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Fragebogen Erstbesuch

HP Jrg Prdel Kardinal-Galen-Str. 20 47051 Duisburg 0203-336265

Name

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Geburtsdatum ______________________

Strae

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Tel

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PLZ/Ort __________________________________

Beruf

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E-Mail

Gre/ Gewicht

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Empfehlung ber

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Versicherung: O Gesetzlich

O Beihilfe/Post

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Familienstand/Kinder _________________

O Privat Versicherung O Privat-Zusatzversichert

Name der Versicherung:


Anleitung: Bitte fllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen gengt es zu unterstreichen, sofern diese
zutreffen; ansonsten die Fragen bitte mit eigenen Worten beantworten.

Bitte geben Sie hier Ihre Hauptbeschwerden an:


1.

2.

3.
Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.B. eine

Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschlge, Medikamente, usw.

Weitere Erkrankungen Welche weiteren Erkrankungen treffen fr Sie zu!


O Hoher Blutdruck

O Diabetes

O Nierenbeschwerden

O Allergien

O Herzleiden

O Depressionen

O Schwindel

O Asthma

O Migrne/Kopfschmerzen

O Hautkrankheiten

O Schilddrsenbeschwerden

O Pilze

O Durchfall/Verstopfung

O Schlafstrungen

O Durchblutungsstrungen

O Sonstige ........................................................................................................................................
Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Groeltern,
Urgroeltern, Geschwister. z.B. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten,
Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma,
Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis,
Migrne.
Sonstiges: ...............................................................................................................................................

Medikamente
Welche Medikamente nehmen Sie zur zeit ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen.
Auch Nahrungsergnzungsmittel angeben.
wenn ja welche O Blutfette O Zucker O Harnsure O Schilddrse O Blutdruck/Herz O Hormone
O Sonstige ................................................................................................................................................
Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten Antibiotika eingenommen...............................................

Kopf
Leiden Sie unter Kopfschmerzen/Migrne?

O Ja O Nein

Wenn ja, wie hufig ...............

Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann

......................................................

Augen Bindehautentzndung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Macula-Degeneration usw.


Ohren Tinnitus links / rechts seit ............. Schwerhrigkeit

Haben Sie wurzelbehandelte Zhne? .....................................................................................................


Zahnfllmaterialien
Nase

O Amalgam

O Kunststoff

O Gold

O Keramik

Operationen, Nasennebenhhlenentzndungen, behinderte Nasenatmung, verstopft

Mandeln Operation, hufig Mandelentzndungen als Kind / heute


Schilddrse berfunktion, Unterfunktion, Autoimmunerkrankung, Vergrerung, Operation

Brust/Bauch
Herz

Beschwerden, Stechen, Druckgefhl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstrungen

Lunge

Bronchitis, hufig Husten,

Leber

Entzndung Hepatitis erhhte Leberwerte

Galle

Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunvertrglichkeit

Magen

Vllegefhl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Sodbrennen

Darm

Infektionen, Hmorrhoiden, Blinddarmoperation, Blhungen, Wrmer als Kind

Stuhlgang

tglich, jeden 2.3.4. Tag, unregelmig, bel riechend


Neigung zur Verstopfung / Durchfall, wechselhaft
Stuhl hell, dunkel, bel riechend, hart, knollig, schmierig, ich kann
Stuhl nicht halten, Gefhl, nicht fertig zu werden
2

Rcken Arme Beine - Haut


Arme

Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hnde

Beine

Schmerzen, Krampfadern, Verletzungen, kalte Fe, Kribbeln, Taubheitsgefhl

Rcken

Beweglichkeit eingeschrnkt, Verspannungen, Belastungen, Schmerzen

Haut/Ngel

Verbrennungen, Geschwre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene


Ngel, Nagelbettentzndungen, Ngel brchig, reizen ein

Narben

Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben?


0 Ja - bitte beim Besuch zeigen
0 Nein

Unterleib Gynkologie
Gynkologie

Ausfluss - Eierstockentzndungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore,


Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten

Menstruation

Wann war die erste Menses .................... wann die letzte.........................................


Beschwerden vor - nach - whrend der Regel - welche ..........................................
Wechseljahrs- Beschwerden .....................................................................................

Nehmen Sie Verhtungsmittel? Welche ...................................................................................................

Prostata

vergrert, Entzndungen gehabt, Beschwerden beim Wasserlassen etc.

Niere/Blase

Nierensteine, Entzndungen -hufig...............................................................................

Harn

viel, wenig, hufig, kann nicht halten, Geruch nach .................................................

Sexualitt

vermindert, verstrkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr

Allgemeines
Meine Blutgruppe ...................................

Blutdruck zu hoch / zu niedrig

Rauchen Sie?

Wie viele Zigaretten am Tag?

.................................

..............................

Auf einer Skala von 1-10 - wobei 10 optimal wre - w ie viel Energie haben Sie? .....................
Wie viel Liter und was trinken Sie pro Tag? ...............................................................................
Welche Getrnke trinken Sie? .................................................................................................
Treiben Sie Sport? Welchen? ..................................................................................................

Fortsetzung - Allgemeines
Schlaf

Schlaflosigkeit, hufiges Erwachen (Uhrzeit ...........), Schwierigkeiten beim


Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweie, heie
Fe, Zhneknirschen

Schlafzeit

bliches zu Bett gehen .......................... bliches Aufstehen....................................

Schmerzfragen

Wo treten Schmerzen auf?


Bitte kennzeichnen
Kreuz

- punktfrmiger Schmerz

Linie

- unklare Schmerzlokalisation

Pfeil

- ausstrahlender Schmerz

Schmerzskala fr den Hauptschmerz


__________________________________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
schwach
mittel
sehr
stark

Seit wann haben Sie die Schmerzen?

..............................................................

Gab es ein auslsendes Ereignis?

..............................................................

Wie oft haben Sie die Schmerzen?

Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage,


wchentlich, seltener

Welche Ereignisse verschlimmern?

Krperliche Belastung, lngeres Stehen, Sitzen,


Gehen, Stress , Klte, Wrme, Nahrungsmittel,
Husten, Niesen, Tageszeit Wetterlage,
Monatsblutung, Sonstiges ..................................

Welche Ereignisse verbessern?

Ruhe, Schlaf, Bewegung, Klte, Wrme, Sport,


Schmerzmittel, Urlaub

Ernhrung

Essen Sie vegetarisch oder vegan?


Bitte notieren Sie, welche Nahrungsmittel Sie vorgestern und gestern gegessen haben?
Vorgestern

gestern

Morgens

Mittags

Abends

Zwischenmahlzeiten

Haben Sie Heihunger, auf...?

Salz / Ses / Saures / Fettiges / Sonstiges

Besteht eine Laktose Fruktose oder Glutenunvertrglichkeit?


Welche Lebensmittel vertragen Sie nicht?

...........................................................................

..............................................................................................................................................................
Gegen welche Lebensmittel besteht eine Abneigung? .................................................................
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Krankengeschichte
Chronologie der Krankengeschichte
Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben.
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Gemt
Leiden Sie unter ngsten?

Alleinsein, Dunkelheit, Hhenangst, Krankheiten etc.

Sind Sie oft reizbar?


Leiden Sie unter anhaltendem Kummer?
Haben Sie finanzielle Sorgen?
Was ist Ihre grte Sorge im Leben?
Grollen Sie jemandem?
Was ist Ihr grter Wunsch? Welche Ziele haben Sie im Leben?
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Informationen zu Ihrer Behandlung


Bitte lesen Sie sich folgende Informationen aufmerksam durch und fllen Sie die gelb markierten Felder aus:
Unsere Abrechnungsstelle Mediserv Um mehr Zeit fr Ihre Behandlung und Betreuung zu haben, halten wir
unseren Verwaltungs- aufwand so gering wie mglich. Deshalb haben wir die Abrechnung an unseren Partner
ber- tragen: Mediserv - Abrechnung und Service fr Heilberufe GmbH - 66094 Saarbrcken - Telefon
0681/4000789 - Telefax 0681/400076 - service@mediserv.de
Die mediserv GmbH unterliegt als Abrechnungsgesellschaft den einschlgigen Bestimmungen des
Bundesdatenschutzgesetzes und verarbeitet Patientendaten mit hchster Sorgfalt und absoluter Vertraulichkeit.
Fr alle Fragen zur Abrechnung stehen Ihnen bei mediserv Ansprechpartner zur Verfgung. mediserv bietet Ihnen
darber hinaus auch einen Online-Service rund um die Uhr unter www.arztrechnung.de. Fr dieses Abrechnungsverfahren bentigen wir Ihr schriftliches Einverstndnis. Wir bitten Sie deshalb um Ihre Zustimmung durch Unterzeichnung der umseitigen Erklrung.

Patient _________________________________________________geb.____________________
Adresse _______________________________________________________________________
Ich erklre mich einverstanden mit der
- Weitergabe der zum Zwecke der Abrechnung und Geltendmachung jeweils erforderlichen Informationen,
insbesondere Daten aus der Patientenkartei (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Behandlungsdaten) an die mediserv
GmbH; - mglichen Einholung einer Information bei einer Auskunftei zur Prfung meiner Zahlungsfhigkeit;
- Abtretung der sich aus der Behandlung ergebenden Forderungen an die mediserv GmbH; - sicherungsweisen
Weiterabtretung der Forderungen durch die mediserv GmbH an die Bank 1 Saar, Saarbrcken.
Ich wurde darber aufgeklrt, dass die mediserv GmbH die Leistungen meines/r Heilpraktikers/in mir gegenber im
eigenen Namen in Rechnung stellen und fr eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es ber die Berechtigung der
Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, kann mein/e Heilpraktiker/in in einer etwaigen
Auseinandersetzung als Zeuge/Zeugin gehrt werden.
Ich entbinde meine/n Heilpraktiker/in von ihrer/seiner Schweigepflicht, soweit dies fr die Abrechnung und
Geltendmachung der Forderungen erforderlich ist. Meine Zustimmung gilt auch fr zuknftige Behandlungen; ich
kann diese jederzeit mit sofortiger Wirkung fr die Zukunft widerrufen. Ein Exemplar dieser Einverstndniserklrung
habe ich erhalten.

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Ort/Datum

____________________________________________________
Unterschrift Patient bzw. gesetzlicher Vertreter
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Informationen zur Kostenbernahme und Terminvereinbarung

Patient _________________________________________________geb.___________________

Kostenbernahme Kassenpatienten
Die Kosten der Therapien sowie der verordneten Heilmittel werden durch die gesetzlichen
Krankenkassen nicht bernommen. Die Erstberatung kostet 120,- . Alle weiteren Behandlungen
erfolgen nach individueller Absprache und unterliegen nicht dem Gebhrenverzeichnis fr Heilpraktiker
Terminvereinbarungen
Termine, die nicht 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abgesagt werden, werden in voller Hhe
der vorgesehenen Leistungen als Ausfallleistung in Rechnung gestellt.

Kostenbernahme Privat/Beihilfepatienten:
Die bernahme der Behandlungskosten sowie der verordneten Heilmittel durch die privaten
Krankenversicherer und Beihilfestellen erfolgt unterschiedlich. Dieses hngt u.a. vom jeweiligen und
individuellen Tarif ab.
Die Abrechnung ist nicht an die Gebhrenverordnung fr Heilpraktiker gebunden. Innerhalb eines
Kostenvoranschlags, der vor Behandlungsbeginn erstellt wird, wird auf Abweichungen hingewiesen.
Die Erstberatung kostet 150,- und es muss mit einer Zuzahlung von ca. 50,- gerechnet werden.
Unabhngig von einer abweichenden Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit, einer
medizinisch - wissenschaftlichen Anerkennung der durchgefhrten Therapien und Diagnostik
oder einer abweichenden Erstattung durch Beihilfestellen oder privaten KrankenVersicherungen ist der Rechnungsbetrag in voller Hhe zu zahlen.
Terminvereinbarungen
Termine, die nicht 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin abgesagt werden, werden in voller Hhe
der vorgesehenen Leistungen als Ausfallleistung in Rechnung gestellt.
Hiermit besttige ich, dass ich mich vor der Behandlung ber die oben aufgefhrten Leistungs und Abrechnungsmodalitten informiert habe und ich diese verstanden habe.

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Ort/ Datum

Unterschrift
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