HISTORIA CLINICA

MEDICINA I

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del

Compromiso Climtico.

Facultad de Ciencias De Salud

Escuela Profesional de Odontologa
DOCENTE

: CD. JACINTO ROSILLO DAVID

NOMBRE

: JERSON POLO VILLACORTA

CARRERA / CICLO:

ODONTOLOGIA / IV

CURSO

: MEDICINA I

TEMA

: HISTORIA CLNICA

TRUJILLO PER
2015

CASO CLINICO

Medicina I

HISTORIA CLNICA ESTOMATOLGICA DEL ADULTO

I.

N H.C: 000005

ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido del Paciente
Gnero

: Femenina

Edad

: 27 aos

Fecha de nacimiento

: 22/01/1988

: Vega Argomedo Kony

Lugar de procedencia : Trujillo

Domicilio

: Av. Pesqueda Mc. Lote 11

Telfono

: 996055503

Estado civil

: Soltera

Ocupacin

: Estudiante

DNI

: 18152776

Nombres apellido del operador responsable: Mara Argomedo Orbegozo

Telfono

Enfermedad actual Motivo principal de la consulta:

Encas sangrantes al momento de cepillarse

VEGA ARGOMEDO KONY

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CASO CLINICO

Medicina I

1. Tiempo de la enfermedad: 3meses

2. fecha del inicio de la enfermedad: 3meses
3. Forma de inicio: insidioso.
4. Curso: episdico
5. Signos y sntomas principales: inflamacin de las encas.
6. Relato de la enfermedad: cada vez que se cepilla presenta sangrado
FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: normal

Sueo: alterada

Deposiciones: normal

Sed: normal

Orina: normal

ANTECEDENTES: (marque la opcin que correspondan)

A ) Generales:
Vivienda: Noble
Trabajo (hrs/dia): 5 Hrs
Servicios: luz, agua, desage.
Situacin econmica: Baja
B)

PERSONALES:
Fisiolgicos: menarquia
Inmunizaciones (especificar): 3

PATOLGICOS:
1. Es alrgico a algn medicamento? ................................................................... SI NO
2. Ha sido hospitalizado en los ltimos 5 aos? ................................................... SI NO
3. Ha sido operado? ................................................................................................ SI NO
4. Diabetes? ............................................................................................................. SI NO
5. Anemia? ............................................................................................................... SI NO

VEGA ARGOMEDO KONY

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CASO CLINICO

Medicina I

6. Hipertensin arterial? ......................................................................................... SI NO

7. Enfermedad cardiaca? ........................................................................................ SI NO
8. Hepatitis? .............................................................................................................. SI NO
9. Enfermedades broncopulmonares? ................................................................... SI NO
10. Enfermedad sangunea? ..................................................................................... SI NO
11. Enfermedad de la piel?......................................................................................... SI NO
12. enfermedad de transmisin sexual ?................... SI NO
13. Enfermedad renal? .............................. SI NO
14. Enfermedad tiroidea? ......................................................................................... SI NO
15. Enfermedad mental o neurolgica? ................................................................... SI NO
16. Sufre alguna enfermedad actualmente? ............................................................ SI NO
REVISIN AMNESIA DE SISTEMAS Y APARATOS
17. tiene moretones o hematomas? ........................................................................... SI NO
18. sufre de dolores de cabeza? ................................................................................. SI NO
19. ha tenido reacciones anormales a la anestesia? ..................... SI NO
20. sufre de dolores de pecho? ................................................................................... SI NO
21. padece de problemas estomacales? ...................................................................... SI NO
22. escucha zumbidos y/o ruidos? .............................................................................. SI NO
23. tiene mucha hambre? ..................................... SI NO
24. tiene mucha sed? ................................................................................................... SI NO

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CASO CLINICO

Medicina I

25. sus heridas tardan en cicatrizar? .......................................................................... SI NO

26. Ha recibido radioterapia o quimioterapia? ....................................................... SI NO
27. ha sido tratado alguna vez por tumores? ........................................................... SI NO
28. orina muchas veces al da? ................................................................................... SI NO
29. sufre de hemorragia?............................................................................................ SI NO
30. ha recibido transfusiones sanguneas? ............................................................... SI NO
31. vive o ha vivido con tuberculosos? ...................................................................... SI NO
32. estas embrazadas? ................................................................................................ SI NO
33. est amamantando? .............................................................................................. SI NO
34. toma algn medicamento actualmente? .............................................................. SI NO

C. FAMILIARES:
Padre: Pepe
Edad: 60
Madre: Mara
Edad: 48
Hermanos: masculino: 1

Sano: Si
Sano: si
femenino: 1

D. HBITOS:
Tabaquismo: No
Caf: si
Alcohol: no
Txicos: no (cocana marihuana, crack. etc.)

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CASO CLINICO

Medicina I

EXAMEN CLNICO FSICO GENERAL:

Ectoscopa:

Aparentemente estado general favorable

Actitud o postura: Erguida normal.

ndice de masa corporal:

PIEL Y ANEXOS:
Temperatura axilar

: 36.5C Normal.

Color

: Tez blanca

Elasticidad

: Adecuada.

Humedad

: Humectada.

Alteraciones

: No presenta lesiones.

foto

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CASO CLINICO

Medicina I

Anexos de la piel:
Pelo : De color negro oscuro bien implantado, mediano
Uas : Con caractersticas anatmicas conservadas.

Tejido celular subcutneo:

No presenta clnicamente edemas, inflamacin, tumores e infiltraciones. Estado clnico
aparentemente normal.

Funciones Vitales:

Pulso

: 78 pulsaciones por minuto.

Presin arterial

: 110/60 mmHg.

Frecuencia Respiratoria

: 28 respiraciones por minuto.

Temperatura Axilar

: 36.5C.

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CASO CLINICO

Medicina I

2.- presin arterial:

Foto 5

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120/82 mmHg.

CASO CLINICO

Medicina I

PSQUICO ELEMENTAL

LOTEP (Paciente lucida con buena orientacin en tiempo, espacio y persona)

Lenguaje. Fluido, espontneo, claro y comprensible, no presenta alteraciones del habla,
fonacin.
Conducta: Paciente receptivo.

II.

EXAMEN CLNICO FISCO LOCAL O REGIONAL DEL SISTEMA

ESTOMATOLGICO:

EXOBUCAL
CABEZA:
Posicin

: Erguida.

Movilidad

: Buena Mvil.

Simetra

: asimtrico.

CRNEO:
Tamao

: Normocfalo.

Forma

: Mesocefalo

Simetra

: asimtrica.

Cuero cabelludo : No presenta lesiones a la palpacin, ni alteraciones anatmicas.

Pelo

: Liso, negro.

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CASO CLINICO

Medicina I

Fotos 6 y 7

Foto 7

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CASO CLINICO

Medicina I

CARA:
ndice Facial = 85,7

Forma

: leptoprosopos

Simetra

: Asimtrico.

Msculos faciales

: Tnicos, con caractersticas clnicas conservadas y responde frente

a estmulos externos.
Perfil

: convexo.

A.T.M:
presenta ruidos, crujidos, en el cndilo derecho.
Apertura de boca

: Normal; sin alteraciones.

Simetra

: Simtrica.

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CASO CLINICO

Medicina I

CUELLO:
Volumen

: Delgado

Tamao

: Pequeo.

Forma

: Cilndrica.

Ganglios

: Palpables, sin alteraciones aparentes.

Msculos

: Normotnicos, firmes y con buena movilidad.

Vasos

: bien apreciables.

Nervios

: No apreciables.

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CASO CLINICO

Medicina I

ENDOBUCAL:

Labios
: Tamao medianos, color rosa plidos , bien
hidratados, sin alteraciones

Carrillos
: Color rojo claro abfsta en el carrillo derecho de
un diametro de 2 3mm, orificio de Stenon Permeable, bien
vascularizado.

Paladar duro : Tamao mediano, forma oval, consistencia dura

y color rosado plido

Paladar blando: Color rosado, consistencia blanda y movilidad

normal

Orofaringe
: Pilares, amgdalas y vula de tamao normal,
aparentemente sin alteraciones

Lengua
: simtrica, tamao normal, color rosado plido,
movilidad normal

Gngiva
: Encas color rojizas, forma convexas,
contornos blandos

Piso de boca

Saliva

Higiene bucal : presencia de placa dura y blanda, I.H.O.: muy

mala 83%

Dientes
: tamao normal, formas normales, color
amarillento, presenta una oclusin normal y sin alteraciones,
dientes incompletos, piezas dentarias

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: No presenta lesiones
: fluida de cantidad normal

CASO CLINICO

A.

Medicina I

ENCA LIBRE:

Color

: rojo

Textura

: lisa

Consistencia

: blanda

A.

ENCA ADHERIDA:

Color

Textura

: lisa

Consistencia

: dura

Hendidura Gingival

rosa coral

: estructuras anatmicas conservadas

VALORACIN DENTARIA: (EXAMEN DENTARIO)

N de Piezas: 28

Maxilar Superior:
o

14 piezas dentarias

Agenesia de las pieza dentaria :

Caries en las piezas dentarias:

o

Paciente tiene todas sus piezas dentarias

Maxilar Inferior:
o

14 piezas dentarias

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CASO CLINICO

Medicina I

Caries en las pieza dentaria: 3

La pieza dentaria 4.8 esta retenida

Paciente tiene todas sus piezas dentarias

Remanente Radicular:

Oclusin:

RMD

No presenta

: clase I
o

RMI

: clase I

RCD

: clase I

RCI

: clase I

OBERBITE :

0%

OBERJET

0 mm

III.

EXAMENES AUXILIARES:

A.

FOTOGRAFAS EXTRA ORALES:

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CASO CLINICO

Medicina I

Color de Piel

: tez blanca

Color de Cabello

Tonicidad Muscular : Aparentemente normales

Competencia Labial : labios competentes

Tercio Facial

: predomina el tercio superior

Cabeza

: simtrica proporcional al cuerpo

Perfil Antero posterior

normodivergente

Perfil

Perfil Antero posterior :

o

: castao claro

convexo

normodivergente

Perfil

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convexo

CASO CLINICO

MAXILAR SUPERIOR : Ovoide

Tejidos Blandos:

integro, rosado claro, bien humectado

paladar aparentemente sin alteraciones

Tamao mediano, forma oval, consistencia dura

Tejidos duros:
o

presencia de rugas palatinas definidas

presencia de placa bacteriana en todas las piezas superiores

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Medicina I

CASO CLINICO
o

Medicina I

Tamao mediano, forma oval, consistencia dura y color rosado plido,

Bien humectado

paladar aparentemente sin alteraciones

MAXILAR INFERIOR:
Tejidos Blandos:

presencia de placa en todas las piezas inferiore

Tamao mediano, forma oval y color rosado plido

Tejidos Duros:

Tamao mediano, forma oval, consistencia dura y color rojo plido

o frenillo bien definido
o

piezas dentarias incompletas

presencia de caries en las piezas dentarias : 4.7

o apiamiento en las piezas dentarias anteriores

o papilas dentarias bien definidas

RMD

: clase

RCD

: clase

OB

:0%

OJ

: O mm

VISTA DE OCLUSION LATERAL IZQUIERDA

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CASO CLINICO

Medicina I

RMI

RCI

OB

: 15 %

OJ

: 2mm

Frenillos: presencia de frenillos

RADIOGRAFIA PANORAMICA
ANALISIS DE LA RADIOGRAFIA PANORAMICA

Nombre del paciente

Edad

: 27 aos

Gnero

: femenino

Tipo de radiografa

N de piezas dentarias presentes: 28 piezas

I cuadrante: 8 piezas: 1.1 1.2 13 - 1.4 1.5 - 1.6 1.7

II cuadrante: 8 piezas: 2.1 2.2 2.3- 2.4 2.5 2.6 2.7

III cuadrante: 8 piezas : 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

IV cuadrante: 8 piezas: 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

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: kony Argomedo

: panormica

CASO CLINICO

Medicina I

ODONTOGRAMA

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