Investigasi Wabah *

Latar Belakang
Berdasarkan Kamus Besar bahasa Indonesia 1989 wabah (Epidemi) berarti penyakit menular
yang berjangkit dengan cepat, menyerang sejumlah besar orang di daerah yang luas. Menurut
Departemen Kesehatan dan Departemen Kehakiman, karena wabah ini menyangkut kesejahteraan
rakyat banyak dan harus segera ditanggulangi, sehingga ada undang undangnya. Beberapa
definisi wabah diberikan dibawah ini.
1. Wabah adalah peningkatan kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik
jumlah kasusnya maupun daerah terjangkit ( Dep. Kesehatan RI, Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, 1981 )
2. Wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat yang
jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi dari pada keadaan yang lazim pada
waktu dan daerah tertentu serta dapat menimbulkan malapetaka ( Undang undang RI
NO. 4 th. 1984 tentang wabah penyakit menular ).
3. Wabah adalah terdapatnya penderita suatu penyakit tertentu pada penduduk suatu daerah,
yang melebihi jumlah yang biasa ( Benenson, 1985 ).
4. Wabah adalah timbulnya kejadian dalam suatu masyarakat, dapat berupa penderita
penyakit, perilaku yang berhubungan dengan kesehatan, atau kejadian lain yang
berhubungan dengan kesehatan, yang jumlahnya lebih banyak dari keadaan biasa ( Last
1981).
Definisi pertama menekankan batasan wabah itu pada kecepatan pertambahan kejadian pada
penduduk tertentu, sedangkan tiga definisi yang lain memberikan penekanan pada kejadian yang
lebih banyak dan biasanya pada penduduk tertentu. Dari tiga definisi terakhir di atas dapat
disimpulkan bahwa wabah menyangkut kenaikan jumlah kejadian, kelompok penduduk di suatu
daerah, dan waktu tertentu. Walaupun faktor waktu ini tidak secara jelas disebutkan, namun tanpa
faktor waktu tidak dapat ditentukan kecepatan peningkatan kejadian, ataupun jumlah kejadian
yang lazim terjadi. Untuk suatu penyakit yang sudah lama menghilang dari suatu daerah,
ditemukannya seorang penderita di daerah itu, dapat disebut wabah. Demikian pula bila ditemukan
seorang penderita penyakit yang belum pernah ada di suatu daerah.

Dr.Achmad Ridwan.MO, MSc, disampaikan pada Pelatihan Hyperkes di FK Unsri, tanggal

8 Desember 2005

Selain kata wabah, ada istilah lain yang dipakai menggambarkan peningkatan kejadian penyakit
yaitu letusan (outbreak) dan kejadian luar biasa (KLB = unusual event). Penggunaan masing masing istilah tersebut ternyata sangat subyektif (Gregg, 1986 ). Di Indonesia, pernyataan adanya
wabah hanya boleh ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. Peningkatan penderita penyakit/ kematian
akan dinyatakan sebagai suatu letusan penyakit (outbreak) bila kejadian tersebut terbatas dan
dapat ditanggulangi sendiri oleh Pemerintah Daerah atau dinyatakan kejadian luar biasa ( KLB
atau unusual event ), bila penanggulangannya membutuhkan bantuan Pusat, dalam hal ini Dit. Jen.
P2M PLP
Dengan makalah ini, peningkatan kejadian penderita, selanjutnya akan disebut sebagai wabah,
tanpa membedakannya dengan letusan (outbreak) ataupun kejadian luar biasa(unusual event).
Cara Mengungkapkan Wabah
Wabah dapat dideteksi dari analisis data surveilans rutin yang dilakukan secara tepat waktu
yang menunjukkan adanya kenaikan jumlah kasus atau terjadi kasus yang mengelompok diluar
kebiasaan. Wabah juga dapat diketahui karena adanya laporan petugas, pamong ataupun
warga yang cukup perduli. Dinas kesehatan mempunyai prosedur rutin untuk menangani laporan
penduduk tentang kemungkinan terjadinya suatu wabah.
Alasan menyelidiki kemungkinan wabah
Ada beberapa alas an menyebabkan dinas ksehatan kemungkinan wabah antara lain :
Mengadakan penanggulangan dan pencegahan
Kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan
Pertimbangan Program
Kepentingan Umum, Politik, dan Hukum
Penanggulangan dan Pencegahan
Tujuan tindakan wabah pada keadaan kasus terus bertambah adalah mencegah bertambahnya
kasus. Bila wabah mulai menyurut, penyelidiakan ditujukan untuk mencegah terjadinya wabah
serupa di masa mendatang. Penyelidikan harus dipusatkan pada penemuan faktor yang
menyebabkan terjadinya wabah sehingga dapat dirancang upaya pencegahan yang sesuai.
Pertimbangan antara penanggulangan dan penyelidikan tergantung pada apa yang diketahui
tentang agen penyebab, sumber, dan cara penularannya. Bila sangat sedikit yang diketahui, harus
diadakan penyelidikan dahulu sebelum dapat menentukan cara

penanggulangan yang tepat.

Sebaliknya, bila banyak yang sudah diketahui, upaya penanggulangan dan pencegahan dapat
dilaksanakan segera. Keputusan tentang dilaksanakan tidaknya suatu penyelidikan tergantung dari
kondisi seberapa banyak diketahui yaitu :
Agent Penyebab,
Sumber dan cara penularannya,
Kesempatan mengadakan Penelitian
Untuk penyakit baru, penyelidikan lapangan memberi kesempatan untuk menentukan riwayat
alamiahnya termasuk agen penyakit, cara penularan, masa inkubasi- dan gambaran klinis
penyakit serta ciri populasi berisiko tertular dan menentukan faktor yang meningkatkan risikonya.
Informasi ini penting dalam penyelidikan penyakit yang baru, misalnya penyakit AIDS pada tahun
1981.
Pelatihan
Penyelidikan wabah

membutuhkan kombinasi dari kemampuan diplomasi, pemikiran logis,

kemampuan pencegahan masalah, ketrampilan analisis kuantitatif, pengetahuan epidemiologi, dan

pertimbangan. Kemampuan tersebut akan bertambanh dengan bertambahnya praktek dan
pengalaman. Oleh karena itu, tim penyelidik wabah umumnya merupakan gabungan dari ahli
epidemiologi yang berpengalaman dengan ahli yang sedang magang. Pemagang akan
mendapatkan pelathan di tempat dan bimbingan sementara mereka membantu dalam penyelidikan
tersebut.

Kepentingan Umum, Politik dan Hukum

Minat masyarakat terhadap kejadian penyakit yang menggerombol dan potensi dampak
lingkungan semakin meningkat dan mendorong Dinas kesehatan untuk menyelidiki. Beberapa
penyelidikan dilakukan karena diwajibkan oleh peraturan.
Pertimbangan Program
Dinas Kesehatan mempunyai berbagai jenis program untuk menanggulangi dan mencegah
penyakit seperti diare maupun penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Penyelidikannya
mungkin mengungkapkan populasi yang selama itu tak terjangkau program, kegagalan strategi
yang dipilih, perubahan agen penyakit, atau kejadian yang diluar lingkup program tersebut.

Infomasi yang didapat akan membantu dalam perbaikan arah dan strategi program di masa
mendatang.
Langkah Langkah Investigasi Wabah
Pada tahun 1854 Dr. Jhon Snow, menyimpulkan bahwa wabah cholera di sekitar Broad Street,
London, terjadi akibat pencemaran air minum dengan tinja penderita kholera. Kesimpulan itu
diambil setelah data yang dikumpulkannya menunjukkan bahwa kematian akibat kholera itu
menggerombol di sekitar pompa air yang tercemar, karena diduga bocor. Sarannya adalah
menutup pompa air yang tercemar, dan ternyata tindakan tersebut dapat menghentikan wabah.
Penemuan yang terjadi 30 tahun sebelum ditemukannya Vibrio cholera, merupakan bukti
keberhasilan penyelidikan yang sederhana namun dipikirkan dengan cermat.
Untuk mempercepat penyelidikan dengan hasil yang benar, ahli epidemiologi membuat
pendekatan sistimatik ( Tabel 1 ). Pendekatan ini memastikan bahwa penyelidikan dilakukan
tanpa ada langkah penting yang terlewatkan. Dalam prakteknya, beberapa langkah dapat
dikerjakan secara bersamaan, atau urutannya dirubah sesuai dengan kondisi yang ditemukan.

Tabel 1
Langkah langkah dalam penyelidikan suatu wabah
1. Persiapan Investigasi di Lapangan
2. Memastikan adanya Wabah
3. Memastikan Diagnosis
4. Membuat Definisi Kasus dan menghitung kasus
a. Membuat definisi kasus
b. Menemukan dan Menghitung Kasus
5. Epidemiologi Diskriptif ( waktu, tempat, orang )
6. Membuat Hipotesis
7. Menilai Hipotesis ( penelitian kohort dan penelitian kasus-kontrol)
8. Memperbaiki Hipotesis dan mengadakan Penelitian tambahan
9. Melaksanakan pengendalian dan pencegahan

10. Menyampaikan hasil Penyelidikan

Langkah 1 : Persiapan Investigasi di Lapangan
Persiapan dikelompokkan dalam tiga kategori : Investigasi, administrasi, dan konsultasi. Pertama,
dibutuhkan pengetahuan ilmiah yang sesuai, perlengkapan dan alat yang dibutuhkan dalam
penyelidikan. Perlu diadakan pembahasan situasi dengan pihak yang paham tentang penyakit,
penyelidikan lapangan dan studi kepustakaan. Konsultasi dengan staf laboratorium untuk
memastikan bahan yang tepat untuk dibawa, serta cara pengumpulan, penyimpanan dan teknik
pengiriman yang sesuai dengan prosedur administrasi. Bila dibutuhkan komputer portable, mesin
dikte, kamera serta peralatan lain, harus diurus pengirimannya. Kedua, harus diperhatikan
prosedur administrasinya. Di dinas kesehatan diperlukan rencana dan untuk mendapatkan ijin
dan pengaturan perjalanan. Ketiga, harus diketahui peran masing masing petugas yang
turun ke lapangan.

Siapakah yang diharapkan untuk memimpin penyelidikan ini, menjadi

konsultan staf local, ataukah hanya membantu dalam penyelidikan ? Peran tersebut harus
disepakati sebelum turun ke lapangan. Harus diketahui pula siapa kontrak/mitra kerja kelompok
penyelidik ini di lapangan, kapan dan dimana kelompok akan bertemu dengan staf lokal dan
kontrak/mitra kerja setiba di lapangan.
Langkah 2 : Memastikan adanya wabah
Untuk menentukan apakah jumlah kasus yang

s.udah melampaui jumlah yang

diharapakn, biasanya dilakukan dengan membandingkan jumlah yang ada saat itu dengan
jumlahnya beberapa minggu atau bulan sebelumnya atau beberapa tahun sebelumnya. Sumber
informasi bervariasi tergantung dari situasinya.
Untuk penyakit yang harus dilaporkan, bisa digunakan catatan hasil surveilans.
Untuk penyakit/ kondisi yang lain, umumnya ada data setempat yang tersedia catatan
keluar dari rumah sakit, statistik kematian, register kanker atau cacat lahir, dll.
Bila data lokal tidak ada, dapat digunakan rate dari wilayah di dekatnya atau data
nasional, atau alternativ lain menyelenggarakan survei lewat telpon kepada dokterdokter untuk menentukan apakah mereka mengetahui banyaknya kasus yang luar
biasa
Boleh juga dilaksanakan survei di masyarakat menentukan latarbelakang atau riwayat
penyakit.
Harus diingat bahwa peningkatan kasus tidak selalu menunjukkan adanya wabah. Peningkatan
yang demikian itu disebut pseudo epidemik, contohnya :

1. Perubahan cara pencatatan dan laporan penderita.

2. Perubahan definisi kasus.
3. Bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat.
4. Perbaikan dalam prosedur diagnosis
5. Adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa.
6. Perubahan jumlah penduduk (denominator).
Langkah 3 : Memastikan Diagnosis
Dalam memastikan diagnose anda harus mereviu gejala klinis dan hasil laboratorium.
Penentuan (verifikasi) diagnosis sebaiknya dilaksanakan dengan pemeriksaan laboratorium, sebab
gejala penyakit umumnya kurang spesifik untuk menegakkan diagnosis. Apalagi bila dibutuhkan
pengetahuan tentang serotipe dari penyebabnya. Namun tidak semua kasus yang ditemukan harus
dibenarkan dengan pemeriksaan laboratorium. Bila sebagian besar penderita menunjukkan gejala
yang sama, dan 15 % - 20 % diantaranya mendapatkan konfirmasi dari laboratorium, itu suda
cukup.
Tujan dalam pemastian diagnosis adalah (1) untuk memastikan bahwa masalah tersebut telah
didiagnosis dengan patut, dan (2) untuk menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium
yang menyebabkan peningkatan kasus dilaporkan. Semua temuan klinis harus disimpulkan
dalam distribusi frekuensi. Distribusi ini penting untuk menggambarkan spectrum penyakit,
menentukan diagnosis, dan mengembangkan definisi kasus. Akhirnya, harus diadakan kunjungan
terhadap satu atau dua penderita untuk menghasilkan informasi yang penting dari para
penderita. Apa yang memapar mereka sebelum jatuh sakit? Menurut mereka apa yang
menyebabkannya sakit/ apakah mereka tahu orang lain juga menderita penyakit itu juga? Adakah
kesamaan mereka ini dengan orang lain juga menderita penyakit yang sama? Pembicaraan dengan
penderita sangat menolong didalam membuat hypothesis tentang penyebab penyakit dan
penyebarannya.
Langkah 4a : Membuat Definisi Kasus
Defenisi kasus adalah seperangkat kriteria untuk menentukan apakah seseorang diklasifisikan sakit
atau tidak. Definisi kasus meliputi kriteria klinis dan terutama dalam penyelidikan wabah
dibatasi oleh waktu, tempat dan orang.Kriteria klinis yang dipilih adalah tanda yang sederhana
dan obyektif seperti panas > 380 C, atau buang air lembek > 3 kali sehari, muntah , batuk pilek ,
bercak dikuilit dsb. Dalam definisi kasus hendaknya dibatasi dalam waktu ( misalnya hanya
penderita yang sakit dalam dua bulan terakhir ), dalam tempat ( misalnya, hanya pada orang yang

tinggal di desa X atau pekerja dari pertanian tertentu) dan orang (misalnya, orang yang
sebelumnya tidak ada riwayat tentang penyakit penyakit tulang dan otot). Kriteria yang dibuat,
harus digunakan secara konsisten pada semua subjek. Untuk memudahkan pencarian penderita,
sering kali dibuat kriteria berdasarkan gejala-gejala klinis yang penting saja, yang dipakai sebagai
diagnosis kerja. Ingat, wabah umumnya baru diketahui setelah mencapai atau melewati
puncaknya, sehinga sebagian dari penderitanya mungkin sudah sembuh. Bila penyakitnya belum
terdiagnosis, diagnosis kerja dibuat berdasarkan gejala-gejala yang paling benyak diderita, dapat
mengambarkan proses penyakit yang pathognomis, dan cukup spesifik.
Dalam penyelidikan letusan penyakit diare disebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun
1967 (Tabel 2 ) , gejala yang dipilih adalah sakit perut dan mencret, dengan atau tanpa gejala
yang lain. Kedua gejala ini dipilih karena keduanya merupakan gejala yang paling banyak diderita,
dan merupakan gejala dari proses adanya radang pada saluran pencernaan bagian bawah. Prosedur
ini digunakan untuk mencakup sebanyak mungkin penderita akibat keracunan makanan, tanpa
menyertakan penderita penyakit lain yang mempunyai gejala serupa, dan tidak pula mencakup
penderita perut lain yang tidak ada hubungannya dengan wabah yang terjadi ini.
Tabel 2
Frekwensi gejala yang diderita oleh 235 orang karyawan yang menyatakan sakit pada kejadian
letusan penyakit diare disebuah perusahaan perakitan motor di Jakarta tahun 1976
Macam gejala

Penderita yang mempunyai gejala

1. Sakit Perut
2. Mencret
3. Muntah
4. Pusing
5. Panas
6. Sakit Tenggorok
7. Lain - lain

Jumlah
207
191
11
36
24
0
10

%
88.1
81.3
4,7
15,3
10.2
0
4,3

Klassisifikasi kasus dalam investigasi: Confirmed, probable dan posible.

Kasus definitif (Confirmed) adalah kasus yang telah diverifikasi dengan pemeriksaan laboratorium.
Kasus Probable biasanya mempunyai gejala klinis khas tanpa konfirmasi laboratorium dan possible
case biasanya mempunyai sedikit gejala klinis yang spesifik.
Sebagai contoh, pada outbreak diare berdarah, investigator mendefisinikan kasus dalam 3 klas
sebagai berikut:
Definite case: E.coli O157:H7 dapat diisolasi dari cultur tinja
Probable case: Diare berdarah, dengan orang, tempat dan waktu terbatas yang sama.

Possible case: Kramp perut dan diare ( minimal 3 kali dalam 24 jam).

Langkah 4b : Mengidentifikasi dan menghitung kasus

Dalam investigasi anda harus mengumpulkan jenis informasi setiap kasus:

Informasi identitas (Nomor kasus, nama, dll)

Informasi demografi (umur, sex, ras)

Informasi klinis (gejala, tanggal dan waktu timbul gejala, lama gejala)

Informasi Faktor risiko (informasi kemungkinan penyebab)

Informasi pelapor

Biasanya, kita mengumpulkan informasi diatas pada form laporan yang standar, kuesioner atau
data ringkasan dalam sebuah formulirseperti tabel 3.
Tabel 3
Formulir : Daftar kasus suspek dilaporkan wabah Hepatitis A
Case

Initial

Date

Date

Of

onset

of

Diagnostic
MD

report

Lab

Age

Sex

37

62

30

Signs and symptoms

Dx
N

DU

HA

JG

10/12

10/6

Hep

IgM
+

BC

10/12

10/5

A
Hep

HP

10/13

10/4

A
HepA

+-

Other

NA

S* Scleral

F= fever

J= Jaundice

N= Nausea

DU= dark urine

HA IgM= Hepatitis A IgM antibody test

V= Vomiting

A= anorexia

Langkah ke 5: Epidemiologi deskriptive

Waktu
Untuk menggambarkan wabah menurut waktu dibuat histogram jumlah kasus menurut tanggal
timbulnya. Grafik ini disebut epidemic curve atau epi curve., memberikan display sederhana dari
besarnya masalah dan trend waktu.
Sebuah kurve epidemic akan memberi anda informasi penting tentang suatu wabah. Pertama,
dapat diketahui perjalanan waktu suatu wabah, dan waktu berikutnya. Kedua, jika anda
mengidentifikasi penyakit dan mengetahui masa inkubasi, dapat diketahui kapan exposure terjadi.
Akhirnya, dapat digambarkan pola wabah, apakah common surce atau propagated atau
keduanya.

Cara menggambarkan sebuah kurve epidemic:.

Harus diketahui time of onset dari kesakitan setiap kasus. Date of onset atau untuk suatu
penyakit yang sangat pendek masa inkubasinya, hours of onset lebih cocok.

Pilih unit waktu dalam x axis. Sebagai rule of thumb , satu unit adalah 1/8-1/3, secara kasar
x periode incubasi. Jadi pada outbreak Clostridium perfringens keracunan makanan (biasanya
prode inkubasi 10-12 jam), maka x axis unit dapat digunakan: 2-3 jam.

Akhirnya, tunjukkan priode pre-epidemic pada grafik untuk mengilustrasikan latar belakang
atau jumlah kasus diharapkan. (Ingat, suatu epidemic didefinisikan sebagai peningkatan
kasus lebih dari pada diharapkan). Untuk penyakit dengan hostnya manusia seperti hepatitis A,
satu kasus awal mungkin penjamah makanan yang menjadi sumber epidemic (index case).
Gambar 1
Kurva epidemik: Kasus Hepatitis A menurut tanggal onset
Fayertteville. Arkansas, November-Desember 1978
Kasus
Food handler case
Secondary Casae
10

Jumlah
kasus
Presumed
Index Case

13

19

25

OCTOBER

31

12

18

NOVEMBE
R

24

30

12

18

24

DECEMBER

DATE OF ONSET

Interpretasi sebuah kurva epidemik. Bentuk kurva menentukan apakah pola epidemik (common
source atau propagated), priode waktu orang-orang rentan terpapar, dan minimum, rata-rata dan
maksimum periode inkubasi penyakit.
Tempat
Penilaian wabah menurut tempat tidak hanya menyediakan informasi tentang masalah menurut
geografis, tetapi juga menunjukkan kluster atau gambaran yang memberikan petunjuk kearah
penyebab. Spot map sederhana dan teknik ini berguna untuk menggambarkan kasus menurut
tempat-tinggal, bekerja dan paparan.
Satu spot map dari community, cluster yang menggambarkan penyediaan air bersih yang terdekat
ke restoran atau penjual makanan. Sebagai contoh rumah penderita Legionnaire ditemukan dalam
kaitan dengan tower pendingin pada tanaman A.

Contoh lain, out break shigellosis di plot menurut dimana mereka berenang di sungai Mississippi.
Untuk membandingkan spot map, maka dibuat attack rate, jangan hanya jumlah karena akan
menimbulkan salah interpretasi karena penduduknya berbeda..
Orang
Karakterisitik wabah menurut orang adalah bagaimana kita menentukan apa population at risk
untuk penyakit itu. Digunakan rate untuk mengidentifikasi kelompok risiko tinggi. Tentukan
jumlah kasus(numerators) dan jumlah penduduk at risk(denominators). Biasanya karakeritik
populasi menurut orang (umur, ras, sex dan status medis) atau menurut exposure (pekerjaan,
kegiatan santai, penggunaan obat, rokok, atau obat). Biasanya umur dan sex dua faktor host kita
nilai pertama, sebab seringkali lebih berhubungan dengan paparan dan risiko penyakit.
Pada banyak wabah, pekerjaan juga adalah karakteristik menurut orang yang penting.
Karakterisitik lain menurut orang di analisa lebih spesifik untuk penyakit yang diinvestigasi.
Contoh, jika anda menginvestigasi wabah hepatitis, harusnya dipertimbangkan paparan risiko
tinggi terkena infeksi seperti intravenous drug use, kontak sexual, pekerjaan sebagai petugas
kesehatan.
Ringkasan menurut orang, tempat dan waktu
Sesudah mengkarakterisitikkan wabah menurut orang, tempat dan waktu, buat kesimpulan apa
yang telah anda ketahui. Contoh, gambar wabah penyakit Legionaire Tim investigasi secara
spesifik,menyimpulkan bahwa kurva eidemik mengindikasikan bahwa wabah telah mereda, tidak
ada kasus baru dilaporkan pada 2 minggu terakhir. Menyerang lebih banyak pada populasi orang
kulit hitam, wanita, muda. Gambaran wabah tidak mengelompok baik menurut tempat tinggal
atau tempat kerja dan tidak ada hubungan dengan paparan tower pendingin di kota. Jadi
investigator lebih lanjut mengembangkan hipothesis baru tentang sumber penyakit Legionnaire
untuk menjelaskan KLB ini.
Langkah ke 6: Mengembangkan hypothesis
Setelah diperoleh informasi dari beberapa penderita, petugas kesehatan setempat, dan telah
mempunyai gambaran deskriptive wabah menurut orang, tempat dan waktu, hypothesis di
pertajam dan lebih fokus. Hypothesis diarahkan kepada sumber agent, mode transimisi (vehicle
atau vector), dan exposure yang telah menyebabkan penyakit.
Ada beberapa cara merumuskan hypothesis:
Pertimbangkan apa yang anda ketahui tentang penyakit itu sendiri: apa reservoir dari agent?
Bagaimana ditularkan? Apa vehicle ? apa faktor risiko ?
Cara lain, dengan cara wawancara dengan penderita. Dengan kunjungan ke rumah kadangkadang dapat memberikan petunjuk.
Menerima masukan dari petugas kesehatan setempat, yang mengetahui penduduk dan perilaku
mereka, dapat diperoleh hipothesis berdasarkan pengetahuan mereka.
Gambaran epidemiologi deskriptive seringkali mendapatkan hipothesis. Jika kurva epidemik
menunjukkan periode expose yang sempit, perisitiwa apa terjadi pada waktu itu? Mengapa
orang-orang tinggal di area tertentu mempunyai attack rate tertinggi? Mengapa beberapa
kelompok dengan umur tertentu, sex, atau karakterisitik lain lebih besar risikonya daripada
grup lain dengan berbeda karakteristik.
Sebagai contoh outbreak thyrotoxicosis, kebanyakan kasus berasal dari Luverne, Minesota dan
sekitarnya. Hanya satu kasus dari South Dakota, Sioux Falss, 60 miles lebih jauh. Apakah orang

10

ini pernah ke Luverne ? Ya. Adakah dia mempunyai teman yang terkena seperti kasus di Luverne?
Tidak. Apa yang dia kerjakan ketika ke Luverne? Mengunjungi ayah saya dan membeli produk
lokal daging sapi yang dijual ayahnya di tokonya. Aha! Jadi, Hypothesis nya adalah bahwa produk
lokal daging sapi sebagai vehicle . Lakukan uji dengan menanya kasus dan non kasus apakah
mereka telah makan daging sapi dari sumber sama.
Langkah ke 7: Menilai hypothesis
Pada invesitigasi lapangan dapat dilakukan salah satu dari dua cara sbb: Dengan membandingkan
hipothesis dengan fakta atau menggunakan epidemiologi analitic untuk mengkuantifikasi
hubungan.
Anda dapat menggunakan methode pertama jika klinis, laboratorium dan lingkungan, dan atau
bukti epidemiologi sangat mendukung hipothesis ; maka uji hipothesis formal tidak begitu
penting. Contoh, Suatu Outbreaks tahun 1991 ditemukan bahwa semua penderita minum susu
yang diantar kerumah mereka oleh perusahaan susu setempat. Karena itu investigator
berhipothesis bahwa perusahaan susu sebagai sumber dan susu sebagai vehicle. Ketika dia
mengunjungi perusahaan susu, mereka secara cepat mengenali bahwa perusahaan susu telah
menambah dosis vit.D kedalam susu melebihi rekomendasi. Dalam hal ini tidak perlu
dilakukan analisitik epidemiology untuk menilai hipothesis pada kasus ini.
Pada settting lain, keadaannya tidak langsung diketahui. Untuk itu perlu dilakukan
epidemiologi analitik dengan uji hipthesis. Kunci dari epidemiologi analitik adalah
membandingkan kelompok. Dapat dgunakan dua jenis penelitian: cohort dan case-control.
Studi Cohort
Cohort study adalah teknik terbaik untuk outbreak dengan populasi kecil . Sebagai contoh, pada
outbreak GE yang terjadi diantara orang yang mengunjungi sebuah pesta perkawinan dimana
daftar nama undangan tersedia lengkap. Pada situasi ini, anda mungkin kontak masing-masing
pengunjung dan menanyakan beberapa pertanyaan. Anda tanyakan apakah dia terkena GE,
makanan apa yang dia makan/minum. Perkirakan berapa banyak masing-masing item makanan dia
konsumsi.
Sesudah mengumpulkan informasi yang sama dari masing-masing pengunjung, anda hitung atack
rate pada kelompok orang yang makan dan tidak makan:
Attack rate adalah tinggi pada orang terpapar
Attack rate rendah pada mereka yang tidak terpapar (tidak makan), jadi perbedaan atau ratio
diantara kedua AR adalah tinggi
Kasus adalah yang terbanyak terpapar.
Hitung Relative risk (RR) yaitu ratio AR yang terpapar dan tidak terpapar, dan mengukur
hubungan antara terpapar dan tidak terpapar dengan penyakit dengan melakukan uji Chi-square
atau test lain.
Tabel 4. Sebagai ilustrasi wabah GE yang terjadi di sebuah gereja Supper di Oswego, New York
tahun 1940. Dari 80 orang yang mengunjungi Supper 75 dapat di interviu. 46 orang, diantaranya
ditemukan sebagai kasus. AR dari 14 jenis makanan terlihat pada tabel 4.
Tabel 4.
Attack rate berdasarkan jenis makanan disajikan di gereja Supper,
Oswego, New York, April 1940

11

Sakit
Tidak
Total
AR (%)
Baked ham
29
17
46
63
Spinach
26
17
43
60
Mashed potato*
23
14
37
62
Cabbage salad
18
10
28
64
Jello
16
7
23
70
Rolls
21
16
37
57
Brown bread
18
9
27
67
Milk
2
2
4
50
Coffee
19
12
31
61
Water
13
11
24
54
Cakers
27
13
40
67
Ice cream
43
11
54
80
(Vanilla)
Ice cream (choc*) 25
22
47
53
Fruit salad
4
2
6
67
Tidak termasuk 1 orang dengan tidak jelas makanan makanan tsb.
Sumber: 12

Sakit
17
20
23
28
30
25
28
44
27
33
19
3

Tdk sakit
12
12
14
19
22
13
20
27
17
18
16
18

Total
29
32
37
47
52
38
48
71
44
51
35
21

AR (%)
59
62
62
60
58
66
58
62
61
65
54
14

20
42

7
27

27
69

74
61

Lihat kolom AR diantara yang makan dan tidak makan makanan tertentu, lihat perbedaan AR yang
mencolok diantara AR makan dan tidak makan makanan sejenis. Dari tabel tersebut terlihat
bahwa es krim vanilla diperkirakan sebagai vehicle. Data tersebut dibuat dalam tabel 2x2 sbb:

Minum es
krim vanilla

Ya

Tabel 5
Attack rate yang mengkonsumsi es krim vanilla
Oswega, New York, april 1940
Sakit
Tdk sakit
Attack rate (%)
43
11
54
79,6

Tidak

3
46

18
29

21
75

14,3
61,3

RR 79,6/14,3 = 5,6 . Artinya bahwa orang yang makan es krim vanilla 5,6 kali lebih
mungkin terkena risiko sakit daripada yang tidak makan es krim vanilla.
Uji Chisquare
Expose

Ya
Tidak

Tabel2x2
Sakit
Tdk sakit
A
b
H1
c
V1

d
V2

H2
T

T[!ad-bc!-(T/2)] 2
Chi square: = ------------------------------V1+V2+H1+H2
Ho: Tidak ada hubungan makan es krim dengan GE
Ha: Ada hubungan makan es krim dengan GE
Tingkat siginifikans: 0,05, Chi square tabel pada df =1 adalah 3,841
Kriteria ujia: Ho ditolak jika X2 hitung> X2 tabel
Hasil X2 hitung: ?
Keputusan statsitik: Ho ditolak

12

Kesimpulan: Ada hubungan eskrim vaniladengan GE, p< 0,05

Tabel 6. Tabel Chi square
Degree of
freedom
1
2
3
4

0.50
.455
1.386
2.366
3.357

Probabilitas ( Level of significans ( )

0.10
0.05
0.02
2.706
3.841
5.412
4.605
5.991
7.824
6.251
7.815
9.837
7.770
9.488
11.668

0.20
1.642
3.219
4.642
5.989

0.01
6.635
9.210
11.345
13.277

0.001
10.827
13.815
16.286
18.465

Case control studies

Pada kebanyakan outbreak, populasi tidak diketahui pasti. Karena itu cohort study tidak feasible.
Studi case control adalah ideal, karena kasus dapat diidentifikasi. Sebetulnya case control study
lebih umum dipakai daripada studi cohort didalam investigasi wabah.

Belanja di Toko
makanan A

Tabel 7
Terpapar pada toko penjual makanan A
Pada wabah Legionellosis, Lousiana, 1990
Kasus
Kontrol
Ya
25
28
53
Tidak

2
27

26
54

28
81

Odds ratio (OR):ad/bc. OR toko penjual makanan A: 25x26/28x2=11,6. Data ini menunjukkan
bahwa Toko makanan A adalah 11,6 kali lebih mungkin menimbulkan risiko penyakit Legioannaire
daripada orang yang tidak terpapar dengan toko makanan A.
Ho: Tidak ada hubungan belanja di toko makanan A dengan kejadian Leginellosis
Ha: Ada hubungan belanja di toko makanan A dengan kejadian Leginellosis
T[!ad-bc!-(T/2)]2
Chi square: = ------------------------------V1+V2+H1+H2
Tingkat siginifikans: 0,001, Chi square tabel pada df =1 adalah 10,827
Kriteria ujia: Ho ditolak jika X2 hitung> X2 tabel
81[!25x26-28x2!-(81/2)] 2
Chi square: = ------------------------------27+54+53+28
= 24.815.342,25/2.163.672= 11,47
Keputusan statistik: Ho ditolak sebab X2 hitung.X2 tabel.
Kesimpulan: Ada hubungan belanja di toko makanan A dengan Leginellosis.

13

Langkah ke 8: Memperbaiki hypothesis dan melakukan penelitian tambahan

Jika epidemiologi analitik tidak terbukti, pertimbangkan kembali hipothesis anda. Pertimbangkan
vehicle baru atau mode transmisi. Suatu investigasi outbreak Salmonella muenchen di Ohio
mengilustrasikan bahwa peninjauan kembali hipothesis dapat lebih produktiv. Pada investigasi
tersebut, case control study gagal membuktikan sumber makanan tertentu sebagai vehicle umum.
Dari semua kasus, 41 % dari rumah tangga tsb. berumur 15-35 tahun. Investigator mulai
mempertimbangkan vehicle transmisi dengan paparan yang berkaitan dengan umur muda. Dengan
menanyakan tentang penggunaan obat pada case control study kedua, investigator menemukan
bahwa mungkin marijuana sebagai vehicle. Dari analisis laboratorium dapat diisolasi outbreak
karena strain S. Muenchen dari beberapa sampel marijuna yang digunakan penderita.
Meskipun ketika studi analisis anda telah dapat mengidentifikasi hubungan exposure dan penyakit,
masih sering diperlukan perbaikan hipothesis. Kadang-kadang diperlukan riwayat exposure lebih
spesifik. Contoh, investigasi penyakit Legionnaire, apakah toko penjual makanan A ada kaitan
dengan penyakit tsb? Investigator menanyakan kasus dan kontrol berapa kali mereka berbelenja
ke toko tsb, dan bagian mana dari toko mereka kunjungi?. Dengan menggunakan data
epidemiologi, investigator memperkirakan ada hubungan dengan penggunaan mesin ultrasonic
yang menyemprot buah-buahan dan sayuran. Setelah dilakukan konfirmasi di laboratorium,
ternyata ditemukan pada outbreak tsb. subtype basil legionnaire yang diisolasi dari air dalam mist
machine sebagai reservoir.
Studi laboratorium dan lingkungan
Sementara epidemiology dapat memperkirakan vehicle dan menuntun aksi public health yang
tepat, bukti laboratorium dapat mendukung temuan-temuan tsb. Laboratorium penting pada out
break seperti kasus salmonellosis yang dikaitkan dengan marijuana dan penyakit Legionnelosis
pada`toko penjual makanan yang menggunakan mist machine. Investigasi penyakit Legionaire di
Philadelphia tahun 1976 tidak lengkap sampai ditemukannya organisme baru yang disolasi dari
laboratorium 6 bulan kemudian.
Studi lingkungan juga sama pentingnya. Hal itu sering membantu menjelaskan mengapa outbreak
terjadi. Sebagai contoh, investigasi outbreak shigellosis diantara perenang di Mississippi,
pembuangan kotoran tanaman setempat diidentifikasi sebagai penyebab outbreak. Studi
thyrotoxicosis yang dijelaskan diatas, dari reviu prosedur pemotongan hewan di Luverne
diidentifikasi ada potongan kelenjar thyroid termasuk dalam daging sapi. Pada studi ini digunakan
kamera untuk mengambil foto kondisi kerja atau kondisi lingkungan.
Langkah ke 9: Melaksanakan pengendalian dan pencegahan
Anda dapat melakukan upaya pengendalian seawal mungkin jika anda tahu sumber dari wabah.
Secara umum, tindakan pengendalian pada rantai infeksi. Mungkin pada agent, sumber atau
reservoir. Sebagai contoh, wabah dikendalikan dengan menghilangkan makanan terkontaminasi,
mensterilkan air yang terkontaminasi, menghilangkan tempat berkembang biaknya nyamuk. Atau
seorang penjamah makanan yang infeksius dipindahkan dari pekerjaan nya dan diobati.
Dalam situasi lain, anda dapat mengambil tindakan memutuskan transmisi atau paparan. Anda
dapat mengurangi host yang rentan seperti pemberian imuniasi terhadap rubella dan
chemoprophylaxis malaria pada orang yang melakukan travelling.

14

Langkah ke 10: Menyampaikan hasil penyelidikan

Tugas akhir anda didalam investgasi adalah menyampaikan temuan anda. Penyaampaian biasanya
dengan dua cara: 1) pertemuan singkat (briefing) pada pejabat setempat dan 2) laporan tertulis.
Dalam briefing seharusnya dihadiri oleh petugas kesehatan setempat dan orang yang bertanggung
jawab untuk melaksanakan upaya pengendalian dan pencegahan. Biasanya bukan epidemiologist,
jadi anda harus menguraikan temuan anda sejelas mungkin dan meyakinkan. Presentasi ini
memberi peluang kepada anda untuk melaporkan apa yang telah anda kerjakan, apa yang
ditemukan dan apa seharusnya dikerjakan menurut pemikiran anda. Sampaikan temuan anda
secara ilmiah, kesimpulan dan rekomendasi.
Laporan tertulis dibuat dalam format ilmiah: pendahuluan, latar belakang, methode, hasil,
pembahasan dan rekomendasi. Rekomendasi akan dijadikan blueprint untuk aksi. Laporan juga
dapat digunakan oleh Dinas Kesehatan sebagai referensi apabila ditemukan situasi yang sama
dimasa mendatang. Hal ini juga dapat dijadikan dokumen pada issue yang berkaitan dengan
hukum. Akhirnya laporan investigasi juga akan menjadi literatur public health yang mempunyai
kontribusi pada pengembangan dasar pengetahuan epidemiology dan public health.
Daftar Pustaka:
Departemen of Health and Human services, Public Health service, CDC, U.S,1977. Principle of
Epidemiology, second edition.
Depkes RI, Ditjen PPM &PL, 1981. Pedoman penanggulangan wabah/Kejadian Luara Biasa.
Republik Indonesia, Undang-undang Republik Indonesia nomor 4 tahun 1984 tentang wabah
penyakit menular.

INVESTIGASI WABAH

Bahan Ajar
Diklat hiperkes FK UNSRI Palembang

Disampaikan oleh:

15

Dr. Achmad Ridwan.MO, MSc

Palembang, 8 Desember 2005

16