicaciones precisas de su uso. En la literatura mundial no
se cuenta con algn estudio o al menos una serie de casos
donde se utilice el octretido de depsito; por tal motivo,
solo podemos comparar nuestros resultados con los del octretido de aplicacin subcutnea e intravenosa.
En esta serie de casos se demuestra que la aplicacin del
octretido LAR es efectiva para el manejo de fstula pancretica, y que en todos los casos se favoreci el cierre y
se controlaron los gastos de la fstula desde su aplicacin,
as como la facilidad de administrar evitando la aplicacin
continua cada 8 o 12 h por va subcutnea y, de igual manera, acortando la estancia intrahospitalaria en este grupo de
pacientes.
En el presente estudio, se manejaron todos los casos con
octretido LAR 20 mg por va intramuscular en la mayora
de los pacientes y se requiri de una sola aplicacin. Solo en

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un paciente se necesit de 3 dosis para el cierre de la fstula. En ninguno de los casos se registr alguna complicacin
relacionada con la administracin de octretido LAR. An
es necesario tener mayor experiencia en la utilizacin de
octretido de depsito en este rubro y, por el momento, no
contamos con los suficientes datos ni ensayos clnicos para
definitivamente dejarla como una posible opcin teraputica de eleccin.

Conclusiones
El anlogo de somatostatina (octretido LAR) es una buena
alternativa teraputica en el manejo de fstula pancretica
a dosis de 20 mg aplicada por va intramuscular. Demostr
disminucin en el tiempo de cierre y la estancia intrahospitalaria.

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