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Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y

Nutricin Salvador Zubirn

Relacin anatomoclnica y descripcin de un


adenocarcinoma

Rosas Lezama Erick


Patologa
Grupo 3111
INCMNSZ
Facultad de Medicina UNAM

RESUMEN DE LA HISTORIA CLNICA


Ficha de identificacin
Nombre: Mercedes Hernndez Meja
Registro: 257013
Sexo: femenino
Edad: 82 aos
Fecha de nacimiento: 26/09/1929
Estado civil: viuda
Lugar de nacimiento: Atlixco, Puebla.
Escolaridad: primaria incompleta
Ocupacin: hogar
Domicilio actual: Mxico, D.F.
Religin: catlica
Antecedentes heredo familiares
La paciente no recuerda antecedentes patolgicos, edad o causa de
fallecimiento de abuelos tanto paternos como maternos. Su padre falleci a
los 70 aos probablemente por neumona. Desconoce la causa de muerte de
su madre, tena 30 aos. Tiene seis hijos aparentemente sanos.
Antecedentes personales no patolgicos
Su alimentacin es adecuada en cantidad y en calidad. Durante su vida
consumi gran cantidad de verduras, as como frutas sin cscara (no toleraba
las molestias causadas por las cscaras en la mucosa oral), sin embargo su
consumo de cereales y dems alimentos ricos en fibra fue deficiente. Nunca
consumi con frecuencia bebidas y alimentos irritantes como caf o chile. No
tolera la leche y consume refresco slo ocasionalmente. Refiere consumir gran
cantidad de chicharrn, sin embargo no consume carnes rojas. Toma 1.5 L de
agua al da.
Habita en casa y cuenta con todos los servicios intradomiciliarios y
extradomiciliarios, cohabita con 4 personas sin hacinamiento. No convive con
animales domsticos o fauna nociva, tiene hbitos higinicos adecuados con
bao y cambio de ropa diario, as como aseo dental 2 o 3 veces al da.
Lleva una vida sedentaria. No ha realizado viajes recientes. COMBE: negativo
y desconoce grupo sanguneo.
Antecedentes gineco-obstetricos
Menarca a los 15 aos de edad, edad de ltima regla a los 50 aos,
menopausia a los 52 aos. Inicio de relaciones sexuales a los 28 aos, con una
pareja sexual. G6 P6 (sin complicaciones) C0 A0. No us mtodos de
planificacin familiar. ltima citologa cervical en 2009 con resultado normal,
no contamos con reporte, no refiere realizacin de mamografas
Antecedentes personales patolgicos
No recuerda enfermedades de la infancia, no es alrgica a medicamentos,
alimentos u otras sustancias. Antecedentes transfucionales, quirrgicos u
hospitalarios negativos. Tuvo un fractura en 2006 en pie izquierdo secundaria
a cada de 30 cm de altura. Niega consumo de alcohol, tabaco u otras
sustancias nocivas.
Colecistitis crnica litisica diagnosticada en Julio del 2011.

Padecimiento actual:
Inicia su padecimiento en 2004 con presencia de pirosis acompaada de dolor
tipo clico en epigastrio, el mdico ante la sospecha de enfermedad cido
pptica (que no fue confirmada mediante otros estudios, nunca le realizaron
una endoscopa), la trat con inhibidores de la bomba de protones, con el cul
la paciente present una mejora parcial.
En junio del 2011 notan aumento de la intensidad del dolor caracterizado por
ser de tipo urente y se agrega meteorismo. Acudi de nuevo con un facultativo
quin le realiz un ultrasonido que inform colelitiasis sin datos de
agudizacin, al no encontrar la causa del dolor la derivaron a este instituto. En
julio lleg al servicio de urgencias de este hospital con dolor abdominal tipo
punzante en hipocondrio derecho que irradiaba hacia zona lumbar ipsilateral
de intensidad 9/10, le realizaron un ultrasonido de hgado y vas biliares en el
cul se confirmo la presencia de litos en la vescula biliar, se descart que
fuera la causa del dolor. Tambin se le realiz una tomografa el 29/07/2011
que report engrosamiento de las paredes del colon a nivel del ngulo
heptico de hasta 10 mm con disminucin de la luz, sugerente de
neoformacin, presencia de ganglios perilesionales con probable infiltracin
neoplsica primaria de colon y sin presencia de metstasis a otros rganos.
Entre otros hallazgos se observ una hernia inguinal izquierda no complicada,
una valvulopata mitral esclertica y aortoesclerosis.
Se le realiz una colonoscopia el 02/08/2011 donde se encontr neoformacion
circunferencial de 5 cm de dimetro, con obstruccin de 75 % de la luz, se
observa que la lesin es ulcerada, friable, con sangrado fcil al paso del
endoscopio e infiltrante. Tambin se observa la presencia de plipo de 3-4 mm
en la mucosa del colon, se tom una biopsia con resultado histopatolgico de
adenoma tubular incompletamente resecado, se otorga solicitud de
internamiento para realizacin de hemicolectoma derecha.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
-

Sntomas generales
Prdida de peso involuntaria, 10 Kg en 2 meses y diaforesis nocturna de 1 mes
de evolucin.
Sistema endocrino
Refiere polidipsia y poliuria
Aparato digestivo
Presenta heces duras, pujo y tenesmo desde que tena 50 aos. Disminucin
del calibre de las heces de 1 ao de evolucin, uso de laxantes para poder
evacuar, heces lquidas y de caracterstica pastosa. Refiere que padece
estreimiento desde que tena 70 aos aproximadamente, por lo que usa
frecuentemente diferentes laxantes. Tiene un hbito fecal de una evacuacin
al da. Tambin refiere hematoquezia de 1 mes de evolucin, sin moco.
Somatometra
Estatura: 1.49 m
Peso actual: 50 kg
Peso habitual: 54 kg
IMC: 22.5
Peso mximo: 61 kg

Exploracin fsica (post-escisin de tumor)


Abdomen globoso, ruidos intestinales presentes, blando, depresible, doloroso
en hemiabdomen inferior, se palpa masa dolorosa suprapbica y en flanco
derecho timpnico a la percusin con matidez en flancos derechos. Al tacto
rectal se encontr esfnter externo normotnico, no se palparon masas
tumorales, guayaco positivo.
El resto de la exploracin es normal
Laboratorios
nicamente mostramos los valores de laboratorio que presentaron valores
alterados.
Resultados
Valores de referencia
Eritrocitos
3.84 clulas/mm3
(4.1-6 clulas/mm3)
Hemoglobina
10.4 g/dl
(13-15 g/dl)
Hematocrito
32.5%
(38-46%)
Calcio
7.6 mg/dl
(9.5-11.2 mg/dl)
Albmina
2.7 mg/dl
(3.6-5 mg/dl)
Tiene un ECG de caractersticas normales con un QRS de 0.08 seg y un QTc de
0.55 seg
Tratamientos
Cassia angustifolia 185 mg cada 24 horas
-

Diagnsticos clnicos
Tumoracin colnica en estudio
Colecistitis crnica litisica
Hipoalbuminemia
Anemia normoctica normocrmica

DESCRIPCIN PATOLGICA
Se recibieron 2 partes de intestino, la principal fue de colon derecho
(presentaba el tumor) y la segunda fue de intestino delgado (presentaba una
lcera).
COLON DERECHO
Descripcin macroscpica
Es una pieza quirrgica de intestino que abarca del leon terminal al colon
derecho.
- Aspecto externo del tumor: Se observa lesin nica en clon
ascendente, se caracteriza por tener bordes irregulares y ser infiltrante
(llega hasta el tejido adiposo pericolnico), adems presenta una
consistencia dura, tiene una superficie ulcerante pero tambin algunas
salientes y se observa de color blanquecino a gris.

Medidas
Tiene una longitud total de 38.5 cm.
Longitud (cm)
Ancho (cm)
leon
9.5
4
Apndice
4.5
1.1
Colon derecho
29
6.5

Grosor (cm)
0.6
0.5
0.9

La lesin est ubicada a 23.2 cm del borde proximal, a 9 cm del borde


distal y presenta las siguientes dimensiones:
- Largo: 6.3 cm
- Ancho: 10.4 cm

Grosor: va desde 0.9 a 1.4 cm (es irregular)

Descripcin microscpica
Se observ un adenocarcinoma con un grado histolgico de diferenciacin
moderada (eran pocas las glndulas que formaba el tumor)que reproduce
poco la apariencia de glndulas normales del colon. Es una neoplasia
epitelial maligna debido tanto a la necrosis como al alto ndice mittico (en
un campo se llegaron a observar hasta 7 clulas en mitosis) que present.
Present una superficie ulcerada, necrosis isqumica y licuefactiva, con
infiltrado de polimorfonucleares, fibrina, detritus celulares, as como
bacterias y se caracteriz por tener proliferacin de clulas epitelioides que
penetran hasta mesoclon y que se agrupan de forma desorganizada
infiltrando otros tejidos. Se observa atipia celular, los ncleos presentan
gran variabilidad, un nuclolo prominente de cara abierta y con prdida
de la polaridad.
A pesar de que se observ permeacin linftica positiva, se encontraron 22
ganglios linfticos que no presentaban metstasis de clulas neoplsicas.
INTESTINO DELGADO
Descripcin macroscpica
- Aspecto externo de la lesin: se observa una nica lesin ovalada en
intestino delgado, en sacabocados, que aparentemente abarca
nicamente mucosa, es de consistencia blanda, tiene bordes regulares y
eritematosos, una superficie ulcerada y edematosa.

Medidas
La pieza quirrgica de intestino delgado midi 19.9 cm de longitud, 4.4 cm
de ancho y 0.9 cm de grosor.
En la pieza no se indic borde distal ni borde proximal, la lesin est
ubicada a 3.2 cm de un borde y a 15.2 cm del otro borde. La lesin tena las
siguientes dimensiones:
- Largo: 1.5 cm
- Ancho: 0.8 cm

Involucra solo la mucosa

Descripcin microscpica
Se observ una ulcera que involucra la mucosa, muscular de la mucosa y parte
de la submucosa, formada, desde la superficie a la profundidad, por las
siguientes capas: restos fibrinoides; polimorfonucleares; tejido de granulacin
activo; cicatriz fibrosa.

CORRELACIN ANATOMOCLINICA

Valvulopata mitral
esclertica y
aortoesclerosis.

Consumo elevado
de grasas animales

Lesin nica en colon


ascendente, bordes
irregulares, infiltrante y
consistencia dura, con
superficie irregular y color

Proliferacin de clulas
epitelioides que
penetran hasta
mesoclon y que se
agrupan de forma
desorganizada
infiltrando otros tejidos

Guayaco
positivo

Anemia
normoctica
normocrmica

Eritrocitos 3.84
clulas/mm3
Hemoglobina 10.4 g/dl
Hematocrito 32.5%
Prdida de peso
involuntaria 10 Kg en 2
meses

Adenocarcinoma
de colon

82 aos de
edad

Neoplasia epitelial
maligna

Necrosis
isqumica
y
licuefactiv

Colonoscopia: neoformacin
circunferencial de 5 cm de dimetro,
con obstruccin de 75 % de la luz, la
lesin es ulcerada, friable, con
sangrado fcil al paso del endoscopio
e infiltrante.

Hematoquezia de
1 mes de
evolucin

Se encontraron 22
ganglios linfticos
que no presentaban
metstasis
Alto ndice
mittico

Grado histolgico de
diferenciacin
moderada

Hemicolectomia
derecha

TAC: Engrosamiento de las


paredes del colon a nivel del
Uso de laxantes para
ngulo heptico con
poder evacuar
disminucin de la luz

Dolor tipo urente


y meteorismo.

Abdomen doloroso
en hemiabdomen
inferior

Masa dolorosa
suprapbica y en
flanco derecho con
matidez
Disminucin del calibre
de las heces

Heces duras, pujo y


COMENTARIO
tenesmo
Se trata de una mujer de 82 aos de edad originaria de Atlixco Puebla, sin
antecedentes heredo familiares y gineco-obstetricos de importancia. Refiere
alto consumo de verduras y frutas, as como de grasa animal. Fue
diagnosticada con colecistitis crnica litisica en junio del 2011.
Inici su padecimiento actual aproximadamente a los 50 aos de edad con
heces duras, pujo y tenesmo, razn por la cual ha usado frecuentemente
laxantes. En 2004 present pirosis y dolor tipo clico en epigastrio, tratada con
IBP. En junio del 2011 acudi al INNSZ al servicio de urgencias por incremento
del dolor, siendo de tipo urente, adems de presentar meteorismo. Se le
diagnostico colelitiasis crnica, sin embargo esta no era la causa del dolor, por
lo que se realizaron ms estudios. Por los resultados de los estudios y la
exploracin fsica se decidi internar a la paciente para realizarle
hemicolectomia derecha por sospecha de cncer de colon.
Se realiz estudio patolgico de la pieza quirrgica, en la cual se pudo
apreciar que la masa tumoral invada todas las capas del colon hasta el
mesocolon, no se encontr metstasis en ganglios linfticos y mediante TAC
tampoco se encontr metstasis a rganos distales del cncer. Se llego al
diagnostico de adenocarcinoma.
En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 100 mil nuevos casos
de cncer de colon cada ao, siendo la segunda causa de muerte por cncer.
Aproximadamente 75% de dichos pacientes se presentan con una enfermedad
potencialmente curable con reseccin quirrgica (2). El cncer colorrectal por
lo general aparece en individuos de 50 aos o ms (4), como es el caso de
nuestra paciente.
La mayor parte de los cnceres colorrectales, sea cual sea su causa, se
derivan de plipos adenomatosos. La probabilidad de que un plipo
adenomatoso degenere en cncer depende del aspecto macroscpico de la
lesin, sus caractersticas histolgicas y su tamao. Desde el punto de vista
histolgico, los plipos adenomatosos pueden ser tubulares, vellosos (es decir,
papilares) o tubulovellosos. Los adenomas vellosos, en su mayora ssiles, se
malignizan con una frecuencia tres veces mayor que la de los adenomas
tubulares (4). En esta paciente adems de la lesin del adenocarcinoma, tena
un plipo adenomatoso tubular.

Es importante recordar que existen una clasificacin del cncer colorrectal


segn el subtipo histolgico: 87.4% de los canceres son adenocarcinoma, los
cuales presentan una sobrevida de 65.9% a 5 aos; 11.6% corresponden a
adenocarcinoma mucinoso; y solo 1.0% son carcinomas de clulas en anillo de
sello (1).
En cuanto a la localizacin del tumor existe la siguiente distribucin,
mostrando en parntesis la sobrevida a 5 aos: 45.6% colon derecho (63.7%);
10.4% colon transverso (65.0%); 11.4% colon izquierdo (65.1%); 32.6%
sigmoides (69.8%) (1).
Los factores de riesgo ms estrechamente relacionados con la incidencia del
cncer colorrectal son: alimentacin (principalmente la ingesta de grasa
animal y alimentos ricos en carbohidratos), sndromes hereditarios (poliposis
del colon, sndrome de Lynch), enfermedad inflamatoria intestinal, bacteriemia
por Streptococcus bovis, ureterosigmoidostoma y el tabaquismo. Contrario de
lo que se pensaba, los resultados de numerosos estudios aleatorizados y
estudios comparativos con testigos no han logrado demostrar la utilidad de la
fibra alimenticia o de la alimentacin con abundantes frutas y vegetales para
prevenir las recurrencias del adenoma colorrectal o la aparicin de un cncer
colorrectal (4). En este caso la paciente presentaba alta ingesta de grasa
animal como factor de riesgo.
En esto se fundamenta que la modificacin de la dieta sea una forma de
prevenir dichos canceres. Adems de la modificacin de la dieta, se ha
propuesto que el acido acetilsaliclico y otros AINES (en especial celecoxib (6))
tienen efectos protectores. El mecanismo de accin propuesto para el efecto
antineoplsico de dichos frmacos es la inhibicin de la enzima COX-2,
necesaria para la produccin de prostaglandina E2, la cual favorece la
proliferacin epitelial, en particular despus de una lesin (5).
Los canceres colorrectales evolucionan insidiosamente y, por tanto, no se
detectan durante periodos prolongados, como es el caso de nuestra paciente.
Los canceres de ciego y del colon derecho se estudian por la aparicin de
cansancio y debilidad por anemia ferropnica, razn por la cual dicho hallazgo
es un indicativo de cncer de colon en cualquier persona de edad avanzada
hasta que se demuestre lo contrario (5). Si bien esta paciente present
anemia, la naturaleza de la anemia (normoctica-normocrmica) no es la que
se presenta en la anemia ferropnica, que es microctica e hipocrmica (5).
Una de las clasificaciones ms antiguas para clasificar los tumores de colon
es la clasificacin TNM, la cual se basa en la extensin del tumor, la metstasis
a ganglios linfticos y la metstasis a rganos distales. En este paciente se
llego a la siguiente clasificacin: T3b ya que hay invasin de 0.1-0.5 cm ms
all de la muscular propia; N0 porque no hay metstasis en ganglios linfticos
regionales; y M0 ya que no hay metstasis a distancia.
La clasificacin TNM actualmente ha sido modificada, ya que se deben
considerar otros factores para la clasificacin como son: grado, subtipo

histolgico, localizacin del tumor y nmero de ndulos linfticos positivos


(que ya se toma en cuenta en la clasificacin TNM, sin embargo, utilizando
solo 2 estadios). (1)
Segn la sexta edicin del sistema de estadificacin de la AJCC (American
Joint Committee on Cancer), el adenocarcinoma que present la paciente
estaba en estadio IIa. La sobrevivencia a 5 aos del cncer de colon en estadio
IIa es de 84.7%. Adems el tumor de la paciente es de bajo grado, que es la
clasificacin que se da a los tumores bien o moderadamente diferenciado. (1)
Determinar el estadio de los ndulos linfticos en pacientes con cncer de
colon es importante para determinar el pronstico y planeacin de futuros
tratamientos, sobre todo en cncer estadio II y III. An cuando no existe un
nmero determinado de ndulos linfticos a estudiar, se ha comprobado en
distintos estudios que es conveniente analizar como mnimo 20 ndulos
linfticos. (2)
Los factores que modifican el pronstico en el estadio IIa del cncer de colon
son: grado del tumor, estado de los bordes libres y la clasificacin del tumor
despus de terapia neoadyuvante (ypTNM). (3)
Concluimos que si bien el pronstico de la paciente es bueno, habra que
considerar opciones teraputicas para prevenir recidivas, adems de analizar
(si se realiz) la concentracin de antgeno carcinoembrionario en el plasma,
ya que su elevacin sugiere que se producir una recidiva (4). Adems es
importante realizar diagnsticos diferenciales de la anemia normocticanormocrmica ya que no es la que se presenta comnmente en el cncer de
colon.
BIBLIOGRAFA
1. Jessica B. OConnell, Melinda A. Maggard, Clifford Y. Ko, Colon Cancer
Survival Rates With the New American Joint Committee on Cancer Sixth
Edition Staging, Journal of the National Cancer Institute, Vol. 96, No. 19,
pp. 1420-1425, October 6, 2004
2. George J . Chang , Miguel A . Rodriguez-Bigas , John M . Skibber ,
Virginia A . Moyer, Lymph Node Evaluation and Survival After Curative
Resection of Colon Cancer: Systematic Review, JNCI, Vol. 99, Issue 6, pp.
433-441, March 21, 2007
3. Carolyn C. Compton, PhD; L. Peter Fielding, Lawrence J. Burgart, et al,
Prognostic Factors in Colorectal Cancer. College of American Pathologists
Consensus Statement 1999, Arch Pathol Lab Med, Vol 124, pp. 979-994,
July 2000
4. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser S, Harrison Principios de
Medicina Interna, 17 ed, Mxico, McGraw-Hill, 2008, Cap. 87, pp. 573578
5. Kumar, Abbas, Fausto, Aster, Robbins and Cotran Pathologic basis of
disease, Saunders ELSEVIER, 2010, 8 ed, pp 662, 815-825
6. Ryuta Yamazaki, Natsuko Kusunoki, Takeshi Matsuzaki, Shusuke
Hashimoto,Shinichi Kawai, Selective cyclooxygenase-2 inhibitors show a
dierential ability to inhibit proliferation and induce apoptosis of colon
adenocarcinoma cells, FEBS Letters 531 (2002) 278-284