http://www.ucm.

es/data/cont/docs/11-2013-10-29-1993-Enfermer%C3%ADa
%20Psiqu%C3%A1trica%20y%20Salud%20Mental.pdf
http://www.ucm.es/data/cont/docs/11-2013-10-21-1983-enfermeriapsiquiatrica.pdf

Examen fsico general:

Posicin activa, sin alteraciones.

Deambulacin normal.
Facie no caracterstica.
Conciente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg,
talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en
la espalda, sin caractersticas de malignidad.
No se palpan adenopatas.
Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los
pulsos disminuidos:
P.Carotdeo

P.Braquial

P.Radial

P.Femoral

P.Poplteo

P.Tibial P.

P.Pedio

Derecha

++
++
++
+
+
+
Izquierda

++
++
++
+
-

(Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la

intensidad de los pulsos con cruces).

Respiracin: 16 rpm.
Temperatura: 36,8C, axilar.
PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.
Examen fsico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva

palpebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes
pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar
presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con
aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre;
retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca:
prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en
buen estado; mucosa hmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones
evidentes de la audicin.

Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen,

especialmente a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se
palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin
yugular.

Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos.

Axilas sin adenopatas.

Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin;

vibraciones vocales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin
ruidos agregados.
(Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada
hallazgo).

Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la

lnea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos
por presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que
se ausculta mejor en el foco artico.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal
se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio
ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones
inguinales no se encuentran hernias.

Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea

medioclavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en
inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10
cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Riones: no se logran palpar.
Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales.
Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas
articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades
inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en
el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas
gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan
heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurolgico:

Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y

espacio. Anmicamente impresiona algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por
confrontacin normal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de
nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos
normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan
disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito

dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le

cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad
propioceptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies.
Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta
estando con los ojos cerrados.

Sin signos menngeos.