REGISTRO

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambie

ENTREGA E.P.P.
Departamento Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

Fecha: Enero de 2013

RG-GE-01.1 Ver.1

Pgina 1 de 1

NOMBRE:

RUT:

FECHA DE INGRESO:

CARGO:
Detalle de Elementos de Proteccin personal (EPP)

Casco de seguridad

Guante albail

Guante Aseo

Legionario

Zapato de seguridad

Guante multiflex

Lente de seguridad

Chaleco gelogo

Guante descarne

Guante soldador

Rodilleras

Coleto Soldador

Guante Cabritilla

Guante anticorte

Filtros

Careta facial

EPP Control de Slice

EPP Control de Ruido

EPP Trabajo en altura

Mascarilla doble va

Tapn auditivo

Arn de seguridad

Mascarilla desechable

Protector auditivo tipo fono

Cabos

Filtros para polvo

Descripcin EPP

Cuerda de vida

Fecha
entrega

Firma

Fecha recambio
Mascarilla-Filtros

Fecha recambio
Proteccin auditiva

LA EMPRESA REPONDR LOS ELEMENTOS DE SEGURIDAD DAADOS POR DESGASTE NATURAL,

VELANDO POR EL USO OBLIGATORIO DE LOS RESPECTIVOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL.
A SU VEZ ES OBLIGACIN LEGAL Y REGLAMENTARIA DEL TRABAJADOR CUMPLIR FIELMENTE LAS
ESTIPULACIONES Y DISPOSICIONES DEL REGLAMENTO INTERNO DE ORDEN HIGIENE Y SEGURIDAD
DE LA EMPRESA REFERENTE A ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL.

n de Prevencin de
os y Medio Ambiente
de 2013

Overol
Botas de agua
Ropa de agua
Otros

PP Trabajo en altura

Firma

INFORME
INSPECCIN / OBSERVACIN
Departamento Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

Plan de Preve
Riesgos y Medi
Fecha: Enero de 2013

RG-GE-01.2 Ver.1

Pgina 1 de 1

IDENTIFICACIN
OBRA:
REA O LUGAR:
NOMBRE:

FECHA:

CARGO:

HORA:

INSPECCIN
Buenas condiciones de trabajo
rea limpia y ordenada
Herramientas en buen estado
EPP en buen estado
Sealizacin preventiva adecuada
Maquinaria con dispositivos de seguridad
Baos y agua en el lugar de trabajo
Identificacin de peligros
Medidas preventivas:

SI

NO

NA

CONDICIONES SUBESTNDARE

SI

NO

NA

ACCIONES SUBESTNDARES

RECOMENDACIONES:

OBSERVACIN
Conductas de autocuidado
Actitudes temerarias
Procedimiento de trabajo
Bajo rendimiento
Correcto uso de EPP
Correcto uso de herramientas
Uso de protector solar
Proteccin contra Slice
Proteccin contra Ruido
Proteccin contra cadas
RECOMENDACIONES:

NOMBRE SUPERVISOR RESPONSABLE:

FIRMA:

FECHA DE CONTROL:

Nombre y firma de quien realiza Inspeccin/Observacin

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

: Enero de 2013

a 1 de 1

SUBESTNDARES

UBESTNDARES

Observacin

CHARLA DE SEGURIDAD
"5 MINUTOS"
Departamento Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

RG-GE-01.3 Ver.1

OBRA:
CONTRATISTA:
SUPERVISOR:
TEMA TRATADO:

Plan de Prevencin
Riesgos y Medio Amb
Fecha: Enero de 2013
Pgina 1 de 1
FECHA:
Hora inicio:
Hora trmino:

Observaciones

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

NMINA DE ASISTENTES
NOMBRE COMPLETO

RUT

Nombre y Firma de quien realiza la Charla

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente
Fecha: Enero de 2013
Pgina 1 de 1
FECHA:
Hora inicio:
Hora trmino:

A DE ASISTENTES
FIRMA

INFORME

Plan de Prevenci
Riesgos y Medio A

INCIDENTE / ACCIDENTE
Departamento Prevencin de

Fecha: Enero de 2013

RG-GE-01.4 Ver.1

Riesgos y Medio Ambiente

Pgina 1 de 2

ANTECEDENTES GENERALES
OBRA:
ADMINISTRADOR:
SUPERVISOR DIRECTO:
PREVENCIONISTA:
LUGAR EXACTO DEL INCIDENTE:
FECHA:

HORA:

FIRMA:

INVESTIGADO POR:
CARGO:

TIPO DE ACCIDENTE
1. LESIONES PERSONALES

2. DAOS A LA PROPIEDAD

LESIN ESPECFICA:

PROPIEDAD:

CLASIFICACIN

EQUIPO:
Nombre:

MATERIAL:

Rut:

AMBIENTE:

Cargo:
Tiempo en la empresa:

VEHCULO O MAQUINARIA

Domicilio:

Propietario:

3. FALLA OPERACIONAL

Marca:

Especificar;

Patente:
Conductor u Operador:
Licencia Clase:

DESCRIPCIN

RELATO DEL ACONTECIMIENTO

(Describa slo hechos, no especule las causas, no de opiniones e informacin subjetiva que no pueda ser comprobada)

EVALUACIN

ACCIN

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BSICAS

Actos Subestandar:

Factores personales:

Condiciones Subestandar:

Factores del Trabajo:

ACCIONES PREVENTIVAS / CORRECTIVAS

ACCI
Responsables:

Fecha solucin:

CROQUIS/FOTOS

EVIDENCIAS

DECLARACIN TESTIGOS DEL ACCIDENTE

(Relate por escrito una versin simple de lo ocurrido)

TESTIGOS

Yo (nombre)
Rut:
Ocupacin:
Domiciliado en:
Declaro lo siguiente respecto al incidente ocurrido:

NOMBRE:
FECHA:

FIRMA:

Declaro haber relatado los hechos con absoluta veracidad y con el objeto de colaborar

TESTIGOS
con el esclarecimiento del accidente.

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

nero de 2013
de 2

EDAD

ueda ser comprobada)

USAS BSICAS

olucin:

INDUCCIN
TRABAJADOR NUEVO
Departamento Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

RG-GE-01.5 Ver.1

Plan de Prevencin
Riesgos y Medio Ambi
Fecha: Enero de 2013
Pgina 1 de 1

Por medio del presente documento, se acredita haber dado cumplimiento a lo dispuesto por el ART. 21 del
D.S. N 40 respecto a la obligacin de informar los riesgos laborales de los trabajos. A travs de esta
induccin se informa a todos los trabajadores que comenzarn a realizar labores en las instalaciones de la
empresa.
CONTRATISTA:
OBRA:
FECHA
REALIZADO POR:
FIRMA:
CARGO:

TEMAS TRATADOS
a) Ley N 16.744 y Decretos Supremos.
Definicin y detalles de accidentes del trabajo, accidente de trayecto y enfermedad profesional.
Procedimiento en caso de accidente/incidente de Trabajo.
b) Plan de Prevencin de Riesgos y Medio Ambiente.
c) Polticas de Prevencin de Riesgos de la Empresa.
d) Reglamento Interno Orden Higiene y Seguridad.
e) Ley sobre carga mxima (Ley N 20.001).
Responsabilidades del Trabajador.
f) Elementos de proteccin Personal.
Uso, cuidado y reposicin de E.P.P.
g) Proteccin contra Radiacin UV (Ley N 20.096).
h) Manual sobre Normas mnimas para el desarrollo de programas de vigilancia contra la silicosis.
i) Protocolo de Exposicin Ocupacional a Ruido (PREXOR)
j) Riesgos generales en las instalaciones y/o riesgos especficos del trabajo
k) Riesgos de trabajo en Altura.
l) Charla de cinco minutos
m) Emergencias
Plan de emergencia y evacuacin.

Uso de extintor.

RECUERDE QUE TRABAJAR CON PRECAUCION Y RESPONSABILIDAD EVITA ACCIDENTES LABORALES!

DECLARACIN

Yo,
RUT:
Declaro haber comprendido la informacin entregada, comprometindome a cumplirla
ntegramente y en caso de duda, comunicar en forma inmediata a mi jefe directo.

Firma Trabajador

Huella digital

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

echa: Enero de 2013

gina 1 de 1

uesto por el ART. 21 del

s. A travs de esta
n las instalaciones de la

medad profesional.

contra la silicosis.

TA ACCIDENTES LABORALES!

e a cumplirla

Huella digital

CONTROL DE
CORRECCIONES
Departamento Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente

RG-GE-01.6 Ver.1

FECHA INSPECCIN/OBSERVACIN

Plan de Prevenc
Riesgos y Medio A
Fecha: Enero de 2013
Pgina 1 de 1
FECHA CONTROL

LUGAR
SUPERVISOR RESPONSABLE

FIRMA

REALIZADA POR
CARGO

INSPECCIN REALIZADA
Condiciones subestndar

CORRECCIN
SI

OBSERVACIN REALIZADA

NO

Acciones subestndares

1.

1.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

6.

6.

7.

7.

8.

8.

9.

9.

10.

10.

Observaciones:

Firma de quien realiza el control

Plan de Prevencin de
Riesgos y Medio Ambiente
Fecha: Enero de 2013
Pgina 1 de 1

OBSERVACIN REALIZADA
Acciones subestndares
1.

CORRECCIN
SI

NO

Comunicacin
Departamento de Prevencin de Riesgos y
Medio Ambiente
CALIDAD
CURSO
REUNIN

RG-GE-01.7 Ver.1
SEGURIDAD Y SALUD

TEMA ESPECIFICO
PROCEDIMIENTO

INSTRUCCIN
REINSTRUCCIN

TEMA
RELATOR
FECHA:
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
OBSERVACIONES:

LUGAR:
NOMBRE

RUT

En cumplimiento a lo dispuesto en el decreto N 40 de la ley 16.744 y las modificaciones introducidas por el decreto N 50 de 1988, del ,

Ministerio del Trabajo y Previsin SocialTitulo VI DE LA OBLIGACION DE INFORMAR LOS RIESGOS LABORALES,

artculos 21, 22, 23 y 24.

Plan de Prevencin de Riesgos y Medio

Ambiente

nicacin

01.7 Ver.1

AD Y SALUD

Fecha

Enero de 2013

Pgina

1 de 1

MEDIO AMBIENTE

INSTRUCCIN
REINSTRUCCIN

CAPACITACION
ENTRENAMIENTO

FIRMA
DURACIN
RUT

FIRMA

as por el decreto N 50 de 1988, del ,

OS RIESGOS LABORALES,

Anlisis de Riesgos del Trabajo (ART)

Departamento de Prevencin
de Riesgos y Medio Ambiente

RG-GE-01.8 Ver.1

OBRA/PLANTA:
REALIZADO POR:
CARGO:
NOMBRE DEL TRABAJO:
PERSONAL EJECUTANTE
NOMBRE

ITEM

RUT

ETAPAS DEL TRABAJO

VALOR ESPERADO DE PRDIDA (VEP)

ALTO= A
MEDIO= M
BAJO= B

FIRMA

e Riesgos del Trabajo (ART)

Plan de Prevencin de Riesgos

Riesgos y Medio Ambiente
Fecha:
Pgina:

RG-GE-01.8 Ver.1

Enero de 2013
1 de 1

FECHA:
HORA:

FIRMA:
ELEMENTOS DE PROTECCIN
PERSONAL (EPP)

RIESGOS/ PELIGROS

EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS

MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGOS

Control de Inspeccin de Elementos de Proteccin Pe

Departamento de Prevencin de Riesgos y
Medio Ambiente

RG-GE-01.9 Ver 1

OBRA/FAENA
REA INSPECC.
SUPERVISOR

INSPECCIN PROGRAMADA

INSPECCIN NO PROGRAMADA

Protector

Guantes

Respiratorio

Protector

Overol

NOMBRE

Zapatos

Casco

REALIZADA POR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
BUENO

MALO

NO TIENE

os de Proteccin Personal (EPP)

1.9 Ver 1

N NO PROGRAMADA

Plan de Prevencin de Riesgos y Medio

Ambiente
Fecha:

Enero de 2013

Pgina:

1 de 1

FECHA

NO TIENE

Cola de Vida

Arns de
Seguridad

Lentes de
Seguridad

Auditivo

HORA

OBSERVACIONES

NT
FIRMA DE QUIEN REALIZ LA INSPECCIN