3/10/2016

NEUROCIENCIASYPSIQUIATRA

CAPTULO29

PSIQUIATRADEENLACE

GustavoVSQUEZCAICEDONOSIGLIA

DEFINICIN

Es el rea de la psiquiatra clnica que incluye todas las actividades diagnsticas, teraputicas,
docentes y de investigacin que realizan los psiquiatras en las reas no psiquitricas de un
hospital general. Considerando la salud y la enfermedad como resultantes de una interaccin de
factores biolgicos, psicolgicos y sociales, enfoca en particular las relaciones existentes entre
los componentes somticos y psicosociales de la enfermedad, da nfasis al estudio de aquellos
problemaspsiquitricosrelacionadosconenfermedadeseincapacidadesfsicas,oaloscasosen
los que el distrs emocional se manifiesta en forma de sntomas somticos. Igualmente, supone
laintegracindelespecialistaenelequipodesaluddelservicionopsiquitrico,hechoquefacilita
obtener directamente la informacin sobre las situaciones que puedan requerir su aporte como
expertoensaludmental.UnprogramadePsiquiatradeEnlacecumplelossiguientesobjetivos:
a) La atencin por el especialista de los problemas emocionales y cognoscitivos de
lospacientesmdicosyquirrgicos
b)Laintervencintempranayoportunaenloscasospsiquitricosqueseidentifiquen,
contribuyendo a la extensin de la atencin psiquitrica dentro de los servicios
mdicos
c) La capacitacin del mdico no especialista, residentes, internos y personal no
mdico, en el reconocimiento de problemas comunes en la prctica mdica:
estresores psicosociales, problemas de salud mental y sntomas psiquitricos
contribuyendo a la formacin de recursos humanos para la promocin de la Salud
Mental
d)Laatencinprimariadeunbuennmerodepacientesquepordiversasrazonesno
accedernalaatencinpsiquitricaespecializada
e)Laprestacindeasesoraenlaidentificacindelosestresorespsicosocialesdentro
del sistema hospitalario, tensiones y conflictos que pueden derivar en
comportamientospocosaludables,menguandolacalidadyproductividad del servicio
abrindar.

ELSISTEMASOCIALDELHOSPITALGENERALYLAPSIQUIATRADEENLACE.
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El escenario principal en el que se desarrollan las actividades de la Psiquiatra de Enlace es el

hospitalgeneral.Elhospital moderno se ha formado en base a las necesidades de la sociedad y
reflejasusactitudes,creencias,valoreseinclusosueconoma.Elmayorconocimientocientfico,
la creciente especializacin, la utilizacin de complicadas tcnicas y procedimientos de ayuda al
diagnstico y los avanzados procedimientos teraputicos, demandan instalaciones especiales y
apoyotcnicodeotrosprofesionalesnomdicosymuchosdelosaspectosrutinariosdelcuidado
mdico deben realizarse en modernos y bien equipados centros. La atencin que el avance
cientfico y tecnolgico ha hecho posible, est a cargo de numerosas personas (mdicos y
enfermeras, auxiliares y tcnicos diversos, empleados de servicio, asistentes sociales,
psiclogos, el sector administrativo y gerencial) que constituyen una organizacin social con su
propia estructura y funciones. El hospital moderno es un hotel, un laboratorio, una escuela, un
centrodeinvestigacindecomplicadastareasadministrativas,unlugardetrabajoparamuchosy
diferentestiposdeprofesionalesytrabajadores.Laformacindequienesconformancadaunode
estossectoresesdiferente,cadaunoconsuspropiosvaloresycultura.Lacoordinacindeestos
componentes de la organizacin por una gerencia es posible, por compartir todos el valor
universal de la salud, crendose una cultura propia que actualmente est en proceso de cambio
activado por las tendencias modernas en la administracin que hacen del hospital una EMPRESA
cuyoproductofinaleslaSALUD.
Enestesistemasocialelpacientepuedeverseinmersoendiversassituacionesproblemaencada
una de las etapas posibles, desde su acceso al hospital o servicios de salud en demanda de
atencin. Algunas son principalmente dependientes de las necesidades de automantenimiento de
la organizacin impuestas al paciente otras, constituyen casos particulares que el sistema debe
tener en cuenta para no complicarlos. Este es el escenario en el cual el mdico ejerce sus
habilidadesprofesionalesysedesarrollanlasactividadesdelaPsiquiatradeEnlace.
Los conflictos entre los diversos componentes de este sistema social son frecuentes. Los
problemas en las relaciones mdicopaciente y en las relaciones entre los diferentes miembros
del servicio y los pacientes son, quiz, los ms notorios por su influencia directa sobre el
enfermo sin embargo, pueden tambin depender del nivel del sistema social hospitalario en el
queseexpresanoconfluyenotrosconflictos.Muchosdeellospuedendarseaniveldelagestin
organizacional misma, sobre todo cuando la administracin moderna, no encabezada por
mdicos,menguaelstatusdelmdico.Lascrecientespresionesburocrticaspuedenlimitarelrol
delmdicodentrodelhospital,olpuedesentirloas,yestodebidoalas exigencias de control
sobre diversos aspectos de su actividad, sobre los costos que demandan cada una de ellas y
sobre la utilizacin de recursos. El reciente inters de los mdicos en los temas de gestin de
servicios de salud podra cambiar el tipo de conflictos actualmente frecuentes aunque, tal vez,
generarotros.
Son mltiples los conflictos que surgen entre colegas mdicos o entre los de otros grupos
profesionales.Soncomuneslosquesurgenporladelimitacindefuncionesdecadamiembrodel
equipo de trabajo, liderazgo, problemas en la definicin de lmites entre diversas especialidades
o reas de trabajo. Igualmente, se dan dificultades en las relaciones entre los diversos sectores
profesionalesotcnicos(mdicoenfermera,enfermerapersonalauxiliardeenfermera,etc.).
Lapermanenciadelosconflictosmencionadoscreaunaatmsferapsicolgicallenadetensiones
y, a veces, de condiciones aversivas para el trabajo eficiente. Constituyen estresores
psicosociales y pueden afectar al paciente, por ejemplo a nivel de la relacin con el mdico u
otrosectordelpersonalcomoeldeenfermeras.

En la Fig. 1 se presenta en forma grfica estas interacciones y sus posibilidades de generar

conflictos.Elpsiquiatra,experto en la evaluacin de los aspectos psicosociales, puede contribuir
al alivio de tensiones en el sistema afectado, asesorando en el reconocimiento de estresores
psicosociales que amenacen la estabilidad y productividad de un servicio por la aparicin de
comportamientosinapropiadosocontradictorios,sobretodocuandostosafectanalospacientes.
En este complicado sistema social son comunes algunas situaciones problema, cuya importancia
es con frecuencia descuidada, y son consideradas parte "inevitable" del desarrollo de las
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actividades en una organizacin de este tipo: "el costo" a pagar por la atencin en un buen
hospitalmoderno.MencionamosalgunasdeLassituacionesproblemamsfrecuentes:
1.Accesoalhospital
Presionesburocrticas(problemasadministrativosdiversos,saladeespera)vs. sntomas
delaenfermedady/oreaccionesalamisma(dolor,temoralamuerteoincapacidad,ansiedad,
depresin). Los trmites administrativos de la admisin, registros, pagos o verificacin de la
vigenciade derechos y, posteriormente la espera en una sala a veces atestada, inevitablemente
afectanalpacienteenformaymedidaquelmdicodebierainteresarseenconocermejor.
2.AtencinMdica
Brevedad de consulta vs. oportunidad de expresar "problemas", obtener informacin "completa"
respecto a su enfermedad y tratamiento (expectativas de la relacin mdicopaciente
insatisfechas). La consulta, por la brevedad de su duracin impuesta por el sistema, puede ser
unasituacinfrustranteygeneradorademayorestensiones.
3.Hospitalizacin
Asumir el Rol de paciente durante el perodo de hospitalizacin le impone Aislamiento y
SuspensindeSUBactividadesyresponsabilidadesqueafectansuidentidadpersonalyroles
propiosAnonimato,prdidadelaindividualidadeidentidad.Aestocontribuyen:
a) Ambiente extrao que impone rutina ajena a sus hbitos (de alimentos, restriccin en el uso
desuspertenencias,devisitasyotrasrestricciones).
b) "Intrusin" de numerosas personas extraas (tcnicos de laboratorio, personal de servicio,
mdicos,internosyestudiantes).
c)Diversosacontecimientos(propiosdelamecnicadelaorganizacin).
4.Situacionesespeciales
Son comunes diversas situaciones que implican reacciones psquicas que el mdico debe
considerar.Mencionamosalgunas:
a)Dependientesdelacondicinmdicadelpaciente:Enfermedadesdesintomatologavagay
difusa que constituyen un "problema diagnstico" atencin quirrgica y/o procedimientos
instrumentalesquecreanexpectativaansiosaynecesidadincrementadadeseguridady,aveces,
verdadero terror la atencin en la Unidad de Cuidados Intensivos que impone aislamiento en
medio de instrumentos complicados, presencia de casos graves y muerte la necesidad de
DilisisrenalylainevitableDependenciadelamquinalosTrasplantesderganoslosestados
degravedadyterminales.
b) Dependientesdelentornopersonaldelpaciente:Situaciones de duelo, complicaciones en
elmbitofamiliar,econmicaslaborales.
c)DependientesdelSistemaSocialdelHospital:Conflictosconmdicosopersonal("paciente
problema").
Ellistadodeproblemaspresentado,comopuedeverse,incluyeprcticamentetodoslosaspectos
de la organizacin y funcionamiento del sistema hospitalario en estos casos, la Psiquiatra de
Enlacepuedecontribuirsumndosealosesfuerzosdelosservicioscorrespondientes,preparando
alpersonalparalaidentificacindeproblemasylasintervencionesenlascrisis.
LAATENCINDEPACIENTESENPSIQUIATRADEENLACE
Los problemas ms frecuentes en una sala de medicina que suelen ser motivo de consulta a los
psiquiatras, aparecen en el cuadro N 1. La tarea del psiquiatra es reunir toda la informacin
posible del enfermo, su familia, el mdico general y el personal paramdico identificar los
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trastornos psiquitricos y las respuestas psicolgicas a la enfermedad fsica, los rasgos de

personalidaddelospacientesysustcnicasdemanejarproblemasreunirinformacinsobrelos
aspectos sociales, econmicos y otras influencias ambientales, enfocando sobre los estresores
psicosociales que puedan influenciar sobre el inicio, curso, tratamiento y la recuperacin o
empeoramiento de la enfermedad y para recomendar las intervenciones teraputicas. Es
fundamentalelcontactopersonalconelmdicoconsultante.

CuadroN1:ProblemasComunesenlosServiciosMdicos
NoPsiquitricos

.Amenazasointentosdesuicidio.
.Conductamarcadamenteperturbada(delirium,psicosis).
.Reaccionesemocionalesintensas(Miedo,temor,ira).
. Rechazo de las indicaciones mdicas, falta de cooperacin (temor, ira, depresin,
conflictomdicopaciente).
. Retardo de la convalescencia (ansiedad de separacin, adhesin al rol de
enfermo).
.Conflictospacientepersonal.
. Exagerada cautela, temor o rechazo de los mdicos o enfermeras frente a los
pacientes con antecedentes psiquitricos, aun cuando sus trastornos no estn
activos.
.Temorofaltadehabilidaddelosmdicosparadarinformacinalpacienteyasu
familiasobrediagnsticosopronsticos.
.Pacientessimuladores.
.Efectoscolateralesdemedicamentos.
.Dolorcrnico.
.Exmenesderiesgoquirrgico.
. Preparacin de altas (indicaciones para la convalescencia, la rehabilitacin o el
seguimientodeltratamientopsiquitrico).

CuadroN2:CondicionesMdicasyAgentesFarmacolgicos
AsociadosComnmenteconelIniciodelaDepresin
CondicionesMdicas

AgentesFarmacolgicos

EnfermedaddeCushing

Reserpina

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Hipotiroidismo

AlphamethylLDopa

Hiperparatiroidismo

OtrosagentesAntihipertensivos

EnfermedaddeAddison

Guanetidina

LupusEritematosoSistmico

Clonidina

Avitaminosis,AnemiaPerniciosa

Propanolol

Cncer(especialmenteabdominal)

Anticonceptivosorales

Tuberculosis

Quimioterapiaanticancerosa

Influenza

Cimetidina

Neumonaviral

Indometacina

MononucleosisInfecciosa

Fenotiazina,otrosagentesneurolpticos

ParlisisGeneral(SfilisTercia)

Barbitricos

TraumaenceflicoSIDA

Benzodiazepinas

ApneadelSueo

ELDIAGNSTICO
Alenfrentarlatareadiagnstica,seencontrarconmsfrecuencialassituacionessiguientes:1)
condiciones mdicas que se inician o cursan con sntomas psiquitricos, incluyendo las
enfermedades orgnicocerebrales 2) complicaciones psicolgicas de una enfermedad 3)
reaccin a la enfermedad y trastornos secundarios a situaciones estresantes debidas y/o
asociadas a condiciones mdicas 4) trastornos somatomorfos y trastornos del comportamiento
asociadosadisfuncionesfisiolgicasyafactoressomticos5)sntomasfsicosdelostrastornos
psiquitricosy,6)factorespsicolgicosqueafectancondicionesmdicas.
1.Enfermedadesmdicasqueseinicianocursanconsntomaspsiquitricos
Una serie de cuadros clnicos suelen iniciarse con sntomas depresivos o ansiedad que
enmascaranlaenfermedadmdicasubyacente.Sisuiniciocoincideconestresorespsicosociales,
como ocurre en el caso de duelo en personas de la tercera edad con un cuadro neoplsico
incipiente,laconfusinesmayor.
El carcinoma de pncreas frecuentemente se inicia con depresin. Diversas condiciones mdicas
yelempleodeciertosagentesfarmacolgicos:enfermedadesendocrinascomoelHipotiroidismo,
enfermedades nutricionales metablicas y virales, el Apnea del sueo, neoplasias (cuadro N 2)
se asocian con el inicio de la Depresin, los corticoesteroides, el sndrome de Cushing, la
influenzaylaneurosfilis,puedenproducirdepresinomana.
Es frecuente el inicio de Mana en algunas condiciones mdicas como la tirotoxicosis, el
LupusEritematosoSistmicoylaInfluenza.Asmismo,escomnlaasociacinconeliniciode
Manaconlaadministracindealgunosagentesfarmacolgicos como los Corticoesteroides,
Levodopa,Bromocriptina,Anfetamina,Metilfenidato,Cocana,IMAOsyAntidepresivos.
LaCIE10incluyeen,anexo,losCaptulosI,IV,VII,VIII,IX,XyXIII,quecontienenunalistade
procesos y de medicamentos de uso comn que se asocian con frecuencia con alteraciones
incluidas en el Captulo F (V) correspondiente a los Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Los pacientes con disfuncin o lesin cerebral transitoria o permanente, cursan con
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manifestaciones psicopatolgicas identificables como sndromes en los que es caracterstico el

trastorno de funciones cognoscitivas superiores, conciencia y atencin, o sndromes en los que
destacanlostrastornosdelapercepcin(alucinaciones),delpensamiento(delirio)odelhumory
emociones (depresin, ansiedad) (Ver el Captulo correspondiente a Trastornos y Sndromes
OrgnicosCerebrales).IncluyelasEnfermedadesdelSistemaNerviosodelCaptuloVIdelaCIE
10, (cdigos G00G99) como las presentadas en el cuadro N 3, que seala, adems, algunos
agentesfarmacolgicos.
La identificacin de estos problemas es importante los sntomas psiquitricos pueden llevar a
confusinqueretardeeldiagnsticoyeltratamientoapropiados.Eldiagnsticodebeincluirpara
su tratamiento tanto las condiciones mdicas como las psquicas, considerar ambas con sumo
cuidadoycooperarmutuamenteensu
CuadroN3:EnfermedadesdelSistemaNerviosoyAgentes
FarmacolgicosqueAfectanlaFuncinCerebral
TumorCerebral

Alcohol

Ataquesparcialescomplejos

Barbitricos

(Epilepsiadellbulotemporal)

Abstinenciadeestimulantes

AccidenteCerebroVascular(ACV)

Agentespsicodlicos(?)

EncefalitisOpioides

Insecticidaanticolinoesterasa

EnfermedaddeParkinson

EsclerosisMltiple

EnfermedaddeAlzheimer

esclarecimiento. El inicio de tratamientos psiquitricos en los casos en que est indicado, tiene
como efecto la disminucin de costos en exmenes innecesarios y en estancias hospitalarias
prolongadas.
2.Complicacionespsquicasdealgunasenfermedadesocondicionesmdicas
No es infrecuente la aparicin de sntomas psquicos como el delirium, en pacientes
hospitalizados por diferentes cuadros clnicos, como consecuencia de la abstinencia de alcohol o
drogas. El problema es la falta de informacin, sobre todo en pacientes accidentados o
quirrgicos. Ocurre tambin como complicacin de ciruga cardiaca u oftalmolgica, aunque se
considera un riesgo potencialmente serio asociado a todo tipo de procedimiento quirrgico.
Pueden producirse cuadros de confusin mental y delirio como complicacin del uso de
frmacos (ver cuadro N 6), entre los que debe tenerse en cuenta los antiparkisonianos y los
antiasmticos. Casos especiales son algunas formas de depresin asociada a infecciones como
la brucellosis, en las que se hace necesario administrar tratamiento antidepresivo, junto al
correspondientealainfeccinyenfocarsobrelaconductadeenfermedadquepuedeserlabase
dealgunasconvalescenciasprolongadasenmuchoscasos,enelmanejoteraputico,esdegran
ayuda el enfoque cognoscitivoconductual sobre la enfermedad. Una serie de entidades mdicas
estn frecuentemente asociadas con sntomas de angustia que tambin pueden ser inducidos
pordrogas.Entrelasenfermedadescausantesdeangustiadestacanlascardiovasculares(angina
pctoris,arritmias,hipertensin,infartodelmiocardio,enfermedadvalvular)

CuadroN4TrastornosInducidosporMedicamentos
Delirium
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Demenciapersistente
Trastornoamnsicopersistente
Trastornospsicticos
Trastornosdelafecto
Trastornosdeansiedad
Disfuncionessexuales
Trastornosdelsueo
Trastornosdelmovimiento

CuadroN5:MedicamentosquepuedeninducirTrastornosPsquicos
Analgsicosyantipirticos(metadona,codena).
Anticonvulsivos(Carbamazepina,Fenobarbital).
Antiparkinsonianos(Benzotropina,Difenhidramina).
Neurolpticos(Haloperidol,cloropromazina).
Sedantes,hipnticosyansiolticos.
Otrospsicotrpicos(antidepresivos,cannabis,estimulantes).
Medicacincardiovascular(propanolol,digital,nitritos).
Antialrgicos,anticolinrgicos,antineoplsicos,etc.
Antiasmticos,antitusgenos,oxitcicos,miorrelajantes.
Hormonas(incluyecontraceptivosorales).
Diurticos.

(ver captulo sobre angustia) De otro lado, diversos trastornos inducidos por medicamentos
(cuadros N 4 y 5), pueden ser la causa de confusiones diagnsticas y/o de abandono de
tratamientos y un curso negativo de la enfermedad. Igualmente, el condicionamiento de los
sntomasquecomplicanlaquimioterapiaenoncologa,sueleperpetuarlossntomascreando
gran ansiedad y rechazo del tratamiento con la resultante prdida de la oportunidad de una
mayorsobrevivenciaconcalidaddevidaaceptable.
3.Reaccinalaenfermedadytrastornos secundarios a situaciones estresantes debidas
y/oasociadasacondicionesmdicas
Lasreaccionesdelospacientesalaenfermedad tienen influencia en el curso y la evolucin. Un
concepto afn es el de conducta de enfermedad. Movilizan o retardan la puesta en accin de
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comportamientos protectores que favorecen la recuperacin o, por lo contrario, de

comportamientosqueafectannegativamenteelcurso,eltratamientoyretardanlarecuperacin.
Dependen de los siguientes factores: a) naturaleza de la enfermedad, b) edad del paciente, c)
personalidad del paciente y su conducta de enfermedad habitual, d) circunstancias en las que
aparecelaenfermedad,e)experienciasanterioresymarcocultural,f)condicionespropias
CuadroN6:ReaccionesPsicolgicasalaEnfermedad

Otrasreacciones
.Acentuacindeconductadependiente.
.Ansiedad

.Desconfianzayhostilidad.

.Depresin

.Incrementodelaansiedad.

.Regresin

.Dolor.

.Negacin

. Hipocondriasis, somatizacin e invalidez

psicolgica.
. Dramatismo y grandiosidad en personas
inestables.
. Reacciones complicadas por factores de la
organizacin.

del tratamiento. En el cuadro 6 aparecen algunas de las reacciones ms frecuentes. Es

importante sealar que stas pueden complicarse por diversas condiciones propias de la
organizacin del hospital, que constituiran agentes estresores psicosociales como ya fue
mencionado. El manejo de la informacin dentro de una adecuada relacin mdico paciente
evitarodisminuirlaposibilidaddealgunasdeestasreacciones.
4. Trastornos somatomorfos y Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones
fisiolgicas
En consulta mdica y salas de hospitalizacin se encontrarn pacientes con sntomas somticos
mltiples y variables sin explicacin somtica adecuada son los trastornos somatomorfos que
pueden ser abordados inadecuadamente con excesivas exploraciones e incluso llegan a ser
intervenidosquirrgicamenteorecibirtratamientosmedicamentosos,cuyoconsumocrnicocrea
tolerancia o dependencia (sedantes y analgsicos). Este es un grupo de diagnstico y manejo
difcil en el que se requiere establecer una adecuada relacin mdicopaciente y, de ser
necesario,elusodepsicofrmacos,entreotrasmedidas(VerCaptulo11)

5.Sntomasfsicosdetrastornospsiquitricos
Diversosestudiosinformanque,enlaprcticamdicageneral,seidentificamenos

CuadroN7:SntomasdelosTrastornosPsiquitricos
.TrastornosdeAnsiedad/Pnico:
Sntomas msculoesquelticos (dolor, sacudidas musculares, rigidez,
mioclonas,aumentodeltonomuscular,espasmosmusculares).

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S. Sensoriales (tinnitus, visin borrosa, escalofros, bochornos,

sensacindedebilidad,hincadas,prurito).
S. Cardiovasculares (taquicardia, palpitaciones, dolor precordial,
sobresaltoscardacos,pulsacinvascular,sensacindedesmayo).
S. Respiratorios (constriccin torcica, sensacin de ahogo, suspiros,
disnea).
S. Gastrointestinales (dificultad para deglutir, flatulencias, disconfort
abdominal, nauseas, vmitos, diarrea, prdida de peso, inapetencia,
estreimiento).
S.Gniturinarios(polaquiuria,tenesmovesical,amenorrea,menorragia,
eyaculacinprecoz,prdidadelbido).
S. Autonmicos (sequedad de boca, bochornos, palidez, sudoracin,
vrtigos,cefaleatensional).
.Depresin
Astenia, prdida de peso, cafeleas, amenorrea, sequedad de boca.
Estreimiento, palpitaciones, disregulacin vegetativa (crisis de
sudoracin)depresinenmascaradayequivalentesdepresivos.
.Mana
Insomnio,incrementodelhambreylased,adelgazamiento.

delamitaddeloscasosconcomponentepsquicoyslo1decada75100acudealpsiquiatra.
El diagnstico requiere habilidad puesto que en muchos casos el paciente puede ser habitual o
renuente para describir sus sntomas psicolgicos y reporta slo los sntomas somticos. Su
atencin primaria en el hospital general requiere la consideracin de la depresin larvada o
enmascarada, en la cual los sntomas somticos se presentan en primer plano, y de los
equivalentesdepresivos,enlosquefaltanlasmanifestacionespsquicas.

6.Factorespsicolgicosqueafectancondicionesmdicas
La presencia de uno o ms factores psicolgicos o conductuales especficos puede afectar
adversamente una condicin mdica general. Juegan un rol potencial en la presentacin o el
tratamiento de casi toda condicin mdica general: pueden influir el curso de una condicin
mdicageneral,loquepuedeserinferidoporunantimarelacintemporalentrelosfactoresy
el desarrollo o exacerbacin del cuadro o un retardo en la recuperacin, interferir con el
tratamiento, constituir un riesgoadicionalparalasalud, como en el caso de una continuada
sobreingesta de alimentos en diabetes relacionada con el peso precipitar o exacerbar
sntomasaldesencadenarrespuestaspsicofisiolgicasrelacionadasconelestrs,causando,por
ejemplo: dolor precordial en individuos con enfermedad arterial coronaria o broncoespasmo en
individuosconasma.
Debe existir una evidencia razonable que sugiera la asociacin de factores psicolgicos y
condiciones mdicas, aunque no sea posible una demostracin directa de la causalidad o de los
mecanismossubyacentes.
Estas condiciones pueden afectar el curso de casi todas las categoras mayores de enfermedad
incluyendo condiciones cardiovasculares, dermatolgicas, endocrinolgicas, gastroinstestinales,
neoplsicas,neurolgicas,pulmonares,renalesyreumatolgicas.En los cuadros N 8, 9 y 10 se
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presenta un listado de diversos factores psicolgicos que afectan a condiciones mdicas

generales.

CuadroN8Otrascondicionesquepuedenserfocodeatencinclnica:
Factorespsicolgicosqueafectanacondicionesmdicas
Trastorno Mental que afecta condiciones mdicas (p.ej: depresin mayor, que
afecta el pronstico de un infarto cardaco, insuficiencia renal o hemodilisis
esquizofrenia,queafectaeltratamientodeladiabetesmellitus).
Sntomas psicolgicos que afectan una condicin mdica (p.ej: ansiedad o
depresinqueafectaelcursoyseveridaddesndromedecolonirritableodelcera
pptica,ocomplicanlarecuperacinpostquirrgica).
Rasgos de Personalidad o estilo de manejo de problemas que afectan condiciones
mdicas(p.ej:conductahostilyapremiantetipoAenenfermedadcoronaria).
Conducta de salud no adaptativa que afecta condiciones mdicas (p.ej: estilo de
vida sedentario, comer en exceso, o abuso de alcohol y drogas, prcticas sexuales
inseguras).
Respuestas fisiolgicas relacionadas con estrs que afectan condiciones mdicas
(p.ej: precipitacin de dolor precordial o arritmia en pacientes con enfermedad
coronaria).

CuadroN9:Otrosproblemasasociadosaunacondicinmdica
Problemasderelacinasociadosaunacondicinmdica:
Problemasderelacinentrepadresehijos.
Problemasderelacindepareja.
Problemasderelacinentrehermanos.
ProblemasRelacionadosconAbusooDescuido:
Abusofsicoy/osexualdelnio.
Descuido,desatencin/abandonodelnio.

CuadroN10:Otrascondicionesquepuedenser
Focodeatencinclnica

Incumplimientodeltratamiento.
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Simulacin.
Conductaantisocial:adulto/nio/adolescente.
Funcionamientointelectuallimtrofe.
Declinacincognitivapropiadelaedad.
Duelo.
Problemasacadmicos.
Problemasocupacionales.
Problemasdeidentidad.
Problemasreligiososoespirituales.
Problemasdeaculturacin.
Problemasasociadosconunafaseparticulardeldesarrollo,oacontecimientovital.

El diagnstico diferencial de este tipo de condiciones debe hacerse con otras que hemos
considerado en este captulo y que son tratadas in extenso en los captulos correspondientes:
Trastornos Mentales debido a condiciones mdicas, en los que las condiciones mdicas
causan el trastorno mental. Ya hemos comentado brevemente este grupo los Trastornos por
usodesustancias (dependencia al alcohol y a la nicotina) Trastornossomatomorfos, en los
quenoexisteunacondicinmdicageneralqueexpliquelossntomassomticos.

ELTRATAMIENTO
En Psiquiatra de Enlace se har uso de todas las modalidades teraputicas que el especialista
juzgue aplicables. No obstante, ste deber tener en cuenta que los pacientes se encuentran en
un contexto mdico general y que el paciente ha acudido por un tratamiento mdico, que
generalmentetieneprejuiciosrespectoalapsiquiatrayquelosmismosprofesionalesdelasalud
pueden tenerlos. Como regla general, comunicar al mdico consultante el resultado de su
evaluacin y explicar al mismo la conveniencia del procedimiento que debe recomendar al
paciente.Estatareasevinculaconlaintegracindelpsiquiatraalequipodelasalaoservicio en
eltrabajodiario,enlasactividadesacadmicasyenlosproyectosdeinvestigacin.
Esimportanteelusodepsicofrmacos.Laactituddelospacientesydelosmismosprofesionales
nopsiquiatrasatodoloqueafectealSNCesdetalndole,quecualquierefectoinesperado,peor
si es un efecto secundario molesto, puede motivar crticas al psiquiatra y abandono del
tratamiento. Conviene tener muy en cuenta la dosificacin, la va de administracin, la
farmacodinamiaylafarmacocinesisdelproducto.Estosson,igualmente,temasparaladocencia
enservicio.
ACTIVIDADDOCENTE
AspectofundamentaldelaPsiquiatradeEnlace. Integrado en el servicio mdico, el especialista
participarenlasactividadesacadmicas ya sea en conferencias, discusin de casos, revisiones
bibliogrficas y otras, sean stas formales o informales. Son temas de importancia, entre
muchosotros:lastcnicasdelaentrevista,elpapeldelosestresorespsicosociales,aspectosde
las relaciones mdicopaciente, el uso racional de la psicofarmacoterapia, las estrategias de
intervencinenlascrisis,elduelo.
INVESTIGACIN
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NEUROCIENCIASYPSIQUIATRA

LaPsiquiatradeEnlace,entreotrosaspectos,hacontribuidoconestudiosdiversosenloscampos
que acabamos de mencionar pero, tambin en los de la medicina psicosomtica de las
interacciones recprocas entre las variables biolgicas, psicolgicas y sociales de la salud y la
enfermedadlasrespuestaspsicolgicasantelaenfermedadylamuerte.
LECTURASRECOMENDADAS
1.CAVANAUGH,S.,MILNE,M.B.Recentchanges in ConsultationLiason psychiatry: A
blueprintforthefuture.Psychosomatics,199536:95102.
2. LIANG, B.A. (de). Depression in a primary care setting. Hospital Physician, June,
1995:2746.
3. VIDAL, G., ALARCON, R. Psiquiatra Cap. 18. Psiquiatra de Enlace. Buenos Aires.
Argentina:EditorialMdicaPanamericana.1986.
4. LIPOWSKY, ZJ. Current Trends in Consultation Liason Psychiatry. Cann. J.
Psychiatry,198328:329.

CAPTULO29:PRUEBADECONOCIMIENTOS
PSIQUIATRADEENLACE

1.Noeselobjetivodelapsiquiatradeenlace:

( ) La atencin de los problemas emocionales y cognoscitivos de los

pacientesmdicosyquirrgicos.
( ) La intervencin temprana y oportuna en los casos psiquitricos
identificados.
()Lacapacitacindelmdiconoespecialista.
()Lareferenciaacentrosespecializadosdetodosloscasospsiquitricos.
()Laatencinprimariadeunbuennmerodepacientes.
2.Enelsistemasocialdelhospital:
()Losconflictossonpocos
()Losconflictossonmoderadamentefrecuentes
()Losconflictossonfrecuentes
()Sonvlidaslaprimeraylasegunda
()Ningunaesvlida
3.Losconflictosquesurgenentregruposprofesionalessedebena:
()Pobredelimitacindelasfuncionesdecadamiembrodelequipo
()Problemasdeliderazgo
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()Pobredefinicindelmitesentreespecialistas
()Sonvlidaslasegundaylatercera
()Todassonvlidas
4.Elclimadetensinenelhospitalpuedeafectara:
()Lospacientes
()Losmdicos
()Elpersonalengeneral
()Sonvlidaslaprimeraylatercera
()Todassonvlidas
5.Noesproblemacomnenlosserviciosmdicosnopsiquitricos:
()Amenazaointentodesuicidio
()Conductamarcadamenteperturbada
()Embriaguezpatolgica
()Reaccionesemocionalesintensas
()Rechazodelasindicacionesmdicas
6.Noesproblemacomnenlosserviciosmdicosnopsiquitricos:
()Exmenesderiesgoquirrgico
()Episodiodisociativo
()Conflictospacientepersonal
()Efectoscolateralesdemedicamentos
()Dolorcrnico
7.Condicinmdicanoasociadaaliniciodeunadepresin:
()EnfermedaddeCushing
()Hipotiroidismo
()Prolapsodevlvulamitral
()Cncer(especialmenteabdominal)
()SIDA
8.Noestrastornoinducidopormedicamentos:
()Delirium
()Disfuncinsexual
()Trastornodelsueo
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()Trastornodelmovimiento
()Trastornoficticio
9.Noesreaccinpsicolgicaalaenfermedad:
()Proyeccin
()Ansiedad
()Depresin
()Regresin
()Negacin
10.Soncondicionesquepuedenserfocodeatencinclnica:
()Incumplimientodeltratamiento
()Problemasacadmicos
()Problemasespirituales
()Sonvlidaslasdosprimeras
()Todassonvlidas

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