Historia Clnica Infantil

1. DATOS INFORMATIVOS:

Nombres y Apellidos: NN

Edad: 5 aos.

Sexo: Mujer.
Lugar y Fecha de Nacimiento: Ambato, 21 de febrero del 2009.
Direccin Domiciliaria: Miarica II
Nmero de telfono: 0987871340
Escolarizacin: CDI
Institucin: Romina
Numero de compaeros: 15.
N de Hermanos: 0.
Lugar que ocupa entre los hermanos: Primero.
Fecha de Elaboracin: 07 de julio del 2014.
Correo Electrnico: tequilasun@hotmail.com

Datos de la Madre:
Nombre: NN
Instruccin: Superior.
Estado civil: Soltera.
Nmero de hijos: 1.
Nmero de telfono: 0987871340.
Hbitos: Ninguno.
2. GENOGRAMA:

Edad: 24 aos.
Ocupacin: Enfermera.

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2.1.

ENTORNO FAMILIAR:

Madre menciona que la nia se desenvuelve en una ambiente familiar lleno de amor y
felicidad. Pasa la mayora del tiempo con sus abuelos maternos quienes le brindan
amor y cuidado. No tiene relacin con su padre, ni de ningn miembro de aquella
familia, madre aduce que en los cuatro aos de vida de su hija, ella solo una vez
pregunto por su padre. Esto sucedi porque cuando jugaba con sus primos, uno de ellos
en torno de burla le dijo que ella no tena pap, sin embargo ella como no entendi lo
nico que hizo fue rerse.
Madre indica que ella trabaja varias horas y no puede compartir mucho tiempo, sin
embargo cuando se ven la nia le cuenta todo lo que hace en su escuelita con sus
compaeros y su profesora, hacen las tareas juntas y antes de dormir ella le relata
un cuento.
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Madre asiste a la consulta debido a que menciona desde aproximadamente seis meses
mi hija se orina en la cama dos veces a la semana, por lo cual asisto a este lugar para
que me ayude a resolver este problema.
4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Madre aduce que esto inicio a la primera mitad del ciclo escolar, recalcando que no
sabe a ciencia cierta la causa de este problema, sin embargo cada que esto ocurre la
nia despierta en llanto y lo que ella hace es llevarla a la cama y dormir juntas.
Adems la madre recalca que no es un problema orgnico ya que se han realizado las
pruebas correspondientes.
5. PSICOANAMNESIS PERSONAL

 Etapa prenatal: madre menciona que el embarazo no fue planificado, solo tuvo
apoyo de sus padres y ausencia del progenitor, sin embargo se desarroll con
completa normalidad
Etapa peri-natal: parto por cesrea, pruebas de APGAR con ndices normales
Etapa postnatal: nia se desarroll con normalidad, tuvo todas sus vacunas
Primera Infancia

Control de cuello: 3 meses con un grado de dificultad

Bipedestacin: 8 meses
Gateo: SI
No
Meses: 6
Control de la cadera: 6 meses
Marcha: 9 meses
Control de esfnteres: 2 aos
Gorjeo: 5 meses
Silabeo: 7 meses
Primera palabra: mama 7 meses
Lenguaje telegrfico: 2 aos
Lenguaje claro: 4 aos
Lenguaje social: 4 meses

Segunda Infancia
Nia presenta una buena adaptacin al ambiente escolar, su desempeo es favorable,
obtiene buenas notas y presta mucha atencin a lo que hace.
Tercera Infancia: No aplica
Antecedentes patolgicos familiares: madre menciona que cuando era nia tambin
padeca de los mismos sntomas
Antecedentes patolgicos personales:
Cirugas: ninguna
Crisis convulsivas: no
Tratamiento farmacolgico y/o actual: no
6. COMPORTAMIETO DURANTE LA ENTREVISTA
Paciente que durante la entrevista presenta una actitud inquieta e impaciente propio de
su edad. La mayora del tiempo presenta dependencia de la madre, pues aunque juega,
siempre lo hace cerca de ella.
7. EXAMENES DE FUNCIONES
Lateralidad: diestra

Funcin ejecutiva: la mayora del tiempo planifica todo lo que hace

Juegos y recreacin: disfruta jugando en grupo y no le gusta los juegos de competencia
Sueo: duerme 12 horas
Alimentacin: ingiere toda clase de alimentos a excepcin de las legumbres.
8. IMPRESIN DIAGNSTICA
Paciente N. N. presenta Enuresis nocturna F98.0 (307.6)
Criterios diagnsticos del Trastorno de Enuresis segn el DSMIV-TR
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o
intencionada).
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa, manifestndose por
una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses
consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro
social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una
sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes,
espina bfida, trastorno convulsivo).

Especificar tipo:
Slo nocturna: emisin de orina solamente durante el sueo nocturno
Slo diurna: emisin de orina durante las horas de vigilia
Nocturna y diurna: una combinacin de los dos subtipos anteriores

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Stefana Llerena

Pamela Lizano

180371478-9

180524001-5