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DEFINICIN
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
que condiciona una hiperreactividad bronquial, que provoca una obstruccin al flujo areo a menudo reversible espontneamente o con
tratamiento.
En la evolucin de la enfermedad son habituales las exacerbaciones
que, con frecuencia, hacen que los pacientes recurran a los servicios
de urgencias. La exacerbacin o crisis asmtica se define como el empeoramiento progresivo, en un breve plazo de tiempo, de uno o ms
de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica),
acompaado de una disminucin del flujo espiratorio (FEV1 o PEF).
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes que desencadenan una crisis asmtica
son las infecciones respiratorias vricas, la exposicin a alergenos y el
tratamiento incorrecto por insuficiente, por inhalacin inadecuada o
por abandono.
La anamnesis y la exploracin fsica inicial tienen como objetivo determinar la gravedad de la crisis e identificar a los pacientes con mayor
riesgo letal.
ANAMNESIS
1. Antecedentes personales.
2. Interrogar sobre la presencia de sntomas cardinales (disnea, tos,
sibilancias, opresin torcica).
3. Duracin de la crisis: las crisis de instauracin lenta, que son las
ms frecuentes, suelen deberse a infecciones respiratorias altas o
mal control teraputico; su mecanismo fundamental es la inflamacin y la respuesta al tratamiento suele ser tambin lenta. En
cambio, las crisis de instauracin rpida suelen estar producidas
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EXPLORACIN FSICA
1. Inspeccin general: estado de conciencia, intensidad de la disnea,
coloracin, uso de musculatura accesoria, retraccin en el hueco
supraesternal, respiracin paradjica.
2.
Constantes vitales: tensin arterial, temperatura, frecuencia
cardaca y respiratoria.
3. Auscultacin cardiopulmonar.
CADERNOS
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. Determinacin del FEM (flujo espiratorio mximo) mediante un
peak-flow, si est disponible: se considera exacerbacin leve si el
FEM es igual o superior al 70% de su mejor valor personal previo,
moderada si est entre el 50-70% y grave si es inferior al 50%.
2. Pulsioximetra.
TABLA 3
Muy grave
de atencin primaria
Exacerbacin leve
Se puede plantear el tratamiento en el domicilio del paciente, aunque en todo momento se debe tener prevista la posibilidad de que
se requiera un traslado urgente al hospital. La base del tratamiento
es la administracin de 2-agonistas de accin corta (terbutalina
o salbutamol) inhalados en cmara espaciadora o nebulizados. El
ms empleado es el salbutamol en nebulizacin en dosis de 1ml
(5mg) diluidos en 3-4ml de suero fisiolgico a 6-8l/min. La utilizacin mediante cartucho presurizado con cmara espaciadora da
similar resultado: 2-4 pulsaciones (200-400g) cada 20 minutos
durante la primera hora. Si a los 60 minutos el FEM permanece
estable y/o la saturacin de O2 es de 95% y presenta una mejora clnica (paciente eupneico, mejora auscultatoria), permitira el
alta hasta nueva valoracin por su mdico de Atencin Primaria en
24-48 horas.
Exacerbacin moderada
Administraremos salbutamol nebulizado (5mg) y bromuro de ipratropio nebulizado (0,5mg) o bien inhalado (4-8 pulsaciones) cada
10 minutos hasta 3 veces. Aadiremos al tratamiento oxgeno a
alto flujo (35%) y corticoides sistmicos (metilprednisolona 4060mg iv o hidrocortisona 100-200mg iv; otra alternativa sera la
prednisona oral a dosis de 40-60mg). Es importante recordar que
los corticoides sistmicos deben ser administrados precozmente
en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas y graves o
que no responden al tratamiento inicial, ya que se ha demostrado
que mejoran sustancialmente su evolucin. Si a los 60 minutos el
FEM es >70% y/o la saturacin de oxgeno 95% y presenta mejora clnica, permitira el alta hasta nueva valoracin por su mdico
de Atencin Primaria en 24-48 horas.
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Caminar
Sentado
Hablar
Hablar
Prrafos
Frases
Palabras
Conciencia
Normal
Normal
Disminuida
Frecuencia
respiratoria.
Aumentada
Aumentada
>30rpm
Uso musculatura
accesoria
Ausente
Presente
Presente
Movimiento
paradjico toracoabdominal
Sibilancias
Espiratorias
Ins-Esp.
Ins-Esp.
Silencio
Frec cardaca
<100 lpm
100-120 lpm
>120 lpm
Bradicardia
FEM
>70%
50-70%
33-50%
<33%
Saturacin 02
>95%
90-95%
<90%
<90%
Confusin
Exacerbacin grave
Debemos considerar siempre la remisin al hospital en ambulancia
medicalizada con monitorizacin electrocardiogrfica y de la
pulsioximetra.
Administraremos las medidas anteriores y durante el traslado
mantendremos la nebulizacin y el aporte de oxgeno a alto flujo.
Podremos considerar la administracin de sulfato de magnesio en crisis
muy graves con mala respuesta al tratamiento (2g iv durante 20 min).
Recomendaciones al alta
En todos los pacientes candidatos a alta a domicilio es necesario
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
1. Control por su mdico de Atencin Primaria en 24-48 horas.
TRATAMIENTO
(ver figura. 1 al final del captulo)
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CADERNOS
de atencin primaria
BIBLIOGRAFA
Grupo de trabajo GINA. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. USA. 2009. Disponible en: www.ginasthma.org
Entrenas Costa LM, Jurado Gmez B, Jimnez Murillo L, Martnez Prez MA,
Caldern de la Barca Gzquez JM. Crisis asmtica. En: Jimnez Murillo L,
Montero Prez FJ, directores. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4 ed.
Barcelona: Elsevier; 2010. p. 271-76.
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