Tratamiento con insulina

La insulina es la base para el tratamiento de casi todos los individuos con diabetes tipo
1 y muchos de los individuos con diabetes tipo 2; puede administrarse por va
intravenosa, intramuscular o subcutnea. El tratamiento a largo plazo depende
principalmente de inyecciones subcutneas. La administracin subcutnea de insulina
difiere de la secrecin fisiolgica de la hormona en dos formas principales:
La cintica de absorcin no reproduce el incremento rpido y disminucin de la
insulina endgena en respuesta a la administracin de glucosa despus de la
administracin oral o intravenosa.
La insulina inyectada se administra a la circulacin perifrica en lugar de liberarse
hacia la circulacin portal. As, la proporcin de insulina portal/perifrica no es fisiolgica
y esto puede alterar la influencia de la insulina en el metabolismo heptico. No obstante,
la insulina suministrada a la circulacin perifrica puede causar glucemia normal o casi
normal. Historia.
El descubrimiento de la insulina tiene una historia dramtica. El descubrimiento se
atribuye a Frederick Banting, Charles Best, J.J.R. Macleod, y J.B. Collip en la University of
Toronto, pero otras personas proporcionaron observaciones y tcnicas importantes que
hicieron esto posible (Bliss, 2005). En 1869, un estudiante alemn de medicina, Paul
Langerhans, observ que el pncreas contena dos grupos diferentes de clulas: las
clulas acinares que secretan enzimas digestivas y clulas que se encontraban
agrupadas en islotes, lo que sugera que tenan una segunda funcin. La evidencia
directa de esta funcin lleg en 1889, cuando Minkowski y von Mering mostraron que los
perros sometidos a pancreatectoma tenan un sndrome similar a la diabetes mellitus de
los seres humanos. Ms tarde, se realizaron numerosos intentos para extraer la
sustancia pancretica causante de la regulacin de la glucosa sangunea. Entre 1903 y
1909, el fisilogo rumano Nicolas Paulesco encontr que las inyecciones de extractos
pancreticos reducan las concentraciones de azcar y cetonas en orina en perros
diabticos y publicaron los resultados que claramente indicaban el aislamiento de un
compuesto que reduca las concentraciones de glucosa. La importancia de estos
resultados se identific slo unos cuantos aos ms tarde. Sin el conocimiento de gran
parte de este trabajo, Frederick Banting, un cirujano canadiense joven convenci a J.J.R.
Macleod, profesor de fisiologa de Toronto, que le permitiera el acceso a su laboratorio
para investigar el principio antidiabtico del pncreas. Banting inici su trabajo con la
suposicin de que los islotes del pncreas secretaban una hormona hipoglucemiante que
era destruida por la digestin proteoltica antes o durante la extraccin. Junto con
Charles Best, un estudiante de medicina de cuarto ao, intent superar el problema al
ligar los conductos pancreticos de forma que se produjera la degeneracin del tejido
acinar, dejando sin alteracin los islotes. Utilizando procedimientos de extraccin con
cido y etanol, Banting y Best obtuvieron un aislado pancretico que reduca las
concentraciones de glucosa en perros diabticos. Bajo la gua de Macleod, Banting y Best
recibieron ayuda de J.B. Collip, un qumico con experiencia en extraccin y purificacin
de adrenalina. El primer paciente en recibir el extracto activo fue Leonard Thompson, de
14 aos de edad. l acudi al Toronto General Hospital con concentraciones de glucosa
de 500 mg/100 ml (28 mmol). Pese a un control estricto de su rgimen alimentario (450
kcal/da) continu eliminando grandes cantidades de glucosa y, sin la administracin de

insulina, probablemente hubiera fallecido en unos cuantos meses. La administracin de

extractos pancreticos redujo las concentraciones plasmticas y excrecin urinaria de
glucosa y el paciente mostr mejora clnica notable.
El tratamiento de sustitucin con la hormona de reciente descubrimiento, la insulina,
haba interrumpido lo que de otra forma hubiera sido un trastorno metablico letal.
Finalmente se obtuvieron extractos estables y muy pronto pacientes de varias partes de
Estados Unidos recibieron tratamiento con insulina de origen porcino y bovino. El primero
de varios premios Nobel relacionados con la insulina fue recibido por Banting y Macleod
en 1923. Sobrevino un gran furor inmediatamente despus y Banting anunci que
compartira su premio con Best; Macleod hizo lo mismo con Collip (Bliss, 2005). Frederick
Sanger estableci la secuencia de aminocidos de la insulina y recibi el Premio Nobel
en 1958. Dorothy Hodgkin (Premio Nobel de qumica en 1964) y sus colaboradores
describieron la estructura tridimensional de la insulina. La insulina fue la hormona por la
cual Yalow y Berson desarrollaron el primer radioinmunoanlisis, que fue reconocido con
el Premio Nobel en 1977.
PREPARACIONES Y QUMICA DE LA INSULINA.
La insulina humana, producida por tecnologa de DNA recombinante, es soluble en
solucin acuosa. La mayor parte de las preparaciones se encuentran con pH neutro, lo
que mejora la estabilidad y permite el almacenamiento a corto plazo a temperatura
ambiental. Poco despus de su descubrimiento en 1921, los pacientes recibieron
tratamiento con preparados de insulina obtenidos de extractos pancreticos porcinos o
bovinos, conducta que persisti por ms de 70 aos. Con el advenimiento de insulina
humana, ya no se producen las insulinas porcina y bovina. Ya no se encuentran
disponibles otras preparaciones de insulina que durante algn tiempo tuvieron uso
amplio, como las insulinas lenta, ultralenta y cinc protamina. Las dosis y concentraciones
de las preparaciones de insulina de uso clnico se expresan en UI (Unidades
Internacionales). Esta tradicin proviene de cuando las preparaciones de hormona eran
impuras y las concentraciones de hormonas se estandarizaban con bioanlisis. Una
unidad de insulina se defina como la cantidad necesaria para reducir la concentracin
de glucosa de un conejo en ayuno a 45 mg/100 ml (2.5 mmol). Las preparaciones
Objetivos de tratamiento en la diabetes nDICE ObjEtIvOa Control glucmicob HbA1C
Glucosa plasmtica capilar preprandial Glucosa plasmtica capilar posprandial mxima
Presin arterial Lpidose Lipoprotenas de baja densidad Lipoprotenas de alta densidad
Triglicridos <7.0%c 3.9-7.2 mmol/L (70-130 mg/100 ml) 10.0 mmol/L (<180 mg/100
ml)d <130/80 <2.6 mmol/L (<100 mg/100 ml)f >1.1 mmol/L (>40 mg/100 ml)g <1.7
mmol/L (<150 mg/100 ml) a Como lo recomienda la ADA, los objetivos deben
individualizarse para cada paciente. Los objetivos pueden ser diferentes para ciertas
poblaciones de pacientes. b HbA1C es un objetivo primario. c Las recomendaciones de
la ADA son mantener concentraciones <7.0%, pero en pacientes individuales se
recomienda que los objetivos apropiados para el paciente individual se basen en la edad,
duracin de la diabetes, esperanza de vida, otras enfermedades asociadas o
enfermedades cardiovasculares. d 1 o 2 h antes de comenzar el consumo de alimentos.
e En orden decreciente de prioridades. f En individuos con arteriopata coronaria, el
objetivo es una LDL <1.8 mmol (70 mg/100 ml). g Para mujeres, algunos autores

sugieren un objetivo de 0.25 mmol/L (10 mg/100 ml) ms elevado. Adaptado de Diabetes
Care 33:S11, 2010.
Comerciales de insulina se presentan en solucin o suspensin con concentracin de 100
unidades/ml, lo que corresponde a casi 3.6 mg de insulina/ml (0.6 mmol) y se denomina
U-100. La insulina tambin se encuentra disponible en una solucin ms concentrada
(500 unidades/ml o U-500) para pacientes resistentes a la hormona. En el pasado se
dispona de otras concentraciones de insulina como U-40. Se han realizado pruebas con
otras preparaciones de insulina, como la insulina inhalada o proinsulina humana
inyectada, pero no tuvieron utilidad clnica o bien se utilizaron slo por periodos breves.
Se estn realizando trabajos para desarrollar mtodos de administracin que no
impliquen inyecciones.
FORMULACIONES DE INSULINA.
Las preparaciones de insulina se clasifican con base en su duracin: de accin corta y de
accin prolongada (cuadro 43-5). En la categora de accin corta, se diferencian la
insulina de accin muy rpida (asprtica, glulisina, lispro) de la insulina regular. De la
misma forma, algunos diferencian las preparaciones de accin prolongada (detemir,
glargina) de la insulina NPH. Se utilizan dos mtodos para modificar la absorcin y
farmacocintica de insulina. El primer mtodo, que se ha utilizado por ms de 70 aos
para alterar el perfil de absorcin de la insulina se basaba en preparaciones que reducan
la absorcin despus de la inyeccin subcutnea. El segundo mtodo consista en alterar
la secuencia de aminocidos o la estructura protenica de la insulina humana de forma
tal que conservara su capacidad para unirse al receptor de insulina, pero su
comportamiento en solucin o despus de la inyeccin se aceleraba o se prolongaba en
comparacin con la insulina regular o natural (fig. 43-7).
Debe hacerse nfasis en la amplia variabilidad en la cintica de la accin de la insulina
entre individuos, e incluso en el mismo individuo. El tiempo para alcanzar el mximo
efecto hipoglucemiante y las mximas concentraciones de insulina pueden variar en
50%. Esta variabilidad se debe, al menos en parte, a las grandes variaciones en la
velocidad de absorcin subcutnea.
INSULINA REGULAR DE ACCIN CORTA.
Las molculas de insulina natural o regular se asocian con hexmeros en solucin acuosa
a pH neutro y esta agregacin reduce la absorcin despus de la inyeccin subcutnea.
Debe inyectarse insulina regular 30 a 45 min antes de los alimentos. Tambin puede
administrarse insulina regular por va intravenosa o intramuscular.
ANLOGOS DE INSULINA DE ACCIN CORTA.
El principal avance en el tratamiento con insulina es el desarrollo de anlogos de
insulina de accin corta que conservan la configuracin monomrica a dimrica (figs. 437 y 43-8; cuadro 43-5). Estos anlogos se absorben con mayor rapidez de sitios
subcutneos que la insulina regular. En consecuencia, hay un incremento ms rpido en
las concentraciones plasmticas de insulina en las respuestas iniciales. Los anlogos de
insulina deben inyectarse menos de 15 min antes de los alimentos.
INSULINA LISPRO.

La insulina lispro, que es el primer anlogo monomrko que se distribuy en el

mercado, se produce por la tecnologa de bioingeniera, en la cual se han "invertido" en
su posicin do~ aminocidos cercanos a la terminacin carboxilo de la cadtma B: la
peolina en posicin B28 ha sido cambiada a la B29, y la lislna en posicin B29, ha sido
desplazada a B28 (fig. 41-1). La colocacin "inversa" de estos dos aminocidos no
interfiere absolutamente en la fijacin de la insulina lispro a su receptor, ni en su vida
media en la circulacin ni en su inmunogenkidad, que son similares a las de la insulina
simple humana. Sin embargo, la ventaja del anlogo es su propensin pequesima (a
diferencia de la insulina humana) a "auloagregarse" en una estructura antiparalela y
formar dmeros. Para prolongar la vida til (caducidad) de 11 insulina en ampolletas, la
variante lispro se estabiliza en hexmerus, con el empleo de citosol como conservador.
Al inyectarlo en el tejido subcutneo e[ producto se disocia con rapidez en monmeros y
se absorbe en un periodo corto, pues su accin comienza en trmino de 5 a 15 min y su
actividad mxima se alcanza incluso en trmino de una hora. El lapso que media hasta la
accin mxima es relativamente constante, sea cual sea la dosis.
La insulina lispro es idntica a la insulina humana con excepcin de las posiciones B28 y
B29, donde se ha invertido la secuencia de dos residuos para equipararla con la
secuencia en IGF-1 (que no tiende a agruparse). Al igual que la insulina regular, la
insulina lispro se encuentra en forma de hexmero en las preparaciones disponibles en el
comercio. A diferencia de la insulina regular, la insulina lispro se disocia en monmeros
de manera casi instantnea despus de la inyeccin. Esta propiedad ocasiona la
absorcin rpida que la caracteriza y duracin de accin ms breve en comparacin con
la insulina regular. Han surgido dos ventajas teraputicas con la insulina lispro en
comparacin con la insulina regular. En primer lugar, se reduce la prevalencia de
hipoglucemia con la insulina lispro; en segundo lugar, se logra una mejora pequea,
pero significativa en el control de la glucosa, valorada con HbA1C (0.3 a 0.5%).
INSULINA ASPARTATO
La insulina asprtica se forma con la sustitucin de prolina en B28 con cido
asprtico, lo que reduce la agregacin en un grado similar al de la insulina lispro. Al
igual que esta ltima, la insulina asprtica se disocia con rapidez en monmeros poco
despus de la inyeccin. La comparacin de una sola dosis subcutnea de insulina lispro
y asprtica en un grupo de individuos con diabetes tipo 1 revel perfiles similares en las
concentraciones de insulina plasmtica. En estudios clnicos, las insulinas asprtica y
lispro tienen efectos similares en el control de la glucosa y frecuencia de hipoglucemia,
con tasas bajas de hipoglucemia nocturna en comparacin con la insulina regular.
INSULINA GLULISINA
La insulina glulisina ha sido preparada al sustituir la lisina en B3 por
asparagina, y la lisina en B29 por cido glutmico. Su absorcin, accin y
caractersticas inmunitarias son similares a las de otras insulinas inyectables de accin
rapida. Despus de dosis grandes en que interacta esta forma de insulina con el
receptor homnimo, hay diferencias en la activacin en las fases siguientes de la va de
IRS-2 en relacin con insulina humana.
El perfil de tiempo-accin de la insulina glulisina es similar al de la insulina asprtica e
insulina lispro. Al igual que la insulina asprtica, la insulina glulisina se aprob en

Estados Unidos para su uso en bombas de inyeccin continua subcutnea de insulina

(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion).
INSULINA NPH
La insulina neutral protamina hagedorn (NPH; insulina isophana) es una suspensin de
complejos de insulina natural con cinc y protamina en un amortiguador de fosfato. Esto
produce una solucin turbia o blanquecina, a diferencia del aspecto claro de las otras
soluciones de insulina. En esta formulacin la insulina se disuelve de manera ms
gradual cuando se inyecta por va subcutnea y por tanto su duracin de accin es
prolongada. La insulina NPH por lo general se administra una vez al da (al ir a la cama
por la noche) o dos veces al da en combinacin con insulina de accin corta. En
pacientes con diabetes tipo 2, la insulina de accin prolongada a menudo se administra
al ir a la cama por la noche para ayudar a normalizar las concentraciones de glucosa en
ayuno. Cabe hacer notar que el uso de insulina basal de accin prolongada sola no
controla las elevaciones posprandiales de glucosa en individuos diabticos con
deficiencia de insulina de tipo 1 o 2.
INSULINA GLARGINA
La insulina glargina es un anlogo de insulina humana de accin prolongada que se
produce con dos alteraciones de la insulina humana. Se aaden dos residuos de arginina
en el extremo carboxilo terminal de la cadena B y una molcula de asparagina en
posicin 21 en la cadena A se sustituye con glicina.
La insulina glargina es una solucin clara con pH de 4.0 que estabiliza los hexmeros de
insulina. Cuando se inyecta en el pH neutro del tejido subcutneo, ocurre agregacin
ocasionando absorcin prolongada, pero predecible desde el sitio de inyeccin. Debido al
pH cido de la insulina glargina, no puede mezclarse con preparaciones de insulina de
accin corta (como insulina regular, asprtica o lispro) que se preparan con un pH
neutro.
En estudios clnicos la insulina glargina ha mantenido un perfil de absorcin uniforme y
proporciona una mejor proteccin de insulina por 24 h con una dosis al da en
comparacin con la insulina NPH. La evidencia disponible de estudios clnicos tambin
sugiere que la insulina glargina tiene menos riesgo de hipoglucemia, en particular por las
noches, en comparacin con la insulina NPH. La insulina glargina puede administrarse en
cualquier momento del da con eficacia equivalente y no se acumula despus de varias
inyecciones. Tambin se ha demostrado en estudios clnicos que la insulina glargina
normaliza las concentraciones de glucosa en ayuno, despus de la administracin, una
vez al da en individuos con diabetes tipo 2. En ocasiones puede ser necesario dividir la
dosis de insulina glargina en pacientes con diabetes tipo 1 muy sensibles a la insulina, a
fin de lograr concentraciones de glucosa (basales) en ayuno, en el intervalo deseado y
para evitar la hipoglucemia.
A diferencia de las preparaciones tradicionales de insulina, que se absorben con mayor
rapidez en el abdomen que en el brazo o pierna, el sitio de administracin no influye el
perfil de tiempo/accin de la insulina glargina. De la misma forma, el ejercicio no influye
en la cintica de absorcin singular de la insulina glargina, incluso cuando el frmaco se
inyecte en una extremidad que permanecer en movimiento.

La insulina glargina se une con actividad un poco mayor a los receptores de IGF-1 en
comparacin con la insulina humana. Sin embargo, este ligero incremento de
aproximadamente dos unidades en la escala logartmica es menor que el que ocurre con
IGF-1. Existe controversia con respecto a si la insulina glargina se asocia con incremento
en la posibilidad de ocasionar un cncer o acelerar un proceso anaplsico subyacente,
pero se considera que la mayor parte de evidencia es circunstancial y no es suficiente
para modificar de manera convincente los patrones de prescripcin (Pocock y Smeeth,
2009; Smith y Gale, 2009; Weinstein et al., 2009).
INSULINA DETEMIR
La insulina detemir es un anlogo de la insulina, modificado por la adicin de un cido
graso saturado al grupo amino de LisB29, dando origen a una insulina con
miristoilacin. Cuando se inyecta insulina detemir por va subcutnea, se une a la
albmina a travs de su cadena de cido graso. Estudios clnicos en pacientes con
diabetes tipo 1 han demostrado que cuando la insulina detemir se administra dos veces
al da, tiene un perfil de tiempo/accin ms plano y produce una menor prevalencia de
hipoglucemia que la insulina NPH. Los perfiles de absorcin de las insulinas glargina y
detemir son similares, pero esta ltima a menudo requiere la administracin dos veces al
da.
INSULINAS PREMEZCLADAS
Otras preparaciones de insulina. Se encuentran disponibles combinaciones estables,
mixtas (cuadro 43-5) de las insulinas NPH y regular en proporciones de 70:30. Tambin
estn disponibles en Estados Unidos combinaciones de insulina lispro protamina/lispro
(50/50 y 75/25) y asprtica protamina/asprtica (70/30).
En el caso de las insulinas NPH de accin intermedia se necesita el transcurso de horas
para obtener niveles Il'nlplllicos adecuados; por esa razn, su empleo cn diabticos
obliga a recurrir a complementos de insulinas rpida o ,Ir: accin breve antes de las
comidas. Por comodidad, se les mezcla frecuentemente en la misma jeringa antes de
inyectarlas. Es posible mezclar inmediatamente las insulinas Iispro, asparlato y glulisina
(es decir, poco antes de inyectarlas) con insulina NPH, sin que disminuya su absorcin
rpida. Sin em bargo, hasta la fecha los preparados premezc/ados han sido muy
inestables. Para corregir tal situacin se han creado insulinas intermedias, compuestas
de complejos isofnicos de protamina con las insulinas Iispro y asparlato. Estas
hormonas intermedias se han denominado neutra protamnica lispro ("NPL~) y neu tra
protamnica aspartato C'NPA~), y su accin dura el mismo tiempo que el de la insulina
NPH. Tienen la ventaja de que se les puede preparar en combinaciones premezcladas en
NPL e insulina lispro, y tambin como NPA e insulina aspartato, y en ambos casos en
investigaciones en seres humanos se ha demos trado su inocuidad y eficacia. En
Estados Unidos la FDA aprob las presentaciones premezdadas a mitades iguales
(50%/50%) y en proporcin 3: I (75%/25%) de NPUinsulina lispro, y en propor(in de
70%/30% de NPA/insulina aspartato. En otros pases se cuenta con proporciones
diversas. Las insulinas glargina y detemir deben aplicarse en inyecciones dependientes.
No se les puede mezclar en forma inmediata en preparados premezclados con cualquier
otro tipo de insulina.

ADMINISTRACIN DE INSULINA.
La mayor parte de la insulina se inyecta por va subcutnea. En muchos diabticos se ha
popularizado el uso de jeringas prellenadas con insulinas regular, lispro, NPH, glargina,
mezclas de lispro protamina/ lispro o de asprtica protamina/asprtica. Se cuenta con
sistemas de inyector de chorro, que permiten a los pacientes recibir inyecciones de
insulina subcutnea sin necesidad de agujas. La administracin de insulina intravenosa
es til en pacientes con cetoacidosis o cuando las necesidades de isulina cambian con
rapidez, por ejemplo en el periodo peri- operatorio, durante el trabajo de parto y parto y
en situaciones que requieren atencin en la unidad de cuidados intensivos.
ADMINISTRACIN CONTINUA DE INSULINA SUBCUTNEA.
Las insulinas de accin corta son la nica forma de hormona utilizada en bombas de
administracin continua subcutnea. Diversas bombas estn disponibles para la
inyeccin continua subcutnea de insulina (CSII, continuous subcutaneous insulin
infusion). El tratamiento de CSII, o con bomba, no es adecuado para todos los pacientes,
porque requiere atencin considerable. Sin embargo, para pacientes interesados en
insulinoterapia intensiva, una bomba puede ser una alternativa atractiva a mltiples
inyecciones diarias. Las bombas de insulina proporcionan una administracin basal
constante de dicha hormona y tienen la opcin de diferentes velocidades de
administracin durante el da y la noche para ayudar a evitar el fenmeno amanecer
(incremento de las concentraciones de glucosa sangunea justo antes de despertarse del
sueo) y se programan las inyecciones con base en el tamao y tipo de alimento.
Existen sensores de glucosa que miden las concentraciones de glucosa intersticial y
pueden ser tiles en pacientes con labilidad de las concentraciones de glucosa e
hipoglucemia frecuentes (Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose
Monitoring Study Group, 2008). Aunque los pacientes pueden utilizar bombas y sensores,
estos dispositivos an no estn integrados en un sistema de asa cerrada. Al igual que la
evidencia recolectada de CSII, no se han demostrado de manera concluyente los
beneficios de la vigilancia continua de glucosa ni se cuenta con criterios de seleccin
apropiados para grupos de pacientes. Sin embargo, los resultados de estudios recientes
sugieren que la vigilancia de glucosa en tiempo real puede ocasionar mejoras pequeas
en el control glucmico y mejora de calidad de vida del paciente y de su familia. El
tratamiento con bomba presenta algunos problemas singulares. Toda la insulina utilizada
es de accin corta y existen mnimas cantidades de insulina almacenada en el tejido
subcutneo en cualquier momento dado, por lo que puede desarrollarse deficiencia de
insulina con rapidez y cetoacidosis si se interrumpe el tratamiento de manera
accidental. Las bombas modernas cuentan con dispositi- vos de alerta que detectan
cambios en la presin en la lnea, problemas mecnicos como falla de la bomba,
desalojamiento de la aguja, agregacin de insulina en la lnea de infusin o doblamiento
accidental del catter, problemas que pueden ocurrir. Tambin existe la posibilidad de
abscesos subcutneos y celulitis. La seleccin de los pacientes ms apropiada es de
extrema importancia para el xito del tratamiento con bomba. Como compensacin a
estos problemas potenciales, el tratamiento con bomba es capaz de producir un perfil
ms fisiolgico de la sustitucin de insulina durante el ejercicio (cuando disminuye la
produccin de insulina) y por tanto con menos hipoglucemia que con las inyecciones
tradicionales de insulina subcutnea.

FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIN DE INSULINA.

Los factores que determinan la velocidad de absorcin de insulina despus de la
administracin subcutnea incluyen el sitio de inyeccin, tipo de insulina, flujo sanguneo
subcutneo, tabaquismo, actividad muscular regional en el sitio de la inyeccin, volumen
y concentracin de la insulina inyectada, profundidad de la inyeccin (la insulina tiene un
inicio de accin ms rpido si se administra por va intramuscular en lugar de
subcutnea). Incremento del flujo sanguneo subcutneo (por masajes, baos calientes o
ejercicio) que incrementa la velocidad de absorcin. La insulina por lo general se inyecta
en los tejidos subcutneos del abdomen, regin de las nalgas, cara anterior de los
muslos o cara dorsal del brazo. La absorcin por lo comn es ms rpida en la pared
abdominal seguida por los brazos, nalgas y muslos. Si el paciente est de acuerdo en
inyectarse en el abdomen, deben rotarse los sitios en la totalidad del rea, con lo que se
elimina el sitio de inyeccin como causa de la variabilidad en la tasa de absorcin. A la
fecha, el abdomen es el sitio preferido para la inyeccin por las maanas, porque la
insulina se absorbe 20 a 30% ms rpido en este sitio que en los brazos. Si el paciente
rechaza inyectarse en el rea del abdomen, es preferible elegir un sitio de inyeccin
consistente para cada componente del tratamiento de insulina (p. ej., la dosis previa al
desayuno en el muslo, la dosis vespertina en el brazo). En forma tradicional se
recomienda la rotacin de los sitios de inyeccin de insulina para evitar la hipertrofia o
atrofia del tejido adiposo, aunque estas afecciones son poco frecuentes con las
preparaciones actuales de insulina. En un grupo pequeo de pacientes, se ha observado
degradacin subcutnea de insulina y esto ha obligado a la inyeccin de mayores
cantidades para lograr un control metablico adecuado.

DOSIFICACIN Y REGMENES DE INSULINA.

En la mayor parte de los pacientes, el tratamiento de sustitucin de insulina incluye
insulina de accin prolongada (basal) e insulina de accin corta para satisfacer las
necesidades posprandiales. En una poblacin mixta de pacientes con diabetes tipo 1, la
dosis promedio de insulina por lo general se encontr entre 0.6 y 0.7 UI/kg de peso
corporal por da, con un intervalo de 0.2 a 1 UI/kg por da. Los pacientes obesos y los
adolescentes pberes requieren mayor dosis (aproximadamente 1 a 2 UI/kg por da) por
la resistencia de los tejidos perifricos a la insulina. Los pacientes que requieren menos
hormona de 0.5 UI/kg por da pueden tener cierta produccin endgena de sta, o tal vez
sean ms sensibles a la hormona por su buena condicin fsica. La dosis basal suprime la
liplisis, la protelisis y la produccin heptica de glucosa; por lo comn corresponde a
40 a 50% de la dosis total diaria, mientras que el resto se administra con los alimentos o
antes de stos. La dosis de insulina al momento de los alimentos debe reflejar el
consumo anticipado de carbohidratos (muchos pacientes con diabetes tipo 1 calculan
una razn de la dosis de insulina con el nmero de gramos de carbohidratos). Una escala
complementaria de insulina de accin corta se aade a la dosis de insulina administrada
con los alimentos para permitir la correccin de la glucosa sangunea. Tomando en
consideracin la dosis total de insulina, el mdico debe considerar la sensibilidad del
paciente a la hormona y ajustar en consecuencia la dosis. La insulina administrada en
dosis nica diaria de insulina de accin prolongada, sola o en combinacin con insulina
de accin corta, rara vez es suficiente para lograr la euglucemia. Se necesitan regmenes
ms complejos que incluyan inyecciones en mltiples sitios de insulina de accin
prolongada o de accin corta para lograr este objetivo. En todo paciente, se utiliza la
vigilancia cuidadosa de los objetivos teraputicos para establecer la dosis de insulina.
Este mtodo se facilita con la vigilancia de glucosa por el propio paciente y las
mediciones de HbA1C. Varios regmenes de dosificacin utilizados a menudo incluyen
mezclas de insulina administradas en dos o ms inyecciones diarias, lo que se ilustra en
la figura 43-8. Un rgimen eficaz que incluye mltiples inyecciones al da consiste de la
administracin basal de insulina de accin prolongada (p. ej., insulina glargina o detemir)
ya sea antes del desayuno o al ir a la cama por las noches, as como inyecciones
preprandiales de insulina de accin corta (Weng et al., 2008). Este mtodo se denomina
administracin basal/en bolo y es muy similar al patrn de administracin de insulina
logrado con las bombas subcutneas. Otro rgimen utiliza el mtodo mixto dividido que
consiste en la administracin de inyecciones antes del desayuno y de la comida principal
de una mezcla de insulina de accin corta y prolongada. Cuando la insulina NPH se
administra antes de la comida principal no es suficiente para controlar la hiperglucemia
a lo largo de la noche, la dosis nocturna puede dividirse en una dosis antes de la comida
principal de insulina regular seguida por insulina NPH al ir a la cama por las noches.
Los individuos con diabetes en ocasiones pueden consumir cantidades ms pequeas de
alimentos de lo originalmente planificado. Es decir, en presencia de una dosis previa de
insulina que se bas en la anticipacin de una comida abundante, podra sobrevenir una
hipoglucemia posprandial. As, en pacientes que tienen gastroparesia o prdida del
apetito, la inyeccin de anlogos de insulina de accin corta posprandiales, con base en
la cantidad de alimento consumido, en realidad puede proporcionar un control ms
adecuado de la glucemia.

EVENTOS SECUNDARIOS.
La reaccin adversa ms comn durante el tratamiento con insulina es la hipoglucemia.
sta representa el riesgo principal que debe sopesarse contra los beneficios de los
esfuerzos por normalizar el control de la glucosa. Ms adelante en este captulo se
proporciona informacin adicional con respecto a la hipoglucemia y su tratamiento. La
insulina es una hormona metablica, y el tratamiento con dicha hormona de la diabetes
tipo 1 y tipo 2 se asocia con incremento leve de peso. Al inicio, el mejor control de la
glucemia puede causar deterioro de la retinopata en unos cuantos pacientes, pero se
contina con una reduccin a largo plazo en las complicaciones relacionadas con la
diabetes. Se ha observado una disminucin espectacular en la incidencia de reacciones
alrgicas a la insulina con la transicin a la insulina humana recombinante; esto an
puede ocurrir como consecuencia de reacciones a pequeos agregados de insulina o a la
desnaturalizacin en las preparaciones, a contaminantes menores o por la sensibilidad
de uno de los componentes aadidos a la insulina en su preparacin (protamina, Zn2+,
etc.). La insulina humana que se administra a pacientes con diabetes es inmungena,
como se refleja por la observacin de que muchos pacientes tienen anticuerpos
circulantes contra insulina, pero stos no alteran la farmacocintica o la accin de la
insulina. La atrofia de la grasa subcutnea en el sitio de inyeccin (lipoatrofia) fue un
efecto secundario poco comn de las preparaciones antiguas de insulina. La hipertrofia
del tejido adiposo se ha atribuido a la accin lipgena de las altas concentraciones
locales de insulina.