Historia Clnica Multimodal

1.- DATOS GENERALES:

Nombres
y NN
Apellidos:
Fecha de
Nacimiento:
21 de Edad:
6 aos
septiembre del 2001
Ocupacin:
Estudiante,
Instruccin
Primaria
segundo de bsica acadmica:
Domicilio
Av. Bolivariana km 5
Genero:
Masculino
Personas de referencia:
Padre: Juan de la Torre
CARRERA
DE
PSICOLOGA
CLNICA
Lugar
de Casa de los
padres del
cliente
N de
Aplicacin:
hermanos:
1
Fecha
de 23 de octubre del 2013
elaboracin:
Elaborado por
Joel Medina
Joel Medina | Taller de Redaccin y Lenguaje

HISTORIA CLNICA
MULTIMODAL

Cientfico |

I Uta
JOEL MEDINA

2.- MOTIVO DE CONSULTA

a) La clienta NN de 14 aos asiste a consulta privada a acompaada de

su madre NN quien confiesa que ha tenido que ayudar en sus tareas a
su hermano menor, lo misma que presenta molestia y cansancio a la
clienta. La madre de la clienta relata Mi hija no quiere ayudar a su
hermano en las tareas. La clienta relata No llevarse bien con su
hermano debido a que todo el tiempo sus padres le dejan a su cuidado
3.- DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL

El cliente profesa que su problema empez cuando su hermano

empez clases un ao atrs. Ayudar a su hermano en actividades
acadmicas como la tarea y esto le inquieta levemente. El cliente saco
una mala nota tras el no poder hacer a tiempo la tarea a lo cual sus
padres tuvieron que regaarle. Y no comparte mucho tiempo con sus
amigos y no disfruta de sus tiempos de ocio debido a que ayuda a su
hermano
4.- ANTECEDENTES PERSONALES

La clienta tiene un hermano y es la primera hija, su madre 37 aos y

su padre 42, vive con sus dos padres, los mismos que tienen un fabrica
del jeas en la trabaja mayor parte del da.
5.-ESTADO SOMTICO

El cliente dice que su abuelito padece de obesidad y la gota, a veces

toma alcohol y que elle no padece de enfermedad alguna y tiene un
problema desde su infancia es el miedo a hacer las cosas
incorrectamente. Indica tambin no hablar sobre este tema, dice que le
da vergenza y no es tema de para chicos la menstruacin.
6.- VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR

El cliente dice que su madre tiende a discutir con su padre en frente de

ella y su hermano, pese a que muy pocas veces le agrede fsicamente y
las manifestaciones no molesta cuando le castigan fsicamente por una
conducta mala si no por las discusiones que tiene sus adres enfrente de
ellas. La relacin con su Padre es muy buena, su madre es buena, con
su hermano muy bueno con su abuelo muy bueno, con su abuela buena
y con el resto de su familia muy buena. El cliente refiere que sus
amigos les escuchan y la apoyan, el mismo que se siente mejor al
conversar con sus amigos y que sus amigos le dicen que es dedicada y
tierna. Le gusta tener amigos y mejor si son de su edad y que aos
atrs viva en Espaa y est haciendo nuevos amigos. Para hacer
amigos el cliente dice que Cuando les cae bien conserva de lo contario
PGINA 1

no se lleva muy bien. La cliente seale las opciones sociales: Esta

muy relajada y directamente adecuada y comparte informacin de
acerca de chicos que les gustan.
Los primeros pensamientos que vinieron a la paciente fueron:
* Una de las formas en que la gente me lastima es ignorando sus
capacidades * Puedo fastidiar a alguien a travs de las bromas * Una
madre debera ser tolerante con la familia
* Un padre debera comprensivo en todo. Un verdadero amigo debera
querer en cualquier tiempo
7.- RESUMEN MILTIMODAL

REA COGNITIVA
La paciente se describe como simptico, Optimista, Honesto, Confiable,
Sensible, Simptico y Atractiva. El paciente recuerda con facilidad lo
mencionado. El cliente copia sin dificultad las figuras mientras que
refiere su nacimiento, el ao y la ciudad correctamente. Las opciones
que resalto la paciente son: est conforme con su manera de pensar y
su vida est controlada por fuerzas externas
Los dems piensan que tiene ideas extraas, le incomoda ser
observado por un grupo de personas. Tiene que ejecutar acciones en
contra de lo que quiere. El paciente refiere de sus cualidades la
responsabilidad, amistad, y el amor. El cliente refiere que sus sueos
ms agradables ir de paseo a Espaa y sus sueos desagradables es
sacar alguna nota mala o pelea.
8.- REA AFECTIVA

En ocasiones la cliente refiere tener miedo a el abandono, se comporta

de manera dramtica, normal y contento la mayora del tiempo
Tambin refiere sentir ira cuando le regaan por algo que no cometi.
El cliente refiere enojarse con sus padres o familiares. El cliente refiere
estar calmado cuando va a clases de natacin o cuando va a clases
del cole. El cliente refiere estar calmado con sus amigos y su familia.
h) Por favor complete las siguientes frases:
El cliente relata: Si pudiera decir cmo me siento ahora, dira que muy
alegre. Una de las cosas por las que me siento orgullosa es por mis
estudios. Una de las cosas por las que me siento culpable es por nada
en especial. Me siento de lo ms feliz cuando me regalan algo que me
gusta. Una de las cosas que ms triste me pone es no hacer alguna
PGINA 2

actividad que me encanta La conducta del cliente cuando est enojada

alza la voz, su postura es firme y es dirigida hacia su padre; su
conducta cuando esta alegre sonre, usa gestos uy por lo general hacia
su familia; su conducta cuando esta triste llora, se le nota en su rostro,
hacia su madre y su conducta cuando ama da abrazos, con sus manos
y brazos en especial a su familia
9.- REA SOMTICA

La clienta refiere no llevar ninguna dieta y se alimenta segn lo que le

da su madre. La paciente relata que practica natacin, cuando se va de
paseo con su familia o en los cursos de nado. El cliente relata ver
televisin todas las tardes. La paciente relata que sus fines de semana
van con su familia de paseo. El cliente relata que pasa tiempo consigo
mismo, juega en la tabla, arregla su habitacin y chatea e las redes
sociales. Sus padres no tocan ese tema. La misma que relata que lo
obtuvo informacin en su colegio y de algunas amigas
10.- DIAGNOSTICO INICIAL

La cliente NN de 14 aos de edad no presenta alguna anomala en sus

funciones mentales, se encuentra bien adaptada adecuadamente con
sus amigos y presencia de sus a compaeros y asume
responsabilidades de sus padres sobre su hermano lo que le estresa
levemente y le priva de actividades de ocio.
10.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Se recomienda a la madre de la clienta que pase ms tiempo con su

hijo y le d ms tiempo a su hija para que se recree con sus amigos.
10.- FIRMA DEL RESPONSANBLE:

Joel Medina
CI: 1803835519

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