Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad Autnoma de Chile

Carrera de Fonoaudiologa
El propsito de esta ficha de consentimiento informado es proveer una clara
explicacin de la investigacin que ser realizada en la cual usted podr participar
si en libre voluntad firma el presente documento.
La investigacin es supervisada por Carolina Orellana docente de la Universidad
Autnoma de Chile y ejecutada por los estudiantes de la carrera de fonoaudiologa
Gonzalo Adrin Carreo Salazar, Fiorenza Amelia Mazzotti Vega, Valentina De Los
ngeles Nez Arellano, Carlos Adrin Vsquez Canales, en el marco del
desarrollo de su tesis de pregrado.
El objetivo de esta investigacin es Establecer los efectos de la hidratacin
superficial post carga sobre el umbral de presin de la fonacin en docentes de la
Universidad Autnoma de Chile.
Su participacin, que no tiene costo para usted, implica las siguientes etapas: La
primera consistir en la resolucin de una anamnesis en donde se solicitara
informacin de antecedentes personales, mdicos y vocales. Como segunda
etapa se realizara una audiometra en el laboratorio de Audiologa de la Sede
Providencia de la Universidad Autnoma De Chile para descartar posible patologa
auditiva. Todos aquellos que cumplan con los requisitos previos pasaran a la
siguiente etapa, la que consistir en la realizacin de una tele laringoscopia que
ser llevada a cabo en la Escuela de Artes Vocales con direccin Santa Beatriz
196, Providencia, para descartar posible patologa vocal.

En esta nueva etapa, los participantes seleccionados debern efectuar con

normalidad su primera clase de la maana. Luego debern acercarse al
laboratorio de voz ubicado en el quinto piso de la sede Providencia de la
Universidad Autnoma de Chile para que el grupo experimental sea sometido a la
Hidratacin Superficial, ambos grupos, tanto el experimental como el grupo control
debern responder un cuestionario de autopercepcin vocal mediante la cala de
Likert.
La informacin que se recoja ser confidencial y solo sern utilizados los
resultados obtenidos para la confeccin de la tesis de grado de los alumnos antes
mencionados y en los artculos que de ella puedan derivar. Tanto sus datos
personales como sus respuestas a los cuestionarios y/o test sern codificadas
usando un nmero de identificacin y por lo tanto, tendrn un carcter de
annimas.
Usted estar bajo la supervisin del (la) tesista ____________________________
quien al momento de iniciar el tratamiento/test/intervencin responder todas sus
dudas y a quin podr contactar en caso de existir nuevas preguntas.
Como participante tiene la libertar de poner trmino al tratamiento en el momento
que considere necesario.
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CONSENTIMIENTO

Yo,
cedula de identidad , he ledo lo sealado en
este documento y acepto participar en forma voluntaria e informada en el
tratamiento/test/procedimiento anteriormente sealado en este documento.
He sido informado sobre el tratamiento/test/procedimiento al cual me voy a
someter /participar, as mismo he recibido respuesta a todas mis dudas.

Tengo conocimiento que la informacin recabada en esta investigacin ser

tratada con total confidencialidad, pudiendo retirarme de la investigacin en el
momento que yo lo desee comunicando mi intencin por escrito al mail

Como paciente me comprometo a colaborar en la forma en que se me solicite de

manera de contribuir a la investigacin.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me ser entregada y que
adems se cumplir todo lo sealado en la ley N 20.584 que regula los derechos
y deberes de los pacientes durante el desarrollo de esta investigacin.

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NOMBRE DEL PACIENTE (letra imprenta)
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FIRMA DEL PACIENTE
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FECHA

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