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FILIACIONES
Para filiaciones, vase seccin
Agradecimientos.
CORRESPONDENCIA
Brusasco
Internal Medicine
University of Genoa
V.le Benedetto XV, 6
I-16132 Genova
Italy
Fax: 10 3537690
Recibido:
23 de marzo de 2005
Aceptado tras revisin:
5 de abril de 2005
PALABRAS CLAVE: capacidad de difusin, infecciones, medidas de funcin pulmonar, medidas de volumen pulmonar, valores de referencia, estandarizacin de la espirometra
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CONSIDERACIONES GENERALES
l preparar las consideraciones conjuntas sobre las pruebas de
funcin pulmonar el equipo de trabajo, tanto de la American
Thoracic Society (ATS) como de la European Respiratory
Society (ERS), acord que el formato se debera modificar para que los
tcnicos y el personal clnico lo pudieran utilizar con ms facilidad.
Este informe contiene detalles sobre los procedimientos que son frecuentes en muchos mtodos de las pruebas de funcin pulmonar y, por
eso, se presentan de forma aislada. Como parte de este informe, tambin se incluye una lista de abreviaturas utilizadas en todos los documentos.
DEFINICIONES
Todos los trminos y abreviaturas utilizados en este documento estn
basados en un informe del American College of Chest
Physicians/ATS Joint Committee on Pulmonary Nomenclature1. Se
recomiendan las definiciones de metrologa acordadas por la
International Standards Organization (ISO)2 y a continuacin se definen algunos trminos importantes.
Exactitud es el acuerdo ms prximo entre el resultado de una medida y valor verdadero convencional.
Repetibilidad es el acuerdo ms prximo entre los resultados de mediciones sucesivas llevadas a cabo de la misma cuestin, sujetas a la
totalidad de las siguientes condiciones: mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento, mismo emplazamiento, mismas condiciones de uso, y repetidas en un espacio de tiempo corto. En documentos
anteriores, el trmino reproducibilidad se utiliz en este contexto, y
esto representa un cambio para adecuar este documento a las exigencias ISO.
Reproducibilidad es el acuerdo ms prximo de los resultados de
mediciones sucesivas de la misma cuestin cuando las mediciones
individuales se realizan con diferentes condiciones, tales como: mtodo de medicin, observador, instrumento, localizacin condiciones
de uso y tiempo. Por lo tanto, si un tcnico realiza pruebas a un paciente varias veces, es para buscar la repetibilidad de la prueba. Si
despus se administra al paciente un frmaco broncodilatador y se le
realizan pruebas a los 30 minutos, es necesario tener informacin sobre la reproducibilidad de la prueba para tomar decisiones sobre esta
comparacin.
Margen de medicin de un aparato de registro es el margen que indica el fabricante para cumplir con las recomendaciones.
Resolucin de equipo es el cambio ms pequeo detectable en la medicin.
CONSIDERACIONES DE LOS PACIENTES
Contraindicaciones
La realizacin de pruebas de funcin pulmonar puede ser una demanda fsica en una minora de pacientes. Se recomienda que no se
realicen pruebas a los pacientes en el mes siguiente a infarto de miocardio. Los pacientes que padezcan alguna de las condiciones incluidas en la tabla 1 son candidatos poco adecuados para obtener resultados de repeticin.
TABLA 1
razones de seguridad es preferible la posicin sentada para evitar cadas debidas a sncope. La silla debera estar provista de brazos y sin
ruedas. Si se utiliza una silla de ruedas, se deberan activar los frenos. Si se opta por la bipedestacin, se puede colocar una silla detrs
del paciente/voluntario, para que se pueda sentar fcil y rpidamente
si siente un leve mareo durante la maniobra. Los pacientes obesos o
aquellos con peso excesivo en la parte media del cuerpo conseguirn,
con mucha frecuencia, inspiraciones ms profundas cuando las pruebas se realicen en bipedestacin. Por lo tanto, en estas personas los
volmenes espiratorios mximos y los flujos pueden aumentar en bipedestacin. Habitualmente, los pacientes con peso normal tienen
valores equivalentes cuando se les realizan las pruebas sentados o de
pie, pero para los estudios longitudinales se debera utilizar la misma
posicin en todas las pruebas.
DETALLES DE LOS PACIENTES
Edad, altura y peso
La edad, la altura y el peso de los pacientes (con ropa ligera y sin zapatos) se registran para calcular los valores de referencia. La edad se
debera expresar en aos. La altura y el peso se deberan expresar
mediante las unidades en uso en el respectivo pas, en correspondencia con las de la ecuacin de referencia seleccionada. El ndice de
masa corporal se debera calcular en kg m-2. La altura se debera
medir sin zapatos, con los pies juntos, permaneciendo de pie tan recto como sea posible, con los ojos mirando al frente, y utilizando un
aparato de medicin adecuado. Para los pacientes con alguna deformidad en la caja torcica, como por ejemplo cifoescoliosis, se puede
utilizar como estimado de altura la medida entre las puntas de los dedos con los brazos extendidos. La medida de los brazos abiertos se
debera realizar con el paciente de pie apoyado en la pared con los
brazos estirados para obtener la distancia mxima entre las puntas de
los dedos corazn. Se ha observado que la ecuacin de regresin utilizando la medida de los brazos estirados, raza, sexo y edad, representara 87% de la varianza con la altura en bipedestacin5, con error
estndar del estimado para altura en torno a 3,0-3,7 cm. Utilizando
ratios fijos de la medida de brazos extendidos (p. ej., altura = medida
de brazos extendidos/1,06) se obtiene un clculo razonablemente
bueno de la altura en bipedestacin, con excepcin de los extremos,
pero se vio que siempre era inferior a la ecuacin de regresin. Al
calcular la altura de esta forma se introduce un factor aadido de inseguridad respecto al valor predicho para el ndice de funcin pulmonar, y el uso de ratios fijos se ha observado que conduce a errores
en la clasificacin de la enfermedad6. Para predecir la altura en personas impedidas tambin se puede utilizar la medida de la altura de
la rodilla, porque el clculo con los brazos extendidos puede resultar
dificultoso7,8.
Posicin
Las pruebas se pueden realizar tanto en sedestacin como en bipedestacin, y esta posicin se debera registrar en el informe3,4. Por
Terapia
El operador debera registrar el tipo y dosis de cualquier medicacin
(inhalada u oral) que pudiera alterar la funcin pulmonar y el momento de su ltima administracin.
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TABLA 2
TABLA 3
Entre las pruebas debera haber un periodo de tiempo apropiado, como se indica en las secciones subsiguientes de esta serie de documentos. Se podran aceptar otras secuencias de pruebas (p. ej., volu-
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Espirmetros de volumen
Los espirmetros de volumen utilizados con una tcnica de circuito
cerrado se tendran que lavar despus de cada paciente permitiendo
secado al aire al menos cinco veces superior al rango de volumen en-
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abiertamente. Se ha observado que un aparato de barrera de baja impedancia no tiene un efecto significativo sobre FVC y FEV114, mientras que en un filtro de barrera se ha observado que provoca una pequea pero significativa reduccin de FEV1 (-44 ml) y tasa de flujo
espiratorio pico (PEF; -0,47 l s-1), pero no pareci afectar ni a
DL,CO, volumen alveolar o TLC15. Aunque se han demostrado diferencias significativas entre las mediciones con y sin filtros respecto a
FVC, FEV1, resistencia de las vas areas y conductancia de las vas
areas especfica (sGaw)16, estas diferencias no estaban relacionadas
con los valores promedio de las mediciones (excepto para sGaw), y
los lmites de acuerdo estuvieron dentro del rango de la repetibilidad
intra-individual a corto plazo para casi todos los ndices de funcin.
Por lo tanto, el efecto de un filtro con caractersticas optimas no se
considera clnicamente significativo, y no se observ error de clasificacin apreciable en las pruebas de diagnstico.
Si se utilizan filtros in-line, el sistema de medicin debera cumplir
con las consideraciones mnimas de exactitud, precisin (reproducibilidad), resistencia de flujo y presin posterior con el filtro instalado. La resistencia del flujo areo se debe medir con filtros in-line
instalados si esa es la forma en la que se realiza la prueba a los pacientes. Los fabricantes de los filtros in-line deberan suministrar evidencia de que sus filtros no alteran las medidas de funcin pulmonar
estndar (capacidad vital, FVC, FEV1 PEF, media del flujo espiratorio mximo entre 25 y 75% de FVC, TLC y DL,CO).
Ante la ausencia de evidencia respecto a la transmisin de la enfermedad durante las pruebas de funcin pulmonar, y la ausencia de un
beneficio manifiesto, el uso regular de filtros in-line no es obligatorio
cuando se adoptan las precauciones de las secciones anteriormente
descritas sobre prevencin.
La utilizacin de tales filtros es un tema controvertido. Por una parte,
algunos equipamientos espiromtricos, en particular aquellos que incorporan sistemas de pruebas multifuncin, emplean mltiples vlvulas que estn situadas en proximidad con los tubos de la respiracin.
Estos dispositivos de vlvulas tienen superficies internas sobre las cuales es posible la deposicin de ncleos del aerosol espirado. Dada su
complejidad, su desmontaje y desinfeccin puede resultar difcil de
efectuar despus de cada paciente. Hasta el punto de que se ha observado que los filtros in-line eliminan microorganismos de la corriente
del aire espirado y que, por lo tanto, evitan su deposicin como ncleos del aerosol sobre las superficies del espirmetro, por lo que su utilizacin puede resultar indicada. Por otra parte, los filtros in-line han resultado relativamente ineficaces para excluir los microorganismos en
los flujos mayores observados con frecuencia en las prueba pulmonares, y se ha observado contaminacin instrumental cuando se han utilizado filtros17-20. Sin embargo, se ha informado de filtros de barrera de
elevada eficiencia (> 99%) para excluir bacterias, pero se desconoce su
modo de actuacin para excluir microorganismos ms pequeos, tales
como virus. Se ha informado de la reduccin de costes generales con
los filtros in-line, en comparacin con los datos de un enfoque de desinfeccin higinica en un laboratorio de anlisis pulmonares17.
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tar con facilidad para facilitar la limpieza y desinfeccin. Los consumidores de equipamientos para pruebas de funcin pulmonar estn
decididos a solicitar detalles sobre la limpieza y desinfeccin de los
equipos antes de decidirse a comprar cualquier instrumento, lo que
debera implicar una evaluacin sobre la facilidad de limpieza y la
claridad de las instrucciones escritas, y el conocimiento sobre qu tipo de material de limpieza y productos qumicos se deben utilizar.
Nivel del riesgo de infeccin
El equipamiento para las pruebas de funcin pulmonar no se ha visto
directamente implicado en la transmisin de infecciones, aunque se
dispone de evidencia indirecta sobre la transmisin de infecciones
durante las pruebas de funcin pulmonar. Se han recuperado organismos procedentes del tracto respiratorio de los pacientes que realizan
las pruebas, alojados sobre las boquillas bucales y superficies proximales de los tubos a travs de los cuales respiran los pacientes19,23.
Los flujos generados durante las maniobras espiromtricas pueden
ser lo suficientemente elevados como para aerosolizar los organismos
contaminantes, aunque tal aerosolizacin no se ha demostrado. Se
conoce un informe de un paciente que refiere conversin de prueba
drmica de TB, tras exposicin a un espirmetro previamente utilizado para realizar las pruebas a un paciente con TB documentada24. De
igual manera, existe evidencia circunstancial de que el equipo de funcin pulmonar contaminado podra estar implicado en el aumento de
la prevalencia de las infecciones por Burkholderia cepacia observada
en los pacientes con fibrosis qustica en un Centro25. Existe evidencia
de que los sistemas basados en el neumotocmetro son menos susceptibles de contaminacin bacteriana que los espirmetros sellados con
agua26. Adems, est bien documentado que los suministros de agua a
la comunidad pueden estar contaminados con microorganismos de
Mycobacteria spp. y Pseudomonas aeruginosa27-29. Por lo tanto, existe un riesgo potencial para ambos colectivos, pacientes/voluntarios y
personal sanitario de que depositen microorganismos en las superficies de los espirmetros (incluyendo boquillas, clips de nariz, tubos y
cualquier superficie interna o externa), que podran entrar en contacto
directo o indirecto con otros pacientes o trabajadores sanitarios.
Esto no plantea una amenaza a tener en cuenta respecto a los pacientes/voluntarios/sanitarios que tengan un sistema inmunitario competente. Se han planteado argumentos en torno a los pacientes inmunocomprometidos en los que una pequea dosis de patgenos
oportunistas o comunes puede provocar infeccin. Sin embargo, no
se ha comprobado evidencia directa de que las pruebas de rutina de
funcin pulmonar planteen un riesgo aadido de infeccin en los pacientes con inmunocompromiso.
La preocupacin por los pacientes con inmunocompromiso, junto
con la alerta del pblico y del personal involucrado respecto al tema
del control de las infecciones, que se ha despertado desde la dcada
de 1990, ha llevado a muchos directores de laboratorio a utilizar, de
forma rutinaria, filtros in-line para demostrar a los pacientes y al personal de laboratorio que se ha tenido en cuenta su proteccin.
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La utilizacin de los filtros in-line no elimina la necesidad de limpieza regular y descontaminacin de los equipos para las pruebas de
funcin pulmonar.
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tos de las pruebas, los rasgos comunes de las enfermedades pulmonares y el manejo de los datos de funcin pulmonar adquiridos. La
ATS tambin recomendaba que los directores mdicos deberan tener
el entrenamiento apropiado y ser los responsables de todas las pruebas de funcin pulmonar31. Desde que aparecieron estas recomendaciones iniciales, las pruebas de funcin pulmonar, el equipamiento y
los procedimientos se han convertido en algo mucho ms complejo.
La utilizacin de ordenadores ha reducido la necesidad de clculos
manuales rutinarios; sin embargo han aparecido otros nuevos ms
complejos. Muchos suministradores de programas de entrenamiento
sobre la funcin pulmonar han aumentado las parcelas de entrenamiento para adaptarse a las nuevas demandas.
Las guas actuales sugieren que es necesario haber finalizado la educacin secundaria y por lo menos 2 aos ms de estudios universitarios para comprender y llevar a cabo el amplio espectro de tareas encomendadas a un tcnico que realice pruebas de funcin pulmonar.
Respecto a las pruebas de funcin pulmonar es deseable la preparacin relacionada con las ciencias de la salud (enfermera, asistente
mdico, terapia respiratoria, etc.). El entrenamiento convencional en
las clases no constituye, por s mismo, una preparacin competente
para realizar las pruebas de funcin pulmonar. Los tcnicos que llevan a cabo las pruebas de funcin pulmonar necesitan estar familiarizados con los aspectos tericos y prcticos de todas las tcnicas rutinarias que se realizan, las mediciones, calibraciones, higiene, control
de calidad y otros aspectos de las pruebas, as como tener un conocimiento general bsico sobre la fisiologa del pulmn y su patologa.
En los EE.UU. el National Institute for Occupational Safety and
Health (NIOSH) ha desarrollado un programa modelo, a la vez que
revisa y aprueba los cursos de entrenamiento para realizar espirometras. Estos cursos de 2 y 3 das de duracin incluyen los estndares
fundamentales sobre espirometra y entrenamiento prctico. Las jornadas ofrecen instruccin prctica a un grupo pequeo bajo la direccin de un entrenador experimentado. Se espera de los estudiantes
que demuestren su habilidad para preparar y realizar, adecuadamente, una prueba de espirometra y demostrar su competencia en otras
reas, tales como calibracin o reconocimiento de maniobras inadecuadas, entre otras.
Esta gua recomienda un entrenamiento similar al programa de espirometra aprobada NIOSH. La competencia se demuestra mediante
un examen prctico y terico en presencia de un instructor experimentado (p. ej., prueba prctica y calibracin). En Europa, el entrenamiento se realiza de forma diferente a otros pases. La ERS, a travs de una Asamblea especfica (Asamblea 9 de Allied Respiratory
Professionals), programa cursos relevantes de entrenamiento a postgraduados en su Congreso anual.
Se recomiendan tambin cursos de refresco con entrenamientos sobre espirometra. El entrenamiento de refresco sirve de ayuda para
asegurar que los tcnicos que realizan las pruebas estn informados
de los cambios sobre los estndares de espirometra y para aprender
nuevas tcnicas. Tambin ofrece un mecanismo para que los tcnicos
obtengan respuestas a las preguntas que no se haban planteado durante el entrenamiento inicial. La necesidad de realizar curso de refresco con entrenamiento ha sido reconocida por varias organizaciones, incluyendo el Lung Health Study32, el National Health and
Nutrition Examination Survey 33,34 , y el American College of
Occupational and Environmental Medicine35. La frecuencia del entrenamiento de refresco depende de muchos factores que difieren se-
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TABLA 4
ATPD
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TABLA 4
l s-1
Ib
MFVL
mg
ml
mm
MMEF
ms
MVV
PA,O2
PB
PEF
PH2O
PI,O2
0 (theta)
RT
RV
s
STPD
TB
TGV
(o VTG)
tI
TLC
Tr
ttot
VA
VA,eff
VC
Vc
VD
VI
VS
g
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(continuacin)
VALORES DE REFERENCIA
Se han publicado informes detallados sobre la seleccin de los valores de referencia y la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar39,41-43 y, recientemente, se han elaborado nuevas recomendaciones44. A la hora de seleccionar valores de referencia apropiados, es
importante elegir una fuente que utilizara equipos similares y que en
las pruebas realizadas a la poblacin incluyera el rango de edad, sexo
y grupo tnico de los individuos. Tambin, todos los ndices espiromtricos deberan utilizar la misma fuente para los valores de referencia (p. ej., FVC y FEV1 no se deberan tomar de una fuente diferente de valores de referencia que la que se ha utilizado para
determinar FEV1/FVC%).
EUROPEAN RESPIRATORY JOURNAL
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ESTRATEGIAS DE INTERPRETACIN
Para ofrecer una lista completa de estrategias de interpretacin, ATS
y ERS han revisado y actualizado44 sus informes previos39,41-43.
La interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar comprende dos
vertientes: 1) la clasificacin de los valores derivados con respecto a
la poblacin de referencia y la evaluacin de la confianza en los datos, y 2) la integracin de los valores obtenidos en el diagnstico, terapia y pronstico de cada paciente individual.
El primer factor es, generalmente, responsabilidad del director del
laboratorio o su asistente y no sirve nicamente para comunicar informacin a los doctores de referencia, sino que constituye un aspecto importante para el control de calidad del laboratorio. El segundo
factor es, generalmente, responsabilidad del mdico que ha solicitado los estudios y se incluye dentro del contexto de los cuidados al
paciente.
Es responsabilidad del director del laboratorio desarrollar procedimientos explcitos para la interpretacin de las pruebas de funcin
pulmonar y seleccionar los valores de referencia apropiados. Los
procedimientos para la interpretacin y eleccin de los valores de referencia pueden variar entre laboratorios, lo que es perfectamente legtimo, dependiendo de la localizacin geogrfica y las caractersticas de la poblacin que se incluye en las pruebas. La estrategia de
interpretacin tiene que ser constante y debe tener en cuenta las consecuencias de los errores falso-positivo o falso-negativo. De esta forma los doctores de referencia no deduciran que se ha producido un
cambio en las condiciones del paciente derivado de un cambio en la
interpretacin, porque se tratara, simplemente, del resultado de un
cambio en la forma de interpretar el mdico los resultados.
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ABREVIATURAS
La tabla 4 contiene una lista de abreviaturas junto con sus significados, que se utilizarn en esta serie de informes del Task Force.
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AGRADECIMIENTOS
M.R. Miller: University Hospital Birmingham NHS Trust,
Birmingham, UK; R. Crapo and R. Jensen: LDS Hospital, Salt Lake
City, UT, EE.UU.; J. Hankinson: Hankinson Consulting, Inc.,
Valdosta, GA, EE.UU.; V. Brusasco: Universita` degli Studi di
Genova, Genova, Italy; F. Burgos: Hospital Clinic Villarroel,
Barcelona, Spain; R. Casaburi: Harbor UCLA Medical Center,
Torrance, CA, EE.UU.; A. Coates: Hospital for Sick Children,
Toronto, ON, Canada; P. Enright: 4460 E Ina Rd, Tucson, AZ,
EE.UU.; C.P.M. van der Grinten: University Hospital of Maastricht,
Maastricht, the Netherlands; P. Gustafsson: Queen Silvias Childrens
Hospital, Goteborg, Sweden; D.C. Johnson: Massachusetts General
Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, EE.UU.; N.
Maclntyre: Duke University Medical Center, Durham, NC, EE.UU.;
R. McKay: Occupational Medicine, Cincinnati, OH, EE.UU.; D.
Navajas: Lab Biofisica I Bioenginyeria, Barcelona, Spain; O.F.
Pedersen: University of Aarhus, Aarhus, Denmark; R. Pellegrino:
Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo, Italy; G. Viegi: CNR
Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italy; and J. Wanger:
Pharmaceutical Research Associates, Inc., Lenexa, KS, EE.UU..
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BIBLIOGRAFA
1 Pulmonary terms and symbols: a report of the ACCP-ATS Joint
Committee on Pulmonary Nomenclature. Chest 1975; 67: 583593.
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31
32
33
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35
version from exposure to contaminated pulmonary function testing apparatus. Respir Care 1981; 26: 53-55.
Isles A, Maclusky I, Corey M y cols. Pseudomonas cepacia in
cystic fibrosis: an emerging problem. J Pediatr 1984; 104: 206210.
Burgos F, Torres A, Gonzalez J, Puig de la Bellacasa J,
Rodriguez-Roisin R, Roca J. Bacterial colonization as a potential
source of nosocomial respiratory infections in two types of spirometer. Eur Respir J 1996; 9: 2612-2617.
Du Moulin GC, Stottmeier KD, Pelletier PA, Tsang AY, HedleyWhite J. Concentration of Mycobacterium avium by hospital hot
water systems. JAMA 1988; 260: 1599-1601.
Von Reyn CF, Waddell RD, Eaton T y cols. Isolation of
Mycobacterium avium complex from water in the United States,
Finland, Zaire, and Kenya. J Clin Microbiolol 1993; 31: 32273230.
Eichorn JH, Bancroff ML, Laasberg H, du Moulin GC,
Saubermann AJ. Contamination of medical gas and water pipelines in a new hospital building. Anesthesiology 1977; 46: 286289.
Gardner RM, Clausen JL, Epler G, Hankinson JL, Permutt S,
Plummer AL. Pulmonary function laboratory personnel qualifications. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 623-624.
American Thoracic Society. ATS respiratory care committee position paper: director of pulmonary function laboratory. ATS
News 1978; 4: 6.
Enright PL, Johnson LR, Connett JE, Voelker H, Buist AS.
Spirometry in the Lung Health Study: 1. Methods and quality
control. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1215-1223.
Hankinson JL, Bang KM. Acceptability and reproducibility criteria of the American Thoracic Society as observed in a sample of
general population. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 516-521.
Hankinson JL, Odencrantz JR, Fedan KB. Spirometry reference
values from a sample of the general U.S. population. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-187.
Townsend MC. ACOEM position statement. Spirometry in the
occupational setting. American College of Occupational and
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