IV-51

DYSFONCTIONNEMENTS THYROIDIENS

Dysfonctionnements thyrodiens

1. La thyrode :
Cest une glande endocrine situe la base du cou et constitue de 2 types de
cellules :
-

Les Thyrocytes qui synthtisent les Hormones thyrodiennes ( T3 & T4 ).

Cellules C qui synthtisent la calcitonine

La thyroglobuline (prcurseur des hormones T3 & T4) se trouve elle dans la

collode.

1.1 Les hormones thyrodiennes :

T3 ou triiodothyronine (hormone la plus active mais demie vie courte)
T4 ou ttraodothyronine ou thyroxine (pro-hormone, prcurseur de la T3)

Les protines porteuses :

-

Thyroxine Binding Globulin (TBG) 75% : T3 & T4

Lalbumine 10% : T3 & T4

Thyroxine Binding PreAlbumin (TBPA) 25% : T4

1.2 Synthse et rgulation hormonale

Libration et rtrocontrle hormonal :

-

Libration de TRH au niveau hypothalamique

Libration de TSH par lhypophyse

Action de la TSH sur la thyrode : captation diode et

activation enzymatique.

Mcanisme de synthse de T3/T4 :

-

Captation des acides amins et des iodures sanguins (transport actif via le rcepteur la
TSH) par le thyrocyte.

Synthse de la thyroglobuline qui se dverse avec liode dans le collode

Association en MIT (Mono-iodo-tyrosine) et DIT dans le collode puis condensation en T3

et T4

(T3=MIT+DIT T4=DIT+DIT)

Endocytose du collode par les cellules folliculaires et formation de gouttelettes de

collode intra-cytoplasmiques (phagosomes puis phagolysosomes)

Libration de T3 et T4 dans le thyrocyte par hydrolyse acide de la thyroglobuline dans le

phagolysome

Libration sanguine + recyclage des DIT/MIT

Mtabolisme de T3/T4 et limination :

Action priphrique des dsiodases hpatiques

T4 T3 DIT MIT Thyrosine

Recyclage des iodures I- libres et catabolisme des AA

NB : importance de la dsiodation de T4 (donne T3 en fonction des besoins hormonaux)

Elimination urinaire (reflet/conso)(Cl iodures = 30-40ml/min) et digestive (ss forme

glucuro/sulfo-conjugu)

Iode dans lorganisme :

o

Diffrents isotopes :

Isotope naturel : I127

Isotopes artificiels :
-

I125 (priode = 60jours)

I131 (priode = 8jours)

I123 (priode = 3h) Scintigraphie (lim rapide)

Apports alimentaires :

Cest lunique source diode pour lorganisme

Principal rservoir = I- des ocans

Apports variables selon le lieu(/mer), mode de vie, habitudes alim

crtinisme des Alpes

Apports journaliers pour un adulte = 100g

Si apports iod < 25 g/j Hypothyrodie
Apports diode systmatique dans les regions risques de carence

1.3 Effets physiologiques de T3/T4 :

Seule la fraction libre (non lie) est biologiquement active
Les hormones pntrent dans la cellule et le noyau et se fixent des rcepteurs intranuclaires
Activation de la synthse de diffrentes ARN impliqus dans la synthse de plusieurs protines.
Action surtout mdie par T3 (conversion T4/T3)

Actions mtaboliques :
o

Acclration du mtabolisme gnral entrainant une augmentation de loxygne au

niveau de toutes les cellules :

Augmentation de la thermognse

Elvation de la lipolyse

Augmentation de la glycognolyse, de la noglucogense, de la dgradation

de linsuline

Sur le mtabolisme de leau et des lectrolytes : augmentation de la perfusion

rnale, de la filtration glomrulaire, de la rabsorption tubulaire, polyurie

Sur le mtabolisme phosphocalcique : hypercalciurie, augmentation de la rsorption

osseuse

Effets cardiovasculaires :
o

Augmentation du travail cardiaque pour satisfaire aux besoins accrus de lorganisme

Elvation du dbit et du rythme cardiaque (tachycardie)

Augmentation de la pression artrielle systolique

Autres effets tissulaires :

o

Effets sur la croissance osseuse : potentialisation de la GH

Actions trophiques au niveau de la peau

Effets sur le tube digestif : acclration du processus de la digestion et du transit

2. Exploration de la thyrode :
2.1 Clinique :

Examen local :
o

Inspection : face et profil. Si anormale hypertrophie diffuse ou nodules ?

Palpation : ascention la dglutition ; mesure du primtre cervical

Auscultation : souffle au niveau de la glande si Basedow

Examen rgional : adnopathies, signes de compression (dysphagie, weezing) ?

Examen gnral : signes dhypo ou dhyperthyrodie linterrogatoire ou lexamen clinique

2.2 Biologique :

2.2.1 Evaluation des rserves en iode :

Dosage de liodiurie des 24 h (Nle : 100-300 g/24h) reflte la quantit diode apporte par
lalimentation.

2.2.2 Hormonmie thyrodienne :

Dosage des hormones libres : T4 libre +++
-

T4 totale T4 libre

T3 totale T3 libre

2.2.3 Dosage de la TSH : en 1re intention +++

Structure et synthse :
o

Synthse par les cellules thyrotropes de lanthypophyse

Famille des hormones glycoprotiques ; 28 30 KDa ; prsence de chaines glycanes et de

2 sous-units ( et )

Rgulation :
o

La TRH synthtise par lhypothalamus vient se fixer sur des rcepteurs hypophysaires

assemblage des sous-units et sous son action

Dosage :
o

TSH = paramtre majeur de lexploration fonctionnelle thyrodienne permet de

diagnostiquer 95% des problmes de thyrode.

Le dosage repose sur une mthode immunomtrique Ac monoclonaux (mthode

SANDWICH), trs sensible TSH ultra-sensible (0,01 0,02 mUI/mL)

Valeurs normales : 1,8 - 36 pmol/L ( 0,3 - 6 mU/L )

TSH basse (< 0,1 mU/l) (lhypophyse scrte peu de TS ) :

o

On dose le T4l pour confirmer le diagnostic et prciser lintensit de lhyperthyroidie.

(mthode directe ou utilisant un analogue structural, N = 11-26 pmol/l).

Si T4l augment : cest une hyperthyrodie franche (dorigine thyrodienne)

Si T4l basse ou normale : on dose la T3l

Si T3 augmente et patient symptomatique : cest une hyperthryroidie T3

Si T3 normale et patient peu symptomatique : Hyperthyroidie infraclinique.

Si TSH basse, T4l basse et T3l basse : hypothroidie dorigine hypothalamo-

hypophysaire. (On va doser la TRH pour voir si lorigine est hypothalamique ou
hypophysaire).

TSH normale :
o

On dose T4l : si augmente cest un syndrome de rsistance au rtrocontrle ngatif des

HT.

TSH leve :
o

On dose T4l :

Si T4l augmente : cest une tumeur hypophysaire scrtante.

Si T4l normale : hypothyrodie primaire (compense)

Si T4l basse : hypothyrodie franche primaire.

2.2.4 Dosage de la thyroglobuline :

Mthode immunoradiomtrique, sert dans la surveillance post-op du cancer de la thryroide, aucun
intrt diagnostic. ( si taux dtectable aprs thyrodectomie totale = rsidu thyrodien ou
mtastases)

2.2.5 Calcitonine :
Dpistage et surveillance des cancers dvelopps partir des cellules C claires qui la scrtent
marqueur tumoral (Nle : 0,2mg/ml)

2.2.6 Dosages des protines vectrices :

Intrt : saffranchir des variations de T3/T4 lies aux variations du taux des protines de transport.
Elles sont augmentes en cas de grossesse, et de consommation doestrognes.
Elles seront diminues en cas de syndrome nphrotique, malnutrition, malabsorption, maladie de
cushing, corticostrode, andrognes.

2.3 Exploration dynamique :

Test la TRH :

Principe : Injection IV de 100 200g de TRH (PROTIRELINE) puis dosage TSH 0,20 et 60 min

Observation :
o

TSH = Sujet Normal, Max 30-60min, jusqua 15-20 mUI/L

TSH = hypoT

Si pas de TSH = hyperT : test bloqu

Application : Peu utilis sauf diagnostic Insuffisance Ant-Hypophyse (Hypothyrodie+++)

NB : Test nest plus utilis aujourdhui depuis la TSH ultrasensible (prdit le rsultat du test !)

2.4 Exploration immunologique :

Ac anti-thyroglobuline et antiproxydase (anti-TPO) :

o

thyropathies auto-immunes : thyrodite atrophique, thyrodite dHashimoto,

Basedow (parfois)

peu spcifique, faux positifs, 10% de la pop gnrale est proteuse sans
dysfonctionnements thyrodiens)

Ac anti-TSH rcepteur :
o

Si stimulant Basedow :

TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin = srum malade + tissu

thyrodien mesure de la production dAMPc (labos de recherche)

Si bloquant insuffisance thyrodienne (rarement)

TBII : Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin = test dinhibition

de liaison de la TSH marque son rcepteur cytosolique

2.5 Exploration morphologique :

2.5.1 Exploration isotopique :

Fixation thyrodienne diode 123 ou de Technetium 99 (imagerie par scintigraphie) :

Cest un examen morphologique et fonctionnel de la thyrode

Captation par la glande mais sans mtabolisation

Elle est systmatique dans le cadre de la maladie de Basedow.

Contre indications : grossesse, allaitement, surcharge iode rcente (thyrode ne prend pas le
marquer scinti blanche ), hypersensibilit

Indications :
o

Hyperthyrodie

Nodules thyrodiens :

Chaud : fixe plus lisotope que le reste de la glande

Froid ou hypofixant : pas ou peu de fixation de lisotope

Isofixant : pas de diffrence avec la glande

Extinctif : fixe exclusivement liostope

Recherche dune thyrodie cetopique

2.5.2 Autre tests :

Echographie :
-

via ultrasons pour connatre le volume exacte de la glande

mesure, nature, anomalies, adnopathies

examen de rfrence, permet de suivre lvolution

Radiographie du cou : via rayons X pour connatre les consquences dune hyperthyrodie
thyrodienne sur la trache.

Exploration cytologique : ponction des nodules :

-

Bnins : 65-75%, nodules collodes, thyrodite, adnome macrovsiculaire

Douteux : 10-30%, lsion oncocytaire, nodule microvsiculaire

Malins : 5-10%, cancer

2.6 Evaluation de leffet prif des hormones thyrodiennes :

-

Glycmie

Mtabolisme phosphocalcique : de la calcmie si hyperT

Dosage Triglycrides et Cholestrol : si hyperT et si hypoT

Enzymes musculaires : si hypoT

Enzymes hpatiques

NFS : anmie de lhypoT, neutropnie de lhyperT

Rflexogramme achillen : si hyperT et si hypoT

Hyperthyrodie
Ca++
P
glycmie
Chol et TG
ALAT
neutropnie

Hypothyrodie
Chol et TG
Na+
Cratine Kinase
Anmie macrocytaire

2.7 Problmes :

En cas de cancer, dinfection, dIdM ou de post-op les rsultats sont difficilement interprtables.

- T4l et T3l, TSH N ou indtectable
-

/ Gurison : TSH transitoire, T4l et T4l N

/ IRC : T4l T3l TSH N ou

Syndrome de basse T3

10

Les hyperthyrodies

Cest un Hyperfonctionnement durable de tout ou partie du parenchyme thyrodien

1 Etiologies :
1.1

Maladie de Basedow-Graves :

La plus frquente : 80% ; 1 2% de la pop gnrale ; origine extra-thyrodienne

Sexe ratio Femme/Homme = 10/1 femme jeune (30-50 ans) dans 80% des cas

Maladie auto-immune qui survient sur un terrain prdispos

Terrain : HLA B8, DR3 +++

Dfaut de surveillance des LT suppresseurs les LB synthtisent des Ig capables de stimuler la

glande thyrodienne (TSI : thyroid stimulating immunoglobulin). Ces Ac se fixent sur le R de la TSH
et vont mimer laction de lhormone.

Evolution cyclique : pousses et rmissions

Facteurs dclenchant : stress, pubert, grossesse

Lensemble des symptmes de thyrotoxicose vont tre retrouvs avec qlq particularits :
o

Hyperplasie de la thyrode lorigine dun goitre diffus, indolore, sans adnopathies

Exophtalmie par protusion des globes oculaires, pouvant tre associe une
rtractation palpbrale suprieure

Myxdme prtibial, rare mais pathognomonique : placard rouge, infiltr, sensible

de la face antrieure de la jambe

1.2

Nodules hyperscrtants :

Peut tre unique (= adnome toxique) ou multiple (= goitre multinodulaire toxique)

Surtout chez la femme, ge > Basedow

Tumeur bnigne : dveloppement sain du tissu thyrodien dun ou plusieurs nodules

hyperscrtants de la TSH qui deviennent autonomes et chappent la rgulation hormonale

Mutations somatiques du R de la TSH activation constitutive sans action de la TSH = Adnome

Toxique (AT)

Multiplication des cellules plus actives = GMNT

11

1.3

Hyperthyrodies iatrognes :

Induite par liode :

-

lamiodarone CORDARONE est le mdic le plus svt en cause. Lapport important en

iode va entrainer la saturation iode de lorganisme

Produits de contraste iods goitre

Thyrotoxicose factice : cr par des intoxications volontaires par des hormones thyrodiennes
(pour maigrir) abus hormonal (pas de goitre)

1.4

Thyrodites :

Lhyperthyrodie est frquente dans la premire phase de la maladie, puis elle disparat ensuite.

Thyrodite subaigu de De Quervain :

-

Secondaire une infection virale ORL

On observe une augmentation du volume de la glande

Disparat spontanment dans la plupart des cas (thyrotoxicose transitoire)

Thyrodite dHashimoto : hyperthyrodie son dbut puis volution vers lhypothyrodie

Thyrotoxicose gravidique : stimulation des R la TSH par lHCG

Thyrotoxicose post-partum :
-

On observe une hyperthyrodie dans les semaines suivant laccouchement ; peut

voluer transitoirement vers lhypoT puis disparat spontanment en qlq mois

Terrain diabtique type 1 ou MAI

1.5

Hyperthyrodie dorigine haute :

Adnome thyrotrope :
-

Rare, ne donne pas de signes vidents de thyrotoxicose

TSH leve et non stimulable par la TRH ; recherche dun adnome hypophysaire au
scan ou lIRM

1.6

Autre :

Mutation du R la TSH :
o

hyperthyrodie diffuse familiale

Goitre diffus mais pas de signe de MAI

Diag diffrentiel avec Basedow

12

2 Clinique :
Syndrome de thyrotoxicose : commun toutes les hyperthyrodies
Lorganisme est envahi par des quantits excessives dhormones, ce qui va entrainer le
dveloppement des syndromes dhypermtabolisme (thyrotoxicose) :

Signes CV : frquents, dbit, de la frquence et u volume djection systolique

-

Palpitations

Tachycardie permanente, rgulire, sinusale

Erthisme avec bruits claqus, souffle djection systolique

Hyperpulsatilit artrielle : HTA systolique

Amaigrissement : rapide, massif et constant avec apptit conserv (polyphagie). Du

laugmentation du catabolisme protidique avec une polyphagie conscutive aux pertes
nergtiques et caloriques

Troubles vasomoteurs :
-

Thermophobie, sueur, hypersudation, moiteur des mains peau moite et chaude

Bouffes vasomotrices

Troubles neuro-psychiques :
-

Nervosit, irritabilit, labilit motionnelle, dpression

Agitation permanente, activits dsordonnes jusquaux troubles du comportement

Tremblement permanent, prdominant aux extrmits (fin et rapide)

Hyper-rflectivit osto-tendineuse

Acclration du transit intestinal : diarrhe motrice (ou disparition de constipation antrieure)

Polydypsie : polyurie secondaire

Faiblesse musculaire :
-

Amyotrophie proximale : ceinture scapulaire et pelvienne signe du tabouret +

Fonte musculaire

asthnie physique et sexuelle

Rtraction palpbrale : isole, pas de signe dorbitopathie, dite adrnergique

Troubles sexuels :

Oligo-spaniomnorrhe

Perte de la libido

Parfois gyncomastie chez lhomme

13

Signes cutano-muqueux :
-

Alopcie

Pigmentation

prurit

3 Biologie :

3.1

Commune toutes les hyperthyrodies :

Non spcifiques :
-

Diminution du Cholestrol et des TG

Hypercalcmie, hypercalciurie et augmentation des PAL ostoporose long terme

Diminution de la vit D et/ou de la PTH

Leuconeutropnie ++

Anmie microcytaire ferriprive, ou microcytose avec polyglobulie

Tendance lhyperglycmie

14

Perturbation du bilan hpatique : augmentation des enzymes hpatiques

cholestase : augmentation des GGT , PAL, bilirubine conjugue

et cytolyse

Hypoalbuminmie

ECG : recherche dune tachycardie.

Augmentation de la SBP (Sex Binding Protein) : transporte les hormones sexuelles

Spcifiques :
-

Augmentation de la T3L et de la T4L

Diminution de la TSH

Recherche des Ac-anti TSH rcepteur +++

3.2

En fonction de ltiologie :

Maladie de Basedow :
o

Biologie :
-

Prsence frquente d Ac anti-TPO et anti-thyroglobulien

Prsence dAc anti-rcepteur la TSH

Imagerie :
-

Echo : goitre diffus

Scinti : hyperfixation diffuse et homogne de lisotope radioactif

Nodules hyperscrtants :
-

Echo : mev d1 ou plusieurs nodules

Scinti : fixation de lisotope u niveau du nodule

Hyperthyrodies iatrognes :
-

Induites par liode : iodurie des 24h leve

Factices : absence complte de fixation la scintigraphie. La Tg est effondre

Thyrodites :
-

Augmentation de la VS

Hypofixation la scintigraphie

HyperT dorigine haute : la concentration normale ou leve de la TSH + laugentation des HT

doit faire rechercher un adnome hypophysaire (scanner ou IRM)

4 Complications :

15

4.1

Cardiaques : CARDIOTHYROSE

Surtout chez le sujet g et/ou avec un cur ls +++

Sans rapport avec le degr de thyrotoxicose ; peut rvler la maladie

Elles se manifestent par :
-

Troubles du rythme supraventriculaire : FA, rarement flutter

Insuffisance cardiaque : dbit lev, globale demble, rsiste aux ttt

Insuffisance coronarienne : sur coronaropathie sous-jacente, rares cas dangor

4.2

Exolphtalmie maligne :

Dans la maladie de Basedow. Atteinte des muscles de l'il avec paralysie occulomotrice pouvant
aller jusqu' la ccit par atteinte du nerf optique. Rare (2% des patients)
-

Exophtalmie extrme, irrductible, douloureuse

Inocclusion palpbrale kratites et ulcrations de lil

Chmosis

Paralysies oculomotrices

Diminution de lacuit visuelle (par atteinte du nerf optique)

4.3

Crise aige de thyrotoxicose :

Evolution fatale en l'absence de traitement correct. Survient le plus souvent :

-

au cours d'une hyperT non ou mal traite .

lors d'une crise dclanchante /stress

aprs un traitement radical (thyrodectomie ou administration d'iode radioactif) chez un patient

insuffisamment prpar par les anti-thyrodiens de synthse.

Cliniquement on observe : Tableau dramatique
-

Hypermtaboisme : amaigrissement, fivre, sueurs profuses, dshydratation, diarrhe ++

Troubles CV : tachycardie extrme, troubles du ryhtme, IC

Troubles neuro-psychiques : dlires, agitation extrme, tremblement, atteinte musculaire, coma

16

5 Traitement :

5.1

Traitement de la maladie de Basedow :

5.1.1 Mdicaments :

ATS : anti-thyrodiens de synthse (NEO-MERCAZOLE++)

o

Phase dattaque : forte dose pdt 2 mois

Phase dentretien : diminution des doses

17

Inhibe lincorporation de liode la tyrosine et loxydation des iodures en iode.

EI : allergies cutane ( prurits, ruptions, urticaire ), fivre, rythme, arthralgies,

myalgies ; Troubles hmatologiques : leucopnie, agranulocytose ; Rares hpatites
cholestatiques ; Si surdosage : risque dhypothyroidie iatrogne.

Iode : sous forme de LUGOL FORT bloque la synthse des hormones par saturation mais
chappement au bout de qlq mois

B-bloquants : Propranolol AVLOCARDYL : bloque la monodiodase et la transformation

priphrique de T4 en T3. Action rapide, permet dattendre laction des ATS

Sdatifs : repos physique et psychique au calme, neuro-sdatifs, anxiolytiques (LEXOMIL)

5.1.2 Chirurgie :
Thyrodectomie subtotale bilatrale aprs euthyrodie (ATS 2-3 mois et propranolol 15j avant
lintervention) jeunes +++

5.1.3 Iode radioactif I131 :
-

Destruction de la Thyrode par irradiation interne

Simple, sans danger : inoprables, vieux +++

Entraine une hypothyrodie secondaire

CI : femmes enceintes ou saturation en iode

Contraception au moins 6 mois aprs

Risque dophtalmopathie par libration des Ag corticothrapie pdt 1 mois

5.1.4 Conduite du traitement : pour Basedow, AT et GMNT

Si 1re pousse = patient naf :

-

Repos

Hospitalisation si grave

Anxiolytiques

B-bloquants

ATS :

Ttt dattaque : Carbimazole NEOMERCAZOLE fortes doses (40-60 mg/j)

pdt 2 mois

Ttt dentretien : diminution des poso sur 12 18 mois

18

LEVOTHYROX : pour compenser lhypothyroidie iatrogne due aux ATS

Rmq : dosage beta-HCG avant la prise dATS

Suivi :

par dosage de T4l ou T3l pour adapter la dose dATS (ATS seuls)

par dosage de TSH et T4l (ou T3l) tous les 3-4 mois (ATS+ HT)

Dosage des AC anti TSH car prdise la rcidive ou non dune maladie de
Basedow

Si rechute :
-

Ttt mdical : nouvelle cure de 16-18 mois si signes modrs

Ttt radical :

Chirurgie : thyrodectomie totale (aprs euthyroidie). Suivi par dosage de la

calcmie J0 puis TSH et T4l tous les mois puis tous les 3 mois pendant 1 an.
Puis dosage annuel de TSH

Iode 131 : si chir CI entraine une hypothyrodie dfinitive. Suivi

par dosage de T4l tous les mois pdt 3 mois puis TSH-T4l au 3me mois puis
surveillance annuel de TSH.

Ttt radical si :

hyperT rsistante aux ATS

gros goitre

difficults de suivi

femmes jeunes

agranulocytoes sous ATS

5.2

Traitement des autres tiologies :

Nodules toxiques : chirurgie (lobectomie) ou Iode radimarqu

Thyrodites : AINS ou corticodes ; thyrotoxicose transitoire B-bloquants

Induites par liode : BB + sdatifs ; ATS si thyrodopathie sous-jacente, corticodes

5.3

Cas particuliers :

Cardiothyrose : BB, AVK, tonicardiaques, vasodilatateurs et diurtiques

Exophtalmie maligne :

Pas daction des ATS

Collyres antiseptiques et protecteurs, lunettes teintes

19

Si grave : corticothrapie, radiothrapie rtroorbitaire, chirurgie (suture partielle des

paupires)

Femme enceinte :
o

Si forme mineure : repos en attendant la rmission spontane au 2me trimestre

Si forme grave : ATS faible dose : propylthiouracile

Si forme trs grave : thyrodectomie au 2me trimestre

Aprs laccouchement : attention, risque de rebond chez la mre. Et chez lenfant :

risque de thyrotoxicose nonatale par passage transplacentaire dAC ou hypoT
iatrogne.

5.4

Suivi des ttt :

Si ATS :
o

Dosage de T4L ou T3L pour adapter les doses

Dosage TSH et T4L tous les 3-4 mois

Dosage des Ac anti-R TSH an cas de rcidive de Basedow

Si thyrodectomie :
o

Dosage calcmie J0

TSH et T4L tous les mois puis tous les 3 mois pdt 1 an puis enfin dosage annuel de
TSH

Si iode 131 :
o

Dosage T4L tous les mois pdt 3 mois

TSH + T4L au 3me mois

Puis TSH tous les ans

6 Dtails de la Maladie de Basedow :

6.1

Physiopathologie :

Elle est due une infiltration, dans les tissus de la glande, de lymphocytes produisant des IgG
thyrostimulantes : des anticorps anti rcepteur de la TSH.
vont entrainer une stimulation permanente du rcepteur !

20

6.2

Signes spcifiques :

Goitre :
o

Diffus, lastique, homogne, bilatral, indolore, sans adnopathies et non

compressif

Peut tre absent

Vasculaire +++ bruit lauscultation

Orbitopathie basedowienne :
o

Inconstante (20% des cas) : origine AI (infiltration des muscles et

graisses par des CI)

Sans rapport avec le degr de thyrotoxicose

Complications :

Exophtalmie : bilatrale, indolore, rductible, photophobie,

larmoiement

Rtraction palpbrale (infiltration du releveur de la paupire)

dme des paupires

Myxoedme prtibial (rare mais pathognomonique) :

o

Rare, infiltration SC de complexes immuns

Placard rouge, infiltr, face antrieure de la jambe

Autres signes dauto immunit : myasthnie, vitiligo, anmie de Biermer, acropathie,

hippocratisme digital.

6.3

Complications :

Exophtalmie maligne (inoclusion palpbrale, kratite, ophtalmoplgie, atteinte du nerf optique)

Cardiothyrose

Hypothryoidie iatrogne

Crise aigue thyrotoxique.

6.4

Diagnostic :

Recherche des Ac anti rcepteur la TSH++ (test trs spcifique)

Recherche des Ac anti thyroglobuline, et Ac anti peroxydase

Augmentation de T3 & T4 avec signes de thyrotoxicose

Scintigraphie : non systmatique, hyperfixation homogne et diffuse

Echographie : thyrode de volume augment, aspect htrogne avec hypervascularisation

21

7 Adnome toxique :

Physiopatho :
-

Apparition de mutations somatiques du R la TSH ou de la protine GS couple au

rcepteur

Activation constitutive du R sans intervention de la TSH

Terrain : femme ge (4 F/ 1 H, > 50 ans)

Clinique :
-

Palpation dun ou plusieurs nodules thyrodiens

Synd de thyrotoxicose pur + goitre indolore inhabituel (mais jamais

dophtalmopathie)

Imagerie :
-

Echo : nodule(s)

Scinti : nodule(s) chauds hyperfixants avec extinction du parenchyme sain

environnant (qui rapparait aprs admi de TSH : test de Qurido) : aspect en damier

Ttt :
-

Prparation jusqu euthyroidie / ATS 40 mg/j

Chirurgie : nuclation de ladnome, lobectomie, thyrodectomie totale ou sub-

totale

Iode 131 : si inoprable

22

8 Goitre multi-htro-nodulaire toxique :

23

Hypothyroidies

Elles sont dues un hypofonctionnement du parenchyme thyrodien

1 Gnralits :
-

Pathologie frquente : 1-2 % de la pop (zone de carence iode++)

Touche plus particulirement les femmes (10 F/ 1H), et lincidence augmente avec lge

Clinique discrte diagnostic tardif

La plupart des formes ncessitent un ttt vie

Elle est le plus svt due :

o

A une anomalie de fonctionnement de la glande : insuf thyroidienne

A un dfaut de stimulation par lhypothalamus ou lhypophyse : isuf thyrotrope.

2 Etiologies :
2.1 Maladies auto-immunes :

2.1.1 Ac antiproxydase (TPO) :

Thyroidite de Hashimoto :
-

Cause la plus frquente

Thyrodite chronique AI ralisant une infiltration lymphoplasmocytaire de la glande

responsable de lhypothyroidie dfinitive

Goitre ferme, htrogne parfois nodulaire

Femme dge moyen, HLA B8 et DR5 (+ caractre familial)

Ac anti-TPO +++, Ac anti-thyroglobuline +

Associe ou succde Basedow

Thyroidite atrophique ou Myxdme idiopathique :

-

Atrophie de la glande ; femmes ges ; Ac anti-TPO +

Thyroidite du post-partum :
-

Prcde ou non dune hyperT

Peu symptomatique mais frquente (5 10%)

En gnral spontanment rgressive

24

Thyroidite sub-aigu de De Quervain :

-

Aprs une phase dhyperT

Puis hypoT transitoire avant la gurison complte

Iatrogne : IFN et MAI hypoT

2.1.2 Ac bloquants les rcepteurs de la TSH :

-

Plus rare

TBII

2.2 Carence iode :

Afrique centrale, Npal
Forme grave, dbut in utero : goitre volumineux, crtinisme, troubles neuro irrversibles

2.3 Hypothyrodies iatrognes :

Mdicamenteuses :
o

Iode : la surcharge en iode va entrainer la longue une absence dchappement

leffet Wolf Chaikoff blocage de lorganification de liode avec hypoT. Produits en
causes :

Produits de contraste iods, Amiodarone +++, ATS

Lithium : possde une action anti-thyrodienne pouvant se manifester aprs des

annes de ttt. Peut galement rvler une thyropathie AI.

AMIODARONE CORDARONE : entraine une surcharge iode.

Chirurgicales :
o

Aprs thyrodectomie totale hypoT constante

Aprs thyrodectomie sub totale survenue de lhypoT dpend de la quantit et de

la qualit du tissu rsiduel

Radiothrapie cerviace externe

Radiothrapie mtabolique par iode 131

2.4 Hypothyrodie haute : insuffisance thyrotrope :

25

Elle sintgre en gnral dans le cadre dune insuffisance anthypophysaire totale.

Pathologies hypopysaires ou hypothalamiques : acquise, congnitale ou gntique

Signes dhypoT svt discrets

Diminution de la T4L, TSH diminue ou normale

Absence de rponse la stimulation par le TRh

2.5 Hypothyrodie de lenfant :

-

Fait lobjet dun dpistage nonatal : dosage de la TSH la naissance

Sans ttt retard statural aboutissant un nanisme dysharmonieux avec crtinisme

Clinique :

Dinstallation lente et tableaux cliniques varis

Dbut progressif, insidieux et les signes sont svt frustres

3.1 Troubles cutano-phanriens et infiltrations cutano-muqueuses :

= MYXOEDEME

Infiltration cutane et SC :
-

Visage : arrondi, facis de forme lunaire , paupires gonfles, lvres paisses

Mains, pieds et doigts boudins

Muscles tendus, sensibles, parfois pseudo-hypertrophie musculaire, myalgies,

crampes

Paresthsies des doigts : infiltration du canal carpien

Prise de poids modre

Tronc cylindrique

Infiltration des muqueuses :

-

Langue Macroglossie

Muqueuse nasale Ronflements

Cordes vocales voix rauque, grave, gne la dglutition

Oreille, Eustache Hypoacousie

Troubles cutans et des phanres :

-

Peau froide, ple, sche, squameuse

26

Teint cireux avec rythrocyanose des lvres

Cheveux secs, clairsems, sourcils rarfis (signe de la queue du sourcil)

Aisselles sches, dpiles

Ongles cassants

3.2 Signes dhypomtabolisme :

Ralentissement global : asthnie physique et psychique

-

Physique : lenteur, limitation des activits, asthnie

Psychique : syndrome dpressif, entrecoup de crises dagressivit

Intellectuelle : dsintrt, somnolence, idation lente

Dysrgulation thermique : Frilosit, hypothermie, perte de la sudation

Troubles cardiovasculaires :
-

Bradycardie, hypotension artrielle

Insuffisance cardiaque possible (ou peut la masquer)

Signes digestifs : constipation

Troubles neuromusculaires :

Hyporflectivit osto-tendineuse (rflexogramme achillen)

Diminution de la force, fatigabilit, myotonie, crampes

Neuropathies priphriques Syndrome du canal carpien

Signes sexuels et autres :

-

Baisse de la libido,

Oligo-spaniomnorrhe, impuissance

Hypofcondit

3.3 Etat de la thyrode :

-

Goitre ferme, ligneux, svt pesudo-nodulaire = Hashimoto

Atrophie thyrodienne non palpable = myxdme idiopathique

27

Examens complmentaires Biologie :

bilan de retentissement + bilan tiologique

4.1 Communs toutes lhypothyrodies :

Non spcifiques :
-

Anmie svt macrocytaire (maladie de Biermer rechercher) argnrative

Hypercholestrolmie, parfois hyperTG

Hyponatrmie de dilution

Hypoglycmie, hyperuricmie

Augmentation des enzymes musculaires : ALAT, CPK, LDH

Anomalie du rythme scrtion de LH et FSH (amnorrhe)

Hyperprolactinmie

ECG : bradycardie, aplatissement ou inversion de londe T

Radio du thorax et cho cardiaque : cardiomgalie (infiltration) pricardite

myxoedemeuse bien tolre

28

Spcifique : TSH et T4L

4.2 En fonction de ltiologie :

Thyrodite dHashimoto :

Biologie : augmentation leve des anti-TPO et plus accessoirement des anti-Tg

Imagerie : cho grosse thyrode homogne

Surcharges iodes :

Biologie : iodurie des 24h augmente

Scinti : hyperfixation

Complications :
5.1 Complications cardiovasculaires : surtout chez le sujet g
-

Dyspne deffort aspcifique

Troubles de la conduction BAV, bloc de branche

Troubles de la repolarisation (allongement de QT et torsades de pointes)

Insuffisance coronarienne +++

Pricardite et myocardite myxdmateuse

5.2 Syndrome dapne du sommeil : Frquentes, ronflements, rveils en sursaut,

somnolence, asthnie diurne, risque de mort subite.

5.3 Complications rnales :
-

Rtention hydrique

Hyponatrmie majeure possible

5.4 Complications musculaires :

-

Asthnie musculaire

Pseudo myopathie-hypertrophique

29

5.5 Coma myxdmateux : cf plus loin

Traitement :
6.1 Forme habituelle, non complique (sujet jeune sans coronaropathie) :
-

Traitement en ambulatoire, arrt de travail de quelques jours.

Traitement la L-Thyroxine LT4 LEVOTHYROX 50-75 g le matin et augmentation

progressive par pallier de 25 g/sem jusqu' 100-150 g/ jour. Le traitement est optimal si
les taux de TSH et de T4l sont normaux.

Surveillance :
o

dosage de T4l et TSH toutes les 4-6 semaines tant que la posologie dfinitive nest
pas tablie puis dosage tous les ans.

Disparition des signes dhypoT

6.2 Forme complique avec manifestations cardiaques :

Mesures gnrales :
-

Traitement commencer en milieu hospitalier

Recherche et correction dune anmie

Majoration dun ventuel traitement antiangineux

Traitement coronaroprotecteur :
-

Beta-bloquant cardioslectif : SECTRAL 1-2cp 200 mg/j (faible poso)

Inhibiteurs calciques en remplacement ou en complment des Beta-bloquants

Nicardipine LOXEN 20mg 1cp 3x/jours.

Traitement de lhypothyroidie : LEVOTHYROX dbut par dose faible (12,5 g/j) puis
augmentation progressive avec surveillance de ECG par pallier de 12,5g/mois. But :
normalisation d T4 (et non TSH)

Surveillance :
-

ECG tous les jours puis avant chaque changement de dose

Enzymes musculaires 2x/semaine

NFS si anmie

En cas de douleurs angineuses : ECG + NATISPRAY + arrt de L-Thyroxine, revenir au

palier prcdent pendant quelques jours. Majorer le traitement antiangineux.

THS etT4L toutes les 4-6 sem pis tous les 6-12 mois

Suivi : poids, asthnie, ECG, tolrance coronarienne

30




Note : traitement substitutif par L-thyroxine
EI : aggravation dune maladie cardiaque, signe dhyperthyroidie, cher lenfant possible
hypercalciurie.
CI : hyperthyrodie en labsence de traitement par ATS.
Dconseill : cardiopathies dcompenses, coronaropathies, et troubles du rythme non control.
Intractions : potentialisation des AVK, rduction des effets des hypoglycmiants, potentialisation
des ATD tricycliques.

31

Coma myxdmateux

Tout coma + hypothermie + hyponatrmie = coma myxdmateux jusqu' PDC

Urgence endocrinienne mortelle une fois sur deux

Sujets risque : Sujets gs avec hypoT non ou sous-traite.

Facteurs dclenchant :
-

Hiver

Exposition au froid

Chirurgie

Infection

Traumatisme

IC

Hmorragie digestive

MDT sdatifs : hypnotiques ou neuroleptiques

AVC

Arrt du THS

1 Clinique :

Coma :
-

Calme arflexique, sans signe de localisation +/- crise convulsive gnralise

Hypothermie centrale svre !!

Troubles respiratoires : Bradypne , Hypoventilation alvolaire

Troubles cardiovasculaires :

Bradypne

Hypotension

Cardiomgalie

Signes d'hypothyrodie :
-

Facis myxdmateux avec dme priorbitaire + signes cutano-phanriens

Coma souvent prcd d'apathie, ralentissement intellectuel, troubles psychiques

ou syndrome confusionnel

32

Facteurs de mauvais pronostic :

-

Age avanc

Hypothermie < 34C ou qui presiste aprs 3j de ranimation

Bradycardie < 44

Hypotension

Infection svre

IDM

2 Biologie :
-

Hyponatrmie constante par scrtion inapproprie dADH

Hypo chlormie

Anmie macrocytaire

Protidmie basse

CPK ++, LDH

Hypoxie / Hypercapnie

3 Traitement :
URGENCE : il faut commencer sans attendre les rsultats des dosages hormonaux.

3.1 Traitement symptomatique :

-

Correction des troubles ventilatoires : Oxygnothrapie

Rchauffement externe passif progressivement: chambre 25C, couvertures.

Correction des troubles hydrolectrolytiques par des soluts iso ou hypertoniques

Correction des troubles CV par des concentrs globulaires ou soluts de remplissage en cas de
collapsus.

Traitement du facteur dclenchant

Nursing

3.2 Traitement tiologique :

Corticothrapie : Hmisuccinate dhydrocortisone en continu la seringue lectrique (100 200

mg/24h). La posologie est progressivement diminue en fonction de Ivolution

33

Traitement de linsuffisance thyrodienne : L-thyroxine injectable L-THYROXINE ROCHE, puis

relais par voie orale ds que lalimentation devient possible.

Dose d'attaque de 500 g IV en 2h

Dose d'entretien: 100 200 g/j

34

Thyrodite de Hashimoto

1 Physiopathologie :
Infiltration de la thyrode par des lymphocytes produisant des anticorps ainsi que diverses
lymphokines destruction des follicules thyrodiens avec apparition de tissu fibreux

Terrain :
-

Sexe ratio F/H = 9 femme dge moyen dans 90'% des cas

Associe aux groupes HLA B8 et DR5 +

Thyrodite de Hashimoto peut tre associe ou succder la maladie de Basedow

ATCD dysimmunitaires personnels.

ATCD dysthyrodiens familiaux +++ ou personnels (peut survenir sur un goitre

prexistant)

2 Clinique :
-

Goitre constant du un infiltrat Iymphoplasmocytaire : consistance ferme (caoutchouc),

homogne (parfois bossel) indolore, non compressif, isol

Hypothyrodie dans 50% des cas

L'association goitre et hypothyrodie doivent faire rechercher une thyrodite d'Hashimoto

3 Diagnostic :

Biologie
-

Ac Anti-TPO dans 95% des cas

Augmentation des Ac anti-Thyroglobuline

Ac bloquants anti-rcepteur de la TSH

T3, T4l N ou augment et TSH diminu

Imagerie
-

Scintigraphie (NON systmatique): aspect en damier. Scintigraphie blanche possible

Echographie: thyrode augmente de volume, aspect hypochogne, htrogne

Evolution : Hypothyroidie dfinitive avec +/- diminution du goitre

35

Hypothyrodie de lenfant et du nourrisson

Cest une urgence mdicale !!!

1 Clinique :
Outre les signes d'hypothyrodie

Nonatal :
-

Goitre volumineux, prolongation de l'ictre nonatal

hypotonie axiale, fontanelles trop larges, hypothermie

crtinisme, troubles neuro irrversibles.

Enfant :
-

difficults boire, macroglossie, constipation, ballonnement abdo

avec hernie, raucit du cri, enfant trop sage et somnolent

Nanisme dysharmonieux aux membres trs courts

Dysgnsie piphysaire

Retard de croissance staturo-pondral

Retard psychomoteur irrversible

2 Etiologies :
2.1 Hvpothvrodies primitives congnitales :

Dysgnsies thyrodiennes :
-

Athyrose

Ectopies thyrodiennes (linguale surtout)

Troubles congnitaux de l'hormonosynthse :

-

Dfaut de captation ou d'organification de l'iodure par anomalie enzymatique

Goitre + surdit + mutit = syndrome de Pendred

Hypothyrodies transitoires nonatales :

-

Surcharge iode

Thyrodite AI maternelle (passage d'Ac)

Ttt de la mre par ATS

Immaturit thyrodienne

36

2.2 Carence iode :

Df. Goitre endmique : zone dans laquelle plus de 10% des enfants (6 12 ans) ont un goitre
2 formes cliniques :
-

neurologique : retard mental, surdit, hmiplgies irrversibles

crtinisme hypothyrodien : iodmie et iodurie effondres, goitre et hyperfixation la scinti

3 Dpistage et diagnostic nonatal :

Le dpistage systmatique est ralis J3
Il est justifi par la frquence de ces affections, l'existence d'un ttt curatif/prventif efficace et la
fiabilit des tests

Technique : Prlvement sanguin J3 en mme temps que le dpistage de phnylctonurie par

dosage de la TSH (test fiable)

Rsultats :
o

Si TSH < 30 U/ml : normal

Si TSH 30-50 U/ml douteux : 2me dosage sur papier buvard

Si TSH > 50 U/ml : Convocation pour :

Dosage TSH radio immunologique + T3, T4

Radio genoux + hmicorps G (ge osseux)

Echographie thyrodienne +/- scinti (99Tc ou 123I)

Rmq : le ttt par ATS ou LEVO chez la mre ne fausse pas le rsultat

Diagnostic diffrentiel :
o

Syndrome de basse T3 : mca adaptatif dpargne nergtique

Syndrome de basse T3 + T4 : inhibition ractionnelle de la scrtion thyrotrope

4 Conduite Tenir :
-

Traitement hormonal substitutif par L thyroxine : 8 g/kg/j en URGENCE (pour prvenir retard
psychomoteur)

Traitement vie

Recherche systmatique d'une hypoacousie (Sd de Pendred)

Surveillance clinique et biologique

37

Thyrodite de De Quervain

1 Physiopathologie :
Destruction inflammatoire dorigine virale des thyrocytes libration des HT hyperthyrodie
thyrode non fonctionnelle hypothyrodie transitoire puis gurison
Phase transitoire dhyperT par lyse cellulaire puis hypoT peu symptomatique et transitoire

Terrain : femmes 40-50 ans ; HLA BW55

2 Clinique :
-

goitre douloureux, ferme, peu mobile, petit

douleurs cervicales dapparition progressive ou brutale

signes de thyrotoxicose

prcde dun syndrome grippal avec asthnie, cphales, myalgie, angine et arthralgie

3 Biologie :
-

Syndrome inflammatoire franc

Pas dAc anti-thyrode

Diminution de la TSH et augmentation T3 et T4

Evolution habituelle : gurison sans squelle (rechutes, nodulaire, atrophiante = rares)

4 Traitement :

Ttt dattaque :
-

Formes bnignes : antalgiques, AINS

Formes svres : corticodes CORTANCYL

Ttt dentretien : LEVOTHYROX

38

39