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MINISTERIO DE SALUD PBLICA

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO


GESTIN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
Otorrinolaringologa
1.- ANLISIS DEL EVENTO ADVERSO
1.1 DESCRIPCIN DEL EVENTO ADVERSO: Paciente Telmo Arnaldo Gallo Caza con diagnostico. Fistula de
tejidos blandos en regin isquitica. Se recibe a paciente con zonas de presin grado I por posicin decbito ventral por
patologa y no es reportado por el personal de enfermera y auxiliar que entrega el turno.
SERVICIO: Otorrinolaringologa Pte encargado de CIRUGIA PLASTICA
FECHA DE REPORTE DEL EVENTO ADVERSO: 21/08/2016
2.- FACTORES CONTRIBUTIVOS:
Paciente

Paciente de 50 aos de edad


de etnia mestiza habla
castellano nacido y residente en quito casado, catlico. No
refieren antecedentes patolgico familiares. Paciente que
sufre FX en T4 T3, trombosis marginal, fistula en ulcera
izquiatica por lo cual es ingresado a esta casa de salud .
Paciente que se encuentra en nuestro servicio
postquirurgico de fistula de tejidos blandos en regin
izquiatica. Despierto, orientado, apsito de herida
quirrgica manchado de liquido hematico en poca
cantidad.

Tarea y Tecnologa

Falta de socializacin de gui de entrega y recepcin del


turno.

Individuo

Falta de colaboracin durante las entregas de turno.


Personal poco comprometido
Falta de observacin de la piel del paciente durante su
estadio.

Ambiente

Dficit del trabajo en equipo

Organizacin y gerencia

Recurso de personal limitado.

Contexto Institucional

Crisis econmica del pas

3.- ACCIONES INSEGURAS:

1,- Falta de Conocimiento

Sobre seguridad del paciente.

2,-Falta de recursos materiales.

cavilon

3,-Falta de responsabilidad en el cuidado del paciente

Falta de empoderamiento

4.- CLASIFICACIN DEL EVENTO

Evento Adverso
Cuasi evento
Evento centinela

CRITERIOS
1,- HAY DAO

Se observa zonas de presin grado I en ambas rodillas .

2,- ES ATRIBUIBLE A:

Medidas de posicin en decuvito ventral en paciente por


patologa antes mencionada

3,- ES INVOLUNTARIO :

Paciente quirrgica y no colabora, se realiza medidas


antiescaras, colchn antiescaras, cambios de posicin cada
2 horas estricto, cuidados e hidratacin de piel con crema.

5- PLAN DE MEJORAMIENTO.
PROYECTO DE MEJORAMIENTO DE FLEBITIS

Factor a Actividades/soluciones
Responsable Fecha de Fecha final
Mejorar
inicio
Socializar Verificar durante los turnos Lic. Eliana
21/08/ 16 23/08/16
medidas gua que se cumpla la entrega del Arteaga
de Entrega y paciente valorando que la
recepcin del piel se encuentre integra
turno
Recurso
Requerimiento de mas
Lic Eliana
21/08/16
21/08/16
limitado
de personal de acuerdo a la
Arteaga
personal
complejidad del servicio

Meta
100%
personal
informado

Medios de
verificacin
Lista de personal
informado.

No se
Lista de
cumple con distribucin del
el personal personal.
requerido

6.- BIBLIOGRAFIA

7.- ANEXOS. reporte del evento adverso


8./OBSERVACIONES: Se comunica durante la entrega de turno y se entrega el reporte del evento adverso a la lder
del servicio.
Paciente el da 23/08/16 sin laceraciones y zona de presin disminuida.