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Vorname Name ggfs. Stempel
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Strae Hausnummer / PLZ Ort
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Strae Hausnummer / PLZ Ort (neue Anschrift / ggfs. alte Anschrift* Unzutreffendes bitte streichen)
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Einzugsdatum
( ) Auszug zum
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Auszugsdatum (nur auszufllen bei Umzug ins Ausland*)
1. _______________________________________________________________________
Vorname Name
2. _______________________________________________________________________
Vorname Name
Erklrung gem. 19 Abs. 6 BMG: Die oben genannten Angaben entsprechen den Tatsachen. Mir ist bekannt,
dass es gem. 19 Abs. 6 BMG verboten ist, eine Wohnungsanschrift fr eine Anmeldung nach 17 Abs. 1 BMG
einem Dritten anzubieten oder zur Verfgung zu stellen, wenn ein tatschlicher Bezug der Wohnung durch einen
Dritten weder stattfindet noch beabsichtigt ist. Des Weiteren ist mir bekannt, dass ein Versto gegen diese Regelung sowie das Ausfllen einer Vermieterbescheinigung als Nichtberechtigter zu einer Ordnungswidrigkeit fhrt,
was gem. 54 BMG mit einer Geldbue geahndet wird.
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Ort, Datum
*Findet der Umzug innerhalb Deutschlands statt, muss der neuen Meldebehrde die neue Adresse vorgelegt
werden. Geht der Umzug ins Ausland, muss sich der Mieter bei der bisherigen Meldebehrde abmelden,
dabei ist die Anschrift der alten Wohnung anzugeben.